HIV合并肝炎治療

HIV合并肝炎對疾病進程的影響

及治療策略

1.WHOFactsheetsHBV,HCV,HIV;2.AlterMJ.JHepatol2006;44(Suppl.1):S6-S9.350.000.000170.000.00033.000.0002-4.000.0004-5.000.000WHO報導(dǎo)全球HIV、HBV、HCV感染的發(fā)病率HBV,HCV在HIV感染患者中的發(fā)病率是正常人群的10–20倍中國HIV合并HBV,HCV感染的現(xiàn)狀：

三個不同HIV人群中HBV和HCV血清學(xué)檢查結(jié)果人群1(IDU人群)人群2(FPD人群)人群3(性傳播人群)HBsAg陽性103/517

(19.92%)14/449

(3.12%)85/466(18.24%)HCV抗體陽性485/517

(93.81%)339/445

(76.18%)126/466(27.04%)不同因素導(dǎo)致的肝硬化進展速度180HIV-HCV701酒精812HBV血色素沉著病2313HCV93脂肪肝BMI>25200原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化0.000.170.330.500.670.831.00020406080Hazardfunctionn=4681:年齡(years)PoynardT,etal.JHepatol.2003;38:257–65SmithC,CROI2009;145D.A.D研究：

33,347患者

2.192死亡病例（共158,959人.年）

13.8例死亡/1,000人.年(95%CI:13.2-14.4)D:A:D研究顯示:

HIV+患者死亡原因中約70％為非AIDS相關(guān)疾病導(dǎo)致,其中肝臟相關(guān)是首要死因AIDS-相關(guān)32％肝臟相關(guān)14%心血管疾病相關(guān)11%Non-natural9%BacterialInfection7%LacticAcidosis/Pancreatitis1%腎1%Otherunknown13%非AIDS癌癥12%終末期肝病是HIV/HCV合并患者的主要死亡原因HIV/HCV合并感染者免疫恢復(fù)較差MillerMF,etal.ClinInfectDis.2005;41:713-720.治療第一年的CD4增加(細(xì)胞/mm3)HIV/HBV感染者ESLD發(fā)生率高AIDS多中心人群研究4967HBsAg-陰性MSMHIV:47%(n=2346)326HBsAg-陽性HIV:65%(n=213)HIV/HBV合并感染與HBV單獨感染相比，合并感染的肝相關(guān)死亡風(fēng)險增加19倍以下情況肝相關(guān)死亡率增加酗酒CD4+細(xì)胞計數(shù)低抗病毒治療ThioCL,etal.Lancet.2002;360:1921-1926.*P<.001肝相關(guān)死亡率（/1000患者-年）*PvalueisforHIV/HBVvsHBVonlyandHIVonly.AASLD、EACS推薦HIV/HCV合并感染

的規(guī)范篩查、評估指標(biāo)HCV/HIV合并感染的篩查、確診所有HIV確診患者都應(yīng)該接受抗-HCV篩查抗-HCV陽性或出現(xiàn)臨床癥狀的患者應(yīng)接受HCVRNA檢測肝臟損傷的評估指標(biāo)纖維化分級(如：FibroScan、肝活檢、血清標(biāo)志物)肝功能(如：血凝、白蛋白)肝硬化患者每6個月檢查超聲和AFP(診斷為肝硬化時，以及隨后每1–2年行胃鏡檢查)RockstrohJK,etal.HIVMed.2008;9(2):82-8.AlbertiA,etal.JHepatol.2005;42(5):615-24.GhanyMG,etal;AASLD.Hepatology.2009;49(4):1335-74.HIVHCV/HBV合并感染的HIV治療DHHS指南2012版:

HIV合并HCV,HBV的治療時機推薦對所有HIV感染者進行抗病毒治療針對不同CD4+細(xì)胞計數(shù)和合并疾病狀態(tài)推薦強度不同

accordingtoCD4+cellcountCD4+CellCountRecommendation<350cells/mm3StartART(AI)350-500cells/mm3StartART(AII)>500cells/mm3StartART(BIII)ClinicalConditionsFavoringInitiationofTherapyRegardlessofCD4+CellCountHistoryofAIDS-definingillness(AI)Pregnancy(AI)HIV-associatednephropathy(AII)HBVcoinfection(AII)PatientsatriskoftransmittingHIVtosexualpartners(AI,heterosexuals;AIII,others)HCVcoinfection*(BII)Patients>50yearsofage(BIII)DHHSGuidelinesforAntiretroviralTherapyinAdultsandAdolescents.March27,2012.*IncludingthosewithhighCD4+cellcountand/orwithcirrhosis.SomeptswithCD4+counts>500cells/mm3mayelecttodeferARTuntilafterHCVtherapyiscompleted.我國免費抗病毒治療指南2012版CD4細(xì)胞計數(shù)開始ART的時機<350／mm3開始ART同時亦開始抗HBV治療>=350／mm3慢性活動性肝炎或肝硬化需要抗乙肝病毒治療時，應(yīng)同時開始ART治療CD4細(xì)胞計數(shù)治療處理﹤200/mm3先抗HIV治療，待CD4上升至>200/mm3并穩(wěn)定3個月以上，可考慮抗HCV治療200～350/mm3如肝功能異常或轉(zhuǎn)氨酶升高（﹥2ULN）的患者宜在開始HAART前先抗HCV治療，以降低免疫重建后肝臟疾病惡化的危險。＞=350/mm3先抗HCV治療，抗HCV治療過程中如CD4下降至200/mm3以下時啟動抗HIV治療HIV/HCV的治療推薦HIV/HBV的治療推薦國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊2012ARV藥物的肝毒性IntergraseinhibitorsRALHIV/HCV合并感染抗HCV治療期間的HAART方案

TDF+3TC+EFV/(LPV/r)國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊2012

HIV/HBV合并感染的抗HBV治療治療原則對所有HIV/HBV合并感染的患者，如果需要HIV或HBV抗病毒治療，應(yīng)同時開始抗HIV及抗HBV治療。HIV/HBV合并感染的HAART方案一線方案備注首選治療方案

TDF+3TC+EFV

定期監(jiān)測肝功能。妊娠婦女孕3月內(nèi)禁用EFV次選治療方案TDF+3TC+NVPNVP不用于中重度肝損傷患者（肝硬化Child-PughB或C）

僅用于CD4<250／mm3的女性患者，CD4<400／mm3的男性患者二線方案

備注AZT+TDF+3TC+LPV/rART治療失敗，TDF及3TC仍用于抗HBV2012年國家免費艾滋病抗病毒治療指南HIV/HBV合并感染的抗病毒治療核苷類似物對HBV和HIV都有抑制作用，因此不建議單獨用于HBV的治療！更改HAART藥物組合時要兼顧HBV的治療。3TC、FTC、TDF等撤除時可能會發(fā)生肝炎活動。EACSGuidelines2011/guidelinespdfHIV/HBV合并感染的抗HBV治療HIV/HCV合并感染的抗HCV治療HCV感染能夠治愈檢測與告知慢性感染的治療能夠獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）1

SVR能夠永久2SVR能夠預(yù)防死亡3抗HCV治療后493例沒有SVR，218例獲得SVR1TorrianiNEJM2004;2SorianoAntivirTher2004;3BerenguerHepatology2009

MonthsafterHCVtreatment治愈丙肝更有利于HAART的安全性抗HIV治療過程中嚴(yán)重肝臟毒性的發(fā)生率LabargaP,etal.JInfectDis.2007;196(5):670-6.ALT或AST水平升高達到3–4級(達到ULN的15倍或基線水平的13.5倍)或由于癥狀加劇導(dǎo)致抗HIV治療中止APASL指南2013HCV/HIV合并感染患者中，其HCV感染對HIV疾病的進展影響較小。相反的，HIV感染狀態(tài)在不同區(qū)域改變了HCV的自然進程HCV治療上，HIV/HCV合并感染患者中，用PEG-IFN+RIB(長效干擾素α+利巴韋林）聯(lián)合H治療HCV的SVR（持久病毒學(xué)應(yīng)答）15–20%，低于HCV單獨感染治療應(yīng)答的預(yù)測因素大部分仍為HCV相關(guān)的因素：RVR（快速病毒應(yīng)答）,HCV基因型,HCV病毒載量，IL28B基因多態(tài)性和肝臟疾病分期。,andliverdiseasestagePEG-IFN+RIB治療達到SVR能減少HIV/HCV合并感染緩則的肝臟相關(guān)疾病并發(fā)癥和病死率HCV/HIV合并患者的肝臟失代償發(fā)生率高于HCV單獨感染者HepatolInt.DOI10.1007/s12072-012-9342-y目前HCV的標(biāo)準(zhǔn)治療方案Peg-IFN-α+RBVPeg-IFN-2b,1.5μg/kg按體重給藥，一周一次；或者Peg-IFN-2a,180μg，一周一次

基于體重給藥的利巴韋林（RBV）：體重<75kg，1,000mg每天；分兩次服用體重>75kg，1,200mg每天；

分兩次服用療程：HCV基因1,4型：療程48周HCV基因2,3型：療程24周HepatolInt.DOI10.1007/s12072-012-9342-yHCV/HIV合并感染抗HCV治療的優(yōu)化療程*Inpatientswithbaselinelowviralloadandminimalliverfibrosis.EACSGuidelinesVersion6.0,October2011HCV-RNAnegativeW4W12W24W48W72G2/3G1/4StopStopG2/3G1/424weeks’therapy*48weeks’therapy72weeks’therapyHCV-RNApositiveHCV-RNAnegativeHCV-RNApositive>2logdropinHCV-RNA<2logdropinHCV-RNAW,week;neg,negative;pos,positive;G,genotype.HCV直接抗病毒藥物—新的希望和新的挑戰(zhàn)NS3蛋白酶NS5B聚合酶NS5A親環(huán)素核苷酸類非核苷酸類TelaprevirBoc