宮頸病變的細胞學檢查

宮頸病變的細胞學檢查

（宮頸癌篩查培訓）陜西省婦幼保健院張海雁

2010.5

細胞學診斷-TBS(2001)報告系統(tǒng)評估并報告細胞學標本的滿意度。（滿意和不滿意兩大類）診斷術(shù)語標準化，不再采用巴氏分級系統(tǒng)。引用術(shù)語：非典型鱗狀細胞（ASC）、鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）和非典型腺細胞（AGC）。提出適當?shù)慕ㄗh，以利對病變進一步評價。滿意標本

（列出有無化生細胞和頸管細胞，有無血細胞或炎癥細胞影響等質(zhì)量問題）一般具備以下三點：（1）有明確標記（2）有相關(guān)臨床資料（3）有足夠量的保存好的鱗狀上皮細胞（常規(guī)涂片至少有8000-12000個，液基標本至少5000個）

此外，只要有不正常的細胞（ASC-US，AGC或以上）的標本都屬于滿意的范圍。

TBS（2001）細胞學判讀

總體分三類：1.未見上皮內(nèi)病變或惡性細胞（NegativeforIntraepithelialLesionorMalignancy，NILM）2.上皮細胞異常3.其他（宮內(nèi)膜細胞出現(xiàn)在40歲以上婦女圖片中）

1.未見上皮內(nèi)病變細胞和惡性細胞

（NILM）正常的微生物其他非瘤變發(fā)現(xiàn)（反應性改變、表皮細胞萎縮、子宮切除后的腺細胞）萎縮反應性細胞改變既往稱之為老年性陰道炎，主要是卵巢功能不足，激素水平下降引起。但除老年外，性未成熟女子和性腺軸有病變也會引起萎縮，所以稱為“萎縮性細胞改變”（不伴炎癥）或“萎縮性陰道炎”（伴有炎癥）更確切。萎縮鱗狀上皮細胞核增大而不深染，裸核、核碎裂常見，見大量外底層細胞，胞質(zhì)嗜橘紅并核固縮，類似不全角化細胞。背景多量炎性滲出物、嗜藍顆粒，類似癌性背景，但找不到癌細胞或變性的癌細胞。與化生鑒別，關(guān)鍵看細胞核，化生的細胞核核仁明顯，似柱狀細胞細胞核，而且排列不規(guī)則。萎縮成片脫落的細胞排列較規(guī)則，核仁不明顯。萎縮反應性細胞形態(tài)學特點2.上皮細胞異常鱗狀上皮細胞異常

非典型鱗狀上皮細胞（ASC）：ASC-US、ASC-H

鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）：ISIL、HSIL

鱗狀細胞癌腺細胞異常

非典型宮頸/宮內(nèi)膜/?腺細胞，無具體指AGC-NOS

非典型頸管/?細胞傾向瘤變頸管原位腺癌（AIS）腺癌（頸管、宮內(nèi)膜、子宮以外、不明來源）

非典型鱗狀細胞（ASC）上皮細胞不正常，較反應性改變顯著，但在數(shù)量和質(zhì)量上不足以診斷為SIL。在ASC范圍內(nèi)的細胞改變可以反映極度的良性改變或先于或伴隨SIL。ASC是一種對存在病變危險的提示而不是對不正常的明確診斷。一般情況診斷ASC的比率不應超過SIL的兩到三倍。

ASC-US判讀要點核增大是正常中層鱗狀細胞核的2.5到3倍（約35um）核漿比例輕度升高染色質(zhì)輕微增多核的形狀輕微不規(guī)則角化不良細胞常見

ASC-H判讀要點細胞大小與不成熟化生細胞相似核是正?；毎说?.5到2倍，核漿比例接近HSIL但核不正常，如染色質(zhì)增多，不規(guī)則和核形狀局部不規(guī)則不如HSIL明顯ASC-USASC-H

鱗狀上皮內(nèi)低度病變（LSIL）判讀依據(jù)細胞單個散在或成片排列，胞界清核不正常一般限于中表層鱗狀細胞核增大至少是正常中層細胞核的3倍，大小和形狀明顯不同，可有雙核或多核核漿比例升高染色質(zhì)增多核膜或清晰可見，有輕微不規(guī)則或因染色質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊而不明顯對挖空細胞，核必須符合上述改變，有核周空腔而無核改變者不符合診斷LSIL

鱗狀上皮內(nèi)高度病變（HSIL）判讀依據(jù)

細胞單個散在或成片或合體狀核排列，也可以在有角化胞漿的細胞。核增大程度與LSIL相同或較小，胞漿面積下降，核漿比例升高。染色質(zhì)明顯增多，染色質(zhì)顆?；虼只蚣?，均勻分布。核膜不規(guī)則，一般無核仁。HSIL

鱗狀細胞癌（SCC）判讀要點細胞大小和形態(tài)顯著不一致，可以有明顯的核和漿畸形可以有明顯增大的單個或多個核仁染色質(zhì)可以有明顯的分布不均背景中常有壞死出血和癌細胞病變，即腫瘤素質(zhì)。

腫瘤素質(zhì)腫瘤素質(zhì)不時總是存在，尤其在早期浸潤腫瘤素質(zhì)可以散在也可以聚集細胞碎片可以模仿滴蟲角化鱗癌（腫瘤素質(zhì)）非角化鱗癌

腺細胞-異常分類非典型頸管、宮內(nèi)膜、腺細胞，無其他具體指定（AGC-NOS）。非典型頸管、腺細胞傾向瘤變。頸管原位腺癌（AIS）腺癌（頸管，宮內(nèi)膜，子宮除外）非典型頸管細胞,無其他具體指定

（AGC-NOS）——頸管細胞的不典型超過了反應性或修復性的改變但缺乏原位腺癌和侵潤腺癌的特點。

AGC-NOS判讀標準細胞成片或條索狀排列核增大超出正常頸管柱狀細胞核的3到5倍有輕度重疊核有輕度的大小，形態(tài)不同，染色質(zhì)增加核仁常見胞漿豐富，胞界可見

非典型頸管細胞傾向瘤變

——頸管細胞的形態(tài)學改變不論在數(shù)量上還是質(zhì)

量上均不足以診斷原位腺癌或浸潤腺癌。非典型頸管細胞傾向瘤變判讀標準細胞單層平鋪，條索狀或玫瑰花樣排列細胞片失去蜂窩狀結(jié)構(gòu)，胞界不清核漿比例增大，核增大，增長，大小和形狀不同核顯著擁擠重疊，成層，在細胞團或條索的邊緣有成層，柵欄狀排列的細胞核染色質(zhì)增多，顆粒狀核仁不明顯核分裂相可見

頸管原位腺癌（AIS）核增大，深染，有廣泛重疊核漿比例增加，胞漿量減少，胞界不清核大小形狀顯著不同核輪廓不規(guī)則染色質(zhì)粗顆粒狀均勻分布成片或成玫瑰花樣排列有羽毛狀邊緣單個非典型細胞核仁不明顯核分裂像可見凋亡體可見

頸管腺癌判讀標準細胞學診斷標準可以與原位腺癌重疊單個散在，細胞片，三維細胞團和合體狀排列常見細胞核增大，不規(guī)則染色質(zhì)分布，染色質(zhì)透亮區(qū)可有大核仁細胞可以是圓形或維持柱狀形態(tài)，胞漿常有細小空泡腫瘤素質(zhì)可見

子宮內(nèi)膜細胞不正常（TBS-2001）子宮內(nèi)膜細胞不正常脫落（40歲以后）非典型宮內(nèi)膜細胞AGC宮內(nèi)膜腺癌細胞正常子宮內(nèi)膜細胞子宮內(nèi)膜腺癌Diathesis（素質(zhì)）

3.子宮切除后的腺細胞創(chuàng)傷刺激間充質(zhì)細胞產(chǎn)生腺病腺細胞化生子宮內(nèi)膜異位在單純子宮切除后殘留的輸卵管垂脫

TBS與巴氏五級分類的關(guān)系巴氏I級，IIa級≈未見上皮內(nèi)病變細胞和惡性細胞（NILM）巴氏IIb級≈ASC-US/HSIL/AGC-N亦包括癌及肉瘤巴氏V包括癌及肉瘤

擴大篩查人群、提高篩查敏感性-HPV-DNA檢測的臨床應用宮頸癌篩查ASU-US病例管理CIN治療后隨訪陰道鏡檢查后的隨訪宮頸癌篩查結(jié)果異常的危險評價細胞學、HR-HPV檢測陰性的婦女，在以后的5-10年有宮頸癌的病變的危險很低，并且沒有宮頸癌的危險。細胞學ASC-US、

HPVDNA陰性的婦女，在以后的2年內(nèi)患CIN3或癌的危險小于2%，即不大于宮頸細胞學檢查陰性，未做HPV檢查者。細胞學陰性、HR-HPVDNA陽性或細胞學ASC-US、未做HR-HPVDNA檢測者在以后2-3年內(nèi)發(fā)生CIN3或癌的危險在2%-10%。宮頸癌篩查結(jié)果異常的危險評價細胞學LSIL、陰道鏡下直接活檢診斷為CIN1者和細胞學ASCUS、HR-HPVDNA陽性、陰道鏡下活檢當時無不正常發(fā)現(xiàn)者，事實上在以后的2年內(nèi)有同樣的危險（10%-15%）患CIN3或癌。細胞學HSIL、HR-HPVDNA陽性、陰道鏡下顯示高級別宮頸病變的婦女，在2年內(nèi)有80%可能有CIN3或癌，即使是這些婦女活檢沒有立即發(fā)現(xiàn)CIN2或更嚴重病變，她們在2年內(nèi)仍有大于60%的危險有CIN3或癌。細胞學HSIL婦女即使是陰道鏡陰性，其有CIN3或癌的危險仍≥40%。

宮頸癌篩查及異常婦女臨床管理對30歲以上婦女，在以后的2-3年內(nèi)發(fā)生CIN3和癌的危險小于2%，為低危婦女，要維持常規(guī)的篩查間隔（1-2年單獨細胞學篩查或每3年細胞學和HR-HPV共