(終稿)陳陽春-胸痹病的中醫(yī)中藥治療(修改稿)

胸痹?。ü谛牟。┑闹嗅t(yī)中藥治療河南中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院陳陽春2013年7月胸痹病臨證處方4

胸痹病中醫(yī)藥治療概況3胸痹病的中醫(yī)分型21胸痹病概述胸痹?。ü谛牟。┑闹嗅t(yī)藥治療

中醫(yī)所指的胸痹病是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥，為主的一種疾病。輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者胸痛徹背，背痛徹心?！秲?nèi)經(jīng)》中指出“邪在心，則病心痛?！薄端貑柨姶陶摗酚钟小白湫耐础薄柏市耐础敝Q?！鹅`樞》中把心痛嚴(yán)重并迅速造成死亡者，稱為“真心痛”，并指出“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！闭f明祖國醫(yī)學(xué)對胸痹病早已有明確認(rèn)識。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷學(xué)來看，中醫(yī)所指的胸痹病，除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心肌梗塞外，同時還包括心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺氣腫、心包和胸腔積液等疾病出現(xiàn)的胸悶、胸痛、氣短等在內(nèi)，統(tǒng)稱為胸痹。今天我們介紹的僅限于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的中醫(yī)藥治療。一、概述一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床分類1、隱匿性：或稱無癥狀冠心病。2、心絞痛：有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一時性心肌供血不足所致。3、心肌梗塞：冠狀動脈阻塞，心肌急性缺血壞死所致，癥狀嚴(yán)重。4、缺血性心臟病：長期心肌缺血導(dǎo)致的心肌逐漸纖維化，多表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭，心律失常等。5、猝死：多為心肌局部發(fā)生電生理紊亂或起搏，傳導(dǎo)功能障礙引起嚴(yán)重心律失常所致，突發(fā)心臟驟停而死亡。近年來提出了急性冠狀動脈綜合癥，是由于冠狀動脈急性變化，血流突然減少，引起不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗塞或猝死。二、臨床癥狀分類1、勞力性心絞痛：由運(yùn)動或其他增加心肌耗氧量的情況下所誘發(fā)的心絞痛。2、自發(fā)性心絞痛：心絞痛發(fā)作與心肌需氧量無明顯關(guān)系，與勞累性相比，疼痛持續(xù)時間一般較長，程度較重，硝酸甘油含化不能緩解。3、混合性心絞痛：勞累性、自發(fā)性混合出現(xiàn)，冠狀動脈病變使冠狀動脈貯備固定性減少，又發(fā)生短暫的再減損所致。（一）勞力性心絞痛：分三類1、穩(wěn)定性勞力性心絞痛：亦稱為普通型心絞痛，是指心肌缺血、缺氧引起的典型心絞痛發(fā)作。1—3個月內(nèi)固定不變，每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動程度相同，發(fā)作的性質(zhì)和部位無改變（3—5分鐘）。2、初發(fā)型勞力性心絞痛:曾有過穩(wěn)定性心絞痛、可發(fā)展為惡性心絞痛，甚至心肌梗死。3、惡化型勞力性心絞痛：亦稱為進(jìn)型性心絞痛。疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，輕體力活動或情緒惡化均可引起發(fā)作，次數(shù)增加，疼痛程度加劇。本型預(yù)后較差，可發(fā)展為急性透壁性心梗，或較小的心肌梗塞或散在性心內(nèi)膜下心肌梗塞。（二）自發(fā)性心絞痛：分四類1、臥位性心絞痛：亦稱休息時心絞痛。2、變異性心絞痛：與臥位時相似，發(fā)作多在夜間，發(fā)作時心電圖ST段壓低。3、中間綜合征：亦稱冠狀動脈功能不全，心絞痛發(fā)作時間較長，30—60分以上，常為心梗前奏。4、梗塞后心絞痛：心梗后心肌尚未完全壞死，未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下發(fā)生疼痛，隨時可再發(fā)梗塞。（三）混合性心絞痛勞累性、自發(fā)性混合出現(xiàn)，冠狀動脈病變使冠狀動脈貯備固定性減少，又發(fā)生短暫的再減損所致。胸痹病的中醫(yī)分型七證型1、心血瘀阻證：胸痛如刺如絞，痛有定處，心痛徹背，可因暴怒、勞累加重，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄白或微黃，脈弦澀。因血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不通所致。治則：活血化瘀，通脈止痛。代表方：血府逐瘀湯。2、氣滯心胸證：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，情志不遂時可誘發(fā)或加重，苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。因肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，心脈不和。治則：疏肝理氣，活血通絡(luò)。代表方：柴胡疏肝散。3、痰濁閉阻證：胸悶重而痛微，痰多氣短，肢體沉重，體形肥胖。陰雨天可發(fā)作或加重，同時伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎，舌體胖大、邊有齒痕，苔白滑或濁膩，脈滑。因痰濁盤踞，胸陽失展，氣機(jī)痹阻，脈絡(luò)阻滯。治則：通陽泄?jié)幔硖敌?。代表方：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯。4、寒凝心脈證：猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸、面色蒼白，苔白，脈沉細(xì)或沉緊。因素體陽虛，陰寒凝滯，氣血痹阻，心陽不振。治則：辛溫散寒，宣通心陽。代表方：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯。5、氣陰兩虛證：心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，面色晄白，易汗出，舌質(zhì)紅，舌體胖有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)或結(jié)代。此為心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯。治則：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。代表方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯。6、心腎陰虛證：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，口干便秘，舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或促代，此乃水不濟(jì)火。虛熱內(nèi)灼，心失所養(yǎng)，血脈不暢。治則：滋陰清火，養(yǎng)心活絡(luò)。 代表方：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯。7、心腎陽虛證：心悸而痛，胸悶氣短，動則更甚，自汗，面色晄白，神倦怯寒，四肢不溫或腫脹。舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細(xì)遲。此乃陽氣虛衰，胸陽不振，氣機(jī)痹阻，血行瘀滯。治則：溫補(bǔ)陽氣，振奮心陽。代表方：參附湯合右歸飲。中醫(yī)中藥治療概況1、活血化瘀法：60年代掀起中醫(yī)中藥治病，最早用于治療冠心病的是以活血化瘀為主，認(rèn)為冠心病以血脈不通，流通不暢，血栓形成。故以活血化瘀治療冠心病心絞痛，研制出復(fù)方丹參片、丹參滴丸等。在治療中起到了一定療效。2、益氣活血：80年后，在活血化瘀的基礎(chǔ)上，認(rèn)為冠心病反復(fù)發(fā)作，久治不愈，久病多虛。應(yīng)以氣虛為主，氣為血之帥，氣行則血行，氣不帥血而凝，故氣虛為本，血瘀為標(biāo)。治宜益氣活血為主。目前有芪參益氣丸、益心通脈之類中成藥，治療中開始以補(bǔ)氣為主。胸痹?。ü谛牟。┡R證處方

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，為老年人多見，人老腎氣虧損，氣血不足，氣虛不能推動血脈運(yùn)行，血脈運(yùn)行受阻，瘀而生痰、生濕，久則寒氣凝結(jié)心脈，正虛陽脫，為本病的演變進(jìn)程。肝為藏血之臟，血瘀的同時也可造成肝瘀，形成肝氣郁結(jié)，即現(xiàn)臨床謂之雙心病。一、真心病（急性心肌梗塞）治療

張仲景把該病病因、病機(jī)歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰氣盛。屬本虛標(biāo)實(shí)之證，虛為氣虛，陰傷陽衰，心脈失養(yǎng)，實(shí)為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁痹阻胸陽，阻滯心脈。概括為氣血運(yùn)行不暢，心氣不能推動血脈，肺氣治節(jié)失調(diào)，血行瘀滯。故治宜補(bǔ)養(yǎng)扶正為主，益氣通脈，溫陽、滋陰、益腎。急救中藥方：人參5-10g黃芪20-30g丹參30g赤芍15g黃精15g郁金15g四肢厥逆者，加附子10g或桂枝15g人參：大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)益肺脾，生津止渴，安神定悸，對心臟隨劑量大小有興奮和抑制作用（雙重）?，F(xiàn)代藥學(xué)研究證明：有抗心律失常，擴(kuò)張血管，提高動物耐缺氧能力，對造血功能有保護(hù)作用，抑制血小板凝聚，降血脂，抗動脈硬化，含酸性多肽成分、有降血糖作用。中醫(yī)治療常用于真陽衰微，氣虛欲脫，驚悸怔仲，中氣衰陷，以走里為主。方解：黃芪：補(bǔ)氣升陽，固表止汗，利尿消腫，托瘡肌，止咳平喘，益氣固表，溫三焦，壯脾胃，生血生肌，解毒排膿。現(xiàn)代藥學(xué)證明：該藥有殺菌，增強(qiáng)干擾素誘生。所含蛋白質(zhì)，氨基酸，生物堿類成份，能促進(jìn)抗體和免疫反應(yīng)。故對過敏性鼻炎、支氣管炎、哮喘、慢性腎炎等免疫性疾病均有一定效果。對心血管系統(tǒng)，能增強(qiáng)心臟收縮，擴(kuò)血管降低血壓，改善血液流速，增強(qiáng)造血功能。減少血栓形成，降低血小板粘附率，增加白細(xì)胞，抗疲勞，抗缺氧，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，增強(qiáng)記憶力。郁金：行氣解郁，活血止痛，涼血清心，清氣化痰，散瘀血，行郁滯，順逆氣，上達(dá)高顛，善行下焦，入心、肺、肝膽經(jīng)。現(xiàn)代藥學(xué)研究：促進(jìn)脂質(zhì)代謝，減輕主動脈及冠狀動脈內(nèi)膜斑塊的形成及脂質(zhì)沉積，對多種真菌有抑制作用。赤芍：清血分實(shí)熱，散瘀血留滯，既清血分實(shí)熱，又能治陰虛發(fā)熱，活血化瘀之長，故善治血瘀性疼痛。現(xiàn)代藥學(xué)研究：增加冠脈流量，擴(kuò)張血管（輕），降壓，鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，抗驚厥，抗菌消炎。黃精：補(bǔ)中益氣，潤肺止咳，滋補(bǔ)腎陰，可代黃芪寬中益氣，使五臟調(diào)和，肌肉充盛，骨髓強(qiáng)堅(jiān)，降壓（動物實(shí)驗(yàn)）。入肺、脾、腎。丹參：俗稱丹參一味抵四物，有補(bǔ)血生血之功，調(diào)血斂血，逐瘀生新，補(bǔ)心定志，安神寧心?，F(xiàn)代藥學(xué)研究：主要成分酚酸性化合物，丹參素，咖啡酸，兒茶酸，兒茶醛，丹酚等?？筛纳蒲髯?，抗血小板粘附、凝聚和釋放，加快紅細(xì)胞流速，調(diào)節(jié)內(nèi)外凝血系統(tǒng)，促進(jìn)纖維溶解，使全血粘度高切變率，低切變率明顯降低，有利于心肌組織獲取供氧，增加細(xì)胞膜流動性。二、心絞痛的治療心絞痛：有刺痛、鈍痛、悶痛之分，根據(jù)疼痛性質(zhì)，有氣滯血瘀，氣虛血瘀，痰濕阻絡(luò)之分。老年人多以氣血不足，不能推動血脈，故以氣虛血瘀為主，而身體肥胖，體實(shí)者，多以痰濕型為多。其中經(jīng)CT或?qū)Ч軝z查，冠狀動脈狹窄在85％以下，應(yīng)用中藥治療為佳。1、氣虛血瘀型：脈細(xì)，舌質(zhì)淡紅，苔薄。以發(fā)作性疼痛為主者，處方：黃芪30-40g丹參30g赤芍15g黃精15g郁金15g柴胡10g元胡15g加減：1）怕冷，肢體不溫加桂枝10-15g，細(xì)辛3-6g；下肢冷用附子2）勞累性心絞痛（心功能受損）加葶藶子15g（強(qiáng)心，使心收縮加強(qiáng)，心率減慢，增加心輸出量，降低靜脈壓，功用：瀉肺行水，治肺壅喘急，痰飲。）

柴胡：疏肝解郁，升舉陽氣，藥性沉浮，治氣虛下陷，治肝郁不解，胸悶疼痛，易怒，易悲之功。郁金：行氣解郁，活血止痛，涼血清心，二者合用，可疏肝解郁之功。

2、痰濕阻絡(luò)型：以悶痛為其特征，身沉困乏力為主，脈弦澀和滑，舌體胖，苔白或黃膩（與寒熱有關(guān)），黃為熱，白為寒濕。處方：全瓜蔞30g薤白10g法半夏15g丹參30g青陳皮各15g1、全瓜蔞：甘，微苦寒。入肺、胃、大腸。清肺化痰，寬胸散結(jié)通便，清上焦之積熱，通胸膈之痹塞，消腫散結(jié)，瀉水逐飲。2、薤白：入心、大腸。