產(chǎn)后出血洪桂珍

產(chǎn)后出血

postpartumhemorrhage洪桂珍產(chǎn)后出血定義原因診斷治療預(yù)防產(chǎn)后出血（postpartumhemorrhage，PPH)是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)生殖道出血量超過(guò)500ml。為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位發(fā)病率占分娩總數(shù)的2％～3％因估計(jì)失血量偏少實(shí)際發(fā)病率更高【定義】

子宮收縮乏力（70%）Tone（張力）

胎盤(pán)因素（20%）Tissue（組織）產(chǎn)道損傷（10%）Trauma（損傷）產(chǎn)后出血凝血機(jī)制障礙（1%）Thrombin（凝血酶）

病因產(chǎn)后出血原因（4T）

子宮收縮乏力（Tone張力）是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因，正常產(chǎn)后止血原理：宮縮→血管受壓→血竇關(guān)閉，常見(jiàn)因素：藥物：過(guò)多使用麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥或?qū)m縮抑制產(chǎn)程因素：急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥：子癇前期、妊娠貧血羊膜腔內(nèi)感染：破膜時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等子宮過(guò)度膨脹：羊水過(guò)多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷：多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剜除后等子宮發(fā)育異常：雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等

子宮肌纖維間的血管A.收縮前B.收縮后AB

產(chǎn)道損傷(Trauma損傷）

宮頸、陰道或會(huì)陰撕裂剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂子宮破裂子宮內(nèi)翻

胎盤(pán)因素(Tissue組織）

胎盤(pán)異常：前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝胎盤(pán)滯留:產(chǎn)后＞30分鐘胎盤(pán)仍不排出,胎盤(pán)剝離面由于血竇不能關(guān)閉而出血。胎盤(pán)粘連或植入:人流、感染、蛻膜發(fā)育不良胎盤(pán)粘連:胎盤(pán)絨毛穿入宮壁表層胎盤(pán)植入:胎盤(pán)絨毛穿入宮壁肌層胎盤(pán)和(或)胎膜部分殘留

胎盤(pán)粘連胎盤(pán)植入（不完全型）

胎盤(pán)植入（完全型）胎盤(pán)因素胎盤(pán)因素胎盤(pán)早剝胎兒子宮內(nèi)膜胎盤(pán)臍帶宮頸出血完全前置胎盤(pán)子宮內(nèi)膜胎兒胎盤(pán)臍帶宮頸

凝血功能障礙(Thrombin凝血酶）

血液性疾病：遺傳性凝血功能疾病，如血友病A、溫韋伯疾病肝臟疾?。褐匕Y肝炎產(chǎn)科DIC：羊水栓塞、重型胎盤(pán)早剝、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)、重度子癇、絨毛膜羊膜炎及休克晚期胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)，不同原因表現(xiàn)也不同臨產(chǎn)表現(xiàn)診斷流程判斷出血量是否達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)陰道出血類型相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查胎兒娩出后立即出現(xiàn)檢查宮頸、陰道、會(huì)陰有無(wú)裂傷胎兒娩出后幾分鐘出現(xiàn)檢查胎盤(pán)是否完整，胎兒面有無(wú)斷裂血管胎兒娩出后檢查宮底是否升高，質(zhì)軟或硬，按摩子宮或用宮縮藥能否減少出血持續(xù)出現(xiàn)的不凝血全身其他部位有無(wú)出血點(diǎn)、血腫B超、血常規(guī)、凝血功能、DIC篩查、相應(yīng)生化指標(biāo)、血?dú)夥治龅溶洰a(chǎn)道損傷宮縮乏力胎盤(pán)因素凝血功能障礙相應(yīng)處理正確估計(jì)失血量的方法

稱重法或容積法通過(guò)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、毛細(xì)血管再充盈、尿量和精神狀態(tài)等判斷失血量休克指數(shù)：休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg)(正常＜0.5）用血紅蛋白的變化估計(jì)失血量，血紅蛋白每下降10g/L失血400-500ml失血量（ml)占血容量（%）脈搏(/min)呼吸(/min)收縮壓脈壓毛細(xì)血管再充盈尿量（ml/h)中樞神經(jīng)系統(tǒng)1000＜20正常14-20正常正常正常正常（＞30）正常1000-200020-30＞100＞20-30稍下降偏低延遲減少（20-30）不安2000-300030-40＞120＞30-40下降低延遲少尿（＜20）煩躁＞3000＞40＞140＞40顯著下降低減少無(wú)尿嗜睡或昏迷

監(jiān)測(cè)生命體征等估計(jì)失血量

休克指數(shù)與失血的關(guān)系休克指數(shù)估計(jì)失血量（ml）占血容量（%）0.6-0.9＜500-750＜201.01000-150020-301.51500-250030-50≥2.02500-3500≥50-70除了出血量，出血速度也是反映病情輕重的主要指標(biāo)。重癥的情況包括：出血量＞150ml/min；3小時(shí)內(nèi)出血超過(guò)血容量的50%；24小時(shí)內(nèi)出血超過(guò)全身血容量。孕末期血容量的計(jì)算公式為：非孕期體重×7%×（1+40%）或非孕期體重×10%

處理原則

針對(duì)出血原因，迅速止血補(bǔ)充血容量，糾正休克防治感染治療一般處理：應(yīng)在尋找原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級(jí)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和血液科醫(yī)生求助，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科；建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置尿管，記尿量；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查和交叉配血試驗(yàn)）。PPH處理流程積極處理第三產(chǎn)程2h內(nèi)出血＞400ml建立2條可靠的靜脈通道，必要時(shí)給氧、交叉配血監(jiān)測(cè)生命體征，積極尋找病因并處理出血＞500-1000ml抗休克治療：擴(kuò)容、面罩給氧、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)病因治療出血＞1000-2000ml繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸管理、維持氧輸送容量治療：晶體、膠體和輸血DIC的治療：凝血因子血管活性藥物和糾酸治療抗生素子宮切除主要臟器功能保護(hù)重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、外科）產(chǎn)后出血處理流程危重線：三線急救處理處理線：二線急救處理預(yù)警線：一線急救處理積極處理第三產(chǎn)程是防止產(chǎn)后出血的關(guān)鍵

：

頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素，使用方法為縮宮素10U肌內(nèi)注射或5U稀釋后靜脈滴入，也可10U加入500ml液體中，以100-150ml/h靜脈滴注；胎兒娩出后（45-90s）及時(shí)鉗夾并切斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)娩出；胎盤(pán)娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，應(yīng)及時(shí)排空膀胱。病因治療宮縮乏力產(chǎn)道裂傷子宮內(nèi)翻胎盤(pán)殘留血液不凝按摩子宮使用宮縮藥宮腔水囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合術(shù)血管結(jié)扎或栓塞縫合裂傷清除＞3cm血腫恢復(fù)子宮解剖位置人工剝離刮宮甲氨蝶呤替代凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板等有人主張產(chǎn)后出血從被動(dòng)搶救及治療轉(zhuǎn)入到主動(dòng)預(yù)防階段，在第三產(chǎn)程實(shí)施綜合干預(yù)：胎兒娩出后給予產(chǎn)婦舌下含服米索前列醇0．2mg，肌肉注射縮宮素20u；胎兒娩出后即行新生兒早吸吮和皮膚接觸；胎兒娩出后3～5min，助產(chǎn)者在產(chǎn)婦子宮收縮時(shí)一手按壓產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上一指，一手輕輕牽拉臍帶至胎盤(pán)娩出。這比出生后按常規(guī)給予肌肉注射縮宮素20u發(fā)生產(chǎn)后出血的幾率明顯降低。剖宮產(chǎn)術(shù)前靜脈滴注10％葡萄糖酸鈣對(duì)子宮收縮具有促進(jìn)作用，有利于防治產(chǎn)后出血。有產(chǎn)后出血高危因素者在胎兒娩出后立即注射欣母沛。是否過(guò)度干預(yù)？有人將常用的處理產(chǎn)后出血時(shí)須遵循的原則總結(jié)為M0PPABE方法，即按摩子宮(Massage)縮宮素(Oxytocin)前列腺素(Prostaglandins)宮腔填塞紗布(Uterinepackaging)子宮動(dòng)脈結(jié)扎(Arteryligation)子宮底壓迫縫合(B—LYnch)子宮動(dòng)脈栓塞(Embolization)。

處理產(chǎn)后出血，特別是宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，要遵循先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜，先無(wú)創(chuàng)、后有創(chuàng)的原則。

藥物治療縮宮素(oxytocin)及卡貝縮宮素（巧特欣

）：因縮宮素有受體飽和，無(wú)限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。

前列腺素類藥物：米索前列醇（口服、舌下含化、陰道和直腸給藥）；卡前列甲酯栓（舌下含化、直腸給藥）；欣母沛（卡前列素氨丁三醇）（宮體注射給藥與肌注效果一致）

；前列腺素15M垂體后葉素鈣劑：對(duì)子宮收縮具有促進(jìn)作用，有利于防治產(chǎn)后出血凍干人纖維蛋白黏合劑：預(yù)防和治療前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血

腹壁按摩子宮底腹部-陰道雙手按摩子宮按摩子宮宮腔水囊填塞

適用于陰道分娩后陰道出血多宮腔紗條填塞

壓迫止血，適用于前置胎盤(pán)出血，不適用于單純宮縮乏力者。

應(yīng)密切觀察：生命體征、宮底高度和大小，警惕因填塞不緊，宮腔內(nèi)繼續(xù)出血而陰道不流血的止血假象。

24小時(shí)后取出紗布條，取出前應(yīng)先肌注宮縮劑。正面觀背面觀正面觀B-Lynch縫合適用于宮縮乏力者推薦五步血管結(jié)扎法：A、單側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎B、雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎C、子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎D、單側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎E、雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎子宮血管結(jié)扎步驟示意圖

子宮動(dòng)脈栓塞經(jīng)股動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈，注入明膠海綿Tinyballsmadeofplasticorgelatin明膠海綿導(dǎo)管目前沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)學(xué)者推薦：嚴(yán)重的失血性休克≥30分鐘各種止血措施應(yīng)用后仍持續(xù)出血出現(xiàn)DIC中央性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入難以控制的出血。子宮切除的指征切除子宮是不是唯一的方法？切除子宮之前是否用過(guò)其他的保守方法？溝通→溝通→溝通。為什么？子宮切除后是不可逆的。產(chǎn)科子宮不能隨便切，但該出手時(shí)要出手，不然子宮保住了命沒(méi)了。產(chǎn)科切除子宮之前要做到

子宮血管結(jié)扎→首選的保守手術(shù)。低置胎盤(pán)且局部壓迫有效者→宮腔紗條填塞術(shù)。宮縮乏力→子宮壓迫縫合術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)的產(chǎn)后出血→子宮動(dòng)脈栓塞。難治性產(chǎn)后出血→多種方法聯(lián)合，必要時(shí)切子宮。產(chǎn)后出血手術(shù)干預(yù)小結(jié)

搶救中應(yīng)注意：正確估計(jì)出血量，判斷休克程度；針對(duì)出血原因行止血同時(shí)積極搶救休克；建立有效靜脈通道，作中心靜脈壓測(cè)定，補(bǔ)充血容量，糾正低血壓；其它：給氧，糾正酸中毒，升壓藥，腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用，預(yù)防心腎功能衰竭；廣譜抗生素預(yù)防感染。大出血的管理大通道輸液或中心靜脈壓檢測(cè)，先快速輸入晶體液，后輸膠體液，避免血壓過(guò)低或尿量＜0.5ml/（kg.h)阻止出血：盡早外科手術(shù)或者產(chǎn)科干預(yù)實(shí)驗(yàn)室檢查反復(fù)檢測(cè)保持HGB＞80g/L保持PLT＞75×109/L保持PT/APTT＜1.5保持纖維蛋白原＞1.0g/L防止DIC強(qiáng)調(diào)多科協(xié)作！

重視產(chǎn)前保健正確處理產(chǎn)程加強(qiáng)產(chǎn)后觀察

預(yù)防研究表明：孕次≥3次、經(jīng)產(chǎn)婦、流產(chǎn)次數(shù)≥2次、文化程度較低、妊娠期高血壓疾病、貧血、宮縮抑制劑的使用、第三產(chǎn)程≥15min、軟產(chǎn)道損傷均為高危因素。重視高危因素！預(yù)防產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)評(píng)分法分值項(xiàng)目0分1分2分3分妊娠高血壓疾病妊娠高血壓輕度子癇前期重度子癇前期人流、刮宮史無(wú)1次2次≥3次宮底高度＜32cm≥32cm≥35cm≥40cm孕晚期流血無(wú)有血小板計(jì)數(shù)≥80萬(wàn)＜80萬(wàn)＜50萬(wàn)＜20萬(wàn)產(chǎn)程正常潛伏（活躍）期延長(zhǎng)停滯分娩方式正常陰道助產(chǎn)剖宮產(chǎn)第三產(chǎn)程＜10分鐘10-15分鐘15-20分鐘≥20分鐘備注：總分≥5分者，產(chǎn)后出血機(jī)會(huì)增多；＞7分者陽(yáng)性預(yù)告值達(dá)100%。1、產(chǎn)前評(píng)分≥5分，重點(diǎn)與病人及家屬談話、簽字。2、≥5分，產(chǎn)前或術(shù)前開(kāi)放靜脈通道（留置針）。3、≥7分，開(kāi)放兩條靜脈通道（留置針），填寫(xiě)備血單，備交叉配血（抽2試管血），特殊情況可先將血配好，存放化驗(yàn)室，用時(shí)立即取，不用可留血庫(kù)。4、產(chǎn)前有醫(yī)生評(píng)分，助產(chǎn)士在分娩過(guò)程中注意產(chǎn)時(shí)評(píng)分情況，尤其注意術(shù)前或接生前再進(jìn)行一次評(píng)分。5、手術(shù)結(jié)束、第三產(chǎn)程完成，再次評(píng)分，總分≥7分，產(chǎn)后重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，如有可疑情況，暫不送回病房，回病房后進(jìn)行重點(diǎn)交班、重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。對(duì)產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)評(píng)分高的處理方案1.重視產(chǎn)前保健：及早治療相關(guān)疾患,適時(shí)終止妊娠做好避孕工作，減少人流次數(shù)對(duì)有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕婦，加強(qiáng)產(chǎn)檢，并到條件好的醫(yī)院住院分娩預(yù)防措施

2.正確處理產(chǎn)程第一產(chǎn)程：重視休息及飲食，防止疲勞及產(chǎn)程延長(zhǎng)，合理應(yīng)用宮縮素及鎮(zhèn)靜劑第二產(chǎn)程：注意保護(hù)會(huì)陰；操作規(guī)范輕柔；正確使用腹壓第三產(chǎn)程：(關(guān)鍵)正確娩出胎盤(pán)并認(rèn)真檢查；如出血多，應(yīng)查明原因并及時(shí)處理；注意檢查軟產(chǎn)道預(yù)防措施3.加強(qiáng)產(chǎn)后觀察產(chǎn)房觀察2h，及時(shí)排空膀胱，早期哺乳，促進(jìn)子宮收縮。預(yù)防措施體外受精與胚胎移植技術(shù)的發(fā)展，使多胎妊娠、巨大兒的發(fā)生率增加；人工流產(chǎn)次數(shù)的增加；偏遠(yuǎn)落后農(nóng)村的妊娠期高血壓病等，均賦予宮縮乏力新的病因?qū)W內(nèi)容，我們要更加重視產(chǎn)前保健，科學(xué)指導(dǎo)孕婦的平衡膳食，降低巨大兒的發(fā)生率；預(yù)防和降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生和發(fā)展；宣傳計(jì)劃生育，減少人工流產(chǎn)的次數(shù)；加強(qiáng)圍生期保健，嚴(yán)密觀察及正確處理產(chǎn)程，可降低宮縮乏力發(fā)生率。預(yù)防診斷：①可為多因素原因，需全面考慮②準(zhǔn)確檢測(cè)出血量：稱重法、容積法、面積法③注意出血特點(diǎn)：量,性狀,色澤,頻率④注意子宮軟、硬、縮復(fù)情況處理：①積極補(bǔ)充血容量，治療休克②尋找病因，對(duì)因治療總結(jié)女，30歲，因“孕40周，臨產(chǎn)”入院。孕周無(wú)誤，定期產(chǎn)檢，各化驗(yàn)正常。入院：BP120/80mmHg，宮高37/105cm，結(jié)合B超估計(jì)胎兒4000g。宮口開(kāi)1cm，S0。人工破水+催產(chǎn)素靜點(diǎn)，產(chǎn)程順利，總計(jì)6h。新生兒體重4250g，娩出胎兒后20分鐘胎盤(pán)胎膜完整娩出，之后陰道間歇有暗紅色血流出，量多，有小凝血塊，查體：血壓90/50mmHg，脈搏110次/分，子宮軟，按壓