合理選擇靜脈輸液穿刺工具

普通內(nèi)科李偉超2015-3-9合理選擇靜脈

輸液穿刺工具

主要內(nèi)容靜脈輸液穿刺工具的種類輸液穿刺工具的適應(yīng)癥、禁忌癥及特點(diǎn)影響輸液的相關(guān)因素中心靜脈導(dǎo)管外周導(dǎo)管靜脈輸液工具的種類外周靜脈輸液工具頭皮鋼針(短期） 留置針(短期）中線導(dǎo)管（中期）中心靜脈輸液工具 CVC（中期）隧道式CVC（中期） PICC（長(zhǎng)期）輸液港（長(zhǎng)期）種類頭皮針優(yōu)點(diǎn)

操作簡(jiǎn)單，容易穿刺

許多臨床工作者都會(huì)使用

穿刺前與輸液器連接

缺點(diǎn)

活動(dòng)受限高滲漏率，不能保留重復(fù)穿刺的痛苦

頭皮針適應(yīng)癥靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物輸液量少，輸液治療小于4h，輸液時(shí)間在3d以內(nèi)單次抽血檢查的患者

禁忌癥

輸注化療藥物禁止運(yùn)用鋼針注射

避免選擇下肢淺靜脈注射化療藥物

頭皮針并發(fā)癥

誤入動(dòng)脈發(fā)熱反應(yīng)皮下血腫藥液外滲穿刺失敗疼痛

外周留置針?lè)诸?/p>

開(kāi)放式（導(dǎo)管、針座）

密閉式（導(dǎo)管、延長(zhǎng)管、直型V型肝素帽）

普通型藥壺型防針刺傷型普通型防針刺傷型留置針優(yōu)點(diǎn)

間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療留置時(shí)間72小時(shí)穿刺容易導(dǎo)管留置，避免反復(fù)穿刺缺點(diǎn)

留置時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)堵塞率、脫出率高藥物可能過(guò)分刺激外周血管病人最終可能沒(méi)有可以穿刺的血管留置針適應(yīng)癥輸液時(shí)間長(zhǎng),輸液量較多的患者老人、兒童、躁動(dòng)不安的患者輸全血或血液制品的患者需做糖耐量試驗(yàn)以及連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者禁忌癥輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物胃腸外營(yíng)養(yǎng)液PH高于9或低于5的液體或藥物滲透壓大于600mOsm/L的液體靜脈治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（INS)推薦：

應(yīng)于72h內(nèi)為病人更換常規(guī)的外周靜脈導(dǎo)管，不能超過(guò)96h。留置針并發(fā)癥

穿刺部位感染皮下血腫藥液外滲導(dǎo)管堵塞靜脈炎靜脈血栓形成中線導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)

留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于留置針(7-49天）無(wú)需進(jìn)行胸片X光檢查缺點(diǎn)

容易堵管容易出現(xiàn)靜脈炎易導(dǎo)致深靜脈血栓形成常被誤用作中心靜脈導(dǎo)管中線導(dǎo)管適應(yīng)癥

適用于中期治療持續(xù)或間歇性治療外周靜脈條件較差的病人補(bǔ)充電解質(zhì)，且輸注等滲或接近等滲液禁忌癥

穿刺局部皮膚有破損或感染同側(cè)上段靜脈血栓或靜脈炎

中心靜脈—（急救期+隧道式）CVC優(yōu)點(diǎn)

適用于所有類型的靜脈治療用于檢測(cè)中心靜脈壓型號(hào)齊全價(jià)格低廉型器材缺點(diǎn)

醫(yī)生操作，操作較復(fù)雜并發(fā)癥較多感染的發(fā)生率高需要頻繁更換導(dǎo)管

隧道式CVC中心靜脈—（急救期+隧道式）CVC適應(yīng)癥

外周靜脈穿刺困難

大量、快速擴(kuò)容通道胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術(shù)禁忌癥

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能有障礙不合作，躁動(dòng)不安病人

急救期cvc中心靜脈—（急救期+隧道式）CVC并發(fā)癥

穿刺時(shí)：損傷淋巴管、動(dòng)脈、神經(jīng)、氣胸、空氣栓塞、心律失常等

留置期間：導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、血栓、脫管、導(dǎo)管移位、穿刺點(diǎn)出血、疼痛及藥物外滲等

外周植入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）優(yōu)點(diǎn)

避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適保護(hù)外周靜脈相對(duì)傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險(xiǎn)性非手術(shù)置管長(zhǎng)時(shí)間留置可由護(hù)士操作缺點(diǎn)

病人肘前需要有足夠尺寸的靜脈用來(lái)插管導(dǎo)管出點(diǎn)的位置沒(méi)有選擇的余地一次性插管后靜脈炎

外周植入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）適應(yīng)癥

高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN刺激性或毒性藥物治療長(zhǎng)期靜脈輸液或外周靜脈限制23-30周的早產(chǎn)兒(極低體重兒<1.5kg)家庭靜脈治療禁忌癥

感染源缺乏外周靜脈通道—不能確認(rèn)靜脈嚴(yán)重出血病史順應(yīng)性差既往病史—在預(yù)定插管部位有放射治療史。靜脈血栓形成，外傷史或血管外科手術(shù)史。外周植入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）并發(fā)癥

疼痛—手術(shù)中和術(shù)后，位于插管的部位出血—位于插管的部位導(dǎo)管部位定位不良—導(dǎo)管進(jìn)入頸外靜脈不能推進(jìn)導(dǎo)管—通常由于穿刺插管器的角度和病人的解剖因素：導(dǎo)管“刺入”，瓣膜炎癥。靜脈炎—通常發(fā)生于插管的72h內(nèi)血栓形成—發(fā)生率隨導(dǎo)管的型號(hào)減小而降低輸液港優(yōu)點(diǎn)

用于所以的治療及采血維護(hù)簡(jiǎn)單，治療間隙期只需要每月用NS沖管一次減少護(hù)士每日工作量降低靜脈治療難度，且感染幾率低用于不能留置PICC、CVC的患者用于穿刺心理障礙、不配合的患者無(wú)需輔料，外觀美觀缺點(diǎn)

需經(jīng)培訓(xùn)過(guò)醫(yī)生方能進(jìn)行手術(shù)，拆除也需進(jìn)行手術(shù)輸液港功能發(fā)生異常時(shí)，糾正極其復(fù)雜、困難價(jià)格較貴，每次穿刺時(shí)患者有輕微疼痛輸液港適應(yīng)癥

需要長(zhǎng)期和重復(fù)給藥可進(jìn)行抽血、輸血或血制品、營(yíng)養(yǎng)液、輸注抗生素造影劑推注化療藥物的灌注完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥

任何確診或疑似感染，菌血癥或敗血癥嚴(yán)重的肺阻塞性疾病病人對(duì)輸液港材料有過(guò)敏反應(yīng)預(yù)穿刺部位曾經(jīng)放療治療

輸液港并發(fā)癥

回抽無(wú)回血（最常見(jiàn)并發(fā)癥）導(dǎo)管堵塞藥物外滲局部感染皮膚破損導(dǎo)管斷裂影響輸液的相關(guān)因素治療的需求病人的考慮因素不同部位血管的回血流量要加入溶液的類型滲透壓酸堿度流速治療的需求粘稠度治療期短或長(zhǎng)的療程靜脈保存的必要？及早考慮長(zhǎng)期的選擇病情輸液療程年齡活動(dòng)性手背及前臂靜<95ml/分肘部及上臂靜脈100–300ml/分鎖骨下靜脈1-1.5L/分上腔靜脈2-2.5L/分影響輸液的相關(guān)因素治療考慮因素pH值滲透壓外周靜脈療法

中心靜脈療法等滲溶液240-340mOsm/Kg

滲透壓的極端<500mOsm/Kg>500mOsm/Kg正常PH值〉5或〈9PH值的極限〈10%葡萄糖〉10%葡萄糖非刺激性刺激性藥物非發(fā)泡劑發(fā)泡劑血液pH值為7.35-7.45pH<7.0為酸性，<4.1為強(qiáng)酸性；pH>9.0為強(qiáng)堿性超過(guò)正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜.pH<4.1在無(wú)充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變pH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小pH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)低滲溶液：<240

mOsm/L如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液高滲溶液：>340mOsm/L如10%葡萄糖靜脈輸液工具的應(yīng)用頭皮鋼針2-4Hours留置針72-96Hours中等長(zhǎng)度導(dǎo)管2-4Weeks外周中心靜脈導(dǎo)管