肺動脈高壓的分類和診斷

關(guān)于肺動脈高壓的分類和診斷第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日Dr.McLaughlin接受來自GlaxoWellcome,UnitedTherapeutics,Actelion,Myogen,Pfizer,AccredoTherapeutics,CoTherix,andEncysive的研究支持另外，她還是Actelion,Encysive,CoTherix,Myogen,Pfizer,PriorityHealthCare,Caremark,andUnitedTherapeutics.的顧問和指導(dǎo)委員會成員，辦公室發(fā)言人。第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日肺動脈高壓的分類1. 肺動脈高壓2. 肺靜脈高壓3.與呼吸系統(tǒng)疾病和/或低氧血癥并發(fā)的肺動脈高壓4. 慢性血栓形成和/或栓塞性疾病導(dǎo)致的肺動脈高壓5. 直接影響肺血管的疾病導(dǎo)致的肺動脈高壓世界衛(wèi)生組織1998第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日2003年Venice肺動脈高壓（PAH）分類散發(fā)的肺動脈高壓（IPAH）家族性的肺動脈高壓（FPAH）與以下情況有關(guān)：結(jié)締組織疾病先天性心臟病HIV感染藥物和毒物其他肺動脈高壓合并顯著的靜脈和/或毛細血管異常肺靜脈阻塞性疾病肺毛細血管的多發(fā)性血管瘤永久性的胎兒循環(huán)第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日肺動脈高壓的發(fā)病機理Gaine,JAMA2000;284:3164正?？赡嫘圆∽儾豢赡嫘圆∽兊谖屙?，共四十二頁，2022年，8月28日有哪些依據(jù)可以考慮PAH？臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日有哪些依據(jù)可以考慮PAH？臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖呼吸困難心絞痛暈厥浮腫雷諾氏現(xiàn)象第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖家族史結(jié)締組織疾病先天性心臟病門脈高壓–OLT的候選者深靜脈血栓形成/肺栓塞病史食欲抑制劑/藥物的使用HIV第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖肺動脈高壓的特征P2亢進右心室擴張三尖瓣返流的收縮期雜音肺動脈瓣返流的舒張期雜音右心室S4右心衰竭的特征頸靜脈擴張－V波右心室S3肝腫大浮腫腹水第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日肺門擴大外周血管稀疏（剪枝狀）右心室擴大到胸骨后的空間有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日RVHRVstrainRADRAE有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評價懷疑PAH?超聲心動圖YesNoTR血流速度測量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常Rationale第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日胸骨旁長軸切面第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日胸骨旁短軸切面第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日心尖四腔切面第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日三尖瓣返流第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評價懷疑PH?超聲心動圖YesNoTR血流速度測量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常RationalePH是由LH疾病引起的嗎?超聲心動圖Yes第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評價懷疑PH?超聲心動圖YesNoTR血流速度測量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常RationaleLV收縮、舒張功能失常;瓣膜疾病:適當(dāng)?shù)闹委焂esPH是由LH疾病引起的嗎?超聲心動圖YesPH是由CHD引起的嗎?超聲心動圖及多普勒研究No異常的形態(tài)學(xué)、分流:外科、藥物治療PAH或進一步評價其他的病因YesPH是由CTD,HIV引起的嗎?血清學(xué)檢查硬皮病、,SLE,HIV感染:藥物治療

PAH并且進一步評價其他的原因NoYesHIV導(dǎo)致的PAH在組織學(xué)和對治療的反應(yīng)與特發(fā)PAH相似第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評價懷疑PH?超聲心動圖YesNoTR血流速度測量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常RationaleLV收縮、舒張功能失常;瓣膜疾病:適當(dāng)?shù)闹委焂esPH是由LH疾病引起的嗎?超聲心動圖YesPH是由CHD引起的嗎?超聲心動圖及多普勒研究No異常的形態(tài)學(xué)、分流:外科、藥物治療PAH或進一步評價其他的病因YesPH是由CTD,HIV引起的嗎?血清學(xué)檢查硬皮病、,SLE,HIV感染:藥物治療

PAH并且進一步評價其他的原因NoYes是慢性PE嗎?VQ掃描No第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日肺通氣/灌注掃描慢性肺栓塞原發(fā)肺動脈高壓第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評價懷疑PH?超聲心動圖TR血流速度測量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常PH是由LH疾病引起的嗎?超聲心動圖LV收縮、舒張功能失常;瓣膜疾病:適當(dāng)?shù)闹委烶H是由CHD引起的嗎?超聲心動圖及多普勒研究異常的形態(tài)學(xué)、分流:外科、藥物治療PAH或進一步評價其他的病因PH是由CTD,HIV引起的嗎?血清學(xué)檢查硬皮病、,SLE,HIV感染:藥物治療

PAH并且進一步評價其他的原因是慢性PE嗎?VQ掃描PH是肺疾病引起的嗎?PFT’s,動脈血氧飽和度解剖學(xué)檢查(CT,MRI能提供有用的、但不確定的診斷信息):可行血栓動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和藥物治療慢性PE能確定可以作手術(shù)嗎?肺動脈造影YesNoRationaleYesNoNoYesYesNoYesNoNoVQnormalYes第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日PH是肺疾病引起的嗎?PFT’s,動脈血氧飽和度YesNoPH導(dǎo)致哪些的限制?功能分級;6分鐘步行試驗6MW距離是生存率的強烈預(yù)測因子:<332:20%3年存活率>332:92%3年存活率

Miyamotoetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:487-492實質(zhì)性肺疾病、低氧血癥、睡眠紊亂:藥物治療、吸氧,適當(dāng)?shù)恼龎和?并進一步評價其他的致病因素不論PH的病因是什么，記錄運動能力:記錄最初的情況、預(yù)后及疾病進展以及對治療的反應(yīng)第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日Yes肺動脈的血液動力學(xué)情況?RHC記錄PA壓力,PCWP(LVo或LA壓，如果PCWP不能取得或不確定),transpulmonarygradient,CO,PVR,MVO2,對血管擴張劑的反應(yīng):

診斷PAH,或者如果沒有其他明確的病因可診斷IPAHNo實質(zhì)性肺疾病、低氧血癥、睡眠紊亂:藥物治療、吸氧,適當(dāng)?shù)恼龎和?并進一步評價其他的致病因素PH是肺疾病引起的嗎?PFT’s,動脈血氧飽和度不論PH的病因是什么，記錄運動能力:記錄最初的情況、預(yù)后及疾病進展以及對治療的反應(yīng)PH導(dǎo)致哪些的限制?功能分級;6分鐘步行試驗第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日心導(dǎo)管檢查排除先天性心臟病測量肺動脈楔嵌壓或LVEDP查明病情的嚴重性和預(yù)后測定血管擴張藥的療效幾乎對每一個懷疑肺動脈高壓的患者都要進行心導(dǎo)管檢查第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日肺動脈高壓進展的原理圖TimePAPPVRCO無癥狀的/代償?shù)挠邪Y狀的/失代償?shù)陌Y狀閾值右室功能不全惡化/失代償?shù)腃O=TPGPVR第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日測定肺動脈的擴張儲備

試驗藥物靜脈注射腺苷靜脈注射前列腺環(huán)素吸入一氧化氮第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日RichSetal.NEnglJMed.1992;327:76-81.01224364860Months406080100%

Survival507090RNRUICNIH大劑量CCBs對PPH生存率的影響

－根據(jù)反應(yīng)情況第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日(Years)長期治療CCB有效者長期CCB治療無效3833302213833211912740Subjects

atrisk,n累及生存率長期治療CCB有效者長期治療CCB無效者0.2.4.6.81024681012141618O.Sitbonetal.Circulation2005:inpressIPAH的生存率

長期CCB的治療反應(yīng)p=0.0007

第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療有效的定義平均PAP降低最少20%平均PAF降低到35-40mmHgCO含量不變或增加隨訪服用CCB的患者了解安全性和治療的有效性是非常重要的第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日BadeschetalCHEST2004;126:35S-62S口服CCB[BforIPAH,E/BforotherPAH]繼續(xù)CCB治療持續(xù)有效

(3)陽性NegativeAtrioseptostomy+

LungTransplantationNoimprovement

ordeteriorationYesNoPAH的治療功能分級II/III/IV(1)急性血管反應(yīng)試驗

[AforIPAH,E/CforotherPAH]

(2)一般治療口服抗凝藥[BforIPAH,E/CforotherPAH]±diuretics±oxygen[E/A]±digoxinPDE-5Inhibitors(Sildenafil)[C]EndothelinReceptorAntagonists(Bosentan)[A]orChronicIVEpoprostenol[A]orProstanoidAnaloguesSQTreprostinil[B],InhIloprost[B],Beraprost[I])FunctionalClassIII(5)FunctionalClassIV(4)ChronicIVEpoprostenol[A]Bosentan[B]Treprostinil[B]ChronicIVIloprost[C]第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日BadeschetalCHEST2004;126:35S-62SPAH的治療功能分級II/III/IV(1)一般治療口服抗凝藥[BforIPAH,E/CforotherPAH]

+diuretics+oxygen[E/A]

+digoxin急性血管反應(yīng)試驗[AforIPAH,E/CforotherPAH]

(2)Noimprovement

ordeteriorationAtrioseptostomy+

LungTransplantationPDE-5Inhibitors(Sildenafil)[C]FunctionalClassIV(4)ChronicIVEpoprostenol[A]Bosentan[B]Treprostinil[B]ChronicIVIloprost[C]OralCCB[BforIPAH,E/BforotherPAH]ContinueCCBSustainedResponse(3)PositiveYesNoNegative血管內(nèi)皮受體拮抗劑(波生坦)[A]or長期靜脈注射依前列醇

[A]or類前列腺素

SQTreprostinil[B],InhIloprost[B],Beraprost[I])功能分級III級(5)第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日62.5mgbid125or250mgbid-40-200204060波生坦(n=144)安慰劑(n=69)基線4周8周16周p=0.0002步行距離

(m)Mean±SEMBREATHE-1:步行試驗ITT16周時的變化80RubinLJetal,fortheBREATHEStudyGroup.NEnglJMed.2002;346:896-903.第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日

BREATHE-1:結(jié)果

隨時間延長臨床情況惡化無事件生存率(%)時間(周)02550751000481216202428p=0.0015p=0.003889%63%波生坦(n=144)安慰劑(n=69)波生坦(n=35)安慰劑(n=13)95%87%*

Timetoclinicalworsening

=Shortesttimetoeitherdeath,prematurewithdrawalorhospitalizationduetoPHTworsening,orinitiationofepoprostenoltherapyRubin,etal.NEnglJMed2002第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日波生坦治療預(yù)計的生存率和實際觀察的生存率Eventrate/year(exponential):5.5%061218243036時間(月)1691671631531132316Patientsatrisk

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90100累積生存率(%)預(yù)計生存率(NIH)

波生坦69%57%48%96%89%86%McLaughlinVV,etal.

EurRespirJ2005;25:244-9.第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日波生坦和肝功能試驗在PAH研究中波生坦與下列情況有關(guān)11%的患者ALT和/或AST升高>3xULN90%發(fā)生在治療開始的16周呈劑量依賴性，繼續(xù)用藥或停止治療時可完全逆轉(zhuǎn)很少因膽紅素升高而有癥狀，可緩解不留后遺癥第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日PPH患者使用依前列醇的長期結(jié)果SitbonOetal.JAmCollCardiol.

2002;40:780-788.No.atrisk

178 129 85 57 36 21 7 3 1 IVepo

135 59 34 20 11 4 2 2 1 Hist.control1累積生存率月0.80.60.40.20靜脈依前列醇歷史對照

(n=135)01224364860728496108120月

McLaughlinVVetal.Circulation.

2002;106:1477-1482.

預(yù)計的觀察的(n=162)***20406080100%生存率061218243036*p<0.001p<0.0001第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日藥物劑量導(dǎo)致的運動強度改變-20-100102030401st

Quartile

<52ndQuartile5to<8.23rd

Quartile

8.2to<13.84thQuartile>13.8平均變化

(m)Simonneauetal.AmJRespirCritCareMed.2002;165:800-804.第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日吸入伊洛前列素和安慰劑后6分鐘步行距離的平均變化-40-2002040基線4周8周12周安慰劑步行距離的平均變化(m)伊洛前列素

p=0.004OlschewskiHetal.NEnglJMed.2002;347:322-329.第三十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日BadeschetalCHEST2004;126:35S-62SNegativeEndothelinReceptorAntagonists(Bosentan)[A]orChronicIVEpoprostenol[A]orProstanoidAnaloguesSQTreprostinil[B],InhIloprost[B],Beraprost[I])FunctionalClassIII(5)OralCCB[BforIPAH,E/BforotherPAH]ContinueCCBSustainedResponse(3)PositiveYesNoPDE-5Inhibitors(Sildenafil)[C]無改善或惡化陰性房間隔開口術(shù)

+

肺移植功能IV級(4)長期靜脈注射依前列醇[A]波生坦

[B]Treprostinil[B]長期靜脈注射伊洛前列素

[C]PAH的治療功能分級II/III/IV級(1)一般治療口服抗凝藥[BforIPAH,E/CforotherPAH]

+diuretics+oxygen[E/A]

+digoxin急性血管反應(yīng)試驗[AforIPAH,E/CforotherPAH]

(2)第三十九頁，共