呼吸機(jī)的使用與保養(yǎng)

呼吸機(jī)的使用與保養(yǎng)

2014.02主要內(nèi)容呼吸機(jī)的相關(guān)知識(shí)呼吸機(jī)操作流程呼吸機(jī)的保養(yǎng)313233一、呼吸機(jī)的相關(guān)知識(shí)定義治療目的適應(yīng)癥相對(duì)禁忌癥呼吸機(jī)與病人的連接方式通氣模式參數(shù)設(shè)置常見報(bào)警原因及處理呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理應(yīng)注意的問題概念

機(jī)械通氣（MechinicalVentilation）是指用機(jī)械的裝置，輔助或完全代替人體呼吸的一種治療措施。機(jī)械通氣的裝置稱通氣裝置（或通氣機(jī)Ventila-tor或呼吸機(jī)Respirator）。1、主機(jī)3、連結(jié)部分2、電源和氣源呼吸機(jī)的組成宜呼吸機(jī)的主機(jī)面板控制模板報(bào)警模板監(jiān)測模板目的（1）增加通氣（2）改善換氣（3）減少呼吸肌做功（4）麻醉時(shí)應(yīng)用的一種安全模式機(jī)械通氣生理指標(biāo)呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑ソ甙橛袊?yán)重意識(shí)障礙嚴(yán)重肺水腫PaO2小于50mmHg，尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降

適應(yīng)癥

各種原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫綜合征（ARDS）慢性呼吸衰竭急性加劇重度急性肺水腫和哮喘持續(xù)狀態(tài)小兒心胸外科的術(shù)中術(shù)后通氣支持呼吸功能不全者纖維支氣管鏡檢查，頸部和氣管手術(shù)，通常采用高頻通氣支持

禁忌癥

氣胸及縱隔氣腫未行引流者

肺大皰低血容量性休克補(bǔ)充血容量者嚴(yán)重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭。

呼吸機(jī)與患者的連接面罩經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開面罩氣管插管氣管切開

常見機(jī)械通氣模式間歇正壓通氣模式（IPPV）間歇正壓通氣+嘆息模式（IPPV+SIGH）同步間歇正壓通氣模式（SIPPV）同步間歇指令性通氣模式（SIMV）

手動(dòng)模式（MANUAL）應(yīng)用指征：無自主呼吸或自主呼吸微弱手術(shù)麻醉期間的患者。工作原理:呼吸機(jī)按預(yù)調(diào)參數(shù)（潮氣量和呼吸頻率）送氣，病人不能控制呼吸機(jī)參數(shù)。IPPV壓力時(shí)間優(yōu)點(diǎn):全部呼吸做功由呼吸機(jī)承當(dāng),因此可減輕心肺負(fù)荷。缺點(diǎn):1、若患者有自主呼吸，自主呼吸會(huì)引起患者與呼吸機(jī)不同步，會(huì)抑制患者呼吸努力；2、長期使用CMV，患者的呼吸肌會(huì)衰弱和萎縮，將造成呼吸機(jī)的撤離困難應(yīng)用指征：用于肺泡易于陷閉,防止肺不張工作原理：患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在呼吸機(jī)設(shè)定的強(qiáng)制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與呼吸力量有關(guān)。

IPPV+SIGH優(yōu)點(diǎn)：能與自主呼吸相配合，可減少人機(jī)對(duì)抗與A/C模式相比，產(chǎn)生過度通氣的可能性小，因SIMV時(shí)患者能主動(dòng)控制呼吸頻率和潮氣量呼吸肌萎縮的可能性小缺點(diǎn)：如果自主呼吸很強(qiáng)，會(huì)使總呼吸頻率增加，潮氣量增加，從而導(dǎo)致通氣量的增加如果病情變化，自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足SIPPV應(yīng)用指征：僅使用于存在自主呼吸的病人，作為吸氣的驅(qū)動(dòng)力工作原理：吸氣時(shí)呼吸機(jī)開始送氣使氣道壓迅速升到預(yù)置值，并維持這一水平優(yōu)點(diǎn)：與自主呼吸同步，減少呼吸肌作功，患者感覺舒適缺點(diǎn)：潮氣量不穩(wěn)定，可能發(fā)生通氣不足或通氣過度SIPPV應(yīng)用指征：用于有自主呼吸的病人，起輔助呼吸的作用，用于撤機(jī)前工作原理：病人通過持續(xù)正壓氣流吸氣，正壓氣流大于病人吸氣氣流;同時(shí)對(duì)呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期的氣道壓均高于大氣壓優(yōu)點(diǎn)：減輕肺不張，改善肺順應(yīng)性，增加潮氣量缺點(diǎn)：要求病人自主呼吸規(guī)則，否則不宜應(yīng)用SIMV應(yīng)用指征：當(dāng)FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg時(shí)應(yīng)加PEEP工作原理：在呼氣相氣道正壓逐漸降低，但至呼氣末在PEEP的作用下氣道壓力并不降至零，而仍保持在一定的正壓水平優(yōu)點(diǎn):

阻止肺泡和小氣道在呼氣時(shí)關(guān)閉,預(yù)防和恢復(fù)肺不張,將肺水從肺泡內(nèi)重新分布到肺血管外，減輕肺水腫,增加功能殘氣量改善肺順應(yīng)性，增進(jìn)氧合缺點(diǎn)：可使胸腔內(nèi)壓增加,心輸出量下降,影響組織的氧釋放呼吸機(jī)常用參數(shù)設(shè)置潮氣量VT：10ml/kg最常用呼吸頻率f：一般為8～20次/分；新生兒40次/分；嬰幼兒30次/分；學(xué)齡兒20次/分；吸呼比I/E：1∶1.5～2.0氧濃度FiO2：一般初始階段選用高濃度，以后漸降至45%以下；吸氣流速：

40-100L/min；觸發(fā)靈敏度trigger：壓力觸發(fā)時(shí)通常為-0.5-2cmH2O；流量觸發(fā)則為1-3L/min；呼氣末正壓PEEP：常用的PEEP值為3-10cmH2O，很少超過15cmH2O。呼吸機(jī)常用參數(shù)設(shè)置常見報(bào)警原因及處理低分鐘通氣量報(bào)警原因：自主呼吸模式下病人通氣量不足；氣囊漏氣；管道漏氣；潮氣量過低；呼吸頻率設(shè)置過低；報(bào)警設(shè)置過高處理：設(shè)置適合的潮氣量、呼吸頻率或更改模式，調(diào)整氣囊壓力、檢查管道，設(shè)置合適的呼吸參數(shù)；設(shè)置合適的報(bào)警范圍常見報(bào)警原因及處理高分鐘通氣量報(bào)警原因：病人緊張、煩躁；呼吸機(jī)誤觸發(fā)導(dǎo)致高頻率通氣；潮氣量設(shè)置過高；呼吸頻率設(shè)置過高；報(bào)警設(shè)置過低處理：排除機(jī)器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以抑制病人的過度通氣；提高觸發(fā)靈敏度的數(shù)值；設(shè)置適合的潮氣量、呼吸頻率；設(shè)置合適的報(bào)警范圍常見報(bào)警原因及處理氣道低壓原因：氣囊漏氣；插管滑出；管路漏氣；報(bào)警設(shè)置不當(dāng)；套管型號(hào)選擇過小處理：調(diào)整氣囊壓力；調(diào)整導(dǎo)管深度或重新插管；檢查管路；設(shè)置合適的報(bào)警范圍常見報(bào)警原因及處理氣道高壓原因：病人氣道不通暢；咳嗽；支氣管痙攣；人機(jī)對(duì)抗；套管滑入皮下；氣管插管過深；管道扭曲、打折；報(bào)警設(shè)置不當(dāng)處理：吸痰；使用支氣管擴(kuò)張劑；使用鎮(zhèn)靜劑；拍胸片排除異常情況；檢查管路；設(shè)置合適的報(bào)警范圍常見報(bào)警原因及處理窒息通氣原因：病人自主呼吸過弱、病人出現(xiàn)呼吸暫停、氣道漏氣處理：增加通氣頻率、改為控制通氣模式、檢查氣道漏氣情況常見報(bào)警原因及處理氧濃度監(jiān)測原因：中心供氧不足；氧監(jiān)測失靈；氧源接頭未連緊處理：通知中心供氧調(diào)整中心供氧壓力；請(qǐng)工程師維修；正確連接氧源常見報(bào)警原因及處理呼吸機(jī)工作異常原因：硬件故障；軟件故障；不明原因的報(bào)警（排除病人及管道因素）處理：立即脫機(jī)，改用呼吸囊過渡；(通知醫(yī)生??！)用模擬肺檢查呼吸機(jī)送氣情況；更換呼吸機(jī)；關(guān)閉呼吸機(jī)電源再打開，觀察故障是否依然存在，如存在，請(qǐng)工程師維修

人機(jī)對(duì)抗原因：通氣不足、缺氧、存在引起過度通氣的疾患、疼痛、精神緊張、呼吸機(jī)故障處理：清醒者爭取患者配合，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或簡易呼吸器過渡、呼吸治療中出現(xiàn)的問題，原因一時(shí)不清而情況緊急時(shí)先行簡易呼吸器輔助呼吸，同時(shí)積極尋找誘因、排除管道漏氣、積水，管道扭曲，是否通暢，并給予誘因、調(diào)整呼吸模式、呼吸機(jī)參數(shù)

常見報(bào)警原因及處理呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理應(yīng)注意的問題(一)環(huán)境的管理最好有空氣凈化設(shè)施的病室一般病房，定時(shí)開窗通風(fēng)，病房的消毒限制探視與陪住，減少病室內(nèi)流動(dòng)人員注意保持病室溫度在22～24℃，濕度在55%～65%呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理應(yīng)注意的問題（二）人工氣道導(dǎo)管位置的管理氣管插管位置管理氣管插管后最好拍胸片，調(diào)節(jié)插管位置于左、右支氣管分叉即隆突上1～2cm記錄插管外露長度或插管的深度固定好插管位置，外露長度應(yīng)每8小時(shí)測量一次并交班氣管切開導(dǎo)管位置管理切口不宜過大過低，否則易脫出固定帶應(yīng)系死結(jié)并系緊，固定帶松緊度適中，以與頸部的間隙以一橫指為宜每班檢查固定帶的松緊度固定帶切忌用繃帶呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理應(yīng)注意的問題妥善固定導(dǎo)管，防其脫出適當(dāng)約束四肢進(jìn)行護(hù)理操時(shí)，尤其是翻身或口腔護(hù)理時(shí)，要專人管理管道，防其脫出在下降床頭或整體降床時(shí)，先取下固定呼吸機(jī)管道的支架，以免強(qiáng)行撥出導(dǎo)管為了保證病人有一定的活動(dòng)空間，固定呼吸機(jī)管道的支架與氣管導(dǎo)管之間應(yīng)留有一定的管道活動(dòng)空間氣囊充氣適度必要時(shí)鎮(zhèn)靜心理護(hù)理(三)防意外拔管措施呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理應(yīng)注意的問題(四)人工氣道導(dǎo)管脫出的處理氣管插管：導(dǎo)管脫出≤6～8cm以內(nèi)時(shí)，吸凈患者口鼻及氣囊上的滯留物后，放出氣囊內(nèi)氣體，將導(dǎo)管插回原深度，若脫出超過6～8cm時(shí)，拔出氣管插管，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧氣管切開：傷口未形成竇道前即術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，導(dǎo)管脫出時(shí)，一定要請(qǐng)醫(yī)生處理，不可擅自插回。竇道形成后，若導(dǎo)管脫出，吸痰后，放氣囊，插回導(dǎo)管呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理應(yīng)注意的問題（五）導(dǎo)管氣囊的管理

人工氣道建立后，為了避免口鼻分泌物、胃內(nèi)容物誤吸入氣道和氣囊對(duì)氣道粘膜的損傷，應(yīng)選擇合適的氣囊和氣囊壓力，目前臨床上大多選用高容低壓氣囊，充氣后氣囊內(nèi)壓多不超過25cmH2O。臨床上確認(rèn)氣囊壓力的方法通常有指觸法、氣囊壓力表測量法、最小閉合容量技術(shù)和最小漏氣法

呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理應(yīng)注意的問題（六）人工氣道的濕化濕化方法：氣道內(nèi)持續(xù)滴注法；霧化吸入加濕法；電熱恒溫濕化裝置；常用濕化液：生理鹽水、0.45%的鹽水、2.5％碳酸氫鈉

濕化的判斷標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，病人煩躁不安，發(fā)紺加重。呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理應(yīng)注意的問題（七）及時(shí)正確吸痰:無菌操作吸痰前吸氧1-2分鐘吸痰負(fù)壓<-50mmHg吸痰不超過15秒先吸氣管后吸口鼻放氣囊：先吸口咽,放氣囊,換無菌管吸痰痰太粘稠可先氣管內(nèi)滴入3-5ml濕化液吸痰后吸純氧1-2分鐘呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理應(yīng)注意的問題（八）預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生常規(guī)半臥位保持氣囊合適壓力清除氣囊上滯留物加強(qiáng)口腔護(hù)理呼吸機(jī)管路的消毒滅菌可伸縮萬向接頭的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)洗手?。《鄶?shù)院內(nèi)感染的病原菌主要通過手的接觸傳播，醫(yī)護(hù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)103～105cfu/cm2，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP。

尤其是不動(dòng)桿菌屬，一般的洗手液和肥皂不能清除

體位---常規(guī)半臥位誤吸或滲漏是引起VAP的一重要原因仰臥位是機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，平臥位和長時(shí)間平臥位是誤吸得最危險(xiǎn)因素。半臥位及體位改變可減少反流，促進(jìn)分泌物從氣管經(jīng)口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，從而有效地預(yù)防了VAP發(fā)生。研究證明體位的改變可使VAP的發(fā)生率從仰臥位的38%降低到8%改良式變換體位法(左側(cè)30°→45°→半臥位→右側(cè)30°→45°，在左右側(cè)位時(shí)床頭仍抬高30°)，改良式變換體位法始終保持抬高床頭30°→45°保持氣囊合適壓力預(yù)防VAP循證醫(yī)學(xué)建議氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加4－6倍建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20-25cmH2O，從而預(yù)防細(xì)菌通過氣囊壁進(jìn)入下呼吸道。

清除氣囊上滯留物氣流沖擊法

在氣囊放氣的同時(shí)，通過呼吸機(jī)或手動(dòng)皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達(dá)到清除氣囊上分泌物，持續(xù)聲門下吸引在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物

加強(qiáng)口腔護(hù)理做好評(píng)估、溝通：反復(fù)檢查病人的約束情況，確認(rèn)氣囊無漏氣、氣道封閉良好，查看好氣管導(dǎo)管距門齒的刻度，方可操作。兩人同時(shí)操作，一人按所需刻度固定好導(dǎo)管并吸凈口腔內(nèi)分泌物，之后將吸引器至于口邊備用。另一人按常規(guī)做口腔護(hù)理，做好一側(cè)后將導(dǎo)管移至對(duì)側(cè)同法進(jìn)行操作。更換牙墊重新固定氣管導(dǎo)管?？谇蛔o(hù)理至少每日2次呼吸機(jī)管路的消毒滅菌加強(qiáng)呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的消毒滅菌呼吸機(jī)管道或接水瓶中的冷凝水中的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率達(dá)86.7%，因此加強(qiáng)呼吸環(huán)路的消毒管理可降低VAP的發(fā)生率研究發(fā)現(xiàn)，7天或更長時(shí)間更換1次呼吸機(jī)管道并不增加VAP的發(fā)生率，反而減少其發(fā)生率；故目前認(rèn)為呼吸機(jī)管道可以7天更換1次

可伸縮萬向接頭在氣管切開病人中的應(yīng)用

萬向接頭中橫管長約10cm，豎管約5-6cm，豎管一端直接與氣切套管口相接，另一端接氧氣。

二、呼吸機(jī)操作流程實(shí)施計(jì)劃評(píng)價(jià)評(píng)估一聽二看三檢查1、氣道是否通暢，有無分泌物

聽診雙肺2、病人的缺氧程度

看口唇、甲床

看血氧飽和度3、仔細(xì)檢查

氣管插管的深度氣管插管的固定情況氣管插管的氣囊情況評(píng)估護(hù)士準(zhǔn)備：洗手、戴口罩。用物準(zhǔn)備：氣源、電源、呼吸機(jī)、一套管道、濕化器、模擬肺、呼吸囊、聽診器、一套氧氣裝置、膠布、彎盤、筆、特護(hù)單。必要時(shí)備面罩、電插板、約束帶。計(jì)劃接機(jī)核對(duì)病人;對(duì)清醒的病人解釋操作的目的,取得配合連接電源、氣源安裝濕化器連接管道,固定于支架上接模肺,開壓縮機(jī)→開主機(jī)→開濕化器根據(jù)醫(yī)囑選擇模式,設(shè)置參數(shù)觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常脫模肺,接病人實(shí)施1、看胸闊有無起伏

2、聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱

3、觀察缺氧有無改善

4、觀察呼吸機(jī)的參數(shù)評(píng)估病人通氣后的狀況洗手記錄特護(hù)單通氣半小時(shí)后測動(dòng)脈血?dú)飧鶕?jù)血?dú)夥治龈膮?shù)？實(shí)施接機(jī)21提高PO2的辦法：提高FIO2---最簡單有效提高VT提高F提高PEEP延長吸氣時(shí)間降低PCO2的辦法：提高VT提高F降低PEEP延長呼氣時(shí)間脫機(jī)遵醫(yī)囑根據(jù)病人情況下調(diào)參數(shù)（PSV、F、FIO2