帕金森病的診斷與治療

帕金森病的診斷與治療第一頁，共六十九頁，2022年，8月28日一、帕金森病的診斷第二頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森?。≒arkinsondisease，PD），又名震顫麻痹，由英國的醫(yī)生JamesParkinson(1817)首先描述。第三頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病的概念（定義）PD是一種中老年人常見的運動障礙疾病，以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性消失和路易小體（lewybody）形成為病理特點，臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢步態(tài)異常等。65歲以上老年人患病率2%，目前我國有超過200萬PD病人。第四頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病的神經(jīng)病理黑質(zhì)色素變淡黑質(zhì)神經(jīng)細胞明顯減少，≥50%時產(chǎn)生PD。

Lewy（1912，英國神經(jīng)病專家）發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)和藍斑區(qū)嗜伊紅包涵體—路易（Lewy）小體。第五頁，共六十九頁，2022年，8月28日PD的病機多巴胺和乙酰膽堿是紋狀體內(nèi)兩種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，功能相互對抗，維持二者之間平衡對于基底節(jié)環(huán)路活動起重要的調(diào)節(jié)作用。腦內(nèi)多巴胺遞質(zhì)通路為黑質(zhì)-紋狀體通路。PD時黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性缺失，紋狀體多巴胺含量顯著減少（超過80%）,造成乙酰膽堿系統(tǒng)功能相對亢進，導致肌張力增高、運動減少等臨床表現(xiàn)。第六頁，共六十九頁，2022年，8月28日第七頁，共六十九頁，2022年，8月28日基底神經(jīng)節(jié)黑質(zhì)尾核殼核DAACh脊髓前角運動神經(jīng)AChDA興奮抑制DAACh第八頁，共六十九頁，2022年，8月28日運動癥狀:

靜止性震顫（抖）肌強直（硬）運動遲緩（慢）姿勢步態(tài)異常（怪）帕金森病的臨床主要癥狀第九頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病的臨床特征非運動癥狀:精神癥狀：抑郁、焦慮，認知障礙，幻覺，淡漠，睡眠障礙自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，多汗，性功能障礙，排尿障礙，流涎。感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，不安腿綜合征，嗅覺障礙第十頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病的分類原發(fā)性原發(fā)性帕金森病、少年型帕金森病繼發(fā)性帕金森病感染性、藥物性、中毒性、血管源性、外傷性、腫瘤性和其他繼發(fā)病因帕金森疊加綜合征進行性核上性麻痹、多系統(tǒng)萎縮（變性）、路易體癡呆、皮質(zhì)基底節(jié)變性。第十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病診斷標準第十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日步驟Ⅰ：帕金森診斷標準

中老年發(fā)病，緩慢進展性病程；癥狀呈非對稱性，呈“Ｎ”演變。

4項主癥符合2項,前2項必具備其1；

A.肌肉強直

B.靜止性震顫（4－6Hz）

C.姿勢步態(tài)異常

D.運動遲緩美多芭治療有效。血腦脊液檢查和腦CT或MRI檢查無明顯異常。第十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日步驟Ⅱ：帕金森病的排除標準小腦體征直立性體血壓錐體束損害肌肉萎縮眼外肌麻痹第十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病的鑒別診斷1.特發(fā)性震顫約1/3有家族史，30多歲起病，為對稱性姿勢性或動作性震顫，可伴點頭或搖頭查體無肌強直。飲酒試驗陽性。服用心得安治療有效。第十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病的鑒別診斷2.繼發(fā)性帕金森綜合征：藥物性血管性腦炎性外傷性中毒性第十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病的鑒別診斷2.1藥物性帕金森綜合征：臨床表現(xiàn)難以區(qū)別癥狀多為兩側(cè)對稱病史中有服用抗精神病藥物史暫?？咕癫∷幬锖螅瑪?shù)周至六月癥狀消失第十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病的鑒別診斷2.2血管性帕金森綜合征：見于部分多發(fā)腔隙性腦梗死患者（卒中病史）臨床上可見步態(tài)障礙、肢體活動障礙、但震顫不明顯常伴局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征（如錐體束征、腱反射亢進、肌張力增高、假性球麻痹等）起病突然，病程呈階梯樣進展。左旋多巴制劑一般無效第十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病的鑒別診斷2.3腦炎后帕金森綜合征：起病前有發(fā)熱或流感病史甲型腦炎或乙型腦炎病史震顫等癥狀的發(fā)展快于一般的帕金森病第十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病的鑒別診斷2.4外傷性帕金森綜合征：

有無外傷等病史可加以鑒別第二十頁，共六十九頁，2022年，8月28日2.5中毒性帕金森綜合征：一氧化碳、汞、氰化物、甲醇、錳、MPTP(1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶)等中毒史。第二十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病的鑒別診斷3.帕金森疊加綜合征總的特點較少或不出現(xiàn)震顫步態(tài)異常出現(xiàn)較早對左旋多巴治療不敏感第二十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病的鑒別診斷3.1進行性核上性麻痹臨床多為運動遲緩，肌強直，軸性、對稱性征象震顫不明顯早期出現(xiàn)步態(tài)姿勢不穩(wěn)，平衡障礙、易向后倒眼動慢、瞬目速度慢、向下凝視不能等眼球活動障礙。伴癡呆、假性球麻痹，錐體束征。L-dopa治療反差應第二十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日第二十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病的鑒別診斷3.2多系統(tǒng)萎縮（變性），共分三型，呈多系統(tǒng)多部位累及（小腦腦干，植物神經(jīng)，錐體系等）第一型Shy-Drager綜合征(原發(fā)性體位性低血壓)有直立性低血壓、頭暈自主神經(jīng)癥狀，大小便失禁、無汗、性功能障礙影像學檢查多有特征性改變，CT或MRI提示腦干和小腦萎縮，第四腦室擴大，橋池增寬。第二十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病的鑒別診斷第二型橄欖橋小腦萎縮除少動、強直、震顫外，多同時有小腦性共濟失調(diào)和錐體系統(tǒng)損害影像學檢查多有特征性改變，CT或MRI提示腦干和小腦萎縮，第四腦室擴大，橋池增寬。第二十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病的鑒別診斷第三型

紋狀體黑質(zhì)變性強直、少動、步態(tài)不穩(wěn)、但無震顫，伴小腦體征、錐體束征、自主神經(jīng)功能障礙。左旋多巴治療無療效MRI顯示T2像雙側(cè)殼核裂縫樣低信號，提示

鐵沉積。第二十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病的鑒別診斷3.3皮質(zhì)基底節(jié)變性肌強直運動遲緩，姿勢不穩(wěn)，肌陣攣皮質(zhì)復合感覺消失，一側(cè)肢體失用，失語，癡呆等皮質(zhì)損害癥狀左旋多巴治療無效第二十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病的鑒別診斷3.4Lewy小體癡呆癡呆發(fā)病在先(較重)，呈進行性早期反復出現(xiàn)視幻覺波動性認知障礙，突然出現(xiàn)。對稱性帕金森征，多為動作減少，震顫輕左旋多巴治療效果不佳第二十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病診斷主要依據(jù)臨床臨床與病理診斷符合率為85%左右帕金森病的診斷正確性

第三十頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病的神經(jīng)顯像診斷第三十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日高場強MRI檢查可能有提示作用黑質(zhì)致密部正常寬度4毫米，而PD的平均寬度為2.7毫米第三十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病的生物學標志

——嗅覺功能測試Muller等對Hoehn-Yahr分級Ⅰ-Ⅳ37名PD患者和13名MSA、PSP、皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）患者的研究發(fā)現(xiàn)，PD患者86%出現(xiàn)嚴重嗅覺下降，14%出現(xiàn)中度嗅覺減退，帕金森綜合征患者70%有輕到中度的嗅覺減退，30%無嗅覺改變。少動-強直綜合征患者伴有重度嗅覺減退提示為原發(fā)性PD，相反，伴有正常嗅覺則提示為帕金森綜合征。第三十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日第16屆國際帕金森病與相關疾病會議,2006,東京■荷蘭Berends報道:幾乎所有PD患者早期均有嗅覺減退，且隨病情進展，嗅覺障礙愈發(fā)嚴重。他認為嗅覺損害在PD的早期診斷中有重要意義。■加拿大Smithones等比較80例ET與96例PD患者的嗅覺功能，結(jié)果顯示PD組嗅覺障礙遠高于對照組，而ET組和對照組相近。第三十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕金森病的生物學標志

——嗅覺功能測試嗅覺功能測試鑒別PD和正常人時的靈敏度是88%，特異性是83%。嗅覺障礙不僅在PD早期檢測到，而且在運動障礙出現(xiàn)前就已存在。與此一致，神經(jīng)病理研究發(fā)現(xiàn)Lewy小體出現(xiàn)在黑質(zhì)以前，就已出現(xiàn)在嗅覺系統(tǒng)和相關區(qū)。影響嗅覺的因素眾多，嗅覺功能測試僅能作為PD早期診斷的輔佐工具。第三十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日LocusChromosomelocationGeneInheritancepatternTypicalphenotypeReferencePARK1&PARK44q21–q23α-synucleinADEarlieronset,featuresofDLBcommonPolymeropolousetal.1997PARK26q25.2–q27ParkinAREarlieronsetwithslowprogression,dementiaKitadaetal.1998PARK32p13unknownAD,IPClassicPDGasseretal.1998PARK54p14UCH-L1unclearClassicPDLeroyetal.1998PARK61p35–p36PINK1AREarlieronsetwithslowprogressionValenteetal.2004aPARK71p36DJ-1AREarlieronsetwithslowprogressionBonifatietal.2003PARK812p11.2–q13.1LRRK2ADClassicPDFunayamaetal.2002PARK91p36ATPaseARKufor-RakebsyndromeRamirezetal.2006PARK101p32unknownunclearClassicPDHicksetal.2002PARK112q36–q37unknownunclearClassicPDPankratzetal.2003NA5q23.1–q23.3Synphilin-1unclearClassicPDMarxetal.2003NA2q22–q23NR4A2unclearClassicPDLeetal.2003帕金森病的生物學標志—基因標志

第三十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日-上圖為正常對照-中圖PD患者可見中腦腹外側(cè)信號較弱-下圖PSP患者中腦中線區(qū)域信號較弱。分段性自轉(zhuǎn)回波磁共振成像利用腦組織在磁場參數(shù)發(fā)生特定變化情況下，使中腦黑質(zhì)從周圍腦組織中被區(qū)分顯示出。特異性不高，主要可用于PD和PSP的鑒別。MichaelHutchinson，2003第三十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日經(jīng)顱多譜勒超聲診斷1、多譜勒探頭應置于患者顳部骨窗；2、正常人中腦黑質(zhì)為低回聲區(qū)，PD患者在該區(qū)出現(xiàn)部分高回聲區(qū)，可能與該區(qū)大量的鐵沉積有關；3、該技術特異性不高，正常老年人黑質(zhì)區(qū)也可能有鐵質(zhì)沉積導致回聲異常。正常人中腦部位為低回聲區(qū)(紅箭頭)90%PD患者黑質(zhì)區(qū)有高回聲，同時夾雜有低回聲區(qū)(紅箭頭所示)GeorgBecker，2001第三十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日二、帕金森病治療第三十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日(一)帕金森病藥物治療的

原則和目標第四十頁，共六十九頁，2022年，8月28日1.總體原則細水長流，不求全效以最小劑量達到最佳效果強調(diào)個體化兼顧了患者的病情，也考慮到患者的其他自身因素，如年齡、職業(yè)狀況、經(jīng)濟承受能力等第四十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日2.總體目標延緩病情的進展控制疾病的癥狀盡量減少藥物的副作用和并發(fā)癥最終從而維持或改善患者的生活質(zhì)量第四十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日(二)抗帕金森病藥物的

分類第四十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日1.治療帕金森病藥理學分類(1)復方左旋多巴制劑：美多芭、息寧等；(2)抗膽堿能制劑：鹽酸苯海索（安坦）等；(3)促進多巴胺釋放劑：金剛烷胺；(4)多巴胺受體激動劑：溴隱亭、吡貝地爾（泰舒達）、普拉克索（森福羅）等；第四十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日1.治療帕金森病藥理學分類(5)單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑：司來吉蘭(咪多吡)。(6)兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑：恩托卡朋（珂丹）。第四十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日2.治療PD藥物的治療目標分類(1)保護性治療藥物

：MAO-B抑制劑，多巴胺受體激動劑和金剛烷胺，以及輔酶Q10和維生素E等；(2)癥狀性治療藥物

：幾乎包括所有的抗PD藥物，并常常以左旋多巴為核心，其他類型的藥物為輔佐。第四十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日常用藥物簡介美多芭（多巴絲肼）用法：由左旋多巴和芐絲肼組成，服用2-4次、日，小劑量1/4片，緩慢逐步加量。副作用：惡心嘔吐等消化道反應，心律失常、低血壓等心血管反應，幻覺妄想不安失眠等精神癥狀。副作用處理：加維生素Ｂ６或嗎叮林、莫沙比利片等。禁用：青光眼，前列腺增生，精神分裂。第四十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日常用藥物簡介息寧控釋片（卡比雙多巴）用法：1/4片每日２次，緩慢逐步加量。飲食：使用美多芭及息寧控釋片時需餐前２小時服用，服藥期間少進食含蛋白高的肉類。服藥時間與進食錯開。第四十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日常用藥物簡介苯海索適用：減輕震顫及肌強直。用法：１-2mgtid副作用：口干，瞳大，眼糊，便秘，尿潴留，幻覺，不安，妄想，精神錯亂，記憶力下降。禁用：青光眼和前列腺增生。第四十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日常用藥物簡介金剛烷胺適用：震顫、肌強直、運動遲緩用法：100mgbid副作用：不安，失眠，頭暈痛，惡心，下肢網(wǎng)狀青斑，踝部水腫。慎用：癲癇患者禁用：哺乳期婦女。第五十頁，共六十九頁，2022年，8月28日常用藥物簡介司來吉蘭用法：2.5-5mgbid，早上、中午服用?？膳溆镁S生素Ｅ，具體神經(jīng)保護作用。副作用”：口干，惡心，失眠，幻覺等。慎用：精神病患者，不能與氟西汀合用。第五十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日常用藥物簡介吡貝地爾用法：25mgbid，逐步加量。副作用：惡心嘔吐。副作用處理：嗎叮啉普拉克索：用法：0.125mgtid，逐步加量至1mgtid。第五十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日常用藥物簡介恩托卡朋（珂丹）用法：200mg，每日５次。副作用輕：惡心，腹瀉，無食欲，尿色深。第五十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日3.抗PD藥物使用的注意事項藥物的副作用藥物的劑量問題撤藥問題手術前后的藥物治療第五十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日3.1藥物副作用問題

國內(nèi)外學者建議將藥物副作用分為：A型副作用B型副作用第五十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日3.1藥物副作用問題

國內(nèi)外學者建議將藥物副作用分為：A型副作用：可預測，符合藥理學特征，較普遍，劑量依賴，通常無致死性；例如：左旋多巴在外周引起的惡心、嘔吐、低血壓；在中樞引起的幻視和癥狀波動等

對策：開發(fā)高度選擇性藥物有可能減少副作用第五十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日3.1藥物副作用問題

國內(nèi)外學者建議將藥物副作用分為：B型副作用：通常不可預測，發(fā)生機理與藥物的藥理作用無關；例如：COMT抑制劑引起的腹瀉和肝毒性，麥角堿類多巴胺受體激動劑引起的脫發(fā)、胸腹膜纖維化、紅斑性肢痛癥等對策：必要時停止使用此類藥物第五十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日3.2藥物劑量問題

藥物的劑量上國內(nèi)、外報道存在一定的差異除左旋多巴外，幾乎每種藥物的日劑量都低于國外推測造成上述差異的原因主要包括經(jīng)濟因素和人種因素第五十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日3.3撤藥原則

撤藥原則是“從后到先”，避免撤藥綜合征的發(fā)生即后上的先撤用，先上的后撤用。第五十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日3.4手術治療前后的藥物治療

手術可改善癥狀，術后仍然需要藥物治療，但可以減少藥物劑量深部腦刺激術（Deepbrainstimulation,DBS）可以有效地改善部分患者的癥狀，減輕運動并發(fā)癥,丘腦底核DBS可以較其他核團手術明顯減少藥物的劑量第六十頁，共六十九頁，2022年，8月28日三、非運動癥狀的治療精神癥狀：依次減少或停用

抗膽堿能藥 金剛烷胺

MAO-B抑制劑 DA受體激動劑

左旋多巴

第六十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日非運動癥狀的治療認知障礙和癡呆應用膽堿酯酶抑制劑

第六十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日非運動癥狀的治療幻覺和譫妄

藥物調(diào)整神經(jīng)安定劑禁忌：氟哌啶醇、奮乃靜、氯丙嗪適用：氯氮平、奧氮平、喹硫平