肺炎并肺動(dòng)脈栓塞病例討論

1例肺炎并肺動(dòng)脈栓塞病例討論2015抗感染學(xué)員李天曉基本信息性別：女年齡：64歲身高：160cm體重：45kg主訴：咳嗽、咳痰1周，發(fā)熱1天住院時(shí)間：2015-8-31至2015-10-102現(xiàn)病史患者1周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳中等量黃色粘稠痰，不易咳出，白天為主，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)肌肉酸痛、關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)咯血、心悸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，遂至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，予抗感染治療（具體不詳）后，上述癥狀未見明顯改善，2015.08.28至我院急診科就診，查胸片示：1.雙下肺少許支氣管周圍炎2.雙上肺尖可見斑點(diǎn)狀、條索狀影，予阿奇霉素0.5gqdp.o×3d抗感染治療后，咳嗽、咳痰無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。今晨患者出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)畏寒，遂至我院急診科就診，予阿奇霉素0.5giv.drip、頭孢唑肟2.0giv.drip抗感染治療?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治來(lái)我院呼吸科就診?；颊咦云鸩∫詠?lái)，精神、睡眠、胃納可，大小便無(wú)明顯異常，體重?zé)o明顯變化。

330余年前于我院行“雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”，25年前因“子宮脫垂”于外院行手術(shù)治療，具體不詳，10余年前于我院診斷“頻發(fā)室性早搏”，已行“射頻消融術(shù)”。10年前于我院消化內(nèi)科診斷“1.反流性食管炎（Ⅰ度）2.慢性淺表性胃竇炎伴糜爛3.十二指腸球部炎癥”，自訴有胃神經(jīng)官能癥，曾服用雷貝拉唑、曲美布汀、瑞巴派特等抑酸護(hù)胃，曾先后服用過(guò)帕羅西汀、枸椽酸坦度螺酮、奧氮平、氟西汀等抗焦慮。目前服用曲美布汀100mgbid、氟西汀20mgqd、奧氮平1.25mgqn、枸櫞酸坦度螺酮5mgtid。曾因上呼吸道感染服用氨酚偽麻美芬片（日片）/氨麻美敏片Ⅱ（夜片）后，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，考慮藥物性肝炎，經(jīng)護(hù)肝治療后好轉(zhuǎn)。既往病史41.咳嗽、咳痰、發(fā)熱查因：

肺部感染？上呼吸道感染?入院診斷5藥物用量頻率用法開始時(shí)間停止時(shí)間頭孢他啶NS100mL1.0gq8hiv.drip2015-8-312015-9-14祛痰合劑10mLtidp.o2015-8-312015-9-11氨溴索30mgtidp.o2015-8-312015-9-11枸櫞酸坦度螺酮5mgtidp.o2015-9-12015-9-8曲美布汀100mgtidp.o2015-9-12015-9-8氟西汀20mgqnp.o2015-9-12015-9-8奧氮平1.25mgqnp.o2015-9-12015-9-8患者情況：今日患者咳嗽、咳痰較前有所好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)訴其他不適，飲食睡眠尚可，大小便正常。體溫：36.6℃，脈搏：86次/分，呼吸：20次/分，血壓：132/84mmHg。指尖血氧飽和度：95-96%。神志清楚，叩診清音，聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。檢查：8-31血常規(guī)：WBC11.35×109/L，NEUT%82.9%；PCT0.22ng/mL；出凝血常規(guī)：PTA68.3%，F(xiàn)bg4.99g/L，APTT36.6s；NT-proBNP326.1pg/mL；肌鈣蛋白Ⅰ、血清淀粉酶、急診肝功、急診心功、急診生化未見明顯異常；甲型、乙型流感病毒抗原陰性；9-1MP-IgM陽(yáng)性(1:160)。(1-3)-β-D-葡聚糖、HCV-IgG、NSE、乙肝一對(duì)、生化十二項(xiàng)、尿常規(guī)、性病三項(xiàng)、游離甲功三項(xiàng)未見明顯異常；腫瘤標(biāo)志物：CEA6.0ng/mL；風(fēng)濕四項(xiàng)+免疫八項(xiàng)：CRP90.40mg/L。9-2抗核抗體、cANCA、pANCA陰性。治療方案調(diào)整：加用莫西沙星400mgp.oqd。藥物治療日志D36患者情況：今日患者咳嗽、咳痰較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)再發(fā)熱，訴上腹部胸前區(qū)不適，一般情況良好，睡眠可，飲食可，大小便正常。生命體征平穩(wěn)，指尖血氧飽和度：95%，查體基本同前。檢查：無(wú)。治療方案調(diào)整：無(wú)。健康教育：考慮患者有胃炎病史，建議莫西沙星早餐后服用，坦度螺酮、氨溴索及祛痰合劑可三餐后服用，奧氮平、氟西汀睡前服用。三餐按時(shí)、適量飲食，餐后保持坐位或站立位1-2小時(shí)，避免夜宵。藥物治療日志D67患者情況：患者仍訴胸前區(qū)不適感，無(wú)咽喉疼痛，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)訴其他不適。生命體征平穩(wěn)，指尖血氧飽和度：91-93%。檢查：血常規(guī)、急診生化、肝功生化等未及明顯異常。胸部CT平掃+增強(qiáng)+CTA示：右肺中葉及雙肺下葉散在滲出性病變，CTA示雙肺下葉及右肺中葉部分肺小動(dòng)脈栓塞，建議治療后復(fù)查；縱隔及右肺門數(shù)個(gè)淋巴結(jié)，部分腫大；主動(dòng)脈硬化，升主動(dòng)脈稍增寬；胸椎退行性變。乳腺、腋窩彩超示：兩側(cè)乳腺未見明顯占位；雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)聲像。腹部彩超示：肝臟、膽囊、膽管、脾、胰：未見明顯異常。泌尿系彩超示：雙腎腎內(nèi)囊性占位病變，考慮腎囊腫（右側(cè)伴囊壁鈣化）。輸尿管、膀胱：未見明顯結(jié)石及占位病變。子宮及附件彩超示：子宮萎縮，宮腔積液聲像；雙側(cè)附件顯示不清，盆腔未見明顯占位病變。治療方案調(diào)整：昨日加用復(fù)方異丙托溴銨2.5mL霧化吸入bid。今日停用莫西沙星、枸櫞酸坦度螺酮、曲美布汀、氟西汀、奧氮平，加用那屈肝素鈣0.4mLscq12h。藥物治療日志D98抗感染第13天、低分子肝素第4天、華法林第1天患者情況：患者胸前區(qū)不適感稍有好轉(zhuǎn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)訴其他不適。血壓：137/69mmHg，指尖血氧飽和度：98-99%。檢查：雙下肢靜脈彩超示：雙側(cè)股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈血流通暢，未見明顯異常。復(fù)查CEA：5.7ng/mL。大便常規(guī)：潛血反應(yīng)（轉(zhuǎn)鐵蛋白法）弱陽(yáng)性?？剐牧字贵w：陰性。痰真菌培養(yǎng)：陰性。PT-INR：1.02。蛋白C+蛋白S、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ活性：無(wú)異常。治療方案調(diào)整：加用華法令1.25mgp.oqd。停用祛痰合劑、氨溴索。抗凝強(qiáng)度：控制INR在1.5-1.9。藥物治療日志D129抗感染第16天、低分子肝素第8天、華法林第4天患者情況：患者一般情況尚可,仍有胸前區(qū)不適感，訴餐后胃酸、噯氣。血壓：129/59mmHg，指尖血氧飽和度：94%。檢查：昨日復(fù)查血常規(guī)無(wú)異常，PT-INR：0.98。治療方案調(diào)整：停用頭孢他啶和復(fù)方異丙托溴銨。改華法林劑量為2.5mgp.oqd。加用鋁碳酸鎂500mgp.otid。藥物治療日志D1510低分子肝素第13天、華法林第9天患者情況：患者胸前區(qū)不適基本同前，餐后腹部不適較前好轉(zhuǎn)。血壓：122/61mmHg，指尖血氧飽和度：97%。檢查：9-16PT-INR：1.01。昨日復(fù)查血常規(guī)無(wú)明顯異常，INR：1.09。心電圖示：竇性心律，部分ST段平直延長(zhǎng)>0.12s。治療方案調(diào)整：9-18停用那屈肝素。改華法林劑量為3mgp.oqd。藥物治療日志D2011華法林第13天患者情況：患者胸前區(qū)不適較前有所好轉(zhuǎn)，腹部不適有所好轉(zhuǎn)，餐后仍有反酸噯氣癥狀。血壓：121/65mmHg，指尖血氧飽和度：97%。檢查：9-20PT-INR：1.21，昨日復(fù)查PT-INR：1.22。治療方案調(diào)整：改華法林劑量為3.75mgp.oqd。加用泮托拉唑40mgp.oqd。藥物治療日志D2412華法林第16天患者情況：患者胸前區(qū)不適有所好轉(zhuǎn)，腹部不適較前有所好轉(zhuǎn)。血壓：126/66mmHg，指尖血氧飽和度：91-95%。檢查：PT-INR：1.41。血常規(guī)、急診肝功、急診心功、急診生化無(wú)明顯異常。治療方案調(diào)整：無(wú)。藥物治療日志D2713華法林第19天患者情況：患者基本情況同前。血壓：114/62mmHg，指尖血氧飽和度：93-94%。檢查：復(fù)查血常規(guī)無(wú)明顯異常，PT-INR：1.63。治療方案調(diào)整：無(wú)。藥物治療日志D3014華法林第27天患者情況：患者未訴特殊不適，無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，無(wú)胸前區(qū)不適，無(wú)腹痛、腹脹等不適癥狀，血壓：112/60mmHg，指尖血氧飽和度：98%。檢查：前幾日復(fù)查INR結(jié)果：10-21.73；10-62.03；治療方案調(diào)整：改華法林劑量為3mgp.oqd。藥物治療日志D3815華法林第30天患者情況：患者未訴特殊不適，無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，無(wú)胸前區(qū)不適，無(wú)腹痛、腹脹等不適癥狀，血壓：132/74mmHg，指尖血氧飽和度：98%。檢查：昨日復(fù)查INR：1.92。治療方案調(diào)整：停用鋁碳酸鎂，帶藥出院。出院帶藥：華法林3mgqd，泮托拉唑40mgqd。藥物治療日志D41161.肺血栓栓塞癥（低危）2.雙下肺肺炎3.胃神經(jīng)官能癥4.雙腎囊腫5.宮腔積液出院診斷17在院期間使用的藥物18藥物用量頻率用法開始時(shí)間停止時(shí)間頭孢他啶1.0gq8hiv.drip2015-8-312015-9-14祛痰合劑10mLtidp.o2015-8-312015-9-11氨溴索30mgtidp.o2015-8-312015-9-11枸櫞酸坦度螺酮5mgtidp.o2015-9-12015-9-8曲美布汀100mgtidp.o2015-9-12015-9-8氟西汀20mgqnp.o2015-9-12015-9-8奧氮平1.25mgqnp.o2015-9-12015-9-8莫西沙星0.4gqdp.o2015-9-22015-9-8復(fù)方異丙托溴銨2.5mLbid霧化吸入2015-9-72015-9-14那屈肝素鈣0.4mLq12hsc2015-9-82015-9-18華法林qdp.o2015-9-112015-10-108-319-79-139-189-26血常規(guī)WBC11.354.184.693.873.27NEUT%82.955.455.542.548.7RBC3.693.993.913.863.96HGB117122122118123PLT197294256220196肝酶ALT221426AST262119電解質(zhì)K3.564.013.94Na135139.4140.5腎功能Cr718278BUN2.33.73.8在院期間相關(guān)檢查198-319-119-139-169-189-209-229-269-2910-210-610-9PT12.611.411.011.312.213.513.615.718.219.322.621.4PTA68.390100.9927258.158.646.939.736.331.533.3PT/R1.131.020.981.011.091.211.211.401.631.722.021.91INR1.131.020.981.011.091.211.221.411.631.722.031.92Fbg4.992.60APTT36.631.5TT18.520.4D-dimer0.270.07華法林1.25mg2.5mg3mg3.75mg3mg在院期間相關(guān)檢查20降鈣素原定量檢測(cè)：0.22ng/ml。C反應(yīng)蛋白90.40mg/L影像學(xué)檢查：胸片示：雙下肺少許支氣管周圍炎；雙上肺尖可見斑點(diǎn)狀、條索狀影。主動(dòng)脈延長(zhǎng)迂曲并硬化。胸部CT示：右肺中葉及雙肺下葉散在滲出性病變，縱隔及右肺門數(shù)個(gè)淋巴結(jié)，部分腫大。病原學(xué)檢查：肺炎支原體IgM陽(yáng)性、甲型+乙型流感病毒抗原、G實(shí)驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)、痰真菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)（需氧+厭氧）陰性。腫瘤相關(guān)檢查：AFP、CA211、NSE未見異常。CEA6.0ng/ml。免疫相關(guān)檢查：風(fēng)濕四項(xiàng)、ANA、抗ENA抗體11項(xiàng)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體等未及異常。抗心磷脂抗體陰性。在院相關(guān)檢查21肺血管栓塞相關(guān)檢查：CTA：雙肺下葉及右肺中葉部分肺小動(dòng)脈栓塞。主動(dòng)脈硬化，升主動(dòng)脈稍增寬。胸椎退行性變。雙下肢血管彩超：雙側(cè)股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈血流通暢，未見明顯異常。蛋白C、蛋白