診斷性：腹部體格檢查

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院診斷學(xué)教研室姜紅梅腹部檢查

學(xué)習(xí)目的：了解腹部檢查是全身體格檢查的一個(gè)重要部份

學(xué)習(xí)要求：掌握腹部檢查的內(nèi)容、方法、步驟及臨床意義

學(xué)習(xí)重點(diǎn)：腹部臟器的檢查（內(nèi)容、方法、步驟及臨床意義）

學(xué)習(xí)難點(diǎn)：腹部臟器的觸診腹腔內(nèi)有很多重要臟器

消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、血液、血管系統(tǒng)

囑病人解小便，排空膀胱

病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛

正確暴露腹部，從肋骨下緣、劍突（上界）至恥骨聯(lián)合、腹股溝韌帶（下界）

肋弓下緣、胸骨劍突、臍髂前上棘、腹股溝韌帶恥骨上緣、腹中線、腹直肌外緣體表標(biāo)志

腹股溝韌帶

腹部前面體表標(biāo)志示意圖肋弓下緣髂前上棘劍突中線臍腹直肌外緣恥骨上緣腹部的體表標(biāo)志肋弓下緣

（costalmargin）組成：第8-10肋軟骨連接形成的肋緣和第11、12浮肋構(gòu)成意義：⑴腹部體表的上界⑵用于腹部分區(qū)⑶用于肝脾測量

(4)膽囊定位腹部的體表標(biāo)志劍突（xiphoidprocess）組成：

為胸骨下端的軟骨。呈三角形，其體部與胸骨體相連意義：⑴腹部體表的上界⑵肝臟的測量腹部的體表標(biāo)志腹上角（infrasternalangle）組成：為左右肋弓至劍突根部的夾角意義：⑴判斷體型：正力型（勻稱型）=90°

超力型（矮胖型）>90°

無力型（瘦長型）<90°⑵肝臟測量：腹部的體表標(biāo)志臍（umbilicus）部位：為腹部的中心，平3-4腰椎之間意義：⑴腹部分區(qū)標(biāo)志⑵腰椎穿刺標(biāo)志腹部的體表標(biāo)志髂前上棘

（anterosuperiorprocessofilium）組成：髂嵴前方突出點(diǎn)意義：⑴腹部分區(qū)的標(biāo)志⑵骨髓穿刺的部位腹部的體表標(biāo)志腹直肌外緣

（externalmarginofretusmuscle）組成：相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)意義：⑴手術(shù)切口位置⑵膽囊點(diǎn)的定位腹部的體表標(biāo)志腹中線（midlineofabdomen）組成：前正中線的延續(xù)意義：⑴腹部分區(qū)的標(biāo)志⑵易發(fā)生白線疝腹部的體表標(biāo)志腹股溝韌帶

（inguinalligament）部位：連髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)意義：⑴體表腹部的下界⑵股動(dòng)、靜脈標(biāo)志⑶腹股溝疝通過部位腹部的體表標(biāo)志脊肋角

（costalspinalangle）組成：背部第12肋與脊柱交角意義：腎區(qū)叩擊痛位置

為了便利于描述腹部器官的病變，通過幾條假想的線將腹部劃分成幾個(gè)區(qū).

腹部體表分區(qū)示意圖(九區(qū)法)右上腹部右下腹部右側(cè)腹部上腹部中腹部下腹部左側(cè)腹部左上腹部左下腹部九區(qū)法腹腔主要臟器部位右上腹部)肝右葉、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎、右腎上腺上腹部胃、肝左葉、十二指腸、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、胰頭和胰體、腹主動(dòng)脈左上腹部脾、胃、結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎、左腎上腺右側(cè)腹部升結(jié)腸、空腸、右腎中腹部下垂的胃或橫結(jié)腸、十二指腸、空腸和回腸、輸尿管、腹主動(dòng)脈、腸系膜及其淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜左側(cè)腹部降結(jié)腸、空腸或回腸、左腎右下腹部盲腸、闌尾、回腸末段、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢及輸卵管、男性右側(cè)精索下腹部回腸、脹大的膀胱、增大的子宮、乙狀結(jié)腸、輸尿管左下腹部乙狀結(jié)腸、女性左側(cè)卵巢及輸卵管、男性左側(cè)精索左下腹腹部體表分區(qū)示意圖(四區(qū)法)右上腹右下腹左上腹四區(qū)法腹腔主要臟器部位右上腹肝、膽囊、幽門、十二指腸、小腸、胰頭、右腎上腺、右腎、結(jié)腸肝曲、部分橫結(jié)腸、下腔靜脈左上腹肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎上腺、左腎、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈右下腹盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右輸尿管、膨脹的膀胱、增大的子宮、女性右側(cè)輸卵管、男性右側(cè)精索、左下腹乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、膨脹的膀胱、增大的子宮、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、男性左側(cè)精索、左輸尿管檢查方法

視診、觸診、叩診、聽診視診聽診觸診叩診2.記錄順序視診觸診叩診聽診1.檢查順序

光線充足、柔和

采取特定的體位

醫(yī)生站于患者右側(cè)

病人仰臥位、充分暴露腹部、注意避免受涼病人的體位視診內(nèi)容1、腹部外形2、呼吸運(yùn)動(dòng)3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動(dòng)波5、腹壁其他情況

低平：

消瘦者腹部下凹低平，前腹

壁稍低于肋緣與恥骨聯(lián)合平面正常平坦：平臥位時(shí)腹前面處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面略低飽滿：小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣與恥骨聯(lián)合平面腹部低平腹部平坦腹部飽滿異常

腹部膨隆:(明顯高于肋緣恥骨聯(lián)合平面)

全腹膨隆：呈球形或扁園形

腹內(nèi)巨塊:

足月妊娠、卵巢囊腫

腹腔積液：呈蛙腹(外形隨體位而變)

腹內(nèi)積氣：呈球形(不隨體位變化)

全腹膨隆局部膨隆臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、炎性包塊、腹壁上腫塊、疝

注意部位、外形、隨呼吸或體位變化、有無搏動(dòng)

局部膨隆平臥，抬頭，使腹壁緊張時(shí)腫塊變清楚—位于腹壁上消失觸不到—位于腹腔內(nèi)

不同種類包塊的鑒別局部膨隆呈圓形－囊腫、腫瘤、炎性局部膨隆呈長形－腸管病變：腸梗阻、扭轉(zhuǎn)、腸套疊、巨結(jié)腸膨隆隨呼吸移動(dòng)－膈下臟器：肝脾膨隆隨體位變化－游走臟器如腎脾、帶蒂腫物、大網(wǎng)膜、腸系膜上腫物膨隆隨腹壓出現(xiàn)－疝腹部凹陷

全腹凹陷

嚴(yán)重者呈舟狀腹（scaphoidabdomen）

局部凹陷脫水消瘦瘢痕收縮舟狀腹（scaphoidabdomen）：前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，腹外形如舟狀。吸氣時(shí)凹陷：膈麻痹、上呼吸道梗阻腹部外形腹部外形概念臨床意義腹部平坦系指前腹壁與肋緣至恥骨大致位于同一水平面正常人多見普遍凹陷腹部凹陷系指前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面見于極度消瘦、或嚴(yán)重脫水者，全腹呈舟狀。局部凹陷多見于腹部瘢痕收縮普遍膨隆腹部膨隆系指前腹壁明顯高于肋緣至恥骨的水平面見于腹腔積液（平臥呈蛙腹?fàn)睿⑽改c脹氣、巨大腹塊、妊娠、肥胖等局部膨隆相應(yīng)部位的臟器增大、炎性包塊、腫瘤等正常人

男性及小兒以腹式呼吸為主

女性以胸式呼吸為主腹式呼吸增強(qiáng)：癔癥或大量胸腔積液腹式呼吸減弱、消失：腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠

檢查血流方向有鑒別意義

正常人

腹壁靜脈曲張

見于門靜脈高壓、上、下腔靜脈梗阻下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向門靜脈高壓腹壁淺靜脈血流分布和方向

檢查靜脈血流方向示意圖甲丙乙胃腸型與蠕動(dòng)波當(dāng)胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸由于脹氣膨隆，在腹壁上可顯現(xiàn)胃或腸的輪廓，稱為胃型或腸型為克服梗阻，梗阻近端加強(qiáng)蠕動(dòng)，故在腹壁上呈現(xiàn)蠕動(dòng)波觀察時(shí)：適當(dāng)角度，手輕拍腹壁而誘發(fā)胃型及胃蠕動(dòng)波腸型—見于腸梗阻見于

皮疹：

充血性或出血性皮疹，常見于高熱性疾病或某些傳染病如(麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒)、藥物過敏及帶狀皰疹等

正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡

散在點(diǎn)狀深褐色素沉著可見于血色病

皮膚皺摺處(如腹股溝及腰帶部位)有褐色素沉著可見于Addison病色素

左腰部、臍周皮膚藍(lán)褐色斑為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁皮下所致(Grey－Turner征)、臍周或下腹藍(lán)褐色斑(Ｃullen征）見于急性出血壞死性胰腺炎

瘢痕—外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡,對診斷有幫助

腹紋

白紋—肥胖、妊娠

紫紋—皮質(zhì)醇增多癥

腋前、腹側(cè)皮膚紫紋腹壁皮膚紫紋大腿皮膚紫紋

腹紋白紋

嬰兒—臍疝疝：由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分，向體表突出而形成

成人—腹股溝斜疝、股疝

臍疝

臍部異常情況

臍分泌物

漿液性、膿性有臭味——炎癥水樣有尿味——臍尿管未閉

臍部潰爛——結(jié)核

臍部潰瘍、堅(jiān)硬、固定突出——癌

腹部體毛

男性陰毛分布—呈正三角形尖端向上

女性陰毛分布—呈倒三角形尖端向下

女性陰毛呈男性分布—皮質(zhì)醇增多癥上腹部搏動(dòng)

正常搏動(dòng)

由腹主動(dòng)脈傳來，瘦者可見

異常搏動(dòng)

右室肥大主動(dòng)脈瘤

聽診方法

將聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步驟地移動(dòng)，仔細(xì)聽診全腹各區(qū)

聽診內(nèi)容：腸鳴音、血管雜音、摩擦音、搔彈音

腸鳴音

右下腹附近，聽診至少一分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強(qiáng)度，如未聽到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽到腸鳴音為止或聽診至少５分鐘

正常情況下：腸鳴音約為４-５次／分腸鳴音減少或消失：連續(xù)３-５分鐘以上才能聽到一次或聽不到，提示麻痹性腸梗阻腸鳴音活躍:(腸鳴音>10次／分)但音調(diào)不高亢，提示急性胃腸炎、消化道出血腸鳴音亢進(jìn):腸鳴音頻率增加，響亮、高亢甚至呈叮當(dāng)聲或金屬聲，提示機(jī)械性腸梗阻血管雜音動(dòng)脈性雜音靜脈性雜音腹中部左右上腹下腹兩側(cè)肝區(qū)臍周或上腹靜脈連續(xù)嗡鳴音：門靜脈高壓癥摩擦音脾梗塞、脾周圍炎肝周圍炎膽囊炎累及局部腹膜搔彈音實(shí)質(zhì)性臟器對聲音的傳導(dǎo)優(yōu)于空腔臟器，當(dāng)搔刮至肝臟表面時(shí)，聲音明顯增強(qiáng)，用于確定肝臟邊緣。肝下緣測定搔彈音微量腹水測定（水坑征）臨床意義：游離腹水﹥120ml

叩診音響：正常情況下，除肝脾區(qū)，增大的膀胱或子宮，兩側(cè)腹部近腰肌處為濁音外，其余均為鼓音

腹部叩診：可了解腹腔某些臟器的大小、叩痛、充氣情況、積液、包塊等

叩診方法：直接叩診法與間接叩診法但多用間接叩診法叩診方法

明顯的濁音或?qū)嵰魹楦骨荒[瘤、腫大臟器、大量腹水

明顯的鼓音為

胃腸脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔叩診的臨床意義

移動(dòng)性濁音肝及膽囊叩診

用叩診法定肝上界時(shí)，沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺部向下叩向腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界，又稱肝相對濁音界。再向下叩1～2肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，稱肝絕對濁音界（肺下界）。

肝下界叩診肝和膽囊叩診肝上界肝下界清音濁音鼓音濁音右鎖中線第5肋間右季肋緣下緣右腋中線第7肋間第10肋骨水平右肩岬線第10肋間肝相對濁音界肝絕對濁音界（肺下界）矮胖體型：上下界均可高一個(gè)肋間肝濁音界變化臨床意義肝濁音界擴(kuò)大—肝癌、肝淤血、肝炎、肝膿腫、多囊肝

肝濁音界縮小—急性肝壞死、暴發(fā)性肝炎、肝硬化、胃腸脹氣

肝濁音界消失—胃、腸穿孔、間位結(jié)腸、腹部手術(shù)后數(shù)月內(nèi)、人工氣腹