妊娠合并梅毒、乙肝母嬰阻斷4

妊娠合并梅毒、乙肝母嬰阻斷浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦女保健部江靜逸

母嬰傳播領(lǐng)域的國際目標(biāo)（2010）孕產(chǎn)期保健服務(wù)覆蓋率達90%以上孕產(chǎn)婦接受梅毒檢測比例達90%以上梅毒感染孕產(chǎn)婦和所生兒童得到有效治療的比例達90%以上至2015年：先天梅毒的發(fā)病率降至0.5‰消除先天梅毒的發(fā)生《中國預(yù)防和控制梅毒規(guī)劃》(2010-2020年)總目標(biāo)：先天梅毒年報告發(fā)病率在15/10萬以下2015年，30/10萬活產(chǎn)數(shù)2020年，15/10萬活產(chǎn)數(shù)（達到基本消除）策略和措施：健全工作機制，開展預(yù)防服務(wù)開展孕產(chǎn)婦梅毒患者的干預(yù)，減少先天梅毒嬰兒的出生加強對梅毒抗體陽性嬰兒的隨訪管理和規(guī)范診療服務(wù)，減低梅毒對嬰兒的影響。我國目前的母嬰防治策略整合了預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播工作擴展了服務(wù)的覆蓋率將母嬰傳播工作整合到現(xiàn)有的婦幼保健和生殖保健服務(wù)中將PITC服務(wù)應(yīng)用在對孕產(chǎn)婦的篩查中措施：提供艾滋病、梅毒和乙肝的檢測與咨詢服務(wù)為孕產(chǎn)婦提供規(guī)范的艾滋病抗體篩查，及時對艾滋病篩查結(jié)果陽性者進行艾滋病確認試驗；要確保臨產(chǎn)孕產(chǎn)婦盡早獲得艾滋病抗體篩查，以及時為孕產(chǎn)婦及所生兒童提供艾滋病母嬰傳播的干預(yù)措施為孕產(chǎn)婦提供規(guī)范的梅毒篩查和復(fù)檢，確定是否為梅毒感染為孕產(chǎn)婦進行乙肝病毒表面抗原檢測，有條件的機構(gòu)為檢測結(jié)果陽性者提供乙肝病原體血清學(xué)（乙肝兩對半）檢測梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生兒童干預(yù)服務(wù)

—經(jīng)費支持中央財政支持：支持范圍：全國所有梅毒感染孕婦及所生兒童梅毒感染孕產(chǎn)婦規(guī)范治療及所生兒童先天梅毒防治：50元/感染孕產(chǎn)婦10元/預(yù)防性治療的嬰兒*30%感染產(chǎn)婦所生嬰兒140元/先天梅毒兒*2%感染產(chǎn)婦所生嬰兒工作補助：梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生兒童隨訪及管理：800元/對母子梅毒是全球性的公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率是衡量國家公共衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)之一。目前全球?qū)⑾忍烀范咀鳛橐粋€公共衛(wèi)生問題，我國政府莊嚴地向國際社會做出了消除先天梅毒的承諾。梅毒定義由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染性疾病，螺旋體進入人體后，迅速播散至全身各器官，產(chǎn)生各種癥狀與體征，也可呈潛伏狀態(tài)，還可通過胎盤傳給下一代。孕婦梅毒篩查、管理的重要性婚前及產(chǎn)前梅毒篩查是預(yù)防先天梅毒的兩道重要的防御線實行健全的傳染源追蹤、足夠的產(chǎn)前保健、合理的梅毒篩查和對妊娠梅毒進行規(guī)范的治療及隨訪，可以防止90%以上的先天梅毒發(fā)生妊娠期梅毒常無明顯的臨床癥狀，多為隱性梅毒，因此主要靠血清學(xué)診斷對所有孕婦應(yīng)在孕早期或第一次產(chǎn)檢時常規(guī)行梅毒血清學(xué)篩查傳染途徑：性接觸多數(shù)通過性交直接接觸傳染，因此接種部位一般為生殖器少數(shù)通過接吻、哺乳、輸血、接觸污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等未經(jīng)治療的患者在感染后的1年內(nèi)最具有傳染性；到感染后4年，通過性接觸一般無傳染性傳染途徑：胎傳在妊娠任何階段，梅毒螺旋體均可通過胎盤傳染梅毒，也可通過產(chǎn)道傳染胎兒病期超過2年，未經(jīng)治療者，雖已無性傳播，但妊娠時仍可傳染給胎兒，病期越長，傳染性越小早期梅毒的母親發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒先天性梅毒或新生兒死亡率高于晚期梅毒的母親梅毒的分期一期梅毒：潛伏期：2-4周表現(xiàn)：硬下疳、腹股溝淋巴結(jié)腫大部位：男女生殖器，極少數(shù)口腔、唇二期梅毒：一般發(fā)生在感染后8-12周或硬下疳出現(xiàn)后6-8周，出現(xiàn)全身表現(xiàn)表現(xiàn)：皮膚黏膜損害、骨損害、眼梅毒、神經(jīng)梅毒梅毒的分期三期梅毒（晚期梅毒）：約30%-40%未經(jīng)治療的梅毒患者可發(fā)生各種活動性晚期梅毒表現(xiàn)：樹膠腫性梅毒、心血管梅毒、神經(jīng)梅毒部位：男女生殖器，極少數(shù)口腔、唇潛伏梅毒（陰性梅毒）：無臨床癥狀，梅毒血清反應(yīng)陽性，無其他可引起梅毒血清反應(yīng)陽性的疾病存在，腦脊液正常可能是病人雖未經(jīng)治療但感染輕，或抵抗力強，或治療劑量不足引起病期在2年以內(nèi)為早期潛伏，病期在2年以上為晚期潛伏梅毒梅毒的實驗室診斷暗視野顯微鏡檢查梅毒血清學(xué)試驗組織病理學(xué)暗視野顯微鏡檢查標(biāo)本采集：部位：一期或二期梅毒的皮膚或粘膜損害；淋巴結(jié)穿刺液結(jié)果解釋：陰性結(jié)果不能排除梅毒可能是：螺旋體數(shù)量不足已用過抗生素或某些外用藥損害接近自然消退梅毒血清學(xué)試驗非梅毒螺旋體抗原血清試驗：常用的有性病研究實驗室玻片試驗(VDRL用于CSF檢查)、血清不加熱的反應(yīng)素玻片(USR)、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(RPR)、甲苯胺紅不加熱血清試驗(TRUST)等試驗,即非TP抗原血清試驗梅毒螺旋體抗原血清試驗：確診實驗，TP抗原血清試驗有TPHA、TPPA、FTA-ABS等皆可為初篩并互為確診試驗RPR或TRUSTTP抗體試驗快速試驗初篩試驗陽性必須用一種螺旋體確認試驗確認每個妊娠婦女必須在妊娠早期檢測是否感染，高危者應(yīng)在孕早期、孕28周和分娩前復(fù)查。孕婦梅毒初篩試驗陽性者，必須作確診試驗，陽性，立即給予青霉素治療。如初篩試驗陽性，確診試驗陰性，無臨床表現(xiàn)，則考慮梅毒血清學(xué)假陽性，4周后復(fù)查。皆可為初篩并互為確診試驗兩種實驗的意義非TP抗原血清學(xué)試驗和TP抗原血清學(xué)試驗同時陽性現(xiàn)癥感染或治愈的晚期梅毒兩種試驗均陰性未感染梅毒極早期梅毒或極晚期梅毒梅毒合并HIV感染非TP抗原血清學(xué)試驗陰性而TP抗原血清學(xué)試驗陽性極早期梅毒或治愈的早期梅毒晚期梅毒合并萊姆病、雅司、品他等感染診斷病史：感染史、發(fā)病經(jīng)過，婚姻史、分娩史，懷疑先天梅毒時其父母的性病史，治療史等體格檢查：各系統(tǒng)的全面檢查，包括皮膚、黏膜及心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等實驗室檢查：暗視野顯微鏡檢查陽性，梅毒血清學(xué)試驗-初篩和證實實驗妊娠梅毒的治療原則與非妊娠梅毒治療原則相同點：診斷明確，未確診不能隨便治療早期診斷，及時治療劑量足夠，療程規(guī)則嚴格定期隨訪傳染源或其性伴同時接受檢查和治療治療期間不應(yīng)有性生活。妊娠梅毒治療原則妊娠早期治療是為了使胎兒不受感染；妊娠晚期治療是為了使受感染的胎兒在分娩前治愈，同時也治療孕婦產(chǎn)前至少要有30天的充足治療才能有效地預(yù)防先天梅毒；臨產(chǎn)前才治療，則胎兒感染的發(fā)生率明顯增高因此推薦在妊娠早期和妊娠晚期各治療一個療程妊娠梅毒治療評價妊娠期梅毒的青霉素治療應(yīng)根據(jù)具體分期情況選擇合適的方案如青霉素過敏，可改為紅霉素。紅霉素不易通過胎盤，因此胎兒仍可能發(fā)生先天梅毒。母親的紅霉素體內(nèi)濃度的不確定性也是一個問題妊娠期禁止使用四環(huán)素孕婦梅毒治療方案對臨產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產(chǎn)婦應(yīng)立即給予治療。孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)立刻給予2個療程的抗梅毒治療，2個治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個療程應(yīng)在孕晚期進行。在孕產(chǎn)婦治療期間應(yīng)進行隨訪，若發(fā)現(xiàn)再次感染或復(fù)發(fā)，應(yīng)立即再開始一個療程的梅毒治療。母體治療梅毒可影響胎傳梅毒的進展，而一旦發(fā)展至胎兒肝腫大和腹水階段，則母體治療對胎傳梅毒進展影響不大。早：篩查、治療孕婦梅毒的隨訪分娩前每月一次，包括臨床和血清學(xué)試驗。早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他類型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4。如3個月內(nèi)血清反應(yīng)素滴度不下降2個稀釋度(如1：16到1：4，即4倍)，應(yīng)復(fù)治。分娩后血清RPR檢測：第一年，每3個月檢查一次，以后每半年檢查一次，隨訪3年。神經(jīng)梅毒腦脊液檢查：治療后第三個月作第一次，以后每6個月復(fù)查一次，直到腦脊液正常，此后，每年復(fù)查一次，隨訪3年。妊娠合并梅毒孕婦的治療普魯卡因青霉素G80萬單位/日，肌注，連續(xù)10-15天要求早孕一療程，晚孕一療程。治療后每月做一次定量USR或RPR，了解有無復(fù)發(fā)或再感染。芐星青霉素G240萬單位/次，1次/周，肌注，共2-3次。療程、監(jiān)測同上?，F(xiàn)已不用青霉素脫敏紅霉素500mgqidpox15天。療程、監(jiān)測同上。早期梅毒連服15天二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒連服30天孕產(chǎn)婦梅毒檢測及服務(wù)流程梅毒治療的注意事項早期梅毒：出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)及血清抵抗應(yīng)予復(fù)治，如RPR滴度長時間較高滴度（如1：8超過一年）給予復(fù)治。最好在復(fù)治前做腦脊液檢查以防有隱形神經(jīng)梅毒晚期梅毒：只有青霉素療效較好。組織損傷及破壞不能回復(fù)而遺留瘢痕。RPR一般不能陰轉(zhuǎn)吉海反應(yīng)吉海反應(yīng)發(fā)生機理：不明，可能是一種變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)：給藥后4小時發(fā)生，8小時達高峰，24小時結(jié)束，全身不適、體溫升高心動過速等處理：休息，對癥處理，必要時住院治療預(yù)防：在療前1天予潑尼松20mg，分兩次服，連服3天先天梅毒（胎傳梅毒）先天梅毒不發(fā)生硬下疳，發(fā)病起即是血行播散期（二期梅毒），常有較嚴重的內(nèi)臟損害先天梅毒可被誤診尿布皮炎、濕疹、膿皰瘡、剝脫性皮炎、敗血癥、小兒肺炎等。2歲以內(nèi)為早期先天梅毒，超過2歲為晚期先天梅毒先天梅毒的診斷：梅毒血清學(xué)目前的梅毒血清學(xué)檢查IgG及IgM抗體IgG抗體可以通過胎盤，如果新生兒的梅毒血清學(xué)檢查陽性，提示：梅毒兒正常，陽性由于母親的抗體進入引起IgM抗體檢查可以幫助診斷TP--IgM陽性提示TP的活動性感染，是進行治療的指標(biāo)TP--IgM陰性時不能排除先天梅毒的可能先天梅毒的診斷:梅毒血清學(xué)母親如梅毒血清學(xué)陽性，所有出生的嬰兒均應(yīng)進行非螺旋體定量試驗,按出生后1周內(nèi)、1，3，6，12和18月齡隨訪。從新生兒體內(nèi)取得的血液作檢測為宜，而臍帶血易出現(xiàn)假陽性。如果未感染TP(非TP抗體來源于母體)，則非TP抗體滴度常在3個月后下降，6個月時轉(zhuǎn)陰。來自母親的TP抗體可被動轉(zhuǎn)移至新生兒，但可在出生后6~12個月被分解代謝以致檢測不到先天梅毒的診斷條件有限的單位，建議加作胎盤病理，胎盤滋養(yǎng)層梅毒螺旋體侵犯感染的跡象。早期從病損處取標(biāo)本在顯微鏡下找到梅毒螺旋體是最直接可靠的方法。己用有效約物治療而影響檢測結(jié)果。早期先天梅毒診斷（我國）下列實驗室檢查和隨訪結(jié)果應(yīng)考慮先天梅毒診斷：皮膚及粘膜損害中查到梅毒螺旋體，為確診依據(jù)嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體陽性，為確診依據(jù)嬰兒出生時非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗滴度大于或等于母親最近滴度的4倍（2個稀釋度），結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性，可確診嬰兒出生時非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陰性或滴度未達到母親滴度的4倍，但在隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升且有臨床癥狀，結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性，可確診上述嬰兒隨訪至18月齡時梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗仍持續(xù)陽性，可回顧性確診早期先天梅毒治療腦脊液異常者

–水劑青霉素G：出生七日以內(nèi)新生兒5萬單位/kg/次，q12h靜滴，連續(xù)10-14天。出生7天以后的嬰兒，每8小時1次，連續(xù)10～14日。–普魯卡因青霉素G5萬單位/kg/日，肌注，1次/日連續(xù)10-14天。腦脊液正常者–芐星青霉素G5萬單位/kg/d，1次，分兩側(cè)，肌注無條件做腦脊液者按腦脊液異常處理–梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童的隨訪和處理1.對于沒有條件進行梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查或梅毒螺旋體IgM抗體檢測者，應(yīng)采集嬰兒靜脈血，進行非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)定量試驗。呈陰性反應(yīng)，應(yīng)每隔3個月繼續(xù)隨訪非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗，連續(xù)2次結(jié)果陰性，則排除先天梅毒，停止觀察。兒童的隨訪和處理呈陽性反應(yīng)，且滴度低于母親4倍，無臨床癥狀，此時應(yīng)給予嬰兒預(yù)防性梅毒治療，繼續(xù)每隔3個月繼續(xù)隨訪非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗，如果（1）連續(xù)2次結(jié)果陰性，則排除先天梅毒，停止觀察（2）6月齡時未轉(zhuǎn)陰，始終維持在低滴度水平，則每3個月進行1次梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗，任何一次轉(zhuǎn)陰，可排除先天梅毒，停止觀察；如18月齡后仍為陽性，可回顧性診斷先天梅毒（3）任何一次滴度不下降或反而上升，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可考慮先天梅毒的診斷呈陽性反應(yīng)，且滴度低于母親4倍，但有梅毒感染的臨床癥狀，應(yīng)給予嬰兒規(guī)范的抗梅毒治療和隨訪。18月齡后進行梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗，如呈陰性反應(yīng)，可排除先天梅毒。如呈陽性反應(yīng)，可回顧性診斷先天梅毒呈陽性反應(yīng)，且滴度大于或等于母親4倍，無論有無梅毒感染的臨床癥狀，應(yīng)考慮先天梅毒的診斷（結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性），給予嬰兒規(guī)范的抗梅毒治療和隨訪。兒童的隨訪和處理2.對于有條件進行梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查或梅毒螺旋體IgM抗體檢測者：如檢查結(jié)果呈陽性反應(yīng)，應(yīng)診斷先天梅毒，給予嬰兒規(guī)范的抗梅毒治療和隨訪。如檢查結(jié)果呈陰性反應(yīng)，可繼續(xù)檢查非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)定量試驗，按照前述的步驟進行隨訪和處理。兒童的隨訪和處理凡診斷為先天梅毒的嬰兒，均應(yīng)上報先天梅毒報告卡，提供規(guī)范治療、隨訪和轉(zhuǎn)介服務(wù)。兒童的隨訪和處理先天梅毒治療后1、2、3、6、12個月應(yīng)隨訪加以評價。非TP抗原血清試驗應(yīng)每隔2～3個月重復(fù)檢測直至其轉(zhuǎn)陰或下降≥4倍為止。如其滴度在6～12個月保持不變甚至上升，則必須對患兒臨床癥狀及實驗室檢測給予重新評價(包括腦脊液檢查)，并給予青霉素G10天一療程的方案。

兒童的隨訪治療6個月后，若CSF-VDRL仍陽性，或CSF的其它指標(biāo)異常，應(yīng)對患兒進行再次治療?；純篊SF檢查有異常者，應(yīng)每隔6個月檢查一次腦脊液，直到正常。早期先天梅毒治療原則治療越早效果越好治療必須規(guī)則、足量、足療程首選青霉素治療治療后要定期隨訪早期先天梅毒治療原則癥狀消失，血清轉(zhuǎn)陰。當(dāng)病兒內(nèi)臟損害多并嚴重時，首先立足于搶救生命，小心謹慎地進行治療，避免發(fā)生嚴重的吉海反應(yīng)。早期先天梅毒治療（1）治療對象：確診病例梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗滴度是母親最近滴度的4倍或以上取胎兒體液作梅毒螺旋體暗視野或熒光抗體試驗結(jié)果陽性早期先天梅毒治療腦脊液異常者

–水劑青霉素G：出生七日以內(nèi)新生兒5萬單位/kg/次，q12h靜滴，連續(xù)10-14天。出生7天以后的嬰兒，每8小時1次，連續(xù)10～14日。–普魯卡因青霉素G5萬單位/kg/日，肌注，1次/日連續(xù)10-14天。腦脊液正常者–芐星青霉素G5萬單位/kg/d，1次，分兩側(cè)，肌注–無條件做腦脊液者按腦脊液異常處理–對青霉素過敏者紅霉素，每日7.5~12.5mg/kg,分4次口服，連續(xù)30d如果先天梅毒治療時青霉素肌注不可取或不能忍受(如嬰兒營養(yǎng)不良致注射部位肌肉太少)，腸道外氨芐西林或頭孢曲松給藥可作為替代治療藥物。缺乏上述替代治療藥物的有效性評價資料，需要進行嚴格的臨床和血清學(xué)隨訪。早期先天梅毒治療（2）下列情況給予梅毒預(yù)防性治療1.在孕期未接受規(guī)范性治療的孕婦所生的兒童孕期未接受全程、足量的青霉素治療

接受非青霉素方案治療

在分娩前1個月內(nèi)才進行抗梅毒治療2.出生時非梅毒螺旋體抗體試驗陽性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍且沒有臨床表現(xiàn)的兒童嬰兒預(yù)防性治療芐星青霉素G5萬單位/公斤體重，單次，雙臀，肌肉注射。無需治療，但在不能保證隨訪時用芐星青霉素G5萬單位/公斤體重，單次肌肉注射。先天梅毒治療評價芐星青霉素既不能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中達到殺菌的濃度，也不能殺滅隱藏的梅毒螺旋體，應(yīng)用單劑芐星青霉素治療應(yīng)加強隨訪和觀察水劑青霉素、普魯卡因青霉素為首選一線藥物：CSF如中斷治療一天以上，則整個療程必須重新開始先天梅毒，特別是新生兒用青霉素驅(qū)梅以后，幾乎有近100%的臨床治愈，生后6個月以內(nèi)的新生兒梅毒血清試驗可轉(zhuǎn)陰，出生6個月以后用青霉素驅(qū)梅治療，其梅毒血清試驗陰轉(zhuǎn)率明顯降低。先天梅毒感染狀態(tài)監(jiān)測圖

梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童的隨訪及孕婦梅毒怎樣取得最好妊娠結(jié)局孕前即有正規(guī)的驅(qū)梅治療：婚檢，RPR≦1:4再妊娠。早孕期梅毒篩查，早、晚孕各規(guī)范治療一療程，90%以上可取得良好結(jié)局。高危人群在孕晚期須再次篩查如乳房沒有皮損，哺乳不傳染梅毒妊娠合并梅毒療效評價經(jīng)規(guī)范治療，能控制早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，新生兒先天梅毒明顯降低，但不能杜絕先天梅毒，有16.1%以上兒童感染。25周以后治療者宮內(nèi)感染的概率高達46.4%。從接受治療到分娩的時間少于30ｄ，則先天性梅毒發(fā)生的機率極高。國外報道先天梅毒遠期精神、智力障礙達40%。妊娠后半期，可通過B超檢查判斷有無胎兒梅毒，如發(fā)現(xiàn)胎兒肝脾腫大、腹水、腦積水要考慮引產(chǎn)。防護及暴露后預(yù)防遵照普遍性防護原則，落實各項防護措施，最大限度地避免醫(yī)源性感染及醫(yī)護人員的職業(yè)暴露暴露后預(yù)防報告領(lǐng)導(dǎo)血清學(xué)檢測：RPR、TPPA芐星青霉素G240萬單位/次，1次/周，肌注，共3次隨訪

妊娠合并乙肝母嬰傳播的阻斷HBV母嬰垂直傳播通過孕育的過程，攜帶HBV的女性將HBV傳播給子女。主要包括宮前感染（相關(guān)研究甚少，尚不能確證）、宮內(nèi)感染、產(chǎn)時感染和產(chǎn)后感染成為人群中新一輪的HBV儲存庫和傳染源。目前由此導(dǎo)致的慢性HBV感染無法根治乙肝病毒感染的危害：慢性化。年齡越小，形成持續(xù)性感染機會越大。圍產(chǎn)期80%持續(xù)性攜帶，幼兒期（1-4歲）30%-50%，正常成人5%以下。在嬰兒時期，特別是新生兒階段，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，受到病毒感染時，不能有效地識別和清除病毒，形