壓瘡的預(yù)防和管理

壓瘡的預(yù)防及管理護(hù)理部2/5/20232主要內(nèi)容壓瘡的定義壓瘡發(fā)生的機(jī)理及危險(xiǎn)因素、好發(fā)部位及壓瘡的分期壓瘡的預(yù)防與管理壓瘡的定義壓瘡的定義：壓瘡的定義壓瘡的定義：是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死

(1989年美國(guó)壓力潰瘍顧問(wèn)小組）壓瘡的定義是皮膚或深部組織由于壓力／或者壓力混合剪切力及／摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處．(2007年美國(guó)壓力潰瘍顧問(wèn)小組）壓瘡---發(fā)生因素

壓力剪切力摩擦力潮濕（手術(shù)病人持續(xù)壓力超過(guò)4小時(shí)將不可避免壓瘡）垂直壓力發(fā)生的機(jī)理局部承受超過(guò)正常毛細(xì)血管的壓力（32mmHg)——毛細(xì)血管閉合、阻止血液流動(dòng)——壓瘡當(dāng)皮膚組織在承壓9.35kpa下持續(xù)受壓大于2小時(shí)就可能發(fā)生不可逆損害!壓瘡不光由短時(shí)間的高壓或長(zhǎng)時(shí)間的低壓所造成,反復(fù)短時(shí)間的低壓也可形成壓瘡,這由于組織再灌注損傷所致剪切力發(fā)生的機(jī)理剪切力：與組織表面平行的外力。由于剪切力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪切力最常發(fā)生在患者取半臥位時(shí)。剪切力是骶骨壓瘡的主要原因剪切力導(dǎo)致筋膜下及肌肉內(nèi)血管扭曲或斷裂摩擦力、潮濕的發(fā)生機(jī)理摩擦力——皮膚的表皮層剝脫、降低皮膚的抵抗力潮濕可增加皮膚的摩擦力過(guò)度潮濕可見(jiàn)于出汗、傷口引流、大便及小便失禁摩擦力與剪切力結(jié)合——加速骶骨潰爛壓瘡的發(fā)病機(jī)理

沒(méi)有負(fù)荷壓力作用剪力作用壓瘡的多發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。壓瘡的常見(jiàn)部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等壓瘡的分期根據(jù)組織病理學(xué)改變、組織受損范圍和深度，壓瘡可分為IV期：

I期：病變局限于表皮和真皮層

II期：損傷超出真皮層

III期：損傷深度達(dá)皮下脂肪組織

IV期：損傷深達(dá)肌層或者骨骼

美國(guó)全國(guó)壓力潰瘍顧問(wèn)小組2007懷疑深層組織損傷Suspeecteddeeptissueinjury第一期StageI第二期StageII第三期StageIII第四期StageIV無(wú)法界定

Unstageable懷疑深層組織損傷潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡，該部分組織在這之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與毗鄰組織相比，會(huì)有較暖或冷的情況出現(xiàn).第一期

完整的皮膚下出現(xiàn)局部不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突處，深色的皮膚可能看不見(jiàn)變白的情況，但其膚色或許與周?chē)つw不同第二期表皮及部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無(wú)腐肉的，紅色或粉紅色基底的開(kāi)放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或破裂的滿(mǎn)含血清的水泡。第三期全皮層缺失，傷口可見(jiàn)到皮下脂肪組織，但未達(dá)骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。潛坑或竇道亦可存在。第四期全皮層缺失，并包括暴露的骨骼，肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)。潛坑或竇道亦可存在。無(wú)法界定全皮層缺失，但潰瘍基底部被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋，或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部要直至去除足夠的腐肉或焦痂，潰瘍基底的真正深度暴露之后，才能界定壓瘡的階段壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴(yán)重時(shí)可危及生命精神上：不良的情緒影響對(duì)患者的進(jìn)一步治療經(jīng)濟(jì)上：治療費(fèi)用增加，時(shí)間的額外投入對(duì)醫(yī)院：住院時(shí)間延長(zhǎng)，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護(hù)人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系

做好病人的皮膚護(hù)理工作，預(yù)防壓瘡的發(fā)生對(duì)病人的康復(fù)尤為重要！壓瘡的高危人群疼痛：處于強(qiáng)迫體位,活動(dòng)減少石膏固定：翻身活動(dòng)受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動(dòng)減少壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒?dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓老年肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不痕：受壓處缺乏保護(hù)水腫；降低了皮膚抵抗力壓瘡的預(yù)防措施緩解壓力：減輕局部壓力與剪切力皮膚護(hù)理：減少摩擦及預(yù)防潮濕增加營(yíng)養(yǎng)健康教育

壓力的緩解——關(guān)鍵建立翻身卡，定時(shí)翻身，落實(shí)執(zhí)行使用防壓瘡皮膚護(hù)理液：如賽膚潤(rùn)，改善皮膚微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)狀況，提高皮膚抵抗力高危人群（急重癥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后不能下地等病人）受壓部位可粘貼水膠體敷料（如：多愛(ài)膚、康惠爾等）緩解或移除壓力源臥位：30度側(cè)臥（注意肋部皮膚受壓情況）當(dāng)患者坐在椅子或輪椅上時(shí)：讓患者15分鐘換次體位，或由護(hù)士幫助１小時(shí)轉(zhuǎn)換支撐點(diǎn)減壓器具：海綿墊、充氣床墊、軟枕、水床、水墊、氣墊、啫喱墊、泡沫。緩解壓力的誤區(qū)側(cè)臥90o——壓力增大，骨突起部位嚴(yán)重的血運(yùn)障礙按摩：按摩無(wú)助于防止壓瘡如持續(xù)發(fā)紅，軟組織損傷，按摩將加重?fù)p傷的程度應(yīng)避免按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施氣墊圈、橡膠圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)，而刺激皮膚，不宜使用。皮膚護(hù)理保持皮膚清潔、干爽，及時(shí)更換潮濕被服及尿墊避免使用刺激性洗液，宜用溫水及中性洗劑避免局部刺激，減少摩擦力和潮濕預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈使皮膚干燥——組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑——無(wú)透氣性，無(wú)呼吸功能，其水份蒸發(fā)量維持較低水平，遠(yuǎn)低于正常皮膚蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚侵漬減少摩擦力正確的翻身手法水膠體敷料（多愛(ài)膚DuoDEM、安普貼等）

減少摩擦力的誤區(qū)頻繁、過(guò)度清潔皮膚熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨(dú)自搬動(dòng)危重患者對(duì)壓瘡預(yù)防的管理管理制度化管理程序化2/5/202332

管理制度化

①責(zé)任護(hù)士的監(jiān)控。三級(jí)監(jiān)控制度②護(hù)士長(zhǎng)的監(jiān)控③護(hù)理部的監(jiān)控壓瘡上報(bào)制度會(huì)診制度壓瘡的管理制度

。2/5/202333壓瘡的上報(bào)制度凡壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分等于或低于12分的壓瘡高危病人，應(yīng)填寫(xiě)《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》，并24h內(nèi)向科護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告同時(shí)護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)《皮膚情況報(bào)告表》通過(guò)OA網(wǎng)同時(shí)上報(bào)至護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)2/5/202334壓瘡的會(huì)診制度對(duì)于護(hù)理難度較大的壓瘡及壓瘡高危病人由護(hù)理部組織壓瘡管理小組進(jìn)行會(huì)診，并記錄會(huì)診意見(jiàn)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防和護(hù)理措施2/5/202335壓瘡的管理制度《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式二聯(lián)，除科護(hù)士長(zhǎng)記錄欄以外，其余內(nèi)容由科室填寫(xiě)，壓瘡治愈或病人出院后完善記錄，一聯(lián)病房存檔，一聯(lián)送護(hù)理部當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)將《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式二聯(lián)，一同轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)入科室并交接2/5/202336管理程序化

入院評(píng)估

對(duì)于新入院的皮膚高?；颊?要把好入院關(guān)，積極評(píng)估患者情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步制定和落實(shí)防護(hù)措施

護(hù)理措施由護(hù)士、患者及家屬共同參與制定，護(hù)理目標(biāo)與時(shí)間護(hù)患共識(shí)2/5/202337壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估

Norton評(píng)估表壓瘡評(píng)估表Braden評(píng)估表

Waterlow評(píng)估表2/5/202338壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素量化評(píng)估表（Braden評(píng)分表）摩擦力和剪切力（無(wú)澘在危險(xiǎn)有）營(yíng)養(yǎng)（良好中等不良嚴(yán)重不良）行動(dòng)能力（自如協(xié)助椅子臥床）活動(dòng)情況（潮濕（很少偶爾十分持久）感覺(jué)（末受輕度嚴(yán)重永久）2/5/202339壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估評(píng)分在15—18分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在13—14分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在10—12分提示重度危險(xiǎn)；評(píng)分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。18分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評(píng)分≤18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施。2/5/202340壓瘡的記錄對(duì)外院帶入、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡或（和）Braden評(píng)分≤12分壓瘡高危病人，要求周一、周四進(jìn)行Braden評(píng)分記錄在護(hù)理記錄單上，對(duì)壓瘡局部情況有變化時(shí)要及時(shí)動(dòng)態(tài)記錄，并描述處理措施；評(píng)分<18，>12分不夠上報(bào)護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)在護(hù)理病例中，記錄跟蹤觀察皮膚情況，加強(qiáng)防護(hù)措施。2/5/202341壓瘡護(hù)理流程

評(píng)估做好各種記錄，認(rèn)真交接班

避免局部長(zhǎng)期受壓完善預(yù)防措施避免潮濕等不良刺激促進(jìn)血液循環(huán)