循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)

循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測ICU陳小燕學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握循環(huán)功能基本監(jiān)測手段：心率、血壓、中心靜脈壓的監(jiān)測2、熟悉常用循環(huán)指標(biāo)的正常值及臨床意義3、了解有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)生理血液循環(huán)心臟電生理心肌細(xì)胞動(dòng)作電位產(chǎn)生機(jī)制分期心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位的產(chǎn)生機(jī)制靜息電位大量K+外流達(dá)平衡，少量Na+內(nèi)流0期（去極化過程）快鈉通道開放，Na+內(nèi)流增加1期（快速復(fù)極初期）快鈉通道關(guān)閉，一過性K+外流增加2期（平臺(tái)期）Ca2+內(nèi)流、少量Na+負(fù)載、K+外流3期（快速復(fù)極末期）Ca2+內(nèi)流停止，K+外流增多4期（靜息期）鈉泵、鈣泵、Na+-Ca2+交換體心肌細(xì)胞的興奮性絕對(duì)不應(yīng)期局部反應(yīng)期相對(duì)不應(yīng)期超常期動(dòng)作電位任何刺激均不能產(chǎn)生強(qiáng)刺激可引起局部反應(yīng)閾刺激不能產(chǎn)生閾上刺激能產(chǎn)生閾下刺激可產(chǎn)生興奮性0極低低于正常高于正常發(fā)生機(jī)制Na+通道完全失活Na+通道開始復(fù)活Na+通道復(fù)活未達(dá)靜息電位Na+通道已恢復(fù)至靜息狀態(tài)心電圖部位QRS波、ST段T波升支前段T波降支T-U連接處心肌細(xì)胞的自律性及傳導(dǎo)性竇房結(jié)：60-100次/分房室交界：40-60次/分希室束以下：25-40次/分心臟負(fù)荷前負(fù)荷---心肌收縮前所承載的負(fù)荷—容量負(fù)荷后負(fù)荷---心肌開始收縮時(shí)所遇到的負(fù)荷—壓力負(fù)荷右心室前負(fù)荷：CVP、RAEDP、RVEDP右心室后負(fù)荷：PAP、PVR、LAP左心室前負(fù)荷：PAWP、LAEDP、LVEDP左心室后負(fù)荷：ABP、SVR2PAP、PAWPPVPI、PVRPBV、EVLW3LAP、LAEDPLVP、LVEDPLEF、CO、CI1RAP、RAEDP、RVP、RVEDP4ABP、SVR5CVP前負(fù)荷調(diào)節(jié)----Starling定律影響前負(fù)荷的因素心室充盈期時(shí)間----心率加快充盈期縮短搏出量減少心包內(nèi)壓----心包積液心室舒張末期容積減少搏出量減少心室順應(yīng)性----心肌肥厚心室舒張末期充盈量減少搏出量減少后負(fù)荷調(diào)節(jié)各類血管功能特點(diǎn)血管類型結(jié)構(gòu)特點(diǎn)功能特點(diǎn)彈性貯器血管主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及其分支容納血液，緩沖血壓容量血管大中小靜脈容納循環(huán)血量60%-70%毛細(xì)血管前阻力血管小動(dòng)脈和微動(dòng)脈阻力血管毛細(xì)血管后阻力血管微靜脈改變體液在血管和組織液的分布交換血管真毛細(xì)血管血液及組織液之間物質(zhì)交換場所短路血管小動(dòng)脈與小靜脈間的直接通路參與體溫調(diào)節(jié)組織液增多原因舉例毛細(xì)血管血壓增高靜脈回流受阻：右心衰組織液膠體滲透壓增高毛細(xì)血管通透性增高：感染、創(chuàng)傷、酸中毒血漿膠體滲透壓降低低蛋白血癥：攝入不足、合成障礙、丟失、分解淋巴回流受阻絲蟲病、乳癌毛細(xì)血管通透性增高炎癥、過敏反應(yīng)心血管活動(dòng)調(diào)節(jié)心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)心交感神經(jīng)心副交感神經(jīng)（迷走神經(jīng)）釋放遞質(zhì)去甲腎上腺素（NA）乙酰膽堿（ACh）支配部位竇房結(jié)、房室交界、房室束、心房肌、心室肌竇房結(jié)、房室交界、房室束、心房肌興奮性增高下降自律性增高下降傳導(dǎo)性增高下降收縮性增高下降心血管反射壓力感受性反射化學(xué)感受性反射感受器位置頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓血管外膜下頸總動(dòng)脈分叉處、主動(dòng)脈弓區(qū)域感受器類型動(dòng)脈壓力感受器血液化學(xué)感受器有效刺激感受血管壁的機(jī)械牽張PaO2、PaCO2、H+對(duì)循環(huán)影響降血壓，心率CO

SVR升血壓，心率COSVR對(duì)呼吸影響無明顯影響使呼吸加深加快生理意義維持動(dòng)脈血壓的相對(duì)穩(wěn)定維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定體液調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

下丘腦-垂體-血管升壓素系統(tǒng)

滲透壓升高下丘腦滲透壓感受器興奮血容量減少左房胸腔大靜脈容量感受器興奮動(dòng)脈壓降低頸動(dòng)脈竇壓力感受器興奮

重吸收水分增加

ADH分泌增多腎遠(yuǎn)曲小管尿量減少血壓增高

尿比重增加循環(huán)系統(tǒng)檢查心臟聽診聽診區(qū)位置二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）左鎖骨中線第5肋間內(nèi)側(cè)0.5-1cm肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈第二聽診區(qū)胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)胸骨左緣第4-5肋間心音的產(chǎn)生機(jī)制及意義心音產(chǎn)生機(jī)制意義第一心音房室瓣關(guān)閉、心室射血引起標(biāo)志著心室收縮開始第二心音主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉引起標(biāo)志著心室舒張期開始第三心音血流沖擊心室壁和乳頭肌引起發(fā)生在心室舒張?jiān)缙诘谒男囊粜姆渴湛s使房室瓣及其他結(jié)構(gòu)振動(dòng)引起病理性實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶指標(biāo)：肌紅蛋白：2h開始升高，12h達(dá)高峰，24h恢復(fù)肌鈣蛋白:3-6h開始升高，11-24h達(dá)高峰，7-14天恢復(fù)CK-MB：4-6h開始升高，16-24h達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)CK：6h開始升高，24達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)LDH：8-10h開始升高，2-3天達(dá)高峰，7-14天恢復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查心功能指標(biāo)：BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰陰性預(yù)測值為90%BNP>100ng/L或NT-proBNP>400ng/L，心衰陽性預(yù)測值為90%動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：PH、PO2、PCO2、BE、Lac中心靜脈血?dú)庵笜?biāo)：SCVO2混合靜脈血?dú)庵笜?biāo)：SVO2輔助檢查心電圖：心率、心律、傳導(dǎo)、心肌缺血表現(xiàn)胸片：肺淤血、肺水腫UCG：心臟結(jié)構(gòu)、功能、心瓣膜、心包、射血分?jǐn)?shù)、

室壁運(yùn)動(dòng)、心臟收縮/舒張功能冠脈CT：心臟、血管結(jié)構(gòu)、冠脈血流及狹窄程度DCGABPM心梗的心電圖特征缺血性改變心內(nèi)膜下肌層缺血—T波高而直立心外膜下肌層缺血---T波倒置損傷改變性心內(nèi)膜下肌層損傷—ST段壓低心外膜下肌層損傷---ST段抬高壞死性改變病理性Q波急性心梗定位部位導(dǎo)聯(lián)前壁V3—V5前間壁V1—V3廣泛前壁V1—V5下壁Π、Ш、AVF高側(cè)壁Ι、AVL后壁V7—V9右室V3R—V5R血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

HemodynamicsMonitoring

由一組專業(yè)監(jiān)護(hù)人員通過有創(chuàng)或無創(chuàng)的手段對(duì)病人循環(huán)系統(tǒng)中各種壓力、波形、心排血量、動(dòng)靜脈血?dú)?、氧和等?shù)據(jù)進(jìn)行測量和分析以判斷其循環(huán)功能狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測護(hù)士的職責(zé)提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)能分析獲得的數(shù)據(jù)能安全使用監(jiān)測儀器單一指標(biāo)不能反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)重視血流動(dòng)力學(xué)綜合評(píng)估分析數(shù)值的連續(xù)性變化結(jié)合癥狀、體征綜合判斷注意心率及心律的監(jiān)測

癥狀：胸悶、胸痛、心悸、氣急、乏力體征：意識(shí)狀態(tài)、出汗、皮膚溫度與顏色、尿量心電圖：P波：是否規(guī)則，形態(tài)、高度、寬度QRS波：寬度、形態(tài)ST段：抬高or降低T波：形態(tài)、高度Q-T：延長or縮短U波：有or無心律失常的病因分析1、器質(zhì)性心臟病2、非心源性疾病3、電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)4、醫(yī)源性因素5、生理性因素對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響明顯影響：室速:陣發(fā)性、持續(xù)性、尖端扭轉(zhuǎn)型室撲室顫

ⅢOAVB引起重視：心動(dòng)過速：竇性、房性、室上性快速率房顫、房撲室早：多源性、成對(duì)、R-ON-T

需立即處理心電監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng)1、儀器的性能及熟悉度2、部位的選擇：避開除顫區(qū)，避開起搏器植入處，避開傷口、皮疹及皮膚破損處3、導(dǎo)聯(lián)的選擇及報(bào)警范圍的設(shè)置4、電極片24h更換5、嚴(yán)格消毒無創(chuàng)血壓（NBP）監(jiān)測應(yīng)用震蕩計(jì)法測量血壓，搏動(dòng)的動(dòng)脈血產(chǎn)生震蕩，并疊加在袖帶充氣后的壓力上。在每個(gè)壓力水平上測到兩次連續(xù)的震蕩，然后將其分析獲得動(dòng)脈收縮壓，舒張壓及平均動(dòng)脈壓。影響測量值的因素：*病人移動(dòng)，寒戰(zhàn)，煩躁*心律失常，極快或極慢的心率*使用心-肺機(jī)*動(dòng)脈壓力短時(shí)間內(nèi)迅速變化*嚴(yán)重休克或體溫極低時(shí)并發(fā)癥注意事項(xiàng)尺神經(jīng)損傷肱二頭肌間隙綜合癥輸液受阻、SPO2監(jiān)測中斷袖帶：寬度為上臂周徑的1/2松緊度：兩橫指位置：平腋中線更換部位：6-8小時(shí)消毒：出院、轉(zhuǎn)科、死亡NiCCO（無創(chuàng)心功能監(jiān)測）心臟泵血功能指標(biāo)指標(biāo)定義正常值每搏輸出量（SV）SV=一次心搏時(shí)一側(cè)心室射出的血液量60-70ml心輸出量（CO）CO=SV?心率4-8L/min心臟指數(shù)（CI）CO/BSA2-4L/mim.m2射血分?jǐn)?shù)（EF）SV/心室舒張末容積?100%55%-65%儀器設(shè)備PiCCOCRRTECMOIABP有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)作用于血管側(cè)壁的壓力。正常值：90-140/60-90mmHgMAP85-90mmHg

平均動(dòng)脈壓（MAP）=舒張壓+1/3脈壓意義：反映循環(huán)機(jī)能狀態(tài)

適應(yīng)癥禁忌癥1、手術(shù)病人；2、嚴(yán)重低血壓或嚴(yán)重高血壓的病人3、各類休克及循環(huán)不穩(wěn)定的病人4、需要反復(fù)抽血?jiǎng)用}血?dú)獾牟∪?、特殊檢查或治療時(shí)：PICCO、漂浮導(dǎo)管、IABP、ECMO、CRRT1、穿刺部位感染2、凝血功能障礙3、血管疾病4、ALLEN試驗(yàn)陽性正常：＜5-7S0-7S表示側(cè)枝循環(huán)良好8-15S提示可疑＞15S提示側(cè)枝循環(huán)不良禁選用橈動(dòng)脈穿刺改良ALLEN試驗(yàn)（昏迷病人）利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出SPO2脈博波和數(shù)字來判斷。測壓裝置波型分析1234561.收縮相超射支2.收縮相峰值

3.收縮相下降支4.重搏切跡5.舒張相下降支

6.舒張壓升支表示心室快速射血進(jìn)入主動(dòng)脈，至頂峰為收縮壓，正常值為100-140mmHg；降支表示血液經(jīng)大動(dòng)脈流向外周,當(dāng)動(dòng)脈內(nèi)壓力下降至最低點(diǎn)為舒張壓，正常值為60-90mmHg；重搏波當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動(dòng)脈時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉與大動(dòng)脈彈性回縮同時(shí)形成重搏波1、股動(dòng)脈的收縮壓要比主動(dòng)脈高2、下肢動(dòng)脈的收縮壓比上肢高3、舒張壓所受的影響較小4、不同部位的平均動(dòng)脈壓比較接近。主動(dòng)脈根部鎖骨下動(dòng)脈循環(huán)中心外周腋動(dòng)脈肱動(dòng)脈橈動(dòng)脈股動(dòng)脈足背動(dòng)脈動(dòng)脈血壓的意義SBP：代表心肌收縮力和心排血量DBP：反映外周血管阻力MBP：反映器官灌注MBP＜70mmHgtobrainMBP＜60mmHgtoheartMBP＜50mmHgtokidney影響動(dòng)脈血壓的因素每搏輸出量：每搏量收縮壓脈壓

心率：心率舒張壓脈壓外周血管阻力：外周阻力舒張壓脈壓

大動(dòng)脈彈性：彈性動(dòng)脈硬化脈壓循環(huán)血量和血管容量比例：循環(huán)血量動(dòng)脈壓

如何保證監(jiān)測的準(zhǔn)確？1、換能器歸零2、換能器的位置3、保證波形傳輸準(zhǔn)確4、監(jiān)測管道與導(dǎo)管的

護(hù)理5、測量時(shí)的體位6、正確的分析無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓無創(chuàng)與有創(chuàng)血壓數(shù)值可有5-20mmHg的差異（平均在14mmHg），上肢和下肢可有20-40mmHg差異。發(fā)現(xiàn)14mmHg以上的數(shù)值差異時(shí)無創(chuàng)：檢查袖帶大小及位置有創(chuàng)：檢查管路（扭折，氣泡，松動(dòng)）*檢查三通（除去不必要的三通，打開通向病人的三通）*檢查波形傳輸*檢查換能系統(tǒng)（調(diào)零，檢查導(dǎo)線，檢查換能器）中心靜脈壓（CVP）指上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，它反映右房壓，間接反映左心室功能

正常值5-12cmH2O3-8mmHg

受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度3個(gè)因素影響CVP各波形意義A波：由右心房收縮產(chǎn)生，EKGP波之后C波：三尖瓣關(guān)閉所產(chǎn)生，C波下降即心室開始射血X波：右心房舒張時(shí)容量減少V波：心室收縮射血時(shí)房室瓣關(guān)閉，上下腔靜脈回流至右房的血產(chǎn)生的壓力Y波：三尖瓣開放，右心房排空A與V應(yīng)幾乎相同CVP臨床意義中心靜脈壓和動(dòng)脈壓變化的處理原則中心靜脈壓

動(dòng)脈壓

原因

處理原則

低

低

血容量嚴(yán)重不足

快速補(bǔ)液

低

正常

血容量輕度不足

適當(dāng)補(bǔ)液

低

心功能不全

強(qiáng)心利尿

高

正常

容量血管過度收縮

肺循環(huán)阻力升高

擴(kuò)張血管

正常

低

血容量輕度不足或

心功能不全

快速補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)

區(qū)別原因后處理

高漂浮導(dǎo)管肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)和用途（1）結(jié)構(gòu)漂浮導(dǎo)管管腔分四個(gè)部分：①導(dǎo)管頂端開口供測量肺動(dòng)脈壓和取血標(biāo)本②導(dǎo)管近端開口（距離頂端30㎝），用于測量RAP或CVP，及供測量心排量時(shí)注射鹽水③第三腔與氣囊相通，可充1~1.5ml，充氣時(shí)氣囊隨血流漂至肺動(dòng)脈④第四腔距導(dǎo)管頂端2㎝，內(nèi)有一熱敏電阻，能靈敏反映血溫變化圖5Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）右室收縮射血時(shí)肺動(dòng)脈內(nèi)的壓力正常值：20-30mmHg（=右室收縮壓）意義：*反映右心室的收縮功能*反映肺循環(huán)變化*間接反映左室功能

PAP↑：肺高壓，肺梗，低氧，容量過多，二尖瓣狹窄，COPD，左心功能不全，肺血增多（左向右分流）肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)肺循環(huán)的壓力正常值：7-12mmHg意義：直接反映左心室功能，尤其在左室舒張期（肺瓣關(guān)閉，二尖瓣開放）

PADP=LVEDP=PAWP肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）肺動(dòng)脈嵌頓后測得的壓力正常值：6-12mmHg

意義：反映左室充盈最準(zhǔn)確的指標(biāo)PAWP=PADP=LVEDPPAWP＞20mmhg時(shí)可見肺淤血PAWP＞30mmhg時(shí)出現(xiàn)肺水腫心排血量（CO）每分鐘心臟（左室）泵出的血量正常值：4-8L/分

CO=HR×SV

意義：判斷心臟泵功能心臟指數(shù)（CI）每平方米體表面積每分鐘心臟泵出的血量正常值：2.5-4L/min/m2CI=CO/BSA意義：比CO更準(zhǔn)確反映心輸出外周血管阻力心室泵血需克服的阻力體循環(huán)阻力（SVR）肺循環(huán)阻力（PVR）正常值：SVR=900-1200dynes/second/cm5PVR=120-200dynes/second/cm5

意義：后負(fù)荷的測量指標(biāo)什么是PiCCO技術(shù)？

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