第十章泌尿系統(tǒng)第2-5節(jié)2012

第二節(jié)尿生成的過程尿的生成三過程一、腎小球的濾過功能腎小球?yàn)V過功能的實(shí)驗(yàn)證據(jù)（表10-1）腎小球?yàn)V過率和濾過分?jǐn)?shù)的概念：（一）濾過膜的結(jié)構(gòu)1、濾過膜的結(jié)構(gòu)（見前）2、影響濾過膜通透性的因素①機(jī)械屏障：濾過膜上有大小不同的孔道。

②電學(xué)屏障：濾過膜帶負(fù)電荷，限制帶負(fù)電荷的血漿蛋白的濾過。（圖10-10）③濾過膜的面積（二）腎小球?yàn)V過的動(dòng)力1、有效濾過壓的計(jì)算：（圖1）2、濾過平衡和腎小球毛細(xì)血管濾過的有效長度（圖2）（三）影響腎小球毛細(xì)血管濾過的因素1、腎小球毛細(xì)血管壓（圖1）2、囊內(nèi)壓3、血漿膠體滲透壓4、腎血漿流量（圖2）二、腎小管重吸收和分泌功能腎小管的重吸收和腎小管的分泌的概念：（一）物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式與途徑（二）腎小管和集合管中各種物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)1、Na+、Cl-

和水的重吸收

（1）近曲小管：主要的重吸收?qǐng)鏊偨Y(jié)）1）Na+、Cl-的重吸收：

在近曲小管前半段（圖1）①Na+經(jīng)頂端膜上的

Na+—葡萄糖/氨基酸等同向轉(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞，再由基底側(cè)膜上的Na+泵主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至組織液。②Na+經(jīng)頂端膜上的

Na+—H+交換體轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞，再由基底側(cè)膜上的Na+泵主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至組織液。③

Cl-不被重吸收。

在近曲小管后半段：

（圖1）

Cl-順濃度差經(jīng)細(xì)胞旁途徑大量轉(zhuǎn)運(yùn)之后，Na+順電位差經(jīng)細(xì)胞旁途徑擴(kuò)散。（被動(dòng)運(yùn)輸）2）H2O重吸收：以滲透的方式被動(dòng)重吸收?？缂?xì)胞途徑：①通過脂質(zhì)雙分子層擴(kuò)散②通過小管上皮細(xì)胞膜上的水通道AQP1細(xì)胞旁途徑：（2）髓袢：重吸收20%的Na+

Cl-K+和水1）降支細(xì)段：對(duì)水重吸收，對(duì)溶質(zhì)幾乎不重吸收。2）升支細(xì)段：對(duì)水不重吸收，對(duì)溶質(zhì)少量重吸收。3）升支粗段：對(duì)水不重吸收，對(duì)溶質(zhì)重吸收（圖）。①經(jīng)頂端膜Na+-

H+交換體的繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)

②經(jīng)頂端膜1Na+-2Cl--1K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體的

繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)③

Na+K+Ca2+Mg2+的細(xì)胞旁途徑轉(zhuǎn)運(yùn)方式（3）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收Na+、

Cl-（占12%）和不同量的水。遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水和鹽的轉(zhuǎn)運(yùn)是可被調(diào)節(jié)的。1）遠(yuǎn)曲小管起始段：

對(duì)水沒有通透性，重吸收Na+、

Cl-。通過頂端膜上的

Na+—Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞，再由基底側(cè)膜上的Na+泵和Cl-通道轉(zhuǎn)運(yùn)至組織液，重吸收回血液。2）遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：圖主細(xì)胞：Na+經(jīng)頂端膜上的

Na+通道和基底側(cè)膜上的Na+泵被重吸收；經(jīng)頂端膜Na+-

H+交換體的繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。

Cl-靠電位差經(jīng)細(xì)胞旁途徑擴(kuò)散入組織液。

H2O經(jīng)頂端膜上的AQP2，基底側(cè)膜上的

AQP3、AQP4被重吸收。2、HCO3-的重吸收與H+的分泌HCO3-的重吸收約85%，是以CO2的形式進(jìn)行的，與H+的分泌密切相關(guān)。（1）近曲小管：HCO3-的重吸收以CO2的形式進(jìn)行，與Na+—H+交換有關(guān)。（圖10-18）（2）髓袢：HCO3-的重吸收同近曲小管。（圖10-15）（3）遠(yuǎn)曲小管和集合管：閏細(xì)胞：HCO3-的重吸收與H+經(jīng)頂端膜上的H+泵分泌密切相關(guān)。分泌的H+除與HCO3-結(jié)合外，還可與HPO42-和NH3結(jié)合。（圖10-17）H+分泌的生理意義：（圖10-19）①排酸保堿②酸化尿液③促進(jìn)NH3/

NH4+的分泌3、NH3/

NH4+的分泌來源：近端小管、髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞內(nèi)的谷氨酰胺。部位和方式：近端小管經(jīng)Na+—H+或NH4+交換體、以及NH3的擴(kuò)散入小管液；髓袢升支粗段經(jīng)1Na+-2Cl--1K+或NH4+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體重吸收NH4+到組織液，轉(zhuǎn)變成NH3，NH3經(jīng)集合管上皮擴(kuò)散入管腔中，生成NH4+，隨尿液排出。（圖10-18

10-15

圖）

NH3/

NH4+的分泌與H+分泌密切相關(guān)，并促進(jìn)HCO3-的重吸收。（圖10-19）4、K+的重吸收與分泌（1）重吸收的部位和重吸收量：近曲小管占65～70％，髓袢占25～30％，遠(yuǎn)曲小管和集合管占小于1％。腎小球?yàn)V過的K+幾乎全部被重吸收。（2）尿中排出的K+主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的。（3）K+重吸收方式1）近曲小管：主動(dòng)重吸收，但機(jī)制不清。2）髓袢：經(jīng)頂端膜1Na+-2Cl--1K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體的繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。（圖10-15）3）遠(yuǎn)曲小管和集合管：Na+—

K+交換。主細(xì)胞：Na+經(jīng)頂端膜上的

Na+通道和基底側(cè)膜上的Na+泵被重吸收，K+經(jīng)頂端膜上的

K+通道被分泌（稱為Na+—

K+交換）。Na+—

K+交換和Na+—H+交換有競爭性抑制作用。（圖17）5、Ca2+的重吸收和分泌（1）重吸收的部位和重吸收量：近曲小管占70％，髓袢占20％，遠(yuǎn)曲小管和集合管占小于9％。（2）Ca2+重吸收方式1）近曲小管：80％以溶劑拖曳的形式經(jīng)細(xì)胞旁途徑。20％為跨細(xì)胞途徑，經(jīng)頂端膜擴(kuò)散入細(xì)胞內(nèi)，再經(jīng)基底側(cè)膜上Ca2+泵和Na+-

Ca2+交換機(jī)制轉(zhuǎn)運(yùn)出細(xì)胞。2）髓袢：髓袢細(xì)段對(duì)Ca2+不重吸收。升支粗段可能存在Ca2+被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。3）遠(yuǎn)曲小管和集合管：主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。6、葡萄糖的重吸收重吸收的部位：近曲小管，葡萄糖100%被重吸收。重吸收的方式：與Na+相耦聯(lián)的繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。腎糖閾的概念：葡萄糖最大轉(zhuǎn)運(yùn)率的概念：7、其他物質(zhì)的重吸收與分泌：氨基酸、HPO42-、SO42-：繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。蛋白質(zhì)：吞飲作用。進(jìn)入體內(nèi)的青霉素、酚紅、大部分利尿藥：主動(dòng)分泌。腎小管、集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能總結(jié)三、尿液的濃縮和稀釋腎具有濃縮和稀釋尿的功能：可排出濃縮尿、等滲尿和稀釋尿（一）腎髓質(zhì)滲透濃度梯度及其形成1、腎髓質(zhì)滲透濃度梯度（圖1）皮質(zhì)部組織液與血漿是等滲的，而髓質(zhì)部組織液與血漿的滲透濃度之比由髓質(zhì)外層向內(nèi)層逐漸從低到高。2、腎髓質(zhì)滲透濃度梯度的形成逆流系統(tǒng)和逆流倍增作用：（圖1

2）腎小管髓袢類似一個(gè)逆流系統(tǒng)：（表10-2）（1）外髓部滲透濃度梯度形成（圖10-21）（2）內(nèi)髓部滲透濃度梯度形成①髓袢所構(gòu)成的逆流系統(tǒng)對(duì)NaCl的重吸收過程：②集合管內(nèi)髓部與髓袢升支細(xì)段的尿素再循環(huán)過程：（二）腎髓質(zhì)滲透濃度梯度的保持直小血管的逆流交換作用：（圖10-21）直小血管的升、降支不斷地與腎髓質(zhì)組織液中的溶質(zhì)和水交換，使NaCl和尿素可以在組織液和直小血管的升、降支之間循環(huán)，以保持腎髓質(zhì)的高滲環(huán)境。直小血管的血流速度將影響腎髓質(zhì)的高滲梯度的保持。（三）影響腎髓質(zhì)滲透濃度梯度的因素髓袢的正常結(jié)構(gòu)髓袢升支粗段重吸收NaCl的功能血液尿素濃度（四）尿液濃縮和稀釋功能的實(shí)現(xiàn)VP量的多少?zèng)Q定著尿液被濃縮的程度。第三節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)（一）腎血流量的自身調(diào)節(jié)1、腎血流量的自身調(diào)節(jié)的概念和生理意義2、腎血流量的自身調(diào)節(jié)的機(jī)制①肌源性機(jī)制：②管-球反饋：（圖）

（二）球-管平衡

1、球-管平衡的概念和生理意義球管平衡：近端小管的重吸收率始終為腎小球?yàn)V過率的65~70%，這種現(xiàn)象稱球管平衡。

生理意義：2、球-管平衡的機(jī)制：（圖）（三）小管液中溶質(zhì)濃度

滲透性利尿

二、神經(jīng)調(diào)節(jié)腎臟有交感神經(jīng)分布，尚未發(fā)現(xiàn)副交感神經(jīng)分布。（一）腎交感神經(jīng)對(duì)腎臟功能的調(diào)節(jié)作用①去甲腎上腺素與血管平滑肌α受體結(jié)合：②去甲腎上腺素與近曲小管和髓袢上皮細(xì)胞α受體結(jié)合：③去甲腎上腺素與近球細(xì)胞β受體結(jié)合：（二）腎交感神經(jīng)參與的反射①心肺感受器（容量感受器）反射：②動(dòng)脈壓力感受器反射：③滲透壓感受器反射：

上述感受器受刺激時(shí)可反射性引起交感神經(jīng)活動(dòng)的抑制，增加尿Na+的排出。三、體液調(diào)節(jié)（一）血管升壓素（VPorADH）

ADH的合成、儲(chǔ)存、釋放和作用：（圖）作用機(jī)制：

（圖1

2）調(diào)節(jié)ADH分泌的主要因素：1、血漿晶體滲透壓改變：（圖3）

水利尿（圖4）2、循環(huán)血量改變：（二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的構(gòu)成：1、腎素分泌的調(diào)節(jié)①腎內(nèi)機(jī)制：②交感神經(jīng)的作用：③體液因素：2、血管緊張素Ⅱ的調(diào)節(jié)尿生成作用①刺激醛固酮的合成分泌②直接刺激近曲小管對(duì)NaCl的重吸收③刺激垂體后葉釋放VP

?使入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈平滑肌收縮3、醛固酮對(duì)尿液生成的調(diào)節(jié)作用（1）醛固酮的作用：（2）作用機(jī)制:（圖1）（3）影響醛固酮分泌的因素（三）其他激素1、心房鈉尿肽2、緩激肽：激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)3、內(nèi)皮素：

4、一氧化氮：

應(yīng)用知識(shí)分析下列情況的尿量變化及其機(jī)制：1、大量飲水2、大量出汗，嘔吐或腹瀉3、循環(huán)血量減少4、給家兔注射20%葡萄糖溶液10ml5、給家兔注射大量生理鹽水6、給家兔注射10%Na2SO4溶液10ml第四節(jié)腎功能評(píng)價(jià)一、清除率的概念和計(jì)算方法二、測定清除率的意義（一）測定腎小球?yàn)V過率（二）測定腎血流量（三）推測腎小管的功能第五節(jié)尿的排放正常尿量：1000~2000ml/日多尿：﹥2500ml/日少尿：100~500