上海“11.15”特大火災(zāi)事故案例分析

上海“11.15”特大火災(zāi)事故案例一三二事故原因分析事故經(jīng)過簡介四責任認定及處理事件背后五事故警示一事故經(jīng)過簡介

2010年11月15日13時，上海膠州路728號教師公寓正在進行節(jié)能改造工程，在北側(cè)外立面進行電焊作業(yè)。14時14分，金屬熔融物濺落在大樓電梯前室北窗9樓平臺，引燃堆積在外墻的聚氨酯保溫材料碎屑?；饎蓦S后迅猛蔓延，因煙囪效應(yīng)引發(fā)大面積立體火災(zāi)，最終造成58人死亡、71人受傷的嚴重后果，建筑物過火面積12000平方米，直接經(jīng)濟損失1.58億元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，俞正聲、韓正等上海市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)第一時間全力組織滅火救援，迅速成立事故善后處置領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)傷員救治、遇難者家屬安撫、受災(zāi)群眾安置及人員撫恤、財產(chǎn)賠付等善后工作。11月17日成立了國務(wù)院上海市靜安區(qū)膠州路公寓大樓“11·15”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組。事故調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查取證，查清了事故原因、性質(zhì)和責任，提出對有關(guān)責任人的處理建議。二事故原因分析

事故調(diào)查組查明，該起特別重大火災(zāi)事故是一起因企業(yè)違規(guī)造成的責任事故。事故的直接原因：在膠州路728號公寓大樓節(jié)能綜合改造項目施工過程中，施工人員違規(guī)在10層電梯前室北窗外進行電焊作業(yè)，電焊濺落的金屬熔融物引燃下方9層位置腳手架防護平臺上堆積的聚氨酯保溫材料碎塊、碎屑引發(fā)火災(zāi)。二事故原因分析事故的間接原因：一是建設(shè)單位、投標企業(yè)、招標代理機構(gòu)相互串通、虛假招標和轉(zhuǎn)包、違法分包。二是工程項目施工組織管理混亂。三是設(shè)計企業(yè)、監(jiān)理機構(gòu)工作失職。四是市、區(qū)兩級建設(shè)主管部門對工程項目監(jiān)督管理缺失。五是靜安區(qū)公安消防機構(gòu)對工程項目監(jiān)督檢查不到位。六是靜安區(qū)政府對工程項目組織實施工作領(lǐng)導(dǎo)不力。三責任認定及處理

根據(jù)國務(wù)院批復(fù)的意見，依照有關(guān)規(guī)定，對54名事故責任人作出嚴肅處理，其中26名責任人被移送司法機關(guān)依法追究刑事責任，28名責任人受到黨紀、政紀處分。28名受到黨紀、政紀處分的責任人中，包括企業(yè)人員7名，國家工作人員21名，其中省(部)級干部1人，廳(局)級干部6人，縣(處)級干部6人，處以下干部8人。

此事故涉及到濫用職權(quán)罪、受賄罪、行賄罪、重大責任事故罪，處罰最重的是靜安區(qū)建交委主任高偉忠，被判處了16年，罪名為濫用職權(quán)罪和受賄罪；另外一個是上海佳藝法人代表黃佩信判處16年，罪名為重大事故責任罪和受賄罪。最輕的是兩名沒有資質(zhì)的電焊工，吳國略，判了1年，緩期兩年；王永亮，被免予刑事處罰。四事件背后（一）改造工程遭層層違規(guī)轉(zhuǎn)包分包2010年6月初，時任靜安區(qū)建委主任高偉忠，接受上海佳藝建筑裝飾工程公司原法人、總經(jīng)理黃佩信的請求，違規(guī)決定靜安區(qū)建設(shè)總公司承包靜安膠州路教師公寓節(jié)能改造工程，并將該工程整體轉(zhuǎn)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的佳藝公司，由時任靜安建交委副主任姚亞明等人以違規(guī)招投標等方式具體落實。四事件背后佳藝公司總經(jīng)理黃佩信與副經(jīng)理馬義鎊又決定，將工程拆分后再層層分包，其中腳手架搭設(shè)項目由沒有資質(zhì)的被告人支上邦、沈建豐非法租用上海迪姆物業(yè)管理公司的資質(zhì)承接。腳手架項目中的電焊作業(yè)又被交給不具備資質(zhì)的沈建新承包，沈建新再委托馬東啟幫助招用無有效特種作業(yè)操作證的吳國略和王永亮等人從事電焊作業(yè)。(二)電焊工違規(guī)操作起火后逃離

庭審中，公訴機關(guān)指控吳國略從業(yè)資格證在事發(fā)時已經(jīng)過期，且有證人指證其經(jīng)常在工地現(xiàn)場不適用接火盆、滅火器，吳自己也稱不知聚氨酯保溫材料會燃燒。電焊輔助工王永亮則從未接受過正規(guī)的電焊操作安全培訓，對火災(zāi)隱患知之甚少?！昂父钭鳂I(yè)十不燒”規(guī)定，無證人員不準焊割，不了解焊接地點周圍情況不準焊割，在可燃材料附近，無安全防護措施、無人監(jiān)護不準焊割。公訴機關(guān)因此指控，電焊工吳國略、輔助工王永亮因違規(guī)操作釀成了特大火災(zāi)，應(yīng)以重大責任事故罪追究刑事責任。四事件背后(三)事故暴露五大問題

1電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場。

2裝修工程違法違規(guī)招標，層層多次分包，導(dǎo)致安全責任不落實。

3施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為。

4事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延。

5安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復(fù)工的項目安全管理不到位。四事件背后五事故警示錄

《中華人民建筑法》規(guī)定：

第十四條從事建筑活動的專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)當依法取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并在執(zhí)業(yè)資格證書許可的范圍內(nèi)從事建筑活動。

而此工程的電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場。嚴重違反本條規(guī)定。

五事故警示錄

《中華人民建筑法》規(guī)定：

第三十二條建筑工程監(jiān)理應(yīng)當依照法律、行政法規(guī)及有關(guān)的技術(shù)標準、設(shè)計文件和建筑工程承包合同，對承包單位在施工質(zhì)量、建設(shè)工期和建設(shè)資金使用等方面，代表建設(shè)單位實施監(jiān)督。

因此工程監(jiān)理人員在本次事故當中也應(yīng)負一定的責任。五事故警示錄

《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》

第二十一條施工單位主要負責人依法對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責。施工單位應(yīng)當建立健全安全生產(chǎn)責任制度和安全生產(chǎn)教育培訓制度，制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，保證本單位安全生產(chǎn)條件所需資金的投入，對所承擔的建設(shè)工程進行定期和專項安全檢查，并做好安全檢查記錄。

五事故警示錄

《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》

施工單位的項目負責人應(yīng)當由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的人員擔任，對建設(shè)工程項目的安全施工負責，落實安全生產(chǎn)責任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費用的有效使用，并根據(jù)工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。

本次事故中上海佳藝沒有落實安全生產(chǎn)責任、安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程，導(dǎo)致焊工違規(guī)操作。五事故警示錄

《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》

第三十一條施工單位應(yīng)當在施工現(xiàn)場建立消防安全責任制度，確定消防安全責任人，制定用火、用電、使用易燃易爆材料等各項消防安全管理制度和操作規(guī)程，設(shè)置消防通道、消防水源，配備消防設(shè)施和滅火器材，并在施工現(xiàn)場入口處設(shè)置明顯標志。五事故警示錄

《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》

而現(xiàn)場的防火措施并不完善，事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，最新的安全網(wǎng)標準是GB5725-2009，明確規(guī)定密目式安全立網(wǎng)必須具備阻燃性能。安全平網(wǎng)和安全立網(wǎng)阻燃型的產(chǎn)品在標識中要求明確標出“阻燃”并且要“永久地標識”在網(wǎng)上。施工方在這方面也觸及了相關(guān)的條款，應(yīng)受到相應(yīng)的處罰。

第六十二條違反本條例的規(guī)定，施工單位有下列行為之一的，責令限期改正；逾期未改正的，責令停業(yè)整頓，造成重大安全事故，構(gòu)成犯罪的，對直接責任人員，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任：

（二）施工單位主要負責人、項目負責人、專職安全生產(chǎn)管理人員、作業(yè)人員或者特種作業(yè)人員，未經(jīng)安全教育培訓或者經(jīng)考核不合格即從事相關(guān)工作的；

本事故中施工方違反的是本條