第二章 事故致因理論-朱傳杰

第二章

事故致因理論朱傳杰E-mail：anq021@126.com國礦業(yè)大學(xué)安全工程學(xué)院1TheoriesofAccidentCausation2說說所了解的事故有哪些？2011年7·23甬溫線特別重大鐵路交通事故，造成40人死亡，約200人受傷；2005年2月14日孫家灣煤礦的瓦斯爆炸事故死亡214人；1986年1月28日美國挑戰(zhàn)者升空失敗；概述1、為什么會發(fā)生這么多慘重的事故？2、該從哪些方面避免悲劇的重演呢？3概述2007年安全生產(chǎn)指標(biāo)的控制情況近年來事故統(tǒng)計對比分析2007年工業(yè)事故特點分析2008年安全管理工作中要注意幾個方面的問題4概述5概述6概述1、如何來分析單位的年度事故情況？2、該從哪些方面對事故進行統(tǒng)計分析呢（傷害程度、種類等）？3、如果發(fā)生大的傷亡事故我該如何去剖析原因呢？7概述課程目標(biāo)1、掌握事故相關(guān)概念及致因理論；2、分析一起典型事故的原因；3、分析我國2011年煤礦安全事故情況及規(guī)律。8——向事故學(xué)習(xí)——第一節(jié)事故及其主要影響因素91.1事故事故：是人們在實現(xiàn)其目的的行動過程中，突然發(fā)生的、迫使其原有目的的行動暫時或永遠終止的一種意外事件。如生產(chǎn)事故、交通事故、醫(yī)療事故等。伯克霍夫(Berckhoff)。生產(chǎn)事故：系指企業(yè)在生產(chǎn)過程中突然發(fā)生的、傷害人體、損壞財物、影響生產(chǎn)正常進行的意外事件。(設(shè)備事故、工傷事故、未遂事故）。工傷事故：生產(chǎn)經(jīng)營單位的從業(yè)人員在生產(chǎn)經(jīng)營活動中或與生產(chǎn)經(jīng)營活動相關(guān)的活動中，突然發(fā)生的造成人體組織受到損傷或人體的某些器官失去正常機能，導(dǎo)致負傷肌體暫時或長期地喪失勞動能力，甚至終止生命的事故。工傷事故是由傷害部位、傷害種類和傷害程度這三項要素構(gòu)成的。

(1)傷害部位包括：頭、臉、眼、鼻、耳、口、牙、上肢、手、手指、下肢、足、腳趾、肩、軀干、皮膚、粘膜、內(nèi)臟、血液、神經(jīng)末梢、中樞神經(jīng)等。10/niosh/（一）工傷事故構(gòu)成要素：第一節(jié)事故及其主要影響因素(2)傷害種類包括：挫傷、創(chuàng)傷、刺傷、擦傷、骨折、脫臼、燒傷、電傷、凍傷、腐蝕、聽力損傷、中毒、窒息等。(3)傷害程度包括：我國分為死亡、重傷、輕傷。死亡，喪失生命。重傷，是指其損失工作日為105個工作日以上（含105個工作日），6000工作日以下的失能傷害。輕傷，是指其損失工作日為1個工作日以上（含1個工作日），105個工作日以下的失能傷害。11第一節(jié)事故及其主要影響因素12Note:Numbersshownondiagramsarestatutorychargesoflostworkdaysforlossofallorpartofbone.Proportionalchargesmaybecomputedbasedonmedicaldeterminationofpercentagelossofuse.FIGURE1.Scheduledchargesinlostworkdaysforlossorlossofuseinvolvinghandorfoot.121、根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類》(GB6441-1986)，按照傷害原因和狀況，可將事故分為20類：(1)物體打擊；(2)車輛傷害；(3)機器工具傷害；(4)起重傷害；(5)觸電；(6)淹溺；(7)灼燙；(8)火災(zāi)；(9)高處墜落；(10)坍塌；(11)冒頂片幫；(12)透水；(13)放炮；(14)火藥爆炸，(15)瓦斯爆炸(包括煤粉爆炸)（16）鍋爐爆炸；（17）容器爆炸；（18）其他爆炸（包括化學(xué)爆炸、爐膛、鋼水包爆炸等）；（19）中毒；（20）其他傷害（扭傷、跌傷、凍傷、咬傷等）。

13（二）工傷事故類別第一節(jié)事故及其主要影響因素2、根據(jù)傷害程度進行分類：《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》

輕傷事故：僅發(fā)生輕傷的事故。

重傷事故：僅發(fā)生重傷的事故。

死亡事故：發(fā)生1-2人的死亡事故。

重大傷亡事故：發(fā)生3-9人的死亡事故。

特大傷亡事故：發(fā)生10人及以上的死亡事故。

特別重大事故：發(fā)生30人及以上的死亡事故14司法鑒定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：/moj/2008sfjd/node_6892.htm輕傷：/fgjys/2003-06/04/content_29881.htm重傷：/fgjys/2003-06/04/content_29880.htm/flfg/2011-01/07/content_1780156.htm本辦法自2011年1月1日起施行。勞動和社會保障部2003年9月23日頒布的《工傷認定辦法》同時廢止。1516第一節(jié)事故及其主要影響因素/zwgk/2007-04/19/content_588577.htm本條例自2007年6月1日起施行。國務(wù)院1989年3月29日公布的《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》和1991年2月22日公布的《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》同時廢止。171、工傷事故的產(chǎn)生原因：可以分為：主要是由于自然界的因素(如地震、山崩、海嘯、臺風(fēng)等)造成的。非自然界的因素造成的，也被稱為人為的事故。181.2工傷事故的主要影響因素192、主要影響因素：（1）人的原因（包括操作工人、管理干部、事故現(xiàn)場的在場人員和有關(guān)人員等）人為失誤的表現(xiàn)形式：未經(jīng)許可進行操作，忽視安全，忽視警告；危險作業(yè)或高速操作；人為地使安全裝置失效；使用不安全設(shè)備，用手代替工具進行操作或違章作業(yè)；不安全地裝載、堆放、組合物體，注意力分散，嬉鬧、恐嚇等。產(chǎn)生不安全行為的原因：缺乏安全知識和經(jīng)驗、注意力不集中、生理缺陷等。1.2工傷事故的主要影響因素20

（2）物的原因：

物的不安全狀態(tài)是構(gòu)成事故的基礎(chǔ)，包括：設(shè)備和裝置的結(jié)構(gòu)不良，材料強度不夠，零部件磨損和老化；存在危險物和有害物；1.2工傷事故的主要影響因素21工作場所的面積狹小或有其它缺陷；安全防護裝置失靈；缺乏防護用具和服裝或有缺陷；物質(zhì)的堆放、整理有缺欠；工藝過程不合理，作業(yè)方法不安全等。

（2）物的原因：1.2工傷事故的主要影響因素22（3）管理的原因管理上的缺陷是事故的間接原因，是事故的直接原因得以存在的條件。包括：勞動組織不合理,教育培訓(xùn)不夠，工作人員不懂操作技術(shù)知識或經(jīng)驗不足，缺乏安全知識;人員選擇和使用不當(dāng)?shù)取?.2工傷事故的主要影響因素231.2工傷事故的主要影響因素

(4)環(huán)境的原因不安全的環(huán)境是引起事故的物質(zhì)基礎(chǔ)。它是事故的直接原因，通常指的是：自然環(huán)境和生產(chǎn)環(huán)境。(5)事故處理對事故前的異常征兆是否能作出正確的判斷和反應(yīng)；一旦發(fā)生事故，是否能迅速地采取有效措施，防止事態(tài)惡化和擴大事故；搶救措施和對負傷人員的急救措施是否妥善。241.3事故的基本特征1、事故的因果性：事故是許多因素互為因果連續(xù)發(fā)生的結(jié)果（內(nèi)部原因和外部原因，直接原因和間接原因，主要原因和次要原因）。大量的事故調(diào)查、統(tǒng)計、分析表明，事故有其自身特有的屬性。掌握和研究這些特性對于指導(dǎo)人們認識事故、了解事故和預(yù)防事故具有重要意義。1.3事故的基本特征2、事故的偶然性：從本質(zhì)上講，事故的發(fā)生是一個隨機事件，即使完全掌握了事故的原因，也不可能保證絕對不發(fā)生事故。這種偶然性表現(xiàn)在：對特定的事故，其發(fā)生的時間、地點、狀態(tài)等均無法預(yù)測（如火災(zāi)等）；事故是否產(chǎn)生后果，以及后果的大小如何難于預(yù)測；反復(fù)發(fā)生的同類事故并不一定產(chǎn)生相同的后果。1.3事故的基本特征3、事故的必然性、規(guī)律性：事故是一系列因素互為因果，連續(xù)發(fā)生的結(jié)果。事故因素及其因果關(guān)系的存在決定事故或遲或早必然要發(fā)生。必然性來自因果性，深入探查、了解事故因素關(guān)系，就可以發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生的客觀規(guī)律，從而為防止發(fā)生事故提供依據(jù)；事故的必然性中包含著規(guī)律性。既為必然，就有規(guī)律可循。1.3事故的基本特征4、事故的潛在性：事故在未發(fā)生和造成損失之前，有一個孕育發(fā)展過程，這就是事故的潛在性。事故的潛伏性往往會引起人們的麻痹思想，從而釀成重大惡性事故。5、事故的再現(xiàn)性：如果沒有真正地了解事故發(fā)生的原因，并采取有效措施去消除這些原因，就會再次出現(xiàn)類似的事故，即事故具有再現(xiàn)性的現(xiàn)象，但完全相同的事故是不會再次出現(xiàn)。1.3事故的基本特征6、事故的預(yù)測性：事故是可以預(yù)測的。根據(jù)對過去事故所積累的經(jīng)驗和知識，以及對事故規(guī)律的認識，并使用科學(xué)的方法和手段，可以對未來可能發(fā)生的事故進行預(yù)測。事故預(yù)測所要做的工作：在認識事故發(fā)生規(guī)律的基礎(chǔ)上，充分了解、掌握各種可能導(dǎo)致事故發(fā)生的危險因素以及它們的因果關(guān)系；推斷它們發(fā)展演變的狀況和可能產(chǎn)生的后果。事故預(yù)測的目的：在于識別和控制危險，預(yù)先采取對策，最大限度地減少事故發(fā)生的可能性。1.3事故的基本特征301.4事故致因理論是人們對事故機理所作的邏輯抽象或數(shù)學(xué)抽象，是描述事故成因、經(jīng)過和后果的理論，是研究人、物、環(huán)境、管理及事故處理這些基本因素如何作用而形成事故、造成損失的。作用：有助于人們認識事故本質(zhì)，指導(dǎo)事故調(diào)查、事故分析及事故預(yù)防。二、常用的事故模式：1、事故因果類型2、多米諾骨牌理論3、系統(tǒng)理論4、能量轉(zhuǎn)移論5、軌跡交叉論1.4事故致因理論（1）連鎖型：認為任何一種可預(yù)防的事故的發(fā)生都是一連串事件在一定順序下所產(chǎn)生的結(jié)果。

1、事故因果類型A1A2A3A4A5（2）多因致果型：多種各自獨立的原因在同一時間共同導(dǎo)致事故的發(fā)生。

1、事故因果類型（3）復(fù)合型：某些因素連鎖，某些因素集中，互相交叉，復(fù)合造成事故。事故人體本身人的過失不安全行為或狀態(tài)發(fā)生事故傷害人的失誤2、多米諾骨牌理論DominoTheory1932第一個科學(xué)的事故/預(yù)防理論-H.W.Heinrich

認為傷亡事故的發(fā)生是一連串事件按一定順序互為因果依次發(fā)生的結(jié)果。

利用概率表示：

P(A0)=P(A1)·P(A2)·P(A3)·P(A4)·P(A5)A1-A5這五個事件的概率都是<1的，所以P(A0)<<1，說明傷亡事故的概率是很小的。不足之處：事實上，各塊骨牌之間的連鎖不是絕對的，而是隨機的。把事故致因的事件鏈過于絕對化了。如抽去A3，則：

P(A0)=P(A1)·P(A2)·0·P(A4)·P(A5)=0

于是A即為不可能事件，傷亡事故就不會發(fā)生了。2、多米諾骨牌理論3、系統(tǒng)理論SystemsTheoryModel

把人、機械和環(huán)境作為一個系統(tǒng)(整體)，研究人、機、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整，從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預(yù)防事故的途徑。系統(tǒng)理論認為：事故的發(fā)生是來自人的行為與機械特性之間的失配或不協(xié)調(diào)，是多因素互相作用的結(jié)果。

（1）人的生理、心理、知識技能)如何，是否正常；（2）人對系統(tǒng)特性(中危險信號的感知，認識理解和行為響應(yīng)如何；（3）機械的運行情況和環(huán)境的狀況如何，是否正常；（4）人的行為響應(yīng)時間與系統(tǒng)允許的響應(yīng)時間是否相容；（5）機械的特性與人的特性是否相容配。系統(tǒng)理論研究的主要內(nèi)容具有代表性的是瑟利模型及安德森等對瑟利模型的擴展。3、系統(tǒng)理論

認為：在事故的發(fā)展過程中，人的決策可以分為3個階段，即人對危險的感覺階段、認識階段和響應(yīng)階段。在這3個階段中，若處理正確，則可以避免事故和損失，否則就會造成事故和損失。

內(nèi)容包括：危險構(gòu)成和危險輸出（1）瑟利模型3、系統(tǒng)理論人和環(huán)境迫近的危險危險構(gòu)成無危險傷害或損害無傷害對危險的構(gòu)成有警告嗎？感覺到了這警告嗎？感覺認識到了這警告嗎？知道如何避免危險嗎？決定要采取行動嗎？能夠避免嗎？認識行為響應(yīng)對危險的顯現(xiàn)有警告嗎？感覺到了這警告嗎？認識到了這警告嗎？知道如何避免危險嗎？決定要采取行動嗎？能夠避免嗎？感覺認識行為響應(yīng)危險輸出YYYYYYNNNNNNYYYYYYNNNNNN潛在危險現(xiàn)實危險3、系統(tǒng)理論（1）為了防止事故，關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)和識別危險。涉及到操作者的感覺能力、環(huán)境干擾、危險知識和技能掌握等。（2）危險的可接受性問題，正確處理安全與生產(chǎn)的辯證關(guān)系。瑟利模型實際上研究的是在客觀已經(jīng)存在潛在危險，人與危險之間的相互關(guān)系，反饋和調(diào)整控制的問題。

（2）瑟利模型的啟示(3個方面)3、系統(tǒng)理論（3）為了防止事故，應(yīng)具備及時采取避免危險行為的能力。

A、正確估計危險由潛在變?yōu)轱@現(xiàn)的可能性。

B、正確估計自己避免危險顯現(xiàn)的技能。

瑟利模型沒有研究何以會產(chǎn)生潛在危險、沒有涉及到機械及周圍環(huán)境的運行過程。3、系統(tǒng)理論安德森等人曾在分析60件工業(yè)事故中應(yīng)用瑟利模型，發(fā)現(xiàn)了瑟利模型沒有探究何以會產(chǎn)生潛在危險，沒有涉及機械及其周圍環(huán)境的運行過程等問題，從而對它進行了擴展，得出了瑟利模型的擴展。(2)瑟利模型的擴展3、系統(tǒng)理論

利用該模式分析認識事故的關(guān)鍵是：

a、操作者對系統(tǒng)運行狀況要具有充分的覺察和應(yīng)變能力。

b、要仔細了解系統(tǒng)的運行狀態(tài)、機械設(shè)備、工具特性等的變異情況。3、系統(tǒng)理論社會：市場、法律Y=是N=否企業(yè)：目標(biāo)、策略工作過程客觀的危險系統(tǒng)良好1.過程是可控制的嗎？2.過程是可觀察的嗎？3.察覺是可能的嗎？4.對信息的理智處理是可能的嗎？5.系統(tǒng)產(chǎn)生行為波動嗎？6.系統(tǒng)對行為波動給出足夠的時間和空間嗎？7.能把系統(tǒng)修改成另一個更安全的等價系統(tǒng)嗎？8.屬于人的決策范圍嗎？YNYYYYYYYNNNNNN瑟利模型為何使人遇到危險(3)系統(tǒng)理論的作用（3個方面）A、對事故調(diào)查的指導(dǎo)：系統(tǒng)理論要求對運行系統(tǒng)的正常情況和不正常情況都應(yīng)了解，尤其是要知道系統(tǒng)不常發(fā)生的運行特性。B、對事故預(yù)防的指導(dǎo)：系統(tǒng)理論從機械和操作者兩個方面提出了對事故預(yù)防的指導(dǎo)。對于機械：系統(tǒng)理論主張增進其性能的可靠性，減少其性能的不穩(wěn)定性。對于操作者：系統(tǒng)理論所關(guān)注的是如何提高他們對危險的識別、反應(yīng)能力。

3、系統(tǒng)理論C、對基礎(chǔ)研究的指導(dǎo)(人機環(huán)境之間如何協(xié)調(diào))：系統(tǒng)理論從許多方面對有關(guān)事故的基本研究指出了方向，例如：改善和發(fā)展觀察、記錄系統(tǒng)運行的方法和確定危險線索所用的方法。

(3)系統(tǒng)理論的作用（指導(dǎo)意義）3、系統(tǒng)理論47CSC公司專門為建筑行業(yè)提供定制腳手架。工人中有部分學(xué)徒工，制作過程中需要手工操作，這就帶來了兩個問題：:即使經(jīng)驗豐富的工人也很難進行精確的管材加工切割。機器老化導(dǎo)致故障頻繁。當(dāng)公司接到大訂單的時候，其中一位學(xué)徒不小心將手放進電鋸中。3、系統(tǒng)理論48事故中的人-機-環(huán)：學(xué)徒缺乏經(jīng)驗設(shè)備老化易于停機訂單大帶來的壓力3、系統(tǒng)理論基本思想：

不希望或異常的能量轉(zhuǎn)移是傷亡事故的致因。即人受傷害的原因只能是某種能量向人體的轉(zhuǎn)移，而事故則是一種能量的不正?；虿黄谕尼尫拧Ｄ芰堪雌湫问娇煞譃閯幽?、勢能、熱能、電能、化學(xué)能、原子能、輻射能（包括離子輻射和非離子輻射）、聲能和生物能等。4.能量轉(zhuǎn)移論（1961年）

在能量轉(zhuǎn)移論中，把能量引起的傷害分為兩大類：第一類傷害是由于施加了超過局部或全身性的損傷閾值的能量而產(chǎn)生的。人體各部分對每一種能量都有一個損傷閾值。當(dāng)施加于人體的能量超過該閾值時，就會對人體造成損傷。大多數(shù)傷害均屬于此類傷害。安全電壓36V。第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的。譬如因機械因素或化學(xué)因素引起的窒息（如溺水、一氧化碳中毒、局部組織壞死等）。4.能量轉(zhuǎn)移論（1961年）

在一定條件下，某種形式的能量能否造成傷害及事故，主要取決于：接觸的能量的大小接觸的時間長短和頻率力的集中程度受傷的部位屏障設(shè)置的早晚等。

4.能量轉(zhuǎn)移論（1961年）

用能量轉(zhuǎn)移的觀點分析事故致因的基本方法：首先確認某個系統(tǒng)內(nèi)的所有能量源;然后確定可能遭受該能量傷害的人員及傷害的可能嚴重程度；進而確定控制該類能量不正?；虿黄谕D(zhuǎn)移的方法。用能量轉(zhuǎn)移的觀點分析事故致因的方法，即可以單獨使用，也可以與其它的分析方法綜合使用，用來分析、控制系統(tǒng)中能量的利用、貯存或流動。4.能量轉(zhuǎn)移論（1961年）

能量轉(zhuǎn)移論與其它理論相比，具有兩個主要優(yōu)點：

其一是把各種能量對人體的傷害歸結(jié)為傷亡事故的直接原因，從而決定了以對能量源及能量輸送裝置加以控制作為防止或減少傷害發(fā)生的最佳手段這一原則。其二是依照該理論建立對工傷事故的統(tǒng)計分類是一種可以全面概括、闡明傷亡事故類型和性質(zhì)的統(tǒng)計方法。4.能量轉(zhuǎn)移論（1961年）

不足之處：理論上可行并且優(yōu)越，實際應(yīng)用存在困難。對能量的分類作更深入細致的研究，以便對能量造成的傷害進行分類。不適用于研究、發(fā)現(xiàn)和分析不與能量相關(guān)的事故致因，如人為失誤等。4.能量轉(zhuǎn)移論（1961年）

基本思想：

傷害事故是許多相互關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果。概括起來無外乎人和物兩個發(fā)展系列。當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過程中（軌跡），在一定時間、空間發(fā)生了接觸（交叉），能量“逆流”于人體時，傷害事故就會發(fā)生。人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是多種因素作用的結(jié)果。5、軌跡交叉理論

56先天遺傳因素、社會環(huán)境影響、教育培訓(xùn)狀況身體、生理、生理狀況、知識技能情況人的不安全行為設(shè)計情況設(shè)備制造、物料選擇、環(huán)境配置情況維修、養(yǎng)護、保管、使用情況物的不安全狀態(tài)物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為是造成事故的表面的直接原因。它們后面還有更深層次的背景原因：在物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為以及它們的背景原因后面還有最深層次的管理方面的原因。管理缺陷也是造成事故的間接原因。5.軌跡交叉理論

安全衛(wèi)生管理的缺陷不安全、不衛(wèi)生行為不安全、不衛(wèi)生狀態(tài)起因物致害物事故現(xiàn)場人（物的原因）（人的原因）間接原因本質(zhì)原因（直接原因）（包括第三者）傷害接觸5.軌跡交叉理論

586、綜合理論CombinationTheory對于一起事故，某一模型或許可以很精確，但其他事故或許不行一起事故往往很難用一個模型進行完美的解釋事故致因可能是多種模型的集合

1)根據(jù)事故致因理論，可以得出事故發(fā)生的基本規(guī)律

(1)工傷事故的發(fā)生是偶然的，隨機的現(xiàn)象，但是又有其一定的規(guī)律性。

(2)由于產(chǎn)生事故的原因是多層次的，所以不能把事故原因簡單地歸咎為“違章”二字。

(3)事故致因的多種因素的組合，可以歸結(jié)為人和物兩大因素。

(4)人和物的運動都是在一定的環(huán)境(自然環(huán)境和社會環(huán)境)中進行的，因此追蹤人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)應(yīng)該和對環(huán)境的分析研究結(jié)合起來進行。

(5)人、物、環(huán)境(環(huán)境也可包含在物中)都是受管理因素支配的。6.事故致因理論的應(yīng)用2)根據(jù)事故致因理論，可以得出防止事故發(fā)生的原則防止事故發(fā)生的基本原理就是使人和物的運動軌跡中斷，使二者不能交叉。（1）消除人的不安全行為：可采取的措施包括職業(yè)適應(yīng)性檢查，人員的合理選拔和調(diào)配，安全知識教育，安全態(tài)度教育，安全技能培訓(xùn)等。（2）消除物的不安全狀態(tài)：可采取的措施主要是提高技術(shù)裝備的安全化水平，大力推行本質(zhì)安全技術(shù)。技術(shù)裝備安全化水平的提高，可以說有利于安全管理和改善人的不安全行為。也可以說在一定程度上，技術(shù)裝備的安全化水平就決定了工傷事故和職業(yè)病的概率水平。7.事故致因理論的應(yīng)用（3）改善作業(yè)環(huán)境，使人物環(huán)境相匹配：可采取的措施是：進行系統(tǒng)安全分析、危險性評價、事故預(yù)測，進行人機工程分析，采用安全裝置，采用警告裝置，預(yù)防性試驗等。7.事故致因理論的應(yīng)用（4）加強安全管理：可采取的措施是：對安全管理的狀況進行全面系統(tǒng)的調(diào)查分析，找出管理上存在的薄弱環(huán)節(jié)，在此基礎(chǔ)上確定從管理上預(yù)防事故的措施。62補充631、皮特森（Petersen）事故理論http://petersensafetygroup.ca/index.php導(dǎo)致事故的原因主要由三個方面:人的問題人體工程設(shè)計事故應(yīng)對失效64事故理論模型負擔(dān)壓力疲勞刺激藥物酒精憂慮人體工程設(shè)計缺陷不適宜的操作(如尺寸、

過載,距離、手感)難以達到的期望值對過失的錯誤應(yīng)對對風(fēng)險缺乏估計對錯誤缺乏意識對形勢的邏輯判斷能力系統(tǒng)失效政策

檢查職責(zé)

懲罰培訓(xùn)

標(biāo)準(zhǔn)人的過失（含管理）事故傷亡/損壞65導(dǎo)致系統(tǒng)失效的原因主要由如下幾個方面:管理層沒有建立起安全政策；安全的責(zé)任和權(quán)力沒有被正確清楚的賦予；安全程序，如測量，檢查，懲罰和調(diào)查被忽視，或沒有給予充分的關(guān)注；公司雇員沒有受到正確的引導(dǎo)和培訓(xùn)。1、皮特森（Petersen）事故理論662、流行病學(xué)理論-EpidemiologicalTheory素因特征人的感情脆弱感知能力環(huán)境因素處境特性安全評估同僚壓力領(lǐng)導(dǎo)的優(yōu)先權(quán)外界觀點

引發(fā)或預(yù)防事故的狀態(tài)67簡.安德魯（女）是一個建工師公司的裝運工。她在上崗前進行了2天的托起技能和工作束腰帶的正確使用方法培訓(xùn)。她的主管和同事在工作中認為她沒必要按安全培訓(xùn)的要求去做，這樣大大降低了搬運團隊的工作效率，這給她帶來了巨大壓力，她開始跟隨其他員工的錯誤做法。兩個人月后她因椎間盤破裂需要接受一次大的手術(shù)Predispositionfactor:她對主管和同事所帶來的壓力太過敏感。Situationalfactors:同事帶來的壓力和主管的權(quán)力2、流行病學(xué)理論-EpidemiologicalTheory68Cairns等人于1941-1943年期間的研究證實佩戴頭盔可以降低摩托車士兵的頭部傷害發(fā)生率Gordon1949年開始用流行病學(xué)方法研究傷害的分布和預(yù)防美國前國家公路交通安全局負責(zé)人Haddon系統(tǒng)地將流行病學(xué)原理和方法應(yīng)用于傷害的研究和干預(yù)項目，被認為是傷害流行病學(xué)的奠基人。最近二、三十年在全球范圍大規(guī)模地開展傷害研究2、流行病學(xué)理論-EpidemiologicalTheory69事故的統(tǒng)計研究表明了有86%‐96%的事故與行為相關(guān)，事故的軌道交叉法也指明了不安全行為是事故的一個重要致因，因此消除不安全的行為可以有效的防止大部分的事故。各已成功實施了行為安全計劃的公司也驚奇的發(fā)現(xiàn)行為安全計劃除了可以創(chuàng)造無事故的工作環(huán)境，也有利于公司安全文化的建立。企業(yè)的安全人員通過行為安全計劃可以驚奇發(fā)現(xiàn)他們與員工的關(guān)系再也不會是警察與小偷的關(guān)系，而是導(dǎo)師與同事的關(guān)系。3、行為理論BehavioralTheory70國際上推行行為安全管理工具的企業(yè)有很多，如美國杜邦公司（DuPont）的STOP工具（SafetyTrainingObservationProgram）、英國BP石油公司的ASA（AdvancedSafetyAuditing）、美國道氏化學(xué)公司（DOW）的BBP（Behavior-BasedPerformance）活動、德國巴斯夫公司（BASF）的AHA（Audit，Help，Act）工具、德國拜耳公司（Bayer）的BO（BehaviorObservation）工具、豐田汽車公司（Toyota）的STOP6（SafetyToyotazeroaccidentProgram6items）活動。3、行為理論BehavioralTheory71行為的安全behavior-basedsafety(BBS)BBS的7個基本原則介入，促使員工認識不安全行為的危害內(nèi)部因素辨識，識別關(guān)鍵行為激勵人員按既定行為工作關(guān)注于恰當(dāng)行為的正面結(jié)果科學(xué)方法的運用信息的收集、融合，收集行為數(shù)據(jù)計劃干預(yù)E.ScottGeller–SafetyPerformanceSolutions,Inc.,andprofessorofpsychology3、行為理論BehavioralTheory72MarkPotte是Excello公司（德國機床制造公司）的安全主管，幾個月前他發(fā)現(xiàn)部分工人開始不戴安全帽，這讓他非常擔(dān)心，因為之前公司曾經(jīng)發(fā)生過幾位工人因不戴安全帽造成的頭部傷害事故。而且在一周前曾見到過兩位工人因不戴安全帽差點造成事故。他決定采用BBS理論來糾正這種行為。首先，他將原來的舊“安全帽”警示牌，換成最新的，重新引起工人的重視。然后，針對頭部傷害事故，成立了一個為期兩周的研討組，并到兩個家庭觀摩，一個是頭部受傷在醫(yī)院的員工，旁邊圍繞的是心中充滿擔(dān)心的家人；另一位是嚴格遵守安全程序的工人，其樂融融一家。很快，所有的工人都重新戴起了安全帽，避免了可能的事故傷害發(fā)生。TomChen3、行為理論BehavioralTheory734、現(xiàn)代事故致因模型ModernCausationModel操作錯誤后果:無破壞或傷亡大量傷亡重大破壞輕微失誤

(POSSIBLE)美國軍隊?wèi)?zhàn)備與安全中心：/74操作錯誤:處于不安全位置堆積不穩(wěn)內(nèi)務(wù)混亂移走防護4、現(xiàn)代事故致因模型75操作錯誤輕微事故(POSSIBLE)操作失誤出現(xiàn)的原因人會犯錯誤,但更重要的是,他們之所以發(fā)生的原因在于系統(tǒng)缺陷后果:無破壞或傷亡大量傷亡重大破壞4、現(xiàn)代事故致因模型76系統(tǒng)缺陷系統(tǒng)或程序設(shè)計或操作弱系統(tǒng)缺陷的例子:不合適的責(zé)任指派不合適的激勵氛圍教育與訓(xùn)練不足人員的選拔和指派程序不合適經(jīng)費分配不合適4、現(xiàn)代事故致因模型77系統(tǒng)由管理者設(shè)計系統(tǒng)缺陷的原因在于：操作錯誤輕微事故(POSSIBLE)系統(tǒng)缺陷指令錯誤管理或指令錯誤MANAGEMENT/COMMANDERROR后果:無破壞或傷亡大量傷亡重大破壞4、現(xiàn)代事故致因模型78安全管理失誤管理者在安全知識和激勵手段方面的缺陷會導(dǎo)致安全程序方面的缺陷.安全管理失誤4、現(xiàn)代事故致因模型79系統(tǒng)程序缺陷安全程序在某些方面的缺陷導(dǎo)致錯誤的不可避免。效率低下的信息收集弱化的致因分析低劣的處理對策不足的貫徹程序不足的事故控制4、現(xiàn)代事故致因模型80安全管理失誤安全程序失效指令錯誤系統(tǒng)失效操作錯誤輕微事故后果4、現(xiàn)代事故致因模型SevenAvenues

7個途徑可以從7個方面的失誤著手來改善安全狀況，

即:

安全管理失誤

安全程序失誤

指令錯誤

系統(tǒng)失效

操作錯誤

輕微事故

后果處理SevenAvenues每個階段都應(yīng)有相應(yīng)的處理對策:安全管理失誤培訓(xùn)教育激勵任務(wù)設(shè)計1234567SevenAvenues安全程序失誤信息修正搜集分析彌補2345671每個階段都應(yīng)有相應(yīng)的處理對策:SevenAvenues指令錯誤培訓(xùn)教育激勵任務(wù)設(shè)計3456712每個階段都應(yīng)有相應(yīng)的處理對策:SevenAvenues系統(tǒng)缺陷通過設(shè)計進行修正--標(biāo)準(zhǔn)操作程序SOP規(guī)章REGULATIONS政策信函POLICYLETTERS評估報告STATEMENTS4567123每個階段都應(yīng)有相應(yīng)的處理對策:SevenAvenues操作失誤工程ENGINEERING訓(xùn)練TRAINING激勵MOTIVATION5671234每個階段都應(yīng)有相應(yīng)的處理對策:SevenAvenues7輕微事故設(shè)備防護PROTECTIVEEQUIPMENT屏障BARRIERS隔離措施SEPARATION612345每個階段都應(yīng)有相應(yīng)的處理對策:SevenAvenues后果控制CONTAINMENT滅火FIREFIGHTING救援RESCUE疏散EVACUATION急救FIRSTAID7123456每個階段都應(yīng)有相應(yīng)的處理對策:89Questions該選用哪種方法90最終的理論認為事故發(fā)生的原因主要是人的失誤，特別是工業(yè)革命時期Questions911919年格林伍德提出“有事故傾向的工人”的概念。1926年紐伯爾德和1939年的法默等人都曾支持這種夸大工人性格特點在事故中的作用的觀點,認為一個有事故傾向的工人具有較高的事故發(fā)生概率,而與工作任務(wù)、生活環(huán)境無關(guān)。事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因Questions9220世紀(jì)50年代，安全系統(tǒng)工程成產(chǎn)生。1957年前蘇聯(lián)反射第一顆人造衛(wèi)星。1962年美國第一次提出“彈道導(dǎo)彈系統(tǒng)安全工程”，1963年提出“系統(tǒng)安全程序”。認識的創(chuàng)新：改變了人們只注重操作人員的不安全行為而忽視硬件的故障（在事故致因中作用的傳統(tǒng)觀念，開始考慮如何通過改善物的系統(tǒng)的可靠性來提高復(fù)雜系統(tǒng)的安全性，從而避免事故。企業(yè)社會Questions93Questions20世紀(jì)90年代及近期，新興的事故致因理論不斷涌現(xiàn)，但更多的關(guān)注于“人”的行為和心理特征，這其中包括管理的因素等。是否是倒退？？杜邦十年的統(tǒng)計結(jié)論：86%‐96%的事故與行為相關(guān)94Questions下一個理論或許由大家創(chuàng)造，10年？20年？一、事故的發(fā)展階段：事故的發(fā)展可歸納為三個階段：孕育階段；生長階段；損失階段。二、事故法則（事故三角形）：事故法則即事故的統(tǒng)計規(guī)律，又稱1∶29∶300法則。即，在每330次事故中，會造成死亡重傷事故1次，輕傷、微傷事故29次，無傷事故300次。第四節(jié)

事故的預(yù)防原則啟示：要消除一次死亡重傷事故以及29次輕傷事故，必須首先消除300次無傷事故。安全工作必須從基礎(chǔ)抓起，如果基礎(chǔ)安全工作做得不好，小事故不斷，就很難避免大事故發(fā)生。第四節(jié)

事故的預(yù)防原則129300死亡、重傷事故輕傷、微傷事故無傷事故事故法則闡明了事故發(fā)生頻率與傷害嚴重程度之間的普遍規(guī)律；事故發(fā)生后造成嚴重傷害的可能性是很小的，大量發(fā)生的是輕微傷害或者無傷害，這也是為什么人們?nèi)菀缀雎园踩珕栴}的主要原因之一。事故法則是從一般事故統(tǒng)計中得到的規(guī)律，其絕對數(shù)字不一定適用于行業(yè)事故。為了進行行業(yè)事故的預(yù)測與評價工作，我們必須對行業(yè)事故的事故法則進行研究。對于采煤工作面所發(fā)生的頂板事故：事故法則為：死亡：重傷：輕傷：無傷=1：12：200：400

對于全部煤礦事故，事故法則為死亡：重傷：輕傷=1：10：300日本重型機械和材料工業(yè)：重：輕傷=1：8；輕工業(yè)為：重：輕傷=

1：32。第四節(jié)

事故的預(yù)防原則三、事故預(yù)防原則1、技術(shù)原則：消除潛在危險原則：從本質(zhì)上消除事故隱患，其基本作法是，以新的系統(tǒng)、新的技術(shù)和工藝代替舊的不安全的系統(tǒng)和工藝，從根本上消除發(fā)生事故的可能性。降低潛在危險嚴重度的原則：即在無法徹底消除危險的情況下，最大限度地限制和減少危險程度。閉鎖原則：在系統(tǒng)中通過一些原器件的機器聯(lián)鎖或機電、電氣互鎖，作為保證安全的條件。第四節(jié)、事故的預(yù)防原則能量屏蔽原則：在人、物與危險源之間設(shè)置屏障，防止意外能量作用到人體和物體上，以保證人和設(shè)備安全。距離保護原則：當(dāng)危險和有害因素的傷害作用隨著距離的增加而減弱時，應(yīng)盡量使人與危害源距離遠一些。個體保護原則：根據(jù)不同作業(yè)性質(zhì)和條件，配備相應(yīng)的保護用品及用具，以保護作業(yè)人員的安全與健康。

警告、禁止信息原則：采用光、聲、色等其它標(biāo)志，作為傳遞組織和技術(shù)信息的目標(biāo)，以保證安全。此外，還有時間保護原則，薄弱環(huán)節(jié)原則，堅固性原則，代替作業(yè)人員原則等，可以根據(jù)需要，確定采取相關(guān)的預(yù)防事故的技術(shù)原則。第四節(jié)、事故的預(yù)防原則（1）系統(tǒng)整體性原則安全工作的整體性要體現(xiàn)出：有明確的工作目標(biāo)，綜合地考慮問題的原因，動態(tài)地認識安全狀況；而且落實措施要有主次，要有效地抓住各個環(huán)節(jié)，并且能夠適應(yīng)變化的要求。（2）計劃性原則安全工作要有計劃和規(guī)劃，近期的目標(biāo)和長遠的目標(biāo)要協(xié)調(diào)進行。工作方案、人財物的使用要按照規(guī)劃進行，并且有最終的評價，形成閉環(huán)的管理模式。2、組織管理原則（3）效果性原則安全工作的好壞，要通過最終成果的指標(biāo)來衡量。正確認識和理解安全的效果性，是落實安全生產(chǎn)措施的重要前提。（4）黨政工團協(xié)調(diào)安全工作原則黨制定正確的安全生產(chǎn)方針和政策，教育干部和群眾遵章守法，了解和解決工人的思想負擔(dān)，把不安全行為變?yōu)榘踩袨?。政府實行安全監(jiān)察管理職責(zé)，不斷改善勞動條件，提高企業(yè)生產(chǎn)的安全性。工會代表工人利益，監(jiān)督政府和企業(yè)把安全工作搞好。青年是勞動力中的有生力量，青年工人中往往事故發(fā)生率高，因此，動言青年開展事故預(yù)防活動，是安全生產(chǎn)的重要保證。

（5）責(zé)任制原則各級政府、相關(guān)職能部門和企事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)實行安全生產(chǎn)責(zé)任制，對違反安全法規(guī)和不負責(zé)任而造成的傷亡事故應(yīng)當(dāng)給予行政處罰、依據(jù)刑法追究刑事責(zé)任。

3、安全教育原則（3E）：安全態(tài)度教育：增強安全意識，進行思想教育和態(tài)度教育安全知識教育：安全管理知識和安全技術(shù)知識安全技能教育：安全技術(shù)，變成安全操作的本領(lǐng)，才能取得預(yù)期的安全效果。

綜上所述，事故預(yù)防要從技術(shù)、組織管理和教育多方面采取措施，從總體上提高預(yù)防事故的能力，才能有效地控制事故，保證生產(chǎn)和生活的安全。

第五節(jié)事故統(tǒng)計與分析

一、事故統(tǒng)計方法及主要指標(biāo)

傷亡統(tǒng)計分析是傷亡事故綜合分析的主要內(nèi)容。它是以大量的傷亡事故資料為基礎(chǔ)，應(yīng)用數(shù)理統(tǒng)計的原理和方法，從宏觀上探索傷亡事故發(fā)生原因及規(guī)律的過程。

事故統(tǒng)計分析的目的：

（一）進行企業(yè)外的對比分析；

（二）對企業(yè)、部門的不同時期的傷亡事故發(fā)生情況進行對比，用來評價企業(yè)安全狀況是否有所改善。

（三）發(fā)現(xiàn)企業(yè)事故預(yù)防工作存在的主要問題，研究事故發(fā)生原因，以便采取措施防止事故發(fā)生。

1.事故統(tǒng)計方法

1）柱狀圖

柱狀圖是以柱狀形來表示個統(tǒng)計指標(biāo)的數(shù)值大小。

它繪制容易、清晰醒目。在進行傷亡事故統(tǒng)計分析時，有時需要把各種因素的重要程度直觀的表現(xiàn)出來。這時可以利用排列圖（主次因素排列圖）來實現(xiàn)。繪制排列圖時把統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)值最大的因素排列在柱狀圖的最左端，然后按統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)值的大小依次向右排列，并以折線表示累積數(shù)值。例：管理方法中一種以排列圖為基礎(chǔ)的ABC管理法。

按累積百分比把所有因素劃分為A、B、C三個級別：

0%~80%為A級、

80%~90%為B級、

90%~100%為C級。A級因素較少但累計已達80%，是“關(guān)鍵的少數(shù)”，應(yīng)重點管理；

C級屬于“無關(guān)緊要的多數(shù)”。2）事故發(fā)生趨勢圖

事故發(fā)生趨勢圖是一種折線圖。它用不間斷的折線來表示各統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)值的大小和變化，最適合于表現(xiàn)事故發(fā)生與時間的關(guān)系。事故發(fā)生趨勢圖用于圖示事故發(fā)生趨勢分析。它按照時間順序?qū)Ρ炔煌瑫r期的傷亡事故統(tǒng)計指標(biāo)，展示傷亡事故發(fā)生趨勢和評價某一時期內(nèi)企業(yè)的安全狀況。

3）傷亡事故管理圖

傷亡事故管理圖也稱傷亡事故控制圖。為了預(yù)防事故發(fā)生，降低傷亡事故發(fā)生頻率，企業(yè)、部門廣泛開展安全目標(biāo)管理。傷亡事故管理圖是實施安全目標(biāo)管理中，為及時掌握事故發(fā)生情況而經(jīng)常使用的一種統(tǒng)計圖表。在實施安全目標(biāo)管理時，把作為年度安全目標(biāo)的傷亡事故指標(biāo)逐月分解，確定安全管理目標(biāo)。一般的，一個單位的職工人數(shù)在短時間內(nèi)是穩(wěn)定的，故往往以傷亡事故次數(shù)作為安全管理的目標(biāo)值。

在一定時期內(nèi)一個單位里傷亡事故發(fā)生次數(shù)的概率分布服從泊松分布，并且泊松分布的數(shù)學(xué)期望和方差都是λ

。這里λ

是事故發(fā)生率，即單位時間里的事故發(fā)生次數(shù)。

若以λ

作為每個月傷亡事故發(fā)生次數(shù)的目標(biāo)值，當(dāng)置信度取90%時，按下述公式確定安全目標(biāo)管理的上限U和下限L：

（2-1）

（2-2）

在繪制事故管理圖時，以月份為橫坐標(biāo)，用實線畫出管理目標(biāo)線，用虛線畫出管理上限和下限，并注明數(shù)值和符號。在實際的安全工作中，人們最關(guān)心的是實際傷亡事故發(fā)生次數(shù)的平均值是否超過安全目標(biāo)。所以，往往不考慮管理下限而只注重管理上限，力爭每月傷亡事故發(fā)生次數(shù)不超過管理上限。把每月的傷亡事故次數(shù)點在圖中相應(yīng)的位置上，并將代表各月份傷亡事故發(fā)