第五部分基本操作

第部分

基本操作

婁底市中心醫(yī)院南華大學(xué)婁底臨床學(xué)院莫崖冰胃管置入術(shù)

GastricIntubation適應(yīng)證胃腸減壓（decompression）幽門(mén)梗阻、腸梗阻重癥胰腺炎及相關(guān)腸麻痹鼻飼（nasogastricgavage）洗胃（gastrolavage）胃液分析（gastricanalysis）禁忌證已知食道異常的患者（灼傷、憩室、狹窄）累及顱底的上頜骨骨折嚴(yán)重而未能控制的凝血功能障礙嚴(yán)重食管胃底靜脈曲張鼻咽部有癌腫或急性炎癥者嚴(yán)重心臟疾患未穩(wěn)定者Little區(qū)應(yīng)用解剖鼻腔口咽食管步驟－－準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備步驟－－準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備解釋操作步驟選擇插入鼻孔預(yù)計(jì)插入長(zhǎng)度體位：坐位、斜坡臥位步驟－－插管清理鼻腔必要時(shí)予收縮血管及表面麻醉潤(rùn)滑胃管插入鼻腔插至口咽囑患者喝水后下咽，順勢(shì)插入胃管昏迷患者，頭向前傾插至預(yù)計(jì)深度步驟－－確定位置抽吸出胃液氣過(guò)水聲注射器向胃管內(nèi)注入10~30ml空氣時(shí)，聽(tīng)診器于劍突下可聽(tīng)到氣過(guò)水聲胸片管頭位于膈下氣泡溢出－－誤入氣管將胃管外端浸入水中，若有持續(xù)、大量氣泡溢出，則表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出步驟－－固定膠帶固定標(biāo)記深度注意事項(xiàng)插胃管前應(yīng)先檢查鼻、口腔有無(wú)阻塞，有假牙者應(yīng)先取出插管前用石蠟油潤(rùn)滑胃管，插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕巧插管時(shí)，應(yīng)略低頭，并注意防止誤吸惡心：暫停片刻，作深呼吸或吞咽動(dòng)作插入不暢：檢查胃管是否盤(pán)纏在口中嗆咳、呼吸困難：誤入氣管，立即拔出并發(fā)癥鼻或咽部的損傷/出血食管或胃損傷/穿孔嘔吐誤吸氣管痙攣血管迷走綜合征經(jīng)篩板入顱三腔二囊管壓迫止血法目的：對(duì)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血者進(jìn)行壓迫止血。三腔二囊管壓迫止血法適應(yīng)癥：

門(mén)靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈曲張破裂大出血。

三腔二囊管壓迫止血法物品準(zhǔn)備

三腔二囊管、50ml注射器、血管鉗、治療盤(pán)、液體石蠟、0.5kg重砂袋（或鹽水瓶）、血壓計(jì)、繃帶及寬膠布等。

操作要點(diǎn)1洗手，戴口罩、帽子。

2認(rèn)真檢查三腔二囊管氣囊有無(wú)松脫、漏氣，充氣后膨脹是否均勻，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通暢。找到管壁上45、60、65cm三處的標(biāo)記及三腔通道的外口。

3對(duì)躁動(dòng)不安或不合作病人，可肌肉注射安定5～10mg。清除鼻腔內(nèi)的結(jié)痂及分泌物。

4抽盡雙囊內(nèi)氣體，將三腔管之前端及氣囊表面涂以液體石蠟。將三腔管從病人鼻腔送入，達(dá)咽部時(shí)囑病人吞咽，使三腔管順利送入至65cm標(biāo)記處，如能由胃管腔抽出胃內(nèi)容物，表示管端已至幽門(mén)。

操作要點(diǎn)5用注射器先向胃氣囊注入空氣250～300ml（囊內(nèi)壓5.33

～

6.67kPa即40～50mmHg），使胃氣囊充氣，用血管鉗將此管腔鉗住，然后將三腔管向外牽拉，感覺(jué)有中等度彈性阻力時(shí)，表示胃氣囊已壓于胃底部。再以0.5kg重砂袋通過(guò)滑車(chē)持續(xù)牽引三腔管，以達(dá)到充分壓迫之目的。

6經(jīng)觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內(nèi)注入空氣100～200

ml（囊內(nèi)壓4～5.33kPa即30～40

mmHg），然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段的曲張靜脈。7定時(shí)由胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)容物，以觀察有否繼續(xù)出血，并可自胃管進(jìn)行鼻飼和有關(guān)治療。操作要點(diǎn)8每2～3小時(shí)檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足應(yīng)及時(shí)注氣增壓。

每8～12小時(shí)食管囊放氣并放松牽引一次，同時(shí)將三腔管再稍深入，使胃囊與胃底粘膜分離，放氣前先口服液體石蠟15～20

ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。

9出血停止24小時(shí)后，取下?tīng)恳按⑹彻軞饽液臀笟饽曳艢?，繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀察24小時(shí)，如未再出血，可囑病人口服液體石蠟15～20

ml，然后抽盡雙囊氣體，緩緩將三腔管拔出。注意事項(xiàng)

1操作前做好病人的思想工作，爭(zhēng)取配合。

2操作時(shí)手法要溫柔，避免咽腔及食道撕裂傷。

3

三腔二囊管下至咽腔時(shí)，要讓病人做吞咽動(dòng)作，以免誤入氣管造成窒息。

留置導(dǎo)尿技術(shù)目的及適應(yīng)癥

（1）為尿潴留病人放出尿液，以減輕痛苦。（2）協(xié)助臨床診斷。（3）為膀胱腫瘤病人進(jìn)行膀胱內(nèi)化療。（4）子宮手術(shù)前排空膀胱，防止術(shù)中誤傷。（5）危重病人記錄24小時(shí)尿量，協(xié)助治療。（6）進(jìn)行尿道或膀胱造影。用物準(zhǔn)備

治療盤(pán)內(nèi)備：無(wú)菌導(dǎo)尿包（內(nèi)裝8號(hào)和10號(hào)導(dǎo)尿管各1根、彎盤(pán)2個(gè)、血管鉗1把、鑷子1把、內(nèi)置棉球的小藥杯1個(gè)、液體石蠟棉球瓶1個(gè)、紗布2塊、洞巾1塊、有蓋試管1支）、治療碗（內(nèi)置棉球若干、鑷子1把）、消毒手套1只或指套2只、彎盤(pán)、無(wú)菌手套1副、消毒溶液、無(wú)菌持物鉗及容器、小橡膠單和治療巾（或一次性尿墊）。 ②絨毯或浴巾、便盆及便盆巾、屏風(fēng)。 ③男病人導(dǎo)尿時(shí)加紗布2塊。 （2）環(huán)境準(zhǔn)備：酌情關(guān)閉門(mén)窗，適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫，用床簾或屏風(fēng)遮擋。 （3）病人準(zhǔn)備：女病人：取仰臥位→脫對(duì)側(cè)褲腿→兩腿屈膝、分開(kāi)→大浴巾、蓋被分別遮蓋兩腿→暴露會(huì)陰部；男病人雙腿平放，略分開(kāi)→脫褲至股部露出外陰。 （4）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。操作步驟

攜物至床旁核對(duì)解釋?zhuān)P(guān)閉門(mén)窗，屏風(fēng)遮擋→清洗外陰→脫對(duì)側(cè)褲腿蓋近側(cè)，蓋浴巾→鋪治療巾和小橡膠單→置彎盤(pán)和治療碗 ①女病人導(dǎo)尿術(shù)： →初步消毒外陰（陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口）→撤出消毒用物→導(dǎo)尿包置病人兩腿間→打開(kāi)導(dǎo)尿包→倒消毒液→戴無(wú)菌手套→鋪洞巾→排列用物→潤(rùn)滑導(dǎo)尿管→再次消毒外陰（雙側(cè)小陰唇→尿道口2次）

操作步驟②男病人導(dǎo)尿術(shù) →初步消毒外陰（陰阜→陰莖→陰囊→尿道口、龜頭、冠狀溝向外旋轉(zhuǎn)擦拭）→撤出消毒用物→導(dǎo)尿包置病人兩腿間→打開(kāi)導(dǎo)尿包→倒消毒液→戴無(wú)菌手套→鋪洞巾→排列用物→潤(rùn)滑導(dǎo)尿管→再次消毒外陰（尿道口→龜頭→冠狀溝） →插導(dǎo)尿管（女病人插入4～6cm,男病人插入20～22cm）見(jiàn)尿再插1-2cm→松左手下移固定導(dǎo)尿管→將尿液引流至彎盤(pán)，必要時(shí)留尿標(biāo)本→導(dǎo)尿畢，夾管，拔管撤用物，穿褲，整理床單位，洗手，記錄。操作要點(diǎn)

①女病人導(dǎo)尿時(shí)初步消毒外陰的順序是：陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口；再次消毒的順序是雙側(cè)小陰唇→尿道口2次。②男病人導(dǎo)尿時(shí)初步消毒外陰的順序是陰阜→陰莖→陰囊→尿道口、龜頭、冠狀溝向外旋轉(zhuǎn)擦拭；再次消毒外陰順序是尿道口→龜頭→冠狀溝。③女病人導(dǎo)尿時(shí)用止血鉗將潤(rùn)滑的導(dǎo)尿管插入4～6cm，見(jiàn)尿后再插入1～2cm；男病人導(dǎo)尿時(shí)插入20～22cm，見(jiàn)尿后再插入1～2cm。④留置氣囊導(dǎo)尿管固定時(shí),要將導(dǎo)尿管插入膀胱后，向氣囊內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水10～15ml，立即夾緊氣囊末端，輕拉導(dǎo)管以證實(shí)導(dǎo)管已固定牢。膨脹的氣囊不宜卡在尿道內(nèi)口，以免氣囊壓迫膀胱內(nèi)壁，造成黏膜的損傷。導(dǎo)尿技術(shù)流程整理用物做好健康指導(dǎo)。注意事項(xiàng)：①用物必須嚴(yán)格滅菌，執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防尿路感染。②耐心解釋?zhuān)Ｗo(hù)病人自尊，操作環(huán)境要遮擋。③選擇光滑、粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管，插管動(dòng)作輕柔，避免損傷尿道粘膜。④為女病人導(dǎo)尿時(shí)，若導(dǎo)尿管誤入陰道應(yīng)立即更換導(dǎo)尿管重新插入。⑤對(duì)膀胱高度膨脹且極度虛弱的病人，第一次放尿不應(yīng)超過(guò)1000ml，因?yàn)榇罅糠拍颍墒垢骨粌?nèi)壓力突然降低，大量血液滯留于腹腔血管內(nèi)，引起病人血壓突然下降產(chǎn)生虛脫；另外，膀胱突然減壓，可引起膀胱粘膜急劇充血，發(fā)生血尿。注意事項(xiàng)向氣囊內(nèi)注入無(wú)菌注射用水或生理鹽水5ml，嚴(yán)禁注入空氣，避免漏氣造成尿管脫出。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿病人應(yīng)多飲水，必要時(shí)行膀胱沖洗，防止感染。病人坐位或站立時(shí)尿袋不得超過(guò)恥骨聯(lián)合。告知病人尿管會(huì)刺激尿道有不適感，不得私自拔除尿管以免損傷尿道粘膜。妥善固定尿管，搬運(yùn)病人時(shí)，要將尿管夾閉，并妥善固定或暫時(shí)放在病人身上。防止不適脫出。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿者定時(shí)夾閉和開(kāi)放尿管，以鍛煉膀胱括約肌。告知病人如有不適立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員予以處理。動(dòng)靜脈穿刺術(shù)

動(dòng)脈穿刺技術(shù)適應(yīng)證

1.嚴(yán)重休克需急救的病人，經(jīng)靜脈快速輸血后情況未見(jiàn)改善，須經(jīng)動(dòng)脈提高冠狀動(dòng)脈灌注量及增加有效血容量。

2.麻醉或手術(shù)期以及危重病人持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。

3.施行特殊檢查或治療，如血?dú)夥治?，選擇性血管造影和治療，心導(dǎo)管置入，血液透析治療等。動(dòng)脈穿刺技術(shù)禁忌證

1.慢性嚴(yán)重心、肺或腎臟疾病、晚期腫瘤。

2.周?chē)つw炎癥或動(dòng)脈痙攣以及血栓形成。

3.有出血傾向者。動(dòng)脈穿刺技術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好解釋工作，爭(zhēng)取清醒病人配合。

2.如果部位需要，可先行局部備皮。

3.器械準(zhǔn)備清潔盤(pán)，小切開(kāi)包，穿刺針、導(dǎo)引導(dǎo)絲及動(dòng)脈留置導(dǎo)管；0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素生理鹽水沖洗液。加壓裝置。動(dòng)脈穿刺技術(shù)操作步驟以撓動(dòng)脈穿刺為例：

1.腕下墊紗布卷，背伸位，常規(guī)皮膚消毒、鋪洞巾。

2.術(shù)者戴好帽子口罩，立于病人穿刺側(cè)，戴無(wú)菌手套，以左手示指和中指在橈側(cè)腕關(guān)節(jié)上2cm動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處固定欲穿刺的動(dòng)脈。

3.右手持注射器（肝素生理鹽水沖洗），在兩指間垂直或與動(dòng)脈走向呈40度角刺入。如見(jiàn)鮮紅色血液直升入注射器，表示已刺入動(dòng)脈。

4.用左手固定原穿刺針的方向及深度，右手以最大速度注射藥液或采血。操作完畢，迅速拔出針頭，局部加壓不得少于5分鐘。動(dòng)脈穿刺技術(shù)注意事項(xiàng)

1.必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防感染。

2.如抽出暗黑色血液表示誤入靜脈，應(yīng)立即拔出，壓迫穿刺點(diǎn)3～5分鐘。

3.一次穿刺失敗，切勿反復(fù)穿刺，以防損傷血管。

4.穿刺后妥善壓迫止血，防止局部血栓形成。靜脈穿刺技術(shù)

適應(yīng)證

1.需長(zhǎng)期輸液而外周靜脈因硬化、塌陷致穿刺困難者。

2.需行腸道外全靜脈營(yíng)養(yǎng)者。

3.危重病人及采血困難病人急癥處理。

4.中心靜脈壓測(cè)定。靜脈穿刺技術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1.了解、熟悉病人病情與病人或家屬談話，做好解釋工作，爭(zhēng)取清醒病人配合。

2.如果部位需要，可先行局部備皮。

3.器械準(zhǔn)備清潔盤(pán)，穿刺針包。操作步驟

以股靜脈穿刺為例

1.病人取平臥位其穿刺下肢輕微外展外旋，在腹股溝韌帶中心的內(nèi)下方1.5～3.0cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)為穿刺點(diǎn)。

2.術(shù)者戴好帽子口罩立于病人一側(cè)，消毒局部皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾。于穿刺點(diǎn)處輕輕壓迫皮膚及股靜脈并稍加固定。

3.右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺點(diǎn)刺入，進(jìn)針?lè)较蚺c穿刺部位的皮膚呈30～45度角，順應(yīng)血流方向或成垂直方向，邊進(jìn)針邊抽吸緩緩刺入。

4.當(dāng)穿刺針進(jìn)入股靜脈后，即有靜脈血液回流人注射針管內(nèi)，再進(jìn)針2～4mm即可采血或注射藥物。

5.若未能抽出血液則先向深部刺入，采用邊退針邊抽吸至有血液抽吸出為止；或者調(diào)整穿刺方向、深度或重新穿刺。

6.穿刺完畢，拔出針頭并消毒皮膚，蓋上無(wú)菌小紗布，局部壓迫3～5分鐘，以防出血，再用膠布固定。靜脈穿刺技術(shù)注意事項(xiàng)

1.必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防感染。

2.如抽出鮮紅色血液表示誤入動(dòng)脈，應(yīng)立即拔出，壓迫穿刺點(diǎn)5分鐘。

3.盡量避免反復(fù)穿刺，一般穿刺3次不成功應(yīng)停止。

4.穿刺后妥善壓迫止血，防止局部血栓形成。胸腔穿刺術(shù)

［適應(yīng)證］

胸腔積液性質(zhì)不明者，作診斷性穿刺；大量胸水壓迫，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者；結(jié)核性胸膜炎化學(xué)療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血?dú)庑?；膿胸或惡性胸水需胸腔?nèi)注入藥物者。胸腔穿刺術(shù)［禁忌證］

病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對(duì)麻醉藥過(guò)敏。胸腔穿刺術(shù)［用品］

胸腔穿刺包l件，內(nèi)有12或16號(hào)帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50m1注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無(wú)菌試管數(shù)只(留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑)。胸腔穿刺術(shù)［方法］

１、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜坡臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過(guò)頭頂，以張大肋間。

２、穿刺部位宜取胸部叩診實(shí)音處，一般在肩胛下角線第7～9肋間，或腋中線第5～6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)X線或超聲檢查所見(jiàn)決定穿刺部位。

３、術(shù)者戴口罩和無(wú)菌手套，助手協(xié)助打開(kāi)胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉應(yīng)逐層浸潤(rùn)達(dá)壁層胸膜。

４、檢查穿刺針是否通暢，如無(wú)阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手示指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)穿過(guò)壁層胸膜時(shí)，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開(kāi)鉗子即可抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，以防空氣進(jìn)入胸腔。

５、抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無(wú)菌紗布，膠布固定，囑患者臥床休息。胸腔穿刺術(shù)［注意點(diǎn)］

１、術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過(guò)程，以消除其顧慮，取得配合。

２、穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。

３、抽液量。抽液不可過(guò)多過(guò)快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者抽液50～200ml，以減壓為目的者，第一次不超過(guò)800ml，以后每次不超過(guò)1200mL。

４、穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針，讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1:1000腎上腺素0、3～0、5ml。

５、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。

６、嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重腹腔穿刺術(shù)

［適應(yīng)證］診斷方面:了解腹水性質(zhì)，送檢常規(guī)、生化、細(xì)菌及病理學(xué)檢查。治療方面:緩解壓迫癥狀，腹腔內(nèi)注射藥物及腹水濃縮回輸術(shù)。腹腔穿刺術(shù)［禁忌證］疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內(nèi)廣泛粘連及肝昏迷前期。［用品］清潔盤(pán)、腹腔穿刺包、腹帶、安全針、塑料墊單及中單、水桶、無(wú)菌試管4～6只(留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、酶學(xué)及病理細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本)。備好急救藥品如腎上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。腹腔穿刺術(shù)［方法］１、囑患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡臥位，背部鋪好腹帶，腹下部置塑料墊單及中單。腹水量少者，則采取側(cè)臥位。２、穿刺點(diǎn)可選臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)(宜避開(kāi)白線)，或臍與髂前上棘聯(lián)線的外1/3處(通常選擇左側(cè))。３、常規(guī)皮膚消毒。術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，局部麻醉達(dá)壁層腹膜。用穿刺針逐步刺入腹壁，待進(jìn)入腹腔后，可先用注射器抽吸少許腹水置無(wú)菌試管中，以備送檢。然后于針?biāo)ń右蝗槟z管，引腹水入容器內(nèi)。腹腔穿刺術(shù)４、放液速度不宜過(guò)快，放液量不宜過(guò)多。放液中應(yīng)由助手逐漸收緊腹帶，不可突然放松，并密切觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。如發(fā)生暈厥、休克，應(yīng)停止放液，安靜平臥，并予輸液、擴(kuò)容等緊急處理。５、放液完畢，取出穿刺針，局部消毒，覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定，再縛腹帶。縛腹帶前宜仔細(xì)檢查腹部，如肝脾腫大情形及包塊等。６、如系診斷用腹腔穿刺，可用靜脈注射針直接進(jìn)行穿刺抽液，選擇穿刺部位同前，毋需腹帶。腹腔穿刺術(shù)［注意點(diǎn)］１、大量放腹水可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液。初次放腹水不宜超過(guò)3000ml。２、腹水為血性者于取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。３、腹腔穿刺放液術(shù)后，患者應(yīng)臥床休息至少12h。腰椎穿刺術(shù)（一）【適應(yīng)癥】

1.腦和脊髓炎癥性疾病的診斷。

2.腦和脊髓血管性疾病的診斷。

3.氣腦造影和脊髓腔碘油造影。

4.早期顱高壓的診斷性穿刺。

5.鞘內(nèi)給藥。

6.蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量血性腦脊液以緩解癥狀。腰椎穿刺術(shù)（二）【禁忌癥】

1.嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象者。

2.穿刺部位的皮膚、皮下軟組織或脊柱有感染時(shí)。

3.顱內(nèi)占位性病變，尤其是后顱窩占位性病變腰椎穿刺術(shù)（三）【操作方法】

1.通常取彎腰側(cè)臥位，背部和床面垂直。

2.通常選腰3-4椎間隙，并做好標(biāo)記。

3.自中線向兩側(cè)進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。打開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無(wú)菌洞巾。

4.2%利多卡因局部麻醉。腰椎穿刺術(shù)第四腰椎間隙定位圖腰椎穿刺術(shù)

5.用20號(hào)穿刺針（小兒用21-22號(hào)）沿棘突方向緩慢刺入，進(jìn)針過(guò)程中針尖遇到骨質(zhì)時(shí)，應(yīng)將針退至皮下待糾正角度后再進(jìn)行穿刺。成人進(jìn)針約4-6cm（小兒約3-4cm）時(shí)，即可穿破硬脊膜而達(dá)蛛膜網(wǎng)下腔。

6.拔出針芯，可見(jiàn)腦脊液滴出，接測(cè)壓管，讓病人雙腿慢慢伸直，記錄腦脊液壓力。緩慢放液（不超過(guò)2-3ml）送化驗(yàn)檢查。

7.畢插入針芯拔出穿刺針。穿刺點(diǎn)碘酒消毒，敷以消毒紗布并用膠布固定。

8.術(shù)后平臥4-6小時(shí)。腰椎穿刺術(shù)脊椎穿刺進(jìn)針過(guò)程

腰椎穿刺術(shù)四、注意事項(xiàng)1．嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。2．穿刺過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的呼吸、脈搏、面色等，如出現(xiàn)異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。3．穿刺術(shù)中流出的腦脊液若最初為較濃的鮮紅色，越滴色越淡，則為穿刺外傷所致，可更換部位，重新穿刺或5～7d后再行穿刺。4．穿刺成功后，若感到顱內(nèi)壓推擠針芯向外時(shí)，則宜稍施阻力于針芯，待其緩緩?fù)獬?，?jiàn)有腦脊液外流，則固定針芯，切不可貿(mào)然拔出。5．鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性注入藥液。骨髓穿刺術(shù)［適應(yīng)證］各類(lèi)血液病的診斷(血友病等禁忌)，敗血癥，或某些傳染病需行骨髓細(xì)菌培養(yǎng)者，某些寄生蟲(chóng)病需骨髓涂片尋找原蟲(chóng)者，惡性腫瘤疑骨髓轉(zhuǎn)移者。骨髓穿刺術(shù)［方法］１、髂前上棘穿刺術(shù)（１）患者仰臥，以髂前上棘后上的一段較寬髂緣為穿刺點(diǎn)，局部常規(guī)消毒后鋪洞巾，局部麻醉應(yīng)達(dá)骨膜。（２）術(shù)者左手拇指及示指分別在髂前上棘內(nèi)外固定皮膚，右手持穿刺針(固定鈕固定在1.5～2.ocm處)，垂直刺入達(dá)骨膜后再進(jìn)l.0cm即達(dá)骨髓腔。（３）刺入骨髓腔時(shí)有落空感，當(dāng)即抽出針芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓約0.2ml作涂片檢查。如作培養(yǎng)，宜取2～3ml。（４）術(shù)畢即插回針芯，拔出針頭，局部敷以無(wú)菌紗布，用膠布固定。骨髓穿刺術(shù)２、髂后上棘穿刺術(shù)（１）患者側(cè)臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的兩側(cè)；或取髂骨上緣下6～8cm與脊柱旁開(kāi)2～4㎝之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。（２）穿刺針的方向幾與背部垂直，稍向外側(cè)傾斜。骨髓穿刺術(shù)３、胸骨柄穿刺術(shù)（１）患者仰臥治療臺(tái)上，肩背部墊枕使頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，以充分暴露胸骨上切跡。（２）術(shù)者立于患者頭側(cè)，先用左手拇指摸清胸骨上切跡，并緊貼胸骨柄上緣將皮膚向下壓緊，右手持針由切跡中央沿胸骨柄水平方向進(jìn)針，慢慢旋轉(zhuǎn)刺入，達(dá)胸骨柄上緣骨板之正中，深度約l.0～1.5cm。骨髓穿刺術(shù)４、脊椎棘突穿刺術(shù)（１）患者側(cè)臥或反向坐于椅上，兩臂置于椅背，頭枕臂上。（２）以上部腰椎棘突為穿刺點(diǎn)，左手拇指及示指在預(yù)定穿刺的棘突上下固定皮膚，右手持針由棘突之側(cè)方或中央垂直刺入。骨髓穿刺術(shù)５、脛骨穿刺術(shù)(僅適用2歲以?xún)?nèi)的患兒)（１）患兒仰臥治療臺(tái)上，由助手固定下肢。選脛骨結(jié)節(jié)平面下約lcm(或脛骨上中1/3交界處)之前內(nèi)側(cè)面脛骨為穿刺點(diǎn)。（２）左手拇指及示指固定皮膚，右手持針，在骨面正中部與之成垂直方向刺入。骨髓穿刺術(shù)［注意點(diǎn)］１、術(shù)前應(yīng)向患者說(shuō)明檢查目的與方法，以取得配合。２、穿刺針經(jīng)皮膚達(dá)骨膜后，針應(yīng)與骨面垂直，緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，持針須穩(wěn)妥，切忌用力過(guò)猛或針頭在骨面上滑動(dòng)。如已刺入骨髓腔，此時(shí)針頭應(yīng)固定不動(dòng)。３、抽取骨髓涂片檢查時(shí)，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，當(dāng)注射器內(nèi)見(jiàn)血后應(yīng)立即停止抽吸，以免骨髓稀釋。同時(shí)要作涂片及培養(yǎng)者，應(yīng)先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不可并做一次抽出。取下注射器時(shí)，應(yīng)迅速插回針芯，以防骨髓外溢。４、胸骨柄穿刺時(shí)，要求穿刺角度一定要與胸骨柄平行，以防止針尖滑脫或刺穿胸骨柄后壁骨皮質(zhì)。脊柱損傷的搬運(yùn)

(一)運(yùn)關(guān)工具用擔(dān)架、木板或門(mén)板搬運(yùn)。(二)搬運(yùn)要點(diǎn)

1.先使傷者兩下肢伸直，兩手相握放在身前。擔(dān)架放在傷員一側(cè)，三人同時(shí)用手平抬傷員頭頸、軀干及下肢，使傷員成一整體平直托至擔(dān)架上。注意不要使軀干扭轉(zhuǎn)，特別注意勿使傷者呈屈曲體位時(shí)搬運(yùn)。

2.對(duì)頸椎損傷的傷員，要另有一人專(zhuān)門(mén)托扶頭部，并沿縱軸向上略加牽引。躺到木板上后，用砂袋或折好的衣物放在頸兩側(cè)加以固定。四肢骨折現(xiàn)場(chǎng)急救外固定技術(shù)【目的】

急救時(shí)的固定主要是對(duì)骨折臨時(shí)固定，防止骨折斷端活動(dòng)刺傷血管、神經(jīng)等周?chē)M織造成繼發(fā)性損傷，并減少疼痛，便于搶救運(yùn)輸和搬運(yùn)。

四肢骨折現(xiàn)場(chǎng)急救外固定技術(shù)【操作步驟】

1.上臂骨折固定：將夾板放在骨折上臂的外側(cè)，用繃帶固定；再固定肩肘關(guān)節(jié)，用一條三角巾折疊成燕尾式懸吊前臂于胸前，另一條三角巾圍繞患肢于健側(cè)腋下打結(jié)。若無(wú)夾板固定，可用三角巾先將傷肢固定于胸廓，然后用三角巾將傷肢懸吊于胸前。

四肢骨折現(xiàn)場(chǎng)急救外固定技術(shù)2.前臂骨折固定：將夾板置于前臂四側(cè)，然后固定腕、肘關(guān)節(jié)，用三角巾將前臂屈曲懸吊于胸前，用另一條三角巾將傷肢固定于胸廓。若無(wú)夾板固定，則先用三角巾將傷肢懸吊于胸前，然后用三角巾將傷肢固定于胸廓。四肢骨折現(xiàn)場(chǎng)急救外固定技術(shù)3.股骨骨折固定：①健肢固定法：用繃帶或三角巾將雙下肢綁在一起，在膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及兩腿之間的空隙處加棉墊。②軀干固定法：用長(zhǎng)夾板從腳跟至腋下，短夾板從腳跟至大腿根部，分別置于患腿的外、內(nèi)側(cè)，用繃帶或三角巾捆綁固定。

四肢骨折現(xiàn)場(chǎng)急救外固定技術(shù)4.小腿骨折固定：用長(zhǎng)度由腳跟至大腿中部的兩塊夾板，分別置于小腿內(nèi)外側(cè)，再用三角巾或繃帶固定。亦可用三角巾將患肢固定于健肢。5.脊柱骨折固定：將傷員仰臥于木板上，用繃帶將脖、胸、腹、髂及腳踝部等固定于木板上。四肢骨折現(xiàn)場(chǎng)急救外固定技術(shù)【注意事項(xiàng)】copyrightdedecms

1.有創(chuàng)口者應(yīng)先止血、消毒、包扎，再固定。

2.固定前應(yīng)先用布料、棉花、毛巾等軟物，鋪墊在夾板上，以免損傷皮膚。

3.用繃帶固定夾板時(shí)，應(yīng)先從骨折的下部纏起，以減少患肢充血水腫。

4.夾板應(yīng)放在骨折部位的下方或兩側(cè)，應(yīng)固定上下各一個(gè)關(guān)節(jié)。

5.大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜隨意搬動(dòng)，應(yīng)臨時(shí)就地固定。

6.固定應(yīng)松緊適宜。

心肺復(fù)蘇

(CardioPulmonaryResuscitation,CPR)主要內(nèi)容

A（assessmentandairway）評(píng)估/判斷，開(kāi)放氣道

B（breathing）人工呼吸

C（circulation）胸外按壓

D（defibrillation）電擊除顫2010CardiopulmonaryResuscitation

早起動(dòng)早CPR早除顫早ALS→→→判斷有無(wú)意識(shí)、簡(jiǎn)單判斷有無(wú)呼吸重呼輕拍檢查頸動(dòng)脈脈搏：1、頸動(dòng)脈位置：氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。無(wú)循環(huán)體征——立即胸外按壓胸部按壓：部位：胸骨下1/3交界處或