第六章中國城市醫(yī)療保障制度改革

在擁有十三億人口的中國進行醫(yī)療保障制度改革，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系，是前無古人的偉大事業(yè)。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，相繼又建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合、城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助制度，是偉大的歷史跨越。讓人人享有基本醫(yī)療保險，全面提升國人的健康水平和生命質量，是中國醫(yī)療保障制度改革的宏偉目標。

補充層個人、組織、社會補充醫(yī)療保險商業(yè)健康保險

主干層個人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農村合作醫(yī)療托底層政府城鄉(xiāng)醫(yī)療救助社會慈善捐助第六章中國城市醫(yī)療保障制度改革王秀麗管理學教研室第一節(jié)中國醫(yī)療保險制度的發(fā)展歷史公費醫(yī)療制度勞保醫(yī)療制度農村合作醫(yī)療制度主要內容一、計劃經濟時期主要的醫(yī)療保障制度（一）公費醫(yī)療制度的建立和演變

國家為保障國家工作人員而實行的、通過醫(yī)療衛(wèi)生部門向享受人員提供制度規(guī)定范圍內免費醫(yī)療預防服務的一項社會保障制度。1、公費醫(yī)療制度的定義發(fā)展過程維持階段鞏固階段初創(chuàng)階段2、公費醫(yī)療制度的發(fā)展過程改革階段初創(chuàng)階段1952年，國務院下達了《國家工作人員公費醫(yī)療預防實施辦法》，從而確立了我國的公費醫(yī)療制度。1953年公費醫(yī)療又從國家工作人員擴展到鄉(xiāng)干部和大專院校在校生。（1952—1954年)(1954—1965年)

1960年對報銷范圍作了具體規(guī)定，明確了公費與自費的界限，并對藥品的使用作了限制；1964年明確了享受公費醫(yī)療的國家工作人員經批準到外地就醫(yī)路費可參照差旅費的規(guī)定報銷。鞏固階段(1966—1978年)這一時期，公費醫(yī)療制度基本上沒有大的改進，只是在轉診手續(xù)和用藥方面增加了一些限制。維持階段(1979年一)

1979年6月和11月，衛(wèi)生部和財政部先后發(fā)了《關于公費醫(yī)療兩個問題的復函》和《關于公費醫(yī)療幾個問題的答復》做了以下規(guī)定。改革階段（一）勞保醫(yī)療制度的建立和演變是我國勞動保險制度的有機組成部分，對企業(yè)職工及其供養(yǎng)直系親屬提供勞保醫(yī)療待遇。1、勞保醫(yī)療制度的定義發(fā)展過程維持階段鞏固階段初創(chuàng)階段2、勞保醫(yī)療制度的發(fā)展過程改革階段初創(chuàng)階段1951年2月26日，中央人民政府政務院公布了《中華人民共和國勞動保險條例》，確立了我國的勞保醫(yī)療制度。1953年對這一制度進行了修訂，并在全國范圍內實行。（1951—1955年）（1955—1966年）

20世50年代和60年代初，規(guī)定了企業(yè)職工患一般疾病和非因工負傷、殘廢享有的待遇。鞏固階段(1966—1978年)1966年4月原勞動和全國總工會頒發(fā)了《關于改進企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度幾個問題的通知》，以勞保醫(yī)療做了一些新的規(guī)定，總的傾向是適當加大職工個人的醫(yī)療負擔。維持階段(1978年一)

十一屆三中全會以來，各地企業(yè)為了解決藥品浪費嚴重、費用超支、管理不嚴等問題，試行過多種多樣的改革。改革階段（三）勞保醫(yī)療制度和公費醫(yī)療保險制度1、共同點

沒有體現(xiàn)國家、集體、個人共同籌集資金的原則；規(guī)定醫(yī)療經費?？顚Ｓ?，單位統(tǒng)一使用；營養(yǎng)滋補藥品以及整容、矯型等少數項目由個人自付費用外，其他醫(yī)藥費全部或大部分由國家或企業(yè)支付；醫(yī)療制度覆蓋面窄，管理和社會化程度低，給國家和企業(yè)帶來很大的負擔。（三）勞保醫(yī)療制度和公費醫(yī)療保險制度1、不同點

經費來源管理機構就診辦法及待遇享受范圍和對象勞保醫(yī)療制度公費醫(yī)療制度農村合作醫(yī)療實施時間1951年1952年建國之初適用范圍企業(yè)機關、團體、事業(yè)單位農民費用支付享受勞保醫(yī)療的職工患病到指定醫(yī)院就醫(yī)，基本上醫(yī)療費用個人不用負擔符合政策的醫(yī)療費用可報銷。個人負擔比例約在10%左右互助互濟的醫(yī)療保障制度，保障水平很低二、公費、勞保醫(yī)療的成效和問題（一）公費、勞保醫(yī)療的成效1、改變了舊中國缺醫(yī)少藥的歷史，較好地保障了職工的基本醫(yī)療，提高了職工的健康水平。2、極大地調動了職工的生產積極性，促進了經濟建設，維護了社會穩(wěn)定。

二、公費、勞保醫(yī)療存在的原因1、醫(yī)療費用增長速度過快，國家財政和企業(yè)難以承受2、醫(yī)療供需雙方缺乏費用制約機制，醫(yī)療經費浪費嚴重3、盲目重復引進高檔醫(yī)療設備，造成衛(wèi)生資源配置上的浪費4、缺乏合理的醫(yī)療經費籌措機制和個人積累機制，職工醫(yī)療費用無穩(wěn)定來源。5、醫(yī)療保障的覆蓋面窄，管理和服務的社會化程度低。第二節(jié)中國醫(yī)療保險制度發(fā)展與改革探索我國醫(yī)療保障制度改革的主要歷程計劃經濟時期：勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療、農村合作醫(yī)療1994年：兩江試點1996年：擴大試點1998年：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度2002年：新型農村合作醫(yī)療試點2003年：農村醫(yī)療救助試點2005年：城市醫(yī)療救助制度試點2007年：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點對現(xiàn)有制度進行完善職工基本醫(yī)療保險改革試點（兩江試點）新型農村合作醫(yī)療試點城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險改革試點改革探索時期（一）以控制費用為中心（1992年以前）1、主要針對需方，實行費用分擔措施（1985年以前）2、重點轉向對醫(yī)院進行了控制，加強對醫(yī)療服務提供者的約束（1985年—1992年）一、對公費、勞保醫(yī)療制度進行改革與完善階段公費醫(yī)療勞保醫(yī)療探索改革公費醫(yī)療的管理體制，加大醫(yī)療服務供方的責任，把責權統(tǒng)一起來如上海試行了公費醫(yī)療經費按定額撥給單位自管與按享受單位人數和定額將經費撥給定點醫(yī)療單位代管的管理辦法探索離退休人員醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌本著以支定籌的原則，醫(yī)療費用由國家、企業(yè)、個人三方負擔，增強了醫(yī)療基金互助共濟功能和抗風險能力為了增強公費醫(yī)療享受者的費用意識、節(jié)約意識、樹立正確的就醫(yī)行為，減少醫(yī)療資源的浪費公費醫(yī)療經費與享受者個人掛鉤的辦法：享受者個人就醫(yī)時自負一定比例的醫(yī)療費；實行醫(yī)藥費補貼；確定公費醫(yī)療經費定額，超支部分由個人自付一定比例。探索職工大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌加強醫(yī)院控制所采取的主要措施（1）支付方式的改革（2）制定基本藥品目錄和公費醫(yī)療用藥報銷目錄，以控制藥品支出。（3）加強公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的管理，除外，還建立大病統(tǒng)籌制度。改革不完善之處（1）這些改革只是在局部范圍進行（2）沒有從根本上改革公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的籌資、支付和管理制度（3）一些改革措施很不完善。

1994年國家決定在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市開始職工醫(yī)療保險改革試點。1996年試點范圍進一步擴大到全國29個?。▍^(qū)、市）的40多個試點城市。（二）提高社會化程度，兼顧控制費用，探索建立新型城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度階段改革試點取得了初步成效（1）通過建立用人單位和職工個人共同繳費的機制，建立了穩(wěn)定的基金籌資來源，保障了職工的基本醫(yī)療。（2）建立新的費用控制機制，抑制了醫(yī)療費用的過快增長。（3）建立了社會化管理的醫(yī)療保險基金，單位之間互助共濟加強，平衡了不同人群之間的疾病風險。試點工作中也逐步暴露出一些矛盾和問題

1、一些試點城市籌資水平偏高，財政和企業(yè)負擔比較重，基金征繳困難，導致覆蓋窄，企業(yè)參保率低，推動試點工作的難度大2、醫(yī)療機構改革滯后，醫(yī)療資源配置不合理，醫(yī)療行為不規(guī)范。3、制度本身的設計和管理工作上還有一些不夠完善的地方。

對試點方案本身的問題、制度設計缺陷通過更大范圍的試點進一步檢驗方案，發(fā)現(xiàn)問題，尋找解決的途徑和辦法。如醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金超支問題，不但兩江超支，擴大試點的城市都超支，是制度設計的問題。將“通道式”的統(tǒng)賬結合方式改成統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結合又相對獨立的“板塊式”。

從2003年開始，本著多方籌資、農民自愿參加的原則，在全國進行新農合試點。到2004年底，全國共有310個縣、1945萬戶6899萬個農民參加了新農合，參合率達到72.6%。資金安排：中央財政對中西部地區(qū)（除市區(qū)外）的參合農民每年按人均10元安排補助資金，地方財政對新農合的農民補助每年不低于10元。社會滿意度低；保障水平低；宣傳不到位；程序繁雜（主要指登記、理賠程序繁雜）存在的問題：2006年政府提出了三個延伸：在保障對象上實現(xiàn)從城鎮(zhèn)職工到城鎮(zhèn)居民的延伸；在籌資機制上實現(xiàn)從單一籌資到多元籌資的延伸；在保障方式上實現(xiàn)從單一保障到多種保障的延伸。

2007年選擇2至3個城市試點，2008年新增229個試點城市。

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的大、中、小學生、少年兒童和其他非從業(yè)的城鎮(zhèn)居民?；I資水平由各試點城市根據各地經濟發(fā)展水平和不同人群的基本醫(yī)療消費要求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力確定。

參保范圍：改革了原有的公費、勞保醫(yī)療制度建立以社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在鞏固城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基礎上，建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合、城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助制度，有中國特色的醫(yī)療保障體系框架初步形成。完善現(xiàn)行醫(yī)療保障制度，加快發(fā)展步伐；進一步加大財政對醫(yī)療保障的投入；統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療保障體系建設，促進協(xié)調發(fā)展；強化對醫(yī)療服務的調控和制約，建立有效監(jiān)管機制；堅持三改并舉，推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。（一）“兩江”模式1、明確了醫(yī)療保險制度改革的目標和原則（1）《關于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見》提出的改革目標（2）醫(yī)療保險制度改革的基本原則2、探索建立新的職工醫(yī)療保險費用籌集機制和“統(tǒng)賬結合”支付辦法二、“統(tǒng)賬結合”醫(yī)療保險模式的探索籌資標準醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費率為本人工資的2%，退休人員個人不繳費。具體繳費比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據實際情況確定。目前，用人單位繳費率全國平均水平為7.37%，個人繳費率全國平均為2％。1999年之后，鎮(zhèn)江醫(yī)保政策逐漸發(fā)展起來，到了2002年進入優(yōu)化完善階段。從2000年開始，醫(yī)保的籌資比例趨于穩(wěn)定，用人單位以全部職工上年度職工工資總額之和為繳費基數，按11%的比例（單位繳9%，個人繳2%）繳納；低于上年度全省在崗職工平均工資的60%，以60%作為繳費基數；退休人員不繳費。明確職工醫(yī)療保險費用的籌資辦法；建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和職工個人醫(yī)療賬戶相結合的制度；建立對職工個人的醫(yī)療費用制約機制；加強對醫(yī)療機構的制約；建立了管理和監(jiān)督制度。3、加強對醫(yī)療機構的管理和制約（1）遏制了醫(yī)療費用過快增長的勢頭（2）醫(yī)院建設和內部管理得到一定完善新制度實施后，參保職工可以在多家社會醫(yī)院就診，需方對供方自主選擇，促使醫(yī)院增強競爭意識，努力以優(yōu)質服務和精湛的技術來求得生存與發(fā)展4、 試點城市取得的進展與暴露出的問題(1)醫(yī)療保險基金籌措困難是最大的問題(2)醫(yī)療管理尚難完善(3)基本醫(yī)療難以界定(4)醫(yī)療保險管理體制不順（二）“板塊結合”模式（1）建立個人賬戶支付小額醫(yī)療費制度(2)共濟賬戶支付大額醫(yī)療費用(3)個人賬戶方便個人就醫(yī)(4)建立共濟賬戶使用辦法1、海南省采取“板塊結合”方式在職人員個人帳戶分別不同年齡段，按本人繳費工資的不同比例記人:40歲以下的，為4%;41歲至50歲的，為5%;51歲以上的，為6%。退休人員為本人養(yǎng)老金的8%。1996年個人賬戶占基金總量的79%，1997年占51.58%。參保人員的個人賬戶醫(yī)療費支付的范圍主要是門診和住醫(yī)院發(fā)生的小額醫(yī)療費用。參保單位交納的醫(yī)療基金扣除個人賬戶之后記人社會共濟賬戶。共濟賬戶基金屬全體參保人員共有，主要用于重病患者大額醫(yī)療費用的社會調濟互助。個少、使用共濟醫(yī)療費的起點為40元，退休人員減半。個人賬戶的使用流程是，社會保障機構為每位參保人建立一份個人賬戶，參保人到銀行辦理IC卡開戶手續(xù)，社保機構每月將個人賬戶資金劃撥到IC卡戶頭，參保人在“圈存”后，就可持卡就醫(yī)購藥，由網絡自動完成參保人、醫(yī)院藥店和銀行間的費用結算。2、深圳市采取“板塊結合”方式（1）醫(yī)保費用結算方式(2)醫(yī)療保險的服務監(jiān)督門診:參保職工持證可到市內約定的任一電腦聯(lián)網醫(yī)療機構就診,個人帳戶有余額時,門診費用100%記帳;門診大型特殊檢查治療項目記帳80%,個人現(xiàn)金自負20%。住院:主要是以“住院均次標準”結算辦法?！熬螛藴省苯Y算辦法,建立在對約定醫(yī)院往年費用嚴格測算的基礎上,根據本地物價上升指數,與每一約定醫(yī)院每2年簽定“均次標準”,每月結算1次。此外,還對8大類31種心血管外科疾病,實行病種付費,每半年結算一次。1、社會統(tǒng)籌金2、企業(yè)調劑金3、個人賬戶金（三）“三金管理”模式（四）大病統(tǒng)籌辦法（一）公費醫(yī)療制度的建立和演變1、上海醫(yī)療保險制度改革的特點2、北京醫(yī)療保險制度改革的特點

一是職工醫(yī)療費用將從現(xiàn)在的醫(yī)保、單位和個人三方分擔逐步轉向醫(yī)保和個人兩方分擔，單位除了交納醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用外，將不再負擔職工醫(yī)療費用。

二是建立職工個人帳戶，個人帳戶資金歸個人所有。

三是公費醫(yī)療和企業(yè)勞保制度將統(tǒng)一為基本醫(yī)療保險制度，公務員將享有一定的醫(yī)療補助。

四是個人帳戶和統(tǒng)籌基金劃定各自的支付范圍，個人帳戶主要支付起付標準以下醫(yī)療費用及一些小額醫(yī)療費用(如一般門急診費用)，統(tǒng)籌基金主要支付職工住院及門診大病及部分醫(yī)療費用。

五是將設立統(tǒng)籌基金的起付線及封頂線，起付線以下費用主要由個人帳戶及個人自負，封頂線以上醫(yī)療費用通過其它途徑解決。1、上海醫(yī)療保險制度改革的特點北京醫(yī)改方案的特點是:第一，改革目的旨在建立以基本醫(yī)療保險為基療互助、商業(yè)醫(yī)療保險以及社會醫(yī)療救助為補充，多層次的新型醫(yī)療保險體系，滿足廣大群眾多方面的醫(yī)療需求。第二，體現(xiàn)了對弱勢特殊群體的醫(yī)療照顧。第三，最大限度為職工就醫(yī)提供了方便。北京多層次的新型醫(yī)療保險體系基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療互助制度企業(yè)補充醫(yī)療保險公務員醫(yī)療補助社會醫(yī)療救助制度第三節(jié)我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立“統(tǒng)賬結合”即是基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶相結合的基金管理模式?！皺M向”社會互助共濟與個人“縱向”積累保障作用相結合，兼顧了公平與效率，是適應我國社會主義初級階段基本國情的一種選擇。一、 中國“統(tǒng)賬結合”社會醫(yī)療保險模式

個人賬戶的含義？個人賬戶是醫(yī)療保險經辦機構為參保職工設立的醫(yī)療終身賬戶，用于記錄、儲存?zhèn)€人繳納的醫(yī)療保險費和從單位繳納費中劃入的醫(yī)療保險費。4.2%1.8%用人單位年工資總額6%社會統(tǒng)籌基金約4.2%職工個人本人年工資2%個人賬戶基金約3.8%社會統(tǒng)籌和個人賬戶如何建立？醫(yī)療保險待遇設計按照“以收定支，以支定收，收支平衡”的原則。職工醫(yī)療費用支付分三段付費，即賬戶段、自負段和共付段。個人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用。P(%)DeductibleCo-paymentCeilingmixedpaymentsketchmapExpenditureOSupplementalMedicalInsurance起伏線：職工年平均工資10%封頂線：職工年平均工資4倍上海市基本醫(yī)療保險待遇中自負段和共付段的標準年齡段自負段共付段1955.12.31前出生2001.1.1后退休5%一級15%85%二級20%80%三級25%75%1956.1.1-1965.12.31出生2001.1.1后退休5%一級30%70%二級35%65%三級40%60%1966.1.1后生2001.1.1后退休5%一級45%55%二級50%50%三級55%45%2001.1.1后工作并在之后退休10%一級45%55%二級50%50%三級55%45%醫(yī)院等級個人自負附加基金市上年度職工年平均工資1、“統(tǒng)賬結合”的醫(yī)療保險制度是一種制度創(chuàng)新。2、“統(tǒng)賬結合”的部分積累制是我國職工養(yǎng)老保險的基本模式。3、“統(tǒng)賬結合”模式實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的原則，實現(xiàn)了公平與效率的有機結合。一、 中國“統(tǒng)賬結合”社會醫(yī)療保險模式二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度簡介（一）任務根據財政、企業(yè)和個人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。（二）原則1、基本醫(yī)療保險水平要與社會主義初級階段生產力相適應。2、城鎮(zhèn)所有用人單位及職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理。3、基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。4、基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合。（三）主要內容1、基金籌集用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費率為本人工資的2%，退休人員個人不繳費。2、基金管理基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調劑、統(tǒng)一使用。3、屬地化原則基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌，原則上是以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）級為統(tǒng)籌單位。4、幾類人員的特殊規(guī)定2、合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，實行屬地管理。

以地級市為統(tǒng)籌單位人口較大的縣也可以為統(tǒng)籌單位。3、健全基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制社會保險經辦機構負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并建立健全各種制度預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。還規(guī)定社會保險經辦機構的事業(yè)經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。4、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險制度

的銜接離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用由原渠道解決；退休人員，個人不繳納基本醫(yī)療保險費，對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費用的比例給予適當照顧；國家公務員享受醫(yī)療補助政策；允許特定行業(yè)的企業(yè)建立職工補充醫(yī)療保險（保險費在工資總額的4%以內）；國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，由再就業(yè)服務中心以當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。（四）支付方式：改進支付方式，推行按人頭付費、按病種付費、總額預付等。（五）基本醫(yī)療保險的內涵1、基本診療技術（1）自費診療技術項目（2）醫(yī)療保險基金部分給付的診療技術項目（3）基本診療技術項目2、基本藥物區(qū)分為可報銷的基本藥物、部分報銷的藥物和自費藥物。3、基本診療服務設施基本設施是按某一等級的綜合醫(yī)院普通病房為標準。4、基本給付費用起付線為職工年平均工資的10%左右，最高給付線為職工年平均工資的4倍。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的特點1、相應增加了個人責任，實行社會互濟和社會化管理。2、確立了“基本醫(yī)療保險”的觀念。3、機關事業(yè)單位和企業(yè)同改革，變過去公費、勞?！半p軌”醫(yī)療制度為“單軌”的基本醫(yī)療保險制度。4、基本醫(yī)療保險選擇了社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的制度模式，引入了效率和激勵機制。第四節(jié)中國現(xiàn)階段多層次醫(yī)療保障體系（一）國家對公務員實行醫(yī)療補助的目的實行國家公務員醫(yī)療補助是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度基礎上對國家公務員的補充醫(yī)療保障，是保持國家公務員隊伍穩(wěn)定、廉潔，保證政府高效運行的重要措施。（二）國家對公務員實行醫(yī)療補助的總體思路1、補助經費由各級財政撥付，不設基金，個人不繳費。2、每年按本人繳費工資額（含退休金）的補助門診醫(yī)療費，劃入個人賬戶。一、 國家公務員醫(yī)療補助（一）創(chuàng)造寬松的環(huán)境1、爭取國家有關部門的扶持，將商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險體系的一個重要組成部分。2、保險公司做好自我宣傳，獲得群眾擁護，企業(yè)的歡迎和政府的重視、關心、不完善。（二）規(guī)范條款、防范風險策略1、針對現(xiàn)行條款存在的問題進行修訂和完善，使條款內容合法、符合國際慣例。2、增加條款的約束內容，減少逆選擇的發(fā)生。3、嚴密控制風險。（三）業(yè)務創(chuàng)新1、業(yè)務領域的創(chuàng)新2、操作技術的創(chuàng)新3、服務技能的創(chuàng)新（四）經營成本的控制二、商業(yè)醫(yī)療保險鼓勵發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險三、企業(yè)補充醫(yī)療保險（一）企業(yè)補充醫(yī)療保險的繳費和待遇資料企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內的部分，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經同級財政部門審批。（二）企業(yè)補充醫(yī)療保險的基金管理與運營企業(yè)補充醫(yī)療保險應設立一個基金管理委員會，由企業(yè)資產管理方、參保企業(yè)方和職工代表參加。（三）企業(yè)補充醫(yī)療保險的經辦機構經費經辦機構管理費用可按補充醫(yī)療保險費和補充醫(yī)療保險基金投資利潤的一定比例提取，按規(guī)定使用，接受國家有關政策和基金管理機構的監(jiān)督。四、社會醫(yī)療救助（一）對象孤兒或者孤寡老人；由于特殊的原因一時生活困難的人；低收入的人群。（二）救助形式(1)專項經費補助(2)醫(yī)療費用減免(3)舉辦專門福利醫(yī)院，為大病需救助對象提供優(yōu)惠醫(yī)療服務(4)開展義務巡診(5)代繳納全部或部分醫(yī)療保險(6）藥品費用適當折扣發(fā)展非基本醫(yī)療領域的社會救助-資助繳費參加特定保險項目建立專項基金用于補償醫(yī)療服務機構對沒有支付能力患者的緊急救治費用鼓勵社會力量以其他不同方式對困難家庭的特殊醫(yī)療需求予以援助五、特定人群的醫(yī)療待遇1、離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人，其醫(yī)療保險水平顯然要高于基本醫(yī)療。2、在校的大中小學校的學生群體。3、近年來迅速增加的失業(yè)、下崗職工。1、受保對象：現(xiàn)役軍人家屬及子女,力求實現(xiàn)多層次化的體系保障。資料2、繳費方式：由于軍人職業(yè)的特殊性,在補充保險基金的籌集上,應采取社會統(tǒng)籌的個人帳戶相結合的方式;在繳費時由軍隊國家和個人按比例承擔。六、軍人退役醫(yī)療保險第五節(jié)醫(yī)療保險制度改革配套政策

統(tǒng)計數據顯示，２０１０年新型農村合作醫(yī)療的參保人數已達到８．３５億人，占農村人口總數的９６．３％，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人數也分別達到２．３４億人和１．８７億人，三大基本醫(yī)療保障制度已覆蓋大陸超過９３％的人口。

新醫(yī)改方案的總體目標新醫(yī)改方案的總體目標一、醫(yī)療機構現(xiàn)狀醫(yī)療行為不規(guī)范醫(yī)療資源配置不合理對醫(yī)院、醫(yī)生的缺乏有效的職業(yè)管制，部分醫(yī)生道德水平的明顯下降。醫(yī)療費用逐年上漲1、醫(yī)療行為不規(guī)范供給誘導需求(Supplyinducesdemand)

醫(yī)生患者供給誘導需求患者過度服務供給誘導需求的表現(xiàn)過度檢查過度用藥1、醫(yī)療行為不規(guī)范中國醫(yī)療改革歷程HerecomesyourfooterPage92解決醫(yī)療保障公平問題解決醫(yī)療資源分布不均衡的問題2、醫(yī)療資源配置不合理2、醫(yī)療資源配置不合理醫(yī)療資源總體不足醫(yī)療資源分布不均

1998年“第二次國家衛(wèi)生服務調查”，全國農村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，2005年，衛(wèi)生部公布《國家衛(wèi)生服務調查》的報告顯示：中國內地城市沒有任何醫(yī)療保險的人口占44.8%，農村為79.1%。醫(yī)療資源分配不平衡

據衛(wèi)生部公布的數據，目前全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中的30%又集中在大醫(yī)院。正是這種醫(yī)療資源結構的失衡，讓北京成為“全國看病中心”。京冀地區(qū)醫(yī)療資源布局嚴重不均衡，醫(yī)療秩序不夠合理。原因在于：一方面，醫(yī)療資源質量地區(qū)差距較大，導致大量外地病人到北京就醫(yī)；另一方面，由于醫(yī)療體系不夠完善，醫(yī)療資源緊張與資源浪費現(xiàn)象并存。

全國最好醫(yī)院綜合排名

No.1北京協(xié)和醫(yī)院

No.2廣州中山一院

No.3上海華山醫(yī)院

No.4解放軍總院（301醫(yī)院）

No.5上海瑞金醫(yī)院

No.6北京天壇醫(yī)院

No.7西安西京醫(yī)院

No.8上海仁濟醫(yī)院

No.9廣東省人民醫(yī)院

No.10武漢同濟醫(yī)院中國醫(yī)療改革歷程3、對醫(yī)院、醫(yī)生的缺乏有效的職業(yè)管制，部分醫(yī)生道德水平的明顯下降。南京"嬰兒死亡"事件：玩"偷菜"醫(yī)生被吊照開除值班醫(yī)生毛曉珺中國醫(yī)療改革歷程HerecomesyourfooterPage98

2006年全國綜合醫(yī)院門診病人人均醫(yī)療費用比上年增加1.8元人均住院醫(yī)療費用比上年增加7.4元近五年醫(yī)院門診和住院病人醫(yī)療費用每年增長幅度基本在7%至9%之間4、醫(yī)療費用逐年上漲藥價虛高貴,貴在何方?貴,貴在何方?二、醫(yī)療機構改革的主要政策促進醫(yī)療機構內部改革實行醫(yī)院藥品收支兩條線管理滿足更多人的更高醫(yī)療服務需求對醫(yī)療資源配置的管制1、促進醫(yī)療機構內部改革實行“病人選擇醫(yī)生”制度引進競爭機制改善醫(yī)療服務引進競爭機制

構建多元化的非基本醫(yī)療服務體系在現(xiàn)有公立醫(yī)院中選擇形成一個公立骨干醫(yī)院網絡對現(xiàn)有其他公立醫(yī)院分別改為非營利機構或營利機構現(xiàn)有非公立醫(yī)院重新進行甄別，使其分別成為非營利醫(yī)院或營利性醫(yī)院鼓勵民間資本積極以營利性機構組織方式或非營利性機構組織方式參與醫(yī)療衛(wèi)生服務

引進競爭機制

2010年12月3日，國務院辦公廳轉發(fā)了國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等部門《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構意見的通知》。

客戶關系管理（customerrelationmanagement,CRM）

一種以客戶為中心的經營戰(zhàn)略；借助了現(xiàn)代信息技術和通訊技術手段，通過營銷、服務等方式與客戶進行了持續(xù)性關系；提高客戶忠誠度。

結合內部治理結構的完善，積極完善自我管理（推進理事會制度建設），同時，強化社會監(jiān)督（信息公開和問責）。在突出基層?；镜耐瑫r，強調充分發(fā)揮市場機制，比如利用社會資本來形成多層次的醫(yī)療保障體系，來形成多元化的辦醫(yī)格局，促進有序的競爭，滿足人民群眾多元化的多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。人員為公職人員，全面引入競爭性人事制度實施以崗位職級為基礎的薪酬制度，適當結合績效（立足健康結果和公眾滿意度）

改善醫(yī)療服務

2、實行醫(yī)院藥品收支兩條線管理

實行醫(yī)藥分家，即醫(yī)院只管看病，提供醫(yī)療服務；醫(yī)院的藥房統(tǒng)一由醫(yī)藥公司接管，醫(yī)藥公司直接進行藥品的零售。子長縣率先實施了藥品“集中采購、統(tǒng)一配送”制度，成立了藥品配送中心，負責全縣的藥品配送。

府谷醫(yī)改模式

“雙補、雙管、四結合”的“府谷醫(yī)改模式”（即：在投入改革上，既補醫(yī)療服務機構，又補城鄉(xiāng)居民；在管理創(chuàng)新上，既對醫(yī)療機構實行績效管理，又對醫(yī)保機構和醫(yī)保對象實行規(guī)范化管理；在重點環(huán)節(jié)的把握上，堅持疾病預防與醫(yī)療救助相結合、財政補貼與內部激勵相結合、基本醫(yī)保與大病救助相結合、政府投入與社會捐助相結合）。滿足更多人的更高醫(yī)療服務需求調整和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度擴面：盡可能把所有合乎參保條件的二、三產業(yè)就業(yè)人員全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；把職工家屬納入保險范圍。取消個人賬戶：提高統(tǒng)籌保障能力。調整保障重點：主要對那些由二、三級醫(yī)療服務機構提供的服務、需要住院治療的疾病實施保障，注重適宜技術。調整、完善支付方式：全面引入總額預付、按病種付費等手段。3、對醫(yī)療資源配置的管制基層的一級二級醫(yī)院，政府增大投入，三級醫(yī)院可以允許利用優(yōu)勢資源服務高端人群創(chuàng)造收入，同時要鼓勵更多的社會資本進入。加快社區(qū)衛(wèi)生服務建設資源1、加大醫(yī)療衛(wèi)生體制改革力度2、建立科學的藥品定價體系3、采取合理的藥品采購招標4、加快醫(yī)藥產業(yè)結構優(yōu)化升級5、加強藥品市場價格監(jiān)督和檢查三、藥品價格管理體制改革國家基本藥物制度改革的基本思路

定價方法

1、改進以成本為基礎的定價方法，逐步引入藥物經濟性評價、國際價格比較等因素。2、對專利藥品給予價格保護，保持價格相對穩(wěn)定。

3、首仿參照被仿制藥品定價，后仿價格次之。

4、完善藥品差價比價規(guī)則。

改革的基本思路

流通環(huán)節(jié)加價

1、適當降低流通環(huán)節(jié)加價總體水平，探索有效方法，對流通環(huán)節(jié)實際加價率進行控制。

2、對醫(yī)院藥品銷售加價率政策進行改革，逐步降低15%加價，探索試行差別加價政策；

3、推進公立醫(yī)院試點改革的地區(qū)，探索取消藥品加價，可研究設立藥事服務費。國家基本藥物的監(jiān)督管理（1）在保持數量相對穩(wěn)定的基礎上，實行國家基本藥物目錄動態(tài)調整管理。國家基本藥物目錄原則上每3年調整一次。（2）實行省級集中網上公開招標采購。由招標選擇的藥品生產企業(yè)、具有現(xiàn)代物流能力的藥品經營企業(yè)或具備條件的其他企業(yè)統(tǒng)一配送，藥品配送費用經招標確定。其他醫(yī)療機構和零售藥店基本藥物采購方式由各地確定。（3）國家發(fā)展改革委制定基本藥物全國零售指導價格。制定零售指導價格要加強成本調查監(jiān)審和招標價格等市場購銷價格及配送費用的監(jiān)測，在保持生產企業(yè)合理盈利的基礎上，壓縮不合理營銷費用。國家基本藥物的監(jiān)督管理（4）基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。加強基本藥物制度績效評估，充分發(fā)揮行政監(jiān)督、技術監(jiān)督和社會監(jiān)督的作用，對基本藥物制度實施情況進行績效評估。（5）國家基本藥物制度推進的時間表。2009年每個省(