醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報需提交材料清單要點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報需提交材料清單（一）申請設(shè)置民營、個體診所需提交材料：1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書；（附表1）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類申請書；（附表2）3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書；（附表3）4、主要負(fù)責(zé)人及各衛(wèi)技人員的資格證明材料包括身份證、職稱證、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、非在職證明（退休證、退伍證、失業(yè)證、辭職證明、未返聘證明等）、注冊護(hù)士證等復(fù)印件；5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表》；（附表4）；6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者房屋租賃合同等；7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房平面圖；/8、驗資證明、資產(chǎn)評估報告（或存款復(fù)印件）；9、法人年齡在40歲以下需提交戶口所在地計劃生育證明；10、申請設(shè)置企事業(yè)內(nèi)部診所還需提供企事業(yè)單位關(guān)于成立內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請文件及組織機(jī)構(gòu)代碼證、法人證書復(fù)印件。11、二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康體檢證明。（二）門診部、醫(yī)院申請執(zhí)業(yè)登記需提交材料：1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書；（附表1）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類申請書；（附表2）3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書（附表3）4、設(shè)置可行性研究報告；5、機(jī)構(gòu)用地、用房的合法產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同；6、選址方位圖、建筑設(shè)計平面圖和科室布局平面圖；7、驗資證明或資產(chǎn)評估報告；8、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表》（附表4）;8、人員名單和人員資格證明材料主要負(fù)責(zé)人技術(shù)職稱證、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、非在職證明等；醫(yī)護(hù)技人員花名單，同時提供每個人員的基本情況表，并附身份證、畢業(yè)證、技術(shù)職稱證、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、執(zhí)業(yè)護(hù)士證等，民營醫(yī)院還需提供非在職證明。9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度；10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)操作規(guī)程；11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房的消防驗收情況12、醫(yī)用污水、醫(yī)療廢物的處理情況；；13、放射科（X光室）的驗收情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更需提交材料（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)診療科目需提交材料1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊書》；（附表5）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于變更診療科目的申請；3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復(fù)印件4、新增診療科目的房屋和設(shè)備情況5、新增診療科目增加醫(yī)務(wù)人員資格證明材料（要求同執(zhí)業(yè)登記）（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人或負(fù)責(zé)人需提交材料1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊書》；（附表5）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于變更法人或負(fù)責(zé)人的申請（理由）；3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復(fù)印件4、由醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽署的原主要負(fù)責(zé)人的免職證明和新主要負(fù)責(zé)人的任職證明。個體診所需提交原負(fù)責(zé)人和新負(fù)責(zé)人共同簽署的變更協(xié)議書5、新法定代表人或負(fù)責(zé)人的資格證明材料負(fù)責(zé)人資格證明材料要求同執(zhí)業(yè)登記。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更執(zhí)業(yè)地址需提交材料1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊書》；（附表5）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更地址的申請（理由）；3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及正本的復(fù)印件；4、選址報告（包括選址方位圖和建筑平面圖、科室布局平面圖）醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗需提供材料1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書》；（附表6）2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本復(fù)印件；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；4、本校驗?zāi)甓柔t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)情況總結(jié)（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、執(zhí)業(yè)人員情況、診療人數(shù)工作情況、有無醫(yī)療事故及違法違紀(jì)記錄等）；5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員一覽表（一式兩份）（附表7）；6、人員資料：（1）本年度執(zhí)業(yè)人員無變動的，請?zhí)峁┧袌?zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。（2）有新增人員的，應(yīng)同時提交衛(wèi)生技術(shù)人員的身份證、資格證、執(zhí)業(yè)證、畢業(yè)證、體檢表、不在職證明（退休證、辭職證明或人事檔案托管證明）復(fù)印件；（3）有減少衛(wèi)生技術(shù)人員的，要提供該人員名單并注銷相應(yīng)執(zhí)業(yè)科目。7、醫(yī)療垃圾處理協(xié)議書復(fù)印件。所有提交材料請逐頁加蓋公章或法人簽名蓋指印，并提供原件審核。注：所有需要提交的申報材料須符合以下要求：（1）裝訂成冊，一式三份，其中一份為正本；紙張：A4紙；填寫內(nèi)容須電腦打??；裝訂順序：封面-目錄-申報材料-其它。（2）資格證明證件、產(chǎn)權(quán)證明、租賃合同等均為審原件留復(fù)印件，復(fù)印件上需本人簽字或單位蓋章；資信證明、非在職證明等須提交原件。

被申請機(jī)關(guān):設(shè)置單位（人）： 地址：聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：申請核定項類別名稱選址所有制形式經(jīng)營性質(zhì)床位（牙椅）服務(wù)對象診療科目-目投資總額其他提交文件目錄：⑴⑵⑶⑷附表1附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書設(shè)置單位（人）： （章）年月日填寫說明：1.被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位（人）的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第三條填報相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項目填報：（只能填一個）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對象：（只能填報一個）a、社會b、內(nèi)部；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。附表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類申請書受理機(jī)關(guān)：濟(jì)源市衛(wèi)生局設(shè)置單位（人）:詳細(xì)地址：郵政編碼： 聯(lián)系電話：擬申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:注冊資金:投資來源：投資總額：服務(wù)任務(wù)及目的：申請性質(zhì)：提交文件目錄申請設(shè)置單位（人）:蓋章申請設(shè)置單位（人）:蓋章（注：此表供新設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類申請使用）（注：此表供新設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類申請使用）附表3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設(shè)置單位（人）（章）設(shè)置單位（人）（章）組建負(fù)責(zé)人（章）組建負(fù)責(zé)人（章）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期 年月日批準(zhǔn)文號 字（）第中華人民共和國衛(wèi)生部制附表4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表姓名職務(wù)人事關(guān)系所在單位電話工作單位地址電話家庭住址電話

本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章法定代表人印章附表5—1填表說明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代由及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表5-2隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4、附表5-2所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5、附表5-2服務(wù)對象填寫要求同4。6、附表5-2法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代就姓名。7、附表5-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃””方式填報。8、附表5-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；末劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9、附表5-3只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填報“骨科”,并于備注欄注明“頸椎病?？啤?0、附表5-4在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。11、附表5-4管理人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。12、附表5-4康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。13、附表5-5普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。14、附表5—6凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項，在94年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。15、附表5—6出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)16、附表5—6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。17、附表5—6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。18、附表5—6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日附表5—2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)時間 年月登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1全民2集儂3私人（4件外合資合作（5其他（ ）隸屬：（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他主管單位名稱服務(wù)對象 （1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政地址□□□□□□法定代表人姓名 性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別□男□女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面 積m2建筑面 積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 m2資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務(wù)方式 □門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)

床位數(shù)照片要求：與身份證相符的小二寸照片法定代表人主要負(fù)責(zé)人（貼一張）（貼一張）（少許膠水貼一張制證用）附表5-3-1醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表 請在□中劃Y代碼 診療科目 代碼診療科目備注□01預(yù)防保健科□07.05小兒心臟病專業(yè)□02全科醫(yī)療科□07.06小兒腎病專業(yè)□03內(nèi)科□07.07小兒血液病專業(yè)□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□07.08小兒神經(jīng)病專業(yè)□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□07.12其他□03.06腎病學(xué)專業(yè)□08小兒外科□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□08.01小兒普通外科專業(yè)□03.08免疫學(xué)專業(yè)□08.02小兒骨科專業(yè)□03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□03.10老年病專業(yè)□08.04小兒胸心外科專業(yè)□03.11其他□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□04外科□08.06其他□04.01普通外科專業(yè)□09兒童保健科□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)□04.03骨科專業(yè)□09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□04.05胸外科專業(yè)□09.04兒童五官保健專業(yè)□04.06心臟大血管外科專業(yè)□09.05兒童康復(fù)專業(yè)□04.07燒傷科專業(yè)□09.06其他□04.08整形外科專業(yè)□10眼科□04.09其他□11耳鼻咽喉科□05婦產(chǎn)科□11.01耳科專業(yè)□05.01婦科專業(yè)□11.02鼻科專業(yè)□05.02產(chǎn)科專業(yè)□11.03咽喉科專業(yè)□05.03計劃生育專業(yè)□11.04其他□05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)□12口腔科□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□12.01口腔內(nèi)科專業(yè)□05.06其他□12.02口腔頜面外科專業(yè)□06婦女保健科□12.03正畸專業(yè)□06.01青春期保健專業(yè)□12.04口腔修復(fù)專業(yè)□06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)□12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)

□06.03更年期保健專業(yè)□12.06其他□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□13皮膚科□06.05婦女營養(yǎng)專業(yè)□13.01皮膚病專業(yè)□06.06其他□13.02性傳播疾病專業(yè)□07兒科□13.03其他□07.01新生兒專業(yè)□14醫(yī)療美容科□07.02小兒傳染病專業(yè)□07.03小兒消化專業(yè)□07.04小兒呼吸專業(yè)附表5—3—2代碼診療科目代碼診療科目 備□05精神科□31病理科□05.01精神病專業(yè)□32醫(yī)學(xué)影像科□05.02精神衛(wèi)生專業(yè)□32.01X線診斷專業(yè)□05.03藥物依賴專業(yè)□32.02CT診斷專業(yè)□05.04精神康復(fù)專業(yè)□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□05.05社區(qū)防治專業(yè)□32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)□05.06臨床心理專業(yè)□32.05超聲診斷專業(yè)□05.07司法精神專業(yè)□32.06心電診斷專業(yè)□05.08其他□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□06傳染科□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□06.01腸道傳染病專業(yè)□32.09介入放射學(xué)專業(yè)□06.02呼吸道傳染病專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)□06.03肝炎專業(yè)□32.11其他□06.04蟲媒傳染病□50中醫(yī)科□06.05動物源性傳染病專業(yè)□50.01內(nèi)科專業(yè)□06.06蠕蟲病專業(yè)□50.02外科專業(yè)□06.07其他□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□17結(jié)核病科□50.04兒科專業(yè)□18地方病科□50.05皮膚科專業(yè)□19腫瘤科□50.06眼科專業(yè)□20急診醫(yī)學(xué)科□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□21康復(fù)醫(yī)學(xué)科□50.08口腔科專業(yè)□22運(yùn)動醫(yī)學(xué)科□50.09腫瘤科專業(yè)□23職業(yè)病科□50.10骨傷科專業(yè)□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□23.02塵肺專業(yè)□50.12老年病科專業(yè)□23.03放射病專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)□50.14推拿科專業(yè)

□23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□23.06其他□50.16急診科專業(yè)□24臨終關(guān)懷科□50.17預(yù)防保健科專業(yè)□25特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□50.18其他□26麻醉科□51民族醫(yī)學(xué)科□30醫(yī)學(xué)檢驗科□51.01維吾爾醫(yī)學(xué)□30.01臨床體液、血液專業(yè)□51.02藏醫(yī)學(xué)□30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)□51.03蒙醫(yī)學(xué)□30.03臨床生化檢驗專業(yè)□51.04XX醫(yī)學(xué)□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)□51.05傣醫(yī)學(xué)□30.05其他□51.06其他□52中西醫(yī)結(jié)合科附表5—4人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員 行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑醫(yī)師藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員

研究人員研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財會人員高級會計師會計師會計員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)師村衛(wèi)生員其他人員附表5—5儀器設(shè)備情況名 稱數(shù)量名 稱數(shù)量大型儀no器設(shè)備(1)伽瑪?shù)?10)r-照相機(jī)(2核酸共振成像設(shè)MRI,(11)體外循環(huán)機(jī)(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用)(4)頭音BCT (13)碎石機(jī)(5)鉆-60治療機(jī)\/1r(14)彩色多普勒成像儀\P7t(6)加速器(15)自動生化分析(10萬以(7)500mAX光機(jī)(16)血液透析機(jī)《*ppp ■■■■■(8)800mAX光機(jī) 、 =__—/—--■ (17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備

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