醫(yī)療機構申報需提交材料清單

醫(yī)療機構申報需提交材料清單（一）申請設置民營、個體診所需提交材料：1、設置醫(yī)療機構申請書；（附表1）2、醫(yī)療機構分類申請書；（附表2）3、醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書；（附表3）4、主要負責人及各衛(wèi)技人員的資格證明材料包括身份證、職稱證、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、非在職證明（退休證、退伍證、失業(yè)證、辭職證明、未返聘證明等）、注冊護士證等復印件；5、《醫(yī)療機構法定代表人簽字表》；（附表4）;6、醫(yī)療機構用房產(chǎn)權證明或者房屋租賃合同等；7、醫(yī)療機構用房平面圖；/8、驗資證明、資產(chǎn)評估報告（或存款復印件）；9、法人年齡在40歲以下需提交戶口所在地計劃生育證明；10、申請設置企事業(yè)內(nèi)部診所還需提供企事業(yè)單位關于成立內(nèi)部醫(yī)療機構的申請文件及組織機構代碼證、法人證書復印件。11、二級以上醫(yī)療機構健康體檢證明。（二）門診部、醫(yī)院申請執(zhí)業(yè)登記需提交材料:1、設置醫(yī)療機構申請書；（附表1）2、醫(yī)療機構分類申請書；（附表2）3、醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書（附表3）4、設置可行性研究報告；5、機構用地、用房的合法產(chǎn)權證明或租賃合同；6、選址方位圖、建筑設計平面圖和科室布局平面圖；7、驗資證明或資產(chǎn)評估報告；8、《醫(yī)療機構法定代表人簽字表》（附表4）;8、人員名單和人員資格證明材料主要負責人技術職稱證、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、非在職證明等；醫(yī)護技人員花名單，同時提供每個人員的基本情況表，并附身份證、畢業(yè)證、技術職稱證、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、執(zhí)業(yè)護士證等，民營醫(yī)院還需提供非在職證明。9、醫(yī)療機構規(guī)章制度；10、醫(yī)療機構技術操作規(guī)程；11、醫(yī)療機構用房的消防驗收情況12、醫(yī)用污水、醫(yī)療廢物的處理情況；；13、放射科（X光室）的驗收情況。醫(yī)療機構變更需提交材料（一）醫(yī)療機構增設診療科目需提交材料1、《醫(yī)療機構申請變更登記注冊書》；（附表5）2、醫(yī)療機構關于變更診療科目的申請；3、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復印件4、新增診療科目的房屋和設備情況5、新增診療科目增加醫(yī)務人員資格證明材料（要求同執(zhí)業(yè)登記）（二）醫(yī)療機構變更法定代表人或負責人需提交材料1、《醫(yī)療機構申請變更登記注冊書》；（附表5）2、醫(yī)療機構關于變更法人或負責人的申請（理由）；3、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復印件4、由醫(yī)療機構法定代表人簽署的原主要負責人的免職證明和新主要負責人的任職證明。個體診所需提交原負責人和新負責人共同簽署的變更協(xié)議書5、新法定代表人或負責人的資格證明材料負責人資格證明材料要求同執(zhí)業(yè)登記。（三）醫(yī)療機構變更執(zhí)業(yè)地址需提交材料1、《醫(yī)療機構申請變更登記注冊書》；（附表5）2、醫(yī)療機構變更地址的申請（理由）；3、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本及正本的復印件；4、選址報告（包醫(yī)療機構校驗需提供材翼面圖）1、《醫(yī)療機構校驗申請書》；（附表6）2、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本復印件；3、醫(yī)療機構法定代表人、主要負責人身份證復印件；4、本校驗年度醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)情況總結(jié)（包括醫(yī)療機構基本情況、執(zhí)業(yè)人員情況、診療人數(shù)工作情況、有無醫(yī)療事故及違法違紀記錄等）；5、醫(yī)療機構衛(wèi)生技術人員一覽表（一式兩份）（附表7）；6、人員資料：（1）本年度執(zhí)業(yè)人員無變動的，請?zhí)峁┧袌?zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)證書復印件。（2）有新增人員的，應同時提交衛(wèi)生技術人員的身份證、資格證、執(zhí)業(yè)證、畢業(yè)證、體檢表、不在職證明（退休證、辭職證明或人事檔案托管證明）復印件；（3）有減少衛(wèi)生技術人員的，要提供該人員名單并注銷相應執(zhí)業(yè)科目。7、醫(yī)療垃圾處理協(xié)議書復印件。所有提交材料請逐頁加蓋公章或法人簽名蓋指印，并提供原件審核。注：所有需要提交的申報材料須符合以下要求：（1）裝訂成冊，一式三份，其中一份為正本；紙張：A4紙；填寫內(nèi)容須電腦打?。谎b訂順序：封面-目錄-申報材料-其它。（2）資格證明證件、產(chǎn)權證明、租賃合同等均為審原件留復印件，復印件上需本人簽字或單位蓋章；資信證明、非在職證明等須提交原件。附表1設置醫(yī)療機構申請書被申請機關：設置單位（人）： 地址：聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：申請核定項目類別名稱選址所有制形式經(jīng)營性質(zhì)床位（牙椅）服務對象診療科目投資總額其他提交文件目錄：⑴⑵⑶⑷設置單位（人）： （章）年月日填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設置單位（人）的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構名稱；6.選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內(nèi)部；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。附表2醫(yī)療機構分類申請書受理機關：濟源市衛(wèi)生局

設置單位（人）：詳細地址：郵政編碼： 聯(lián)系電話擬申請醫(yī)療機構名稱：注冊資金：投資來源：投資總額：服務任務及目的：申請性質(zhì)：提交文件目錄：申請設置單位（人）:蓋章申請設置單位（人）:蓋章（注：此表供新設置醫(yī)療機構分類申請使用）附表3醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書TOC\o"1-5"\h\z設置單位（人） （章）組建負責人 （章）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機構代碼）申請日期 年月日批準文號 字（）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制附表4 醫(yī)療機構法定代表人簽字表姓名職務人事關系所在單位電話工作單位地址電話家庭住址電話

簽字年月日人事關系所在單位（章）年月日身份證復印件：本醫(yī)療機構印章法定代表人印章年月日附表5—l填表說明1、此表為醫(yī)療機構向登記機關申請《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》時專用。2、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代由及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、附表5-2隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、附表5-2所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、附表5-2服務對象填寫要求同4。6、附表5-2法定代表人醫(yī)療機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代就姓名。7、附表5-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃"”方式填報。8、附表5-3醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；末劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。9、附表5-3只開展?？撇≡\療的機構，應填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構填報“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病?？?。10、附表5-4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。11、附表5-4管理人員指醫(yī)療機構的領導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。12、附表5-4康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。13、附表5-5普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。14、附表5—6凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構要填寫此項，在94年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構可不填寫。15、附表5—6出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù)一 出院人數(shù)16、附表5—6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。17、附表5—6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。18、附表5—6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日附表5—2醫(yī)療機構簡況醫(yī)療機構名稱開業(yè)時間 年月登記號（醫(yī)療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1全民2集儂3私人（4件外合資合作（5其他隸屬：（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他主管單位名稱服務對象 （1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員醫(yī)療機構地址電話傳真郵政地址□□□□□□法定代表人姓名 性別□男□女主要負責人姓名 性別□男□女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務 職稱職務 職稱最高學歷最高學歷

占地面m2積建筑面m2積建筑面積中業(yè)務用房面積m2資金總計萬元固定資金 萬元流動資金萬元服務方式 口門診口急診口住院□家庭病床口巡診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)照片要求：與身份證相符的小二寸照片法定代表人主要負責人（貼一張）（貼一張）（少許膠水貼一張制證用）附表5—3—1醫(yī)療機構診療科目申報表 請在□中劃Y代碼 診療科目「c/ ijrirJYri/rtim 01 預防保健科02 全科醫(yī)療科03 內(nèi)科03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè)03.02 消化內(nèi)科專業(yè)03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)03.04 心血管內(nèi)科專業(yè)03.05 血液內(nèi)科專業(yè)03.06 腎病學專業(yè)03.07 內(nèi)分泌專業(yè)03.08 免疫學專業(yè)03.09 變態(tài)反應專業(yè)03.10 老年病專業(yè)代碼口07.05□07.06□07.07□07.08□07.09□07.10□07.11□07.12□08□08.01□08.02□08.03□08.04□08.05診發(fā)續(xù)目小兒心臟代碼口07.05□07.06□07.07□07.08□07.09□07.10□07.11□07.12□08□08.01□08.02□08.03□08.04□08.05診發(fā)續(xù)目小兒心臟病專業(yè)小兒腎病專業(yè)小兒血液病專業(yè)小兒神經(jīng)病專業(yè)小兒內(nèi)分泌專業(yè)小兒遺傳病專業(yè)小兒免疫專業(yè)其他小兒外科小兒普通外科專業(yè)小兒骨科專業(yè)小兒泌尿外科專業(yè)小兒胸心外科專業(yè)小兒神經(jīng)外科專業(yè)□04□04.01□04.02□04.03□04.04□04.05□04□04.01□04.02□04.03□04.04□04.05□04.06□04.07□04.08□04.09□05□05.01□05.02□05.03□05.04□05.05□05.06□06□06.01□06.02□06.03□06.04□06.05□06.06□07□07.01□07.02□07.03□07.04外科普通外科專業(yè)神經(jīng)外科專業(yè)骨科專業(yè)泌尿外科專業(yè)胸外科專業(yè)心臟大血管外科專業(yè)燒傷科專業(yè)整形外科專業(yè)其他婦產(chǎn)科婦科專業(yè)產(chǎn)科專業(yè)計劃生育專業(yè)優(yōu)生學專業(yè)生殖健康與不孕癥專業(yè)其他婦女保健科青春期保健專業(yè)圍產(chǎn)期保健專業(yè)更年期保健專業(yè)婦女心理衛(wèi)生專業(yè)婦女營養(yǎng)專業(yè)其他兒科新生兒專業(yè)小兒傳染病專業(yè)小兒消化專業(yè)小兒呼吸專業(yè)□08.06□09□09.01□09.02□09.03□09.04□09.05□09.06101111.0111.0211.0311.041212.0112.0212.0312.0412.0512.061313.0113.0213.0314其他兒童保健科兒童生長發(fā)育專業(yè)兒童營養(yǎng)專業(yè)兒童心理衛(wèi)生專業(yè)兒童五官保健專業(yè)兒童康復專業(yè)其他眼科耳鼻咽喉科耳科專業(yè)鼻科專業(yè)咽喉科專業(yè)其他口腔科口腔內(nèi)科專業(yè)口腔頜面外科專業(yè)正畸專業(yè)口腔修復專業(yè)口腔預防保健專業(yè)其他皮膚科皮膚病專業(yè)性傳播疾病專業(yè)其他醫(yī)療美容科代碼診療科目代碼 診/科目 UH^51 ^備 /注 □05精神科□31病理科用‘□05.01精神病專業(yè)□32醫(yī)學影像科□05.02精神衛(wèi)生專業(yè)□32.01X線診斷專業(yè)□05.03藥物依賴專業(yè)□32.02CT診斷專業(yè)□05.04精神康復專業(yè)□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□05.05社區(qū)防治專業(yè)□32.04核醫(yī)學專業(yè)□05.06臨床心理專業(yè)□32.05超聲診斷專業(yè)□05.07司法精神專業(yè)□32.06心電診斷專業(yè)□05.08其他□32.07腦電及腦血流圖診斷?！?6傳染科□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□06.01腸道傳染病專業(yè)□32.09介入放射學專業(yè)□06.02呼吸道傳染病專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)□06.03肝炎專業(yè)□32.11其他□06.04蟲媒傳染病□50中醫(yī)科□06.05動物源性傳染病專業(yè)□50.01內(nèi)科專業(yè)

06.0606.071706.0606.071718192021222323.0123.0223.0323.0423.0523.062425263030.0130.0230.0330.0430.05其他 力。.。?結(jié)核病科 □50.04地方病科 □50.05腫瘤科 □50.06急診醫(yī)學科 ^50.07康復醫(yī)學科 □50.08運動醫(yī)學科 □50.09職業(yè)病科 ^50.10職業(yè)中毒專業(yè) □50.11塵肺專業(yè) ^50.12放射病專業(yè) ^50.13物理因素損傷專業(yè) ^50.14職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) ^50.15其他 □50.16外科專業(yè)婦產(chǎn)科專業(yè)兒科專業(yè)皮膚科專業(yè)眼科專業(yè)耳鼻咽喉科專業(yè)口腔科專業(yè)腫瘤科專業(yè)骨傷科專業(yè)肛腸科專業(yè)老年病科專業(yè)針灸科專業(yè)推拿科專業(yè)康復醫(yī)學專業(yè)急診科專業(yè)預防保健科專業(yè)其他民族醫(yī)學科維吾爾醫(yī)學藏醫(yī)學蒙醫(yī)學XX外科專業(yè)婦產(chǎn)科專業(yè)兒科專業(yè)皮膚科專業(yè)眼科專業(yè)耳鼻咽喉科專業(yè)口腔科專業(yè)腫瘤科專業(yè)骨傷科專業(yè)肛腸科專業(yè)老年病科專業(yè)針灸科專業(yè)推拿科專業(yè)康復醫(yī)學專業(yè)急診科專業(yè)預防保健科專業(yè)其他民族醫(yī)學科維吾爾醫(yī)學藏醫(yī)學蒙醫(yī)學XX醫(yī)學傣醫(yī)學其他中西醫(yī)結(jié)合科特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科 ^50.18麻醉科 力1醫(yī)學檢驗科 □51.01臨床體液、血液專業(yè) ^51.02臨床微生物學專業(yè) ^51.03臨床生化檢驗專業(yè) □51.04臨床免疫、血清學專業(yè) □51.05其他 □51.06□52附表5—4人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員 行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑醫(yī)師藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員

放射技術人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術人員高級工程師工程師助理工程師技術員研究人員研究員副研究員助理研究員實習研究員教學人員教授副教授講師助教財會人員高級會計師會計師會計員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)師村衛(wèi)生員其他人員附表5—5儀器設備情況名 稱數(shù)量名 稱數(shù)量大型儀no器設備（1）伽瑪?shù)叮?0）r-照相機（2）核酸共振成像議（MRI）（11）體外循環(huán)機（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術用） T / —1 （4）頭部CT（13）碎石機（5）鉆-60治療機（14）彩色多普勒成像儀\T ■1~1**■■■（6）加速器\ J'1"（15自動生化分櫥10萬以上）（7）500mAX光機（16）血液透析機（8）80