肺炎喘嗽(肺炎)診療方案計(jì)劃

.-.-肺炎喘嗽(肺炎)診療方案〔吸入或過(guò)敏反響等〕所致啰音為其共同的臨床表現(xiàn)。小兒肺炎中以支氣管肺炎最為常見(jiàn)。本病多見(jiàn)于3二、診斷(一)疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：起病較急，有發(fā)熱，咳嗽，氣促，鼻煽，痰鳴等癥?；蛴休p度發(fā)紺。病情嚴(yán)峻時(shí)，喘促擔(dān)憂，煩躁不寧，面色灰白，發(fā)紺加重，或高熱持續(xù)不退。精神萎靡等不典型臨床病癥。肺部聽(tīng)診：肺部有中、細(xì)濕羅音，常伴干性羅音，或管狀呼吸音。血象：大多數(shù)白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞增多。假設(shè)因病毒感染引起者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可削減、稍增或正常。X片狀、斑點(diǎn)狀模糊陰影，也可呈不均勻大片陰影。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：有外感病史或傳染病史。起病較急，輕者發(fā)熱咳喘，喉間痰多，重者高熱不退、呼吸急促、鼻翼煽動(dòng)，嚴(yán)峻者消滅煩躁擔(dān)憂等病癥，進(jìn)展為變證可消滅面色蒼白、青灰或唇甲青初生兒、素體氣陽(yáng)缺乏的小嬰兒上述局部病癥可不典型。肺部聽(tīng)診可聞及中細(xì)濕噦音。試驗(yàn)室檢查：X不均勻的大片狀陰影。四周血象檢查：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多；病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞可增多。病原學(xué)檢查：細(xì)菌培育、呼吸道病毒檢測(cè)、肺炎支原體檢測(cè)等，可獲得相應(yīng)的病原學(xué)診斷，病原特異性抗原或抗體檢測(cè)常有早期診斷價(jià)值。(二)證候診斷1、風(fēng)熱閉肺證：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴發(fā)熱重，惡風(fēng)，鼻塞流涕，咽紅，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或指紋紫紅于風(fēng)關(guān)。2、痰熱閉肺證：咳嗽痰多，喉間痰鳴，呼吸急促，發(fā)熱，胸悶納呆，泛吐痰涎，舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)或指紋紫于風(fēng)關(guān)。3、毒熱閉肺證：高熱不退，咳嗽猛烈，氣急喘憋，便秘溲赤，面赤唇紅，煩躁口渴，舌紅而干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋青紫。4、正虛邪戀證(肺脾氣虛證與陰虛肺熱證)體質(zhì)虛弱或肺部噦音經(jīng)久不消者。陰虛肺熱證可有低熱不退，咳嗽少痰，盜汗，面色潮紅，唇紅，舌紅少津，舌苔花剝、苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)或指紋紫。(2)肺脾氣虛證可有咳少痰多，神疲乏怠，面色少華，自汗食少，大便稀溏，唇舌淡紅，脈細(xì)弱無(wú)力或指紋淡紅。三、治療方案(一)中醫(yī)辨證論治1、中藥湯劑風(fēng)熱閉肺證治法：疏風(fēng)清熱，宣肺開(kāi)閉方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減，炙麻黃、生石膏、杏仁、甘草、銀花、連翹、薄荷、牛蒡子。痰熱閉肺證治法：清熱滌痰，泄肺開(kāi)閉方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，炙麻黃、石膏、杏仁、甘草、葶藶子、魚腥草、瓜蔞殼、桑白皮。毒熱閉肺證治法：清熱解毒，泄肺開(kāi)閉方藥：黃連解毒湯合三拗湯加減，炙麻黃、杏仁、枳殼、黃連、黃芩、梔子、石膏、甘草、知母。治法：健脾益氣，宣肺化痰方藥：人參五味子湯加減：人參、白術(shù)、云苓、五味子、麥冬、炙甘草。(5)正虛邪戀證(陰虛肺熱證)治法：清熱宣肺，養(yǎng)陰益胃方藥：沙參麥冬湯合養(yǎng)陰清肺湯加減：北沙參、玉竹、麥冬、天花粉、扁豆、桑葉、玄參、貝母、生甘草。中藥煮散劑(依據(jù)病情需要選擇)針對(duì)肺炎喘嗽的常證，以宣肺開(kāi)閉清熱化痰為根本原則，選用兒科院內(nèi)制劑中藥煮散劑，再結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、舌象、脈象，依據(jù)不同證型隨證加減。2～33．中成藥辨證選擇小兒肺熱咳喘口服液、金振口服液、猴棗散等。(二)中藥注射液熱毒寧注射液、喜炎平注射液等，依據(jù)說(shuō)明書按兒童年齡及體重計(jì)算用量。(三)外治法1、藥物敷胸療法，適用于肺炎喘嗽(肺炎輕癥)各證型。2、藥物穴位敷貼療法，適用于肺炎喘嗽(肺炎輕癥)咳嗽或氣喘癥明顯者。3、肺炎貼經(jīng)皮治療，適用于咳嗽氣促，或痰多難咯，或肺部聽(tīng)診有明顯的濕性羅音者。4、霧化吸入療法，適用于咳嗽氣促，或痰多難咯者。5、藥物敷臍療法，適用于肺脾氣虛證者。6、中藥灌腸法，口服中藥困難者可選擇中藥灌腸法，依據(jù)不同證型、配取相應(yīng)的中藥液體(辨證湯劑)。7、拔罐療法；用于肺炎后期痰多，肺部羅音難消者。8、天灸療法(即冬病夏治穴位貼敷療法)：適用于慢性肺炎與反復(fù)肺炎的患者。(四)護(hù)理1、室內(nèi)通風(fēng)，保持安靜，盡力避開(kāi)患兒煩躁、哭鬧；2、保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰；340％～50％氧氣濕化后經(jīng)鼻管或面罩給氧；4、賜予簡(jiǎn)潔消化且富有養(yǎng)分的食物；5、親熱觀看病情變化，做好出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等記錄；6、掌握鈉、水?dāng)z入，輸液時(shí)避開(kāi)速度過(guò)快、液體量過(guò)多，以防止增加心臟負(fù)擔(dān)。四、難點(diǎn)分析及解題思路小兒肺炎是小兒臨床常見(jiàn)病，一般小兒肺炎經(jīng)過(guò)準(zhǔn)時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，適宜的調(diào)護(hù)，大多數(shù)可以痊愈。但是，假設(shè)患兒體質(zhì)較差。原已患有佝僂病、貧血、肺結(jié)核等慢性消耗性疾病，而又患肺炎，則易于在患病過(guò)程中，發(fā)生心力衰竭等變證而危及患兒生命；或使病情遷延難愈。難點(diǎn)之一：小兒肺炎變證的防治重病轉(zhuǎn)危，甚則危及患兒的生命。而又少陽(yáng)之氣初升，尚未強(qiáng)盛，體質(zhì)嫩弱的雙重性生理特點(diǎn)。表現(xiàn)在病理上，一另一方面則具有易于康復(fù)，修復(fù)力量極強(qiáng)的特點(diǎn)。因此，防止小兒肺炎變證的發(fā)生，應(yīng)了解小兒生理病理特點(diǎn)，利用有利一面，避開(kāi)不利的一面，盡量削減小兒肺炎變證的發(fā)生。(一)針對(duì)同時(shí)患有佝僂病、貧血、養(yǎng)分不良等疾病的患兒心陽(yáng)虛衰等變證的發(fā)生率較高的特點(diǎn)。在樂(lè)觀治療小兒肺炎的同時(shí)，還應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥標(biāo)本兼顧、扶正祛邪的優(yōu)勢(shì)，樂(lè)觀治療佝僂病、貧血等疾病。(二)毛細(xì)支氣管炎、喘憋性肺炎等發(fā)生心陽(yáng)虛衰變證可能性較大，應(yīng)提高警覺(jué)，應(yīng)留意準(zhǔn)時(shí)實(shí)行給氧、吸痰等措施，掌握喘憋的程度，以削減心陽(yáng)虛衰變證的發(fā)生。的負(fù)擔(dān)而引發(fā)心陽(yáng)虛衰等變證。(四)高熱的患兒，留意承受物理降溫等措施，防止因體溫過(guò)高而發(fā)生抽搐、動(dòng)風(fēng)等變證的發(fā)生。(五)加強(qiáng)護(hù)理，做到勤翻身，準(zhǔn)時(shí)清理呼吸道分泌物。(六)留意飲食調(diào)理，保證養(yǎng)分和水分的供給。難點(diǎn)之二：小兒肺炎遷延的預(yù)防絕大多數(shù)小兒肺炎經(jīng)過(guò)合理的治療和適宜的調(diào)護(hù)，可以較快的康復(fù)。但是，也有相當(dāng)一局部患兒病情遷延，有的甚至經(jīng)年累月不愈。影響小兒安康。要解決這個(gè)問(wèn)題，應(yīng)留意以下幾點(diǎn)：(一)驅(qū)邪要徹底，除惡務(wù)盡，不留有遺患。(二)留意恢復(fù)期的治療，肺陰虛者養(yǎng)陰清肺；肺脾氣虛者培土生金；痰濁未清者清化余痰；邪熱羈留者連續(xù)清解余熱。應(yīng)使患兒體質(zhì)恢復(fù)到安康狀態(tài)。(三)治療小兒肺炎選方用藥，在極期要當(dāng)機(jī)立斷，用藥宜精，藥量要足，以求速效，免生它變。恢復(fù)期藥性宜平，既要防止過(guò)熱、過(guò)燥傷陰耗液；又要防止苦寒傷陽(yáng)損氣，脾胃受損，痰涎內(nèi)生而使病情遷延。(四)在患病過(guò)程中，應(yīng)留意節(jié)戒飲食，不食冷飲、魚肉、辛辣厚味，飲水要適量。(一)評(píng)價(jià)指標(biāo)1、主要病癥：發(fā)熱、咳嗽、痰鳴、喘促四大主癥的改善狀況2、體征：肺部羅音改善狀況；、理化指標(biāo)：X(二)療效推斷臨床痊愈：體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咯痰、喘促主癥消逝，其它臨床病癥消逝或明顯好轉(zhuǎn)；肺部體征消逝或X顯效：體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咯痰、喘促主癥及其它臨床病癥明顯好轉(zhuǎn)。肺部體征明顯好轉(zhuǎn)。有效：發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘促主癥減輕及肺部體征好轉(zhuǎn)。無(wú)效：發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘促主癥及肺部體征無(wú)明顯查化或加重，其他臨床病癥也多無(wú)改善或加重。小兒泄瀉(小兒腹瀉病)診療方案泄瀉是以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)淡薄或如水樣為特征的一種小兒常見(jiàn)病。本病一年四季均可發(fā)生，以夏秋季節(jié)發(fā)病率為高，不同季節(jié)發(fā)生的泄瀉，其證候表現(xiàn)有所不同。2邪、傷于乳食或脾腎氣陽(yáng)虧虛，均可導(dǎo)致脾病濕盛而發(fā)生泄瀉。輕者治療得當(dāng)，預(yù)后良好；重者下泄過(guò)度，易見(jiàn)氣陰兩傷，甚至陰竭陽(yáng)脫；久瀉遷延不愈者，則易轉(zhuǎn)為疳證。二、診斷(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：病史：有乳食不節(jié)，飲食不潔或感受時(shí)邪的病史。3—51O如蛋把戲，或色褐而臭，可有少量黏液。或伴有惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、口渴等癥。主要體征：腹瀉及嘔吐較嚴(yán)峻者，可見(jiàn)小便缺少，體溫上升，煩渴萎靡，皮膚干癟，囟門凹陷，目珠下陷，啼哭無(wú)淚，口唇櫻紅，呼吸深長(zhǎng)。關(guān)心檢查：大便鏡檢可有脂肪球，少量紅、白細(xì)胞；大便病原體檢查可有致病性大腸桿菌等生長(zhǎng)，或分別出輪狀病毒等；重癥腹瀉伴有脫水、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：大便性狀有轉(zhuǎn)變，呈稀便，水樣便，黏液便或膿血便。(2)大便次數(shù)比尋常增多。(二)疾病分期122222(三)疾病分型1、輕型：無(wú)脫水，無(wú)中毒病癥。2、中型：輕至中度脫水或有輕度中毒病癥。3、重型：重度脫水或有明顯中毒病癥(煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、體溫不升，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高)。(四)證候診斷風(fēng)寒泄瀉證：大便色淡，帶有泡沫，無(wú)明顯臭氣，腹痛腸嗚。或伴鼻塞，流涕，身熱。舌苔白膩，脈滑有力。濕熱泄瀉：下利垢濁，稠黏臭穢，便時(shí)不暢，似痢非痢，次多量少，肛門赤灼，發(fā)熱或不發(fā)熱，渴不思飲，腹脹。面黃唇紅，舌紅苔黃厚膩，指紋紫滯，脈濡數(shù)。傷食泄瀉證：大便酸臭，或如敗卵，腹部脹滿，口臭納呆，瀉前腹痛哭鬧，多伴惡心嘔吐。舌苔厚膩，脈滑有力。寒濕泄瀉證：大便淡薄如水，淡黃不臭，腹脹腸鳴，口淡不渴，唇舌色淡，不思乳食”或食入即吐，小便缺少，面黃腹痛，神疲乏怠。舌苔白厚膩，指紋淡，脈臑。脾虛泄瀉證：久瀉不止，或反復(fù)發(fā)作，大便淡薄，或呈水樣，帶有奶瓣或不消化食物殘?jiān)?。神疲納呆，面色少華，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩，脈弱無(wú)力。脾腎陽(yáng)虛泄瀉證：大便稀溏，完谷不化，形體消瘦，或面目虛浮，四肢欠溫。舌淡苔白，脈細(xì)無(wú)力。三、治療方案1、中醫(yī)辨證論治(1)中藥湯劑①風(fēng)寒泄瀉證治法：疏風(fēng)散寒，化濕和中方藥：藿香正氣散加減，藿香、厚樸、蘇葉、陳皮、大腹皮、白芷、茯苓、白術(shù)、半夏曲、桔梗、甘草、大棗、生姜。中成藥：藿香正氣口服液等。②濕熱泄瀉證治法：清腸解熱，化濕止瀉。方藥：葛根芩連湯加減，葛根、甘草、黃芩、黃連。中成藥：兒瀉停顆粒等。③傷食泄瀉證治法：運(yùn)脾和胃，消食化滯。方藥：保和丸加減，神曲、山楂、茯苓、半夏、陳皮、連翹、萊菔子。中成藥：保和丸等。④寒濕泄證治法：溫脾燥濕、滲濕止瀉。豬苓、茯苓、澤瀉、陳皮、厚樸、藿香、訶子、炮姜。中成藥：小兒止瀉散等。⑤脾虛泄瀉證治法：健脾益氣，助運(yùn)止瀉。方藥：參苓白術(shù)散加減，人參、茯苓、白術(shù)、桔梗、山藥、甘草、白扁豆、蓮子肉、砂仁、薏苡仁。中成藥：醒脾養(yǎng)兒顆粒等。⑥脾腎陽(yáng)虛泄瀉證治法：溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉。方藥：附子理中丸合四神丸加減，制附子、黨參、炒白術(shù)、干姜、甘草、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子、吳茱萸、生姜、大棗。中成藥：附子理中丸、四神丸等。(2)中藥煮散劑針對(duì)小兒腹瀉的常證，以健脾化濕為根本原則，依據(jù)不同證型隨癥加減。承受2—32、推拿治療(1)小兒推拿法①傷食瀉：補(bǔ)脾經(jīng)，清大腸，摩腹，揉板門，運(yùn)內(nèi)八卦等，每日1運(yùn)八卦，清胃，補(bǔ)脾，清大腸，運(yùn)土入水，利小便，順揉長(zhǎng)強(qiáng)，推上七節(jié)骨，揉足三里，推上承山，推揉止瀉靈。②寒濕瀉：補(bǔ)大腸，補(bǔ)脾經(jīng)，推三關(guān)，揉外勞宮，揉一窩風(fēng)，揉龜尾，推上1③濕熱瀉：清脾經(jīng)，清大腸，推下七節(jié)骨，清小腸，推箕門，按揉足三里，1④脾虛瀉：補(bǔ)脾土，補(bǔ)大腸，捏脊，摩腹，推三關(guān)，運(yùn)內(nèi)八卦，按揉足三里，13232250—3002cm3—63—5160-180(2)三字經(jīng)流派推拿法①風(fēng)寒泄瀉：揉一窩風(fēng)、揉外勞宮、清補(bǔ)大腸等。②濕熱泄瀉：平肝、清胃、清天河水、清小腸等。③傷食泄瀉：清胃、清天河水、運(yùn)八卦等。④脾虛泄瀉：揉外勞宮、清補(bǔ)大腸、清補(bǔ)脾、補(bǔ)脾等。⑤脾腎陽(yáng)虛泄瀉：揉二馬、揉外勞宮、清補(bǔ)脾、平肝等。手法頻率約150—200次／分，每日操作1次。3．外治法中藥灌腸法36—37°C1—2ml／kg·次，保存灌腸。禁忌癥：肛門周口及直腸疾病患者。敷貼療法風(fēng)寒瀉方：藿香、防風(fēng)、蒼術(shù)、茯苓、炮姜。濕熱瀉方：葛根、黃連、黃芩、黃柏、車前子。傷食瀉方：丁香、焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金。脾虛瀉方：黨參、茯苓、白術(shù)、吳茱萸。脾腎陽(yáng)虛瀉方：黨參、吳茱萸、肉桂、丁香、茯苓。將以上藥物分別按肯定的比例配制成糊狀藥餅，依據(jù)患兒證型取一人份，放6—81針灸療法①針?lè)ǔＲ?guī)取穴：止瀉穴、足三里、三陰交。發(fā)熱加曲池；嘔吐加內(nèi)關(guān)、中脘；腹脹加天樞；傷食加刺四縫。12—3cm，灸至皮膚紅熱為度，15—201電磁波療法脾虛瀉、脾腎陽(yáng)虛瀉可選用特定電磁波治療儀治療。4、根底治療輕度脫水者賜予ORS體溫超過(guò)38．5℃者賜予口服對(duì)布洛芬混懸劑或乙酰氨基酚滴劑以降溫。(3)合并細(xì)菌感染者賜予抗生素治療。 -5、護(hù)理適當(dāng)掌握飲食，減輕脾胃負(fù)擔(dān)。對(duì)吐瀉嚴(yán)峻及傷食泄瀉患兒臨時(shí)禁食，保持皮膚清潔枯燥，勤換尿布。每次大便后，要用溫水清洗臀部，防止發(fā)生紅臀。親熱觀看病情變化，及早覺(jué)察泄瀉變證。四、留意事項(xiàng)㈠并發(fā)癥處理脫水〔傷陰：在中醫(yī)或綜合治療前提下，正確把握補(bǔ)液療法，輕癥口服補(bǔ)液鹽，重癥借助試驗(yàn)室檢查推斷脫水性質(zhì)和程度，準(zhǔn)時(shí)訂正水、電解質(zhì)紊亂。中藥可用連梅湯以酸甘斂陰。酸中毒：依據(jù)血?dú)夥治觯喺嶂卸?。依?jù)相關(guān)公式計(jì)算使用適量碳酸氫鈉或乳酸鈉。低血鉀癥：準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)鉀。㈡泄瀉除治療外，飲食掌握格外重要，輕癥患兒適當(dāng)削減乳食，重癥患兒初起須禁食6～12保持臀部皮膚清潔、枯燥，以免產(chǎn)生紅臀。紅臀者可用黃連油外用。㈢感染性腹瀉，應(yīng)合理使用抗感染藥物。五、難點(diǎn)分析及解題思路小兒腸炎是一個(gè)常見(jiàn)病，很早被人們所生疏，并積存了不少治療閱歷，但小兒為“稚陰稚陽(yáng)”之體，感邪后“易虛易實(shí)、易寒易熱”且小兒泄瀉易于耗傷氣液，假設(shè)病情嚴(yán)峻或活不準(zhǔn)時(shí)者，可發(fā)生傷陰、傷陽(yáng)之重證，甚則產(chǎn)生陰陽(yáng)兩傷的危候。因此有關(guān)預(yù)防、削減并發(fā)癥等問(wèn)題成為我們治療上的難點(diǎn)。難點(diǎn)之一：如何預(yù)防WHO童腹瀉：即母乳喂養(yǎng)、合理添加輔食、使用清潔水、飯前洗手、不隨地便溺、正確處理小兒糞便和麻疹免疫接種。我國(guó)衛(wèi)生部借鑒WHO年來(lái)腹瀉病防治的閱歷，已制定了較完備的防治小兒泄瀉的措施。同時(shí)-樂(lè)觀發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，是本病防治的關(guān)鍵一環(huán)。中醫(yī)認(rèn)為，泄瀉之生，多由飲食不當(dāng)，調(diào)護(hù)失宜，如過(guò)食生冷、油膩、煎炸之品導(dǎo)致脾胃受損，在小兒為突出，所療小兒泄瀉之第一要旨，古方保濟(jì)丸、藿香正氣丸為防治小兒傷食致瀉之良方，而參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣丸、七味白術(shù)散為顧護(hù)中焦脾胃之妙劑。另外．提高家長(zhǎng)科學(xué)育兒意識(shí)，樂(lè)觀開(kāi)展科學(xué)育兒科普教育，訂正不科學(xué)的育兒習(xí)慣和做法，全民發(fā)動(dòng)，共同防止本病發(fā)生。難點(diǎn)之二：如何削減并發(fā)癥主要是預(yù)防和訂正脫水，給患兒口服足夠的液體以預(yù)防脫水。包括①米湯加500ml(500g1.75g(一瓶啤酒瓶蓋的一半)215g1.75g500ml2～3方法：白開(kāi)水500ml(500glOg(21．75g上?？诜a(bǔ)液鹽(ORS)溶液(生兒慎用)，可依據(jù)年齡(歲)及每次腹瀉的量(m1)ORS養(yǎng)分不良或有活動(dòng)性佝僂病的患兒應(yīng)予足夠重視，并準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)鈣。1、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家衛(wèi)生部藥政局2023臨床痊愈：大便次數(shù)、性狀及病癥、體征完全恢復(fù)正常，特別理化指標(biāo)恢復(fù)正常，主癥積分削減≥90％。1／3體征及特別理化指標(biāo)明顯改善，主癥積分削減<90％、≥67％。1／2理化指標(biāo)有所改善，主癥積分削減<67％、≥33％。<33％。2、評(píng)價(jià)方法療程完畢時(shí)對(duì)疾病、證候及安全性指標(biāo)等進(jìn)展評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方法參照國(guó)家衛(wèi)生2023頸痹病〔頸椎病〕診療方案由于頸椎間盤組織退行性轉(zhuǎn)變及其繼發(fā)病理轉(zhuǎn)變累及其四周組織〔〕,消滅相應(yīng)的臨床表現(xiàn)稱為頸椎病。相當(dāng)于中醫(yī)“項(xiàng)痹病、眩暈病”范疇。二、診斷(一)疾病診斷1、具有根性分布的病癥(麻木、苦痛)和體征。2、椎間孔擠壓試驗(yàn)或／和臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。3、影像學(xué)所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)根本相符合。(二)疾病分期1、急性期：臨床主要表現(xiàn)為頸肩部苦痛，頸椎活動(dòng)受限，稍有活動(dòng)即可使頸肩部苦痛加重，苦痛猛烈時(shí)難以坐臥，被動(dòng)以健肢拖住患肢，影響睡眠。2、緩解期：臨床主要表現(xiàn)為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動(dòng)受限，患肢串麻苦痛，可以忍受。3、康復(fù)期：頸肩部及上肢麻痛病癥消逝，但頸肩背及上肢酸沉病癥仍存在，受涼或勞累后病癥加重。(三)證候診斷1、風(fēng)寒痹阻證：頸、肩、上肢竄痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。2、血瘀氣滯證：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦。3、痰濕阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦＃^重如裹，四肢麻木，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。4、肝腎缺乏證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢(mèng)，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少苔，脈弦。5、氣血虧虛證：頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細(xì)弱。(一)手法1、松解類手法根本手法：頭頸部一指禪推法、點(diǎn)按法、滾法、拿法、揉法、叩擊法等，可選擇上述手法一種或幾種放松頸項(xiàng)部的肌肉，時(shí)間可持續(xù)3～5通調(diào)督脈法：患者俯臥位，醫(yī)者以大拇指指端按挨次分別點(diǎn)按風(fēng)府穴、大椎穴、至陽(yáng)穴、命門穴，每穴0.5～1112脊穴、膀胱經(jīng)腧穴，反復(fù)三遍，力氣以患者消滅局部溫?zé)帷⑺崦?、傳?dǎo)為度。間歇拔伸法：患者仰臥位，一手托住頸枕部，一手把住下頜，縱向用力2～33～5牽引揉捻法：患者坐位，醫(yī)者站在患者身后，雙手拇指置于枕骨乳突處，余四指托住下頜。雙前臂壓住患者雙肩，雙手腕立起，牽引頸椎，保持牽引力，3～51者左手改為托住下頜部，同時(shí)用肩及枕部頂在患者右側(cè)顳枕部以固定頭部，保持指沿胸鎖乳突肌自上而下作快速的揉捻，同時(shí)將患者頭部緩緩向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，以頸部的根本手法完畢治療。拔伸推按法：(以右側(cè)為例)患者坐位，醫(yī)者站在患者右前方，右手扶住2～5然后醫(yī)者右手推按患者頭部，左手同時(shí)向相反方向用力。2、整復(fù)類手法旋提手法：囑患者頸部自然放松，主動(dòng)將頭部水平旋轉(zhuǎn)至極限角度，并3～5秒鐘后，用短力快速向上提拉，?？陕?tīng)到“喀”的彈響聲。扳動(dòng)時(shí)要把握好發(fā)力時(shí)機(jī)，用力要快而穩(wěn)。定位旋轉(zhuǎn)扳法：以向右旋轉(zhuǎn)為例?；颊咦唬t(yī)生站于患者前方，以左15—30狀態(tài)下向右漸漸轉(zhuǎn)頭，當(dāng)旋轉(zhuǎn)到最大限度而遇有阻力時(shí)，醫(yī)生順勢(shì)施以快速的向右扳動(dòng)，同時(shí)，推頂棘突的左手拇指向右用力推壓，兩手協(xié)調(diào)動(dòng)作，常可聽(tīng)到“喀”的彈響聲，有時(shí)醫(yī)生拇指下亦有稍微的位移感。旋轉(zhuǎn)法：上頸段病變，要求患者將頭頸曲屈15于中立位；下段病變，將頸椎屈曲30～453080作同向用力旋轉(zhuǎn)，操作成功可以聽(tīng)到彈響聲。留意用力要輕重適當(dāng)，避開(kāi)因過(guò)猛過(guò)重而加重原有的損傷。其他頸椎微調(diào)手法。(二)針灸療法1、針刺法：局部取穴為主，遠(yuǎn)部取穴為輔，可選用運(yùn)動(dòng)針灸、平衡針、腹針、頭針、手針、火針、鈹針等特色針刺療法。2、灸法：直接灸、艾條灸、熱敏灸、雷火灸等。(三)牽引療法(四)其他外治法：敷貼、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中藥離子導(dǎo)入、針刀療法、穴位埋線、封閉療法等。(五)中醫(yī)辨證論治1、風(fēng)寒痹阻證治法：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。方藥：羌活勝濕湯加減。羌活、獨(dú)活、藁本、防風(fēng)、炙甘草、川芎、蔓荊子等。2、血瘀氣滯證治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。方藥：桃紅四物湯加減。熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、桃仁、紅花等。3、痰濕阻絡(luò)證治法：祛濕化痰，通絡(luò)止痛。方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、白術(shù)、甘草等。4、肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。方藥：腎氣丸加減。熟地黃、懷山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝、附子(先煎)等。5、氣血虧虛證治法：益氣溫經(jīng)，和血通痹。方藥：黃芪桂枝五物湯加減。黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗等。(六)物理治療：紅外線照耀、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等，可選用磁振熱治療儀、電腦遠(yuǎn)紅外按摩理療床等。(七)運(yùn)動(dòng)療法1、頸椎功能訓(xùn)練：以頸部伸肌訓(xùn)練、柔韌性與系統(tǒng)性訓(xùn)練為主要目的的各類功法操，例如“施氏十二字養(yǎng)生功”等。2、現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練：運(yùn)用神經(jīng)肌肉反響重建(Neurac)技術(shù)加強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性；運(yùn)用頸椎檢測(cè)與訓(xùn)練系統(tǒng)(MCU)對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。(八)其他療法：神經(jīng)根壓迫嚴(yán)峻消滅肌肉麻痹無(wú)力、苦痛難忍，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)保守治療無(wú)效者，要依據(jù)病理變化選取射頻消融、熱凝，髓核摘除，植骨融合內(nèi)固定，椎管成形及人工椎間盤置換術(shù)。(九)依據(jù)病情需要，選擇脫水、止痛、養(yǎng)分神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療。四、難點(diǎn)分析及解題思路難點(diǎn)之一：如何預(yù)防頸椎病和防止復(fù)發(fā)頸椎病的發(fā)生，除與個(gè)體差異有關(guān)外，更多的是與引起椎問(wèn)盤退變的因素有關(guān)，如不良的生活習(xí)慣、強(qiáng)迫性的工作姿勢(shì)、睡眠用高枕以及外傷等。因此，要預(yù)防頸椎病的發(fā)生及復(fù)發(fā)，就必需從年輕時(shí)開(kāi)頭留意，避開(kāi)上述的不良因素。頸椎病多發(fā)生于中年以后，所以年輕人常無(wú)視上述的不良因素，尤其是生活習(xí)慣，已成為導(dǎo)致其發(fā)病的主要因素，而這些因素往往是可以避開(kāi)的。頸椎病發(fā)生后，由輕至重，大多數(shù)都有一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間。假設(shè)經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熀妥晕冶Ｗo(hù)，是可以阻擋或延緩其進(jìn)展的。首先要找出自己的不良姿勢(shì)和習(xí)慣，并加以改正，然后進(jìn)展有效的熬煉難點(diǎn)之二：頑固性的神經(jīng)根型頸椎病如何治療神經(jīng)根型頸椎病主要表現(xiàn)為受累的神經(jīng)根支配區(qū)的苦痛、麻木，苦痛常在睡眠時(shí)加重，而手持物后亦常加重。其發(fā)病的緣由是由于骨刺刺激神經(jīng)根，或椎間牽引療法，對(duì)椎間孔狹窄者療效較好。但是，臨床上有局部病人不但反復(fù)發(fā)作，甚至日益加重，一般的治療難有效果。對(duì)此，我們認(rèn)真地分析以下幾個(gè)問(wèn)題：①病理轉(zhuǎn)變是否嚴(yán)峻：有些患者其頸椎退變格外嚴(yán)峻，椎體前方的骨贅，尤其是側(cè)前方的骨贅長(zhǎng)得很大，或者椎間盤退變嚴(yán)峻，椎間隙狹窄，使椎間孔也狹窄，神經(jīng)根受到骨性壓迫明顯，加上神經(jīng)根的水腫和炎癥，因而病癥明顯。②以前的治療是否得當(dāng)：對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的治療，通常是從兩個(gè)方面來(lái)起到作用的。一是使神經(jīng)根與后突之椎問(wèn)盤或骨贅的位置轉(zhuǎn)變，到達(dá)緩解壓迫的目的，對(duì)此承受的方法有推拿、牽引、手術(shù)等；二是消退神經(jīng)根的炎癥和水腫，對(duì)此承受的方法有藥物、理療、制動(dòng)、針灸等。治療的失誤常在第一方面。推拿對(duì)頸椎小關(guān)節(jié)的錯(cuò)位格外有效，但假設(shè)骨贅太大，椎管和神經(jīng)根出口嚴(yán)峻狹窄，推拿則易引起神經(jīng)根磨損加重的可能，非但沒(méi)有療效反而使病情加重。牽引是較好的方法，可以使椎間隙增寬，改善椎節(jié)的順列。但骨贅明顯時(shí)，椎間韌帶常鈣化或骨化，減低了這種作用。同時(shí)牽引的方向也格外的重要，由于前屈位牽引時(shí)，前方的骨贅易壓牽引前必需認(rèn)真閱片，明確壓迫來(lái)自哪里，從而選擇正確的的牽引方向。當(dāng)前前方有壓迫時(shí)，應(yīng)選擇頸椎的中立位，即順頸椎牽引，牽引繩的方向與軀干方向呈15°～20°，且重量由輕開(kāi)頭，漸漸加重，如有消滅病情加重或有脊髓壓迫癥則應(yīng)停頓牽引。我們認(rèn)為臥位牽引較坐位牽引的效果明顯，牽引的時(shí)間應(yīng)在每天4小時(shí)以上。藥物治療也要跟上去，除中醫(yī)辨證用藥外，適當(dāng)使用激素和血管擴(kuò)張1ml12用頸封治療。③是否需要手術(shù)治療?假設(shè)已經(jīng)長(zhǎng)期正確的非手術(shù)療法治療無(wú)效，其病理根底又嚴(yán)峻，如上所述，骨贅明顯或椎管嚴(yán)峻狹窄，那么，則需要手術(shù)治療。嚴(yán)峻的根性痛，應(yīng)當(dāng)前路手術(shù)，并對(duì)壓迫神經(jīng)根的椎體前外側(cè)進(jìn)展有效的減壓。五、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床掌握：治療后病癥體征消逝，頸椎活動(dòng)正常，治療后病癥積分0～1療效指數(shù)>90％。顯效：治療后病癥體征根本消逝，頸椎活動(dòng)根本正常，能參與正?；顒?dòng)和工作，療效指數(shù)>70％，≤90％。有效：治療后病癥體征有所改善，頸椎活動(dòng)根本正常，參與正?；顒?dòng)和工作力量改善，療效指數(shù)>30％，≤70％。30％。療效指數(shù)=(治療前積分一治療后積分)／治療前積分×100％。腰痛病〔腰椎間盤突出癥〕診療方案概述：腰痛又稱腰脊痛，是指以腰部苦痛為主要病癥的一類病證，可表現(xiàn)在腰部的一側(cè)或兩側(cè)，局部患者伴有下肢苦痛。六淫之氣，客于經(jīng)脈，氣血阻滯，經(jīng)脈不通；或年老體衰，過(guò)度，腎精虧損，筋脈失養(yǎng)；以及跌仆損傷，筋脈受損，氣血運(yùn)行不暢，瘀血留滯于腰部，均可引起腰痛。西醫(yī)的腰椎間盤突出癥屬于腰痛范疇。二、診斷〔一〕1、病史：一是外傷，二是勞損，三是腎氣缺乏，四為風(fēng)、寒、濕、熱之邪流注經(jīng)絡(luò)，致使經(jīng)絡(luò)困阻發(fā)病。2腰痛：腰痛是椎椎間盤突出病癥最先消滅的病癥，而且是多見(jiàn)的病癥，91%，苦痛性質(zhì)一般為鈍痛、放射痛或刺痛?；顒?dòng)時(shí)苦痛加重，休息或臥床后苦痛減輕。坐骨神經(jīng)痛：腰推問(wèn)盤突出癥絕大多數(shù)病人發(fā)生在L4/L5、L5/S1故簡(jiǎn)潔引起坐骨神經(jīng)痛，發(fā)生率達(dá)97%?？嗤炊嗍欠派湫酝?，由臀部、大腿后側(cè)，小腿外側(cè)到跟部或足背部。腹股溝區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)痛：高位的腰椎間盤突出癥。突出的椎間盤可壓近L1、L2和L3馬尾神經(jīng)綜合征：向正前方向突出的髓核、游離的椎間盤組織，可壓迫馬尾神經(jīng)，消滅大小便障礙，鞍區(qū)感覺(jué)特別。多表現(xiàn)為急性尿儲(chǔ)留和排便不能自控。尾骨苦痛：腰椎間盤突出癥的臨床病癥可消滅尾骨苦痛。緣由是突出的椎間盤組織移人骶管，刺激腰骶神經(jīng)叢。肢體麻木感：有的病人不消滅下肢苦痛而表現(xiàn)為肢體麻木感，此乃是椎間盤組織壓迫刺激了本體感覺(jué)和觸覺(jué)纖維而引發(fā)的麻木。、體征腰椎側(cè)凸：它是一種姿勢(shì)性代償性畸形，有關(guān)心診斷價(jià)值。腰部活動(dòng)受限：腰椎間盤突出癥的病人一般有腰部活動(dòng)受限的表現(xiàn):89%腰椎間盤突出的病人，在病變間隙的1/3間歇性跋行：當(dāng)患者走路時(shí)，隨著行走距離增多，腰背痛加重，不得不停步。神經(jīng)系統(tǒng)征象：80%病人消滅感覺(jué)特別，70%病人消滅肌力下降。60°以內(nèi)可消滅坐骨神經(jīng)90%。在直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，緩慢放低患肢高度，待放射痛消逝后，再將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈，如再度消滅放射痛，則稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，此為腰椎間盤突出癥的主要診斷依據(jù)。消滅患肢坐骨神經(jīng)痛者為陽(yáng)性。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：病人取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者上提伸直的下肢使髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位，當(dāng)過(guò)伸到肯定程度時(shí)，消滅大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域苦痛者為陽(yáng)性。壓頸試驗(yàn)：病人取坐位或半坐位，兩下肢伸直，此時(shí)坐骨神經(jīng)已處于肯定的緊急狀態(tài)，然后向前屈頸，引起患側(cè)下肢的放射性苦痛者為陽(yáng)性。3、關(guān)心檢查后寬前窄或前后徑均變窄，椎體后緣唇樣增生等。正位片顯示腰椎側(cè)彎，彎度最大點(diǎn)常與突出間隙相全都。CT：直接征象為向椎管內(nèi)呈丘狀突起的椎間盤陰影，或?yàn)檐浗M織腫塊影;硬膜囊受壓變形或移位,繼發(fā)征象如黃韌帶肥厚，椎體后緣骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)增生，側(cè)隱窩狹窄，椎板增厚，中心椎管狹窄等。MRI：對(duì)診斷椎間盤突出有重要意義。通過(guò)不同層面的矢狀像及所累及椎間盤，可以觀看病變椎間盤突出形態(tài)及其與脊髓關(guān)系。腰椎間盤髓核造影把碘劑直接注入椎間盤內(nèi)，依據(jù)顯影的變化做出腰椎間盤突出的診斷。準(zhǔn)確〔二〕證候分類1、風(fēng)濕痹阻：腰腿痹痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，反復(fù)發(fā)作，陰雨天加重，痛處游走不定，惡風(fēng)，得溫則減，舌質(zhì)淡紅或黯淡，苔薄白或白膩，脈沉緊，弦緩。2、寒濕痹阻：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，小便利，大便塘，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。3、濕熱痹阻：腰腿痛，痛處伴有熱感，或見(jiàn)肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，郁悶擔(dān)憂，小便短赤，或大便里急后重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4、氣滯血瘀：近期腰部有外傷史，腰腿痛猛烈，痛有定處，刺痛，腰部板硬，俯仰活動(dòng)困難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀。5、腎陽(yáng)虛衰：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，腰腿發(fā)涼，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇勞加重，少氣懶言，面色眺白，自汗，口淡不渴，毛發(fā)脫落或早白，齒松或脫落，小便頻數(shù)，男子陽(yáng)疾，女子月經(jīng)后衍量少，舌質(zhì)淡胖嫩，苔白滑，脈沉弦無(wú)力。6、肝腎陰虛：腰腿酸痛綿綿，乏力，不耐勞，勞則加重，臥則減輕，形體瘦削，面色潮紅，心煩失眠，口干，手足心熱，面色潮紅，小便黃赤，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。三、治療方案〔一〕針刺治療主穴：腎俞、腰夾脊、委中、阿是穴。隨證配穴：風(fēng)寒濕阻滯證配關(guān)元、腰陽(yáng)關(guān)；氣滯血瘀證者配血海；肝腎虧虛證配命門、三陰交、太溪。隨癥配穴：大腿、小腿的前側(cè)痛配伏兔、足三里;外側(cè)痛配環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、懸鐘;后外側(cè)配承扶、委中、承山、昆侖。操作：患者取俯臥位或側(cè)臥位，依據(jù)病情承受補(bǔ)瀉手法。腰夾脊、腎俞為直1.50.5～11～2221～21～1.51～1.5麻電感向足底放散；足三里直刺〔稍偏向脛骨方向2寸，有麻電感向足背集中，有時(shí)可向上集中至膝；陽(yáng)陵泉直刺，向脛骨后緣斜下刺入，深11～2腘1～1.51～1.5膝、股部集中；昆侖直刺，可透太溪0.5～0.80.5～1171240TDP〔二〕艾灸療法取穴：病變壓痛點(diǎn)〔阿是穴、腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳、秩邊、承扶、風(fēng)市、委中、陽(yáng)陵泉、足三里、承山、昆侖、絕骨、足臨泣。5201712〔三〕推拿療法：操作：①患者取俯臥位，術(shù)者先立于患者的一側(cè)，雙手拇指自胸腰段開(kāi)頭自3～53～5min，再于對(duì)側(cè)用同樣手法。②掌壓法：兩手相疊，左手在上，右手在下，從下胸段開(kāi)頭自上而下按壓脊柱至骶椎，同法治療2③局部取腎俞、關(guān)元俞、大腸俞、上髎、次髎、環(huán)跳、承扶、委中、陽(yáng)陵泉等穴5～7min。④脊柱微調(diào)法：患者取側(cè)臥位，行腰椎定位旋轉(zhuǎn)扳法時(shí)，依據(jù)不同的腰椎病變節(jié)段，調(diào)整患者的體位，一手固定于調(diào)7留意事項(xiàng)：中心型突出較大者，有明顯的骨質(zhì)疏松者，突出物有鈣化者，伴有嚴(yán)峻的椎管狹窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脫癥者、脊柱有器質(zhì)性病變者禁用此法?！菜?、中醫(yī)辨證治療1、風(fēng)濕痹阻：治法：祛風(fēng)除濕，益痹止痛。方劑：獨(dú)活寄生湯加減；組成：24白芍、川芎、桂枝、茯苓、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇2、寒濕痹阻：治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方劑：附子湯加減；組成：熟附子、桂枝、白術(shù)、黃芪、白芍藥、杜仲、狗脊、鹿角、當(dāng)歸、仙茅、烏梢蛇3龍膽草、山桅、黃柏、車前草、茵陳篙、薏苡仁、防己、桑枝、桃仁、蒼術(shù)、蠶沙、木通4、氣滯血瘀：治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。方劑：復(fù)元活血湯加減；組成：大黃、桃仁、當(dāng)歸、紅花、穿山、柴胡、天花粉、甘草5、腎陽(yáng)虛衰：治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫陽(yáng)通痹。方劑：溫腎壯陽(yáng)方加減；組成：熟附子、骨碎補(bǔ)、巴戟天、仙茅、杜仲、黃芪、白術(shù)、烏梢蛇、血竭、桂枝6、肝腎陰虛：治法：滋陰補(bǔ)腎，強(qiáng)筋壯骨。方劑：養(yǎng)陰通絡(luò)方加減；組成：熟地黃、何首烏、女貞子、白芍、牡丹皮、知母、木瓜、牛膝、蜂房、烏梢蛇、全蝎、五靈脂、地骨皮〔五〕其它療法①中藥外敷：一日一次。30g30g30g20g20g、紅花20g15g15g15g20cm×20cm水、黃酒、醋，將藥物浸透即可，然后放入微波爐中加熱3～8minTDP303②中藥離子導(dǎo)入：一日一次或二次。6g5g8g6g5g6g、6g7g6g8g7g5g38g207③牽引：方法：我科承受的是QYQ-04操作：用牽引帶將病人固定在床面上，設(shè)定參數(shù)，牽引力一般為患者自身體1/3～1/220～303下“牽引”鍵，牽引系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)入工作狀態(tài)。牽引完畢，解除牽引帶，囑病人靜臥休息。一日一次。留意事項(xiàng)：老年群體、體質(zhì)較弱者、有明顯骨質(zhì)疏松患者，甚至患有呼吸系統(tǒng)、臟器系統(tǒng)〔腫瘤、腰椎結(jié)核、腰部外〔內(nèi)〕傷、椎管骨性狹窄等疾病的患者不宜使用牽引治療。④刺絡(luò)拔罐：取穴：阿是穴5～102ml2～3依據(jù)患者的病情、病癥和體征可適中選擇推拿、牽引、中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入等療法。實(shí)踐證明：運(yùn)用針灸、推拿等為主的中醫(yī)綜合療法治療本病療效較好。四、留意事項(xiàng)腰椎間盤突出癥患者有首次發(fā)作時(shí)并未治愈，只減輕了病癥，病者就終止了治療，或者又從事以腰部受力為主的勞動(dòng)，如搬運(yùn)工作等，或是做體育活動(dòng)，或是日常生活中冉次扭傷腰部，致使病癥復(fù)發(fā)，所以，腰椎間盤突出癥治愈后防止3體力勞動(dòng)，猛烈體育運(yùn)動(dòng)和日常生活中彎腰搬提重物;②堅(jiān)持腰背肌練功和逐步進(jìn)展較輕柔的、有規(guī)律的體育熬煉，如做播送操、打太極拳、慢跑等;③常服用補(bǔ)腎壯筋骨的中藥或成藥如六味地黃湯、腎氣丸等，對(duì)穩(wěn)固療效有裨益。五、難點(diǎn)分析及解題思路、措施難點(diǎn)分析：針灸治療腰椎間盤突出癥，雖然是目前較好的保守性治療方法之一。但仍存在局限性。如：勞累、受涼后易反復(fù)。巨大型中心椎間盤突出、馬尾神經(jīng)綜合征型腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突出合并椎管狹窄、少年椎間盤突出癥等療效欠佳。急性腰椎間盤突出癥，苦痛猛烈并持續(xù)加重者，針灸治療效果不明顯。解題思路：做好宣教工作。囑患者加強(qiáng)腰背肌的熬煉。腰椎間盤突出癥患者需削減猛烈運(yùn)動(dòng)，留意休息，減輕腰部負(fù)擔(dān)。巨大型中心椎間盤突出、馬尾神經(jīng)綜合征型腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突出合并椎管狹窄、少年椎間盤突出癥等針灸、推拿、牽引等療法欠佳，需手術(shù)治療者建議手術(shù)治療，以免延誤病情，加大病人苦痛。對(duì)于急性腰椎間盤突出癥，可協(xié)作液體和中藥湯劑，待病癥緩解后再協(xié)作推拿、牽引等治療方法。也可行硬膜外腔藥物注射療法或穴位注射療法。六、療效評(píng)價(jià)1702以上。2、好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善。不能恢復(fù)原來(lái)的工作和生活3、未愈：治療無(wú)效，或病癥加重;有關(guān)體征無(wú)改善。鼻鼽(變應(yīng)性鼻炎)診療方案一、概述：變應(yīng)性鼻炎是接觸過(guò)敏原后，又IgE出鼻部病癥的一種常見(jiàn)變態(tài)反響性疾病。局部患者合并哮喘，影響終身。傳統(tǒng)上依據(jù)接觸過(guò)敏原時(shí)間，將其分為常年性、季節(jié)性和職業(yè)性三種。變應(yīng)性鼻炎是以范圍。二、診斷(一)疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要病癥：鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞。主要體征：鼻黏膜腫脹，色淡白或色紅，鼻腔可有清稀分泌物。病程：病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。病史：局部病人可有過(guò)敏史及家族史。22、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：變應(yīng)性鼻炎包括：常年性變應(yīng)性鼻炎和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎。1、病史及病癥：具有個(gè)人或家族過(guò)敏性疾病史，發(fā)作期間具有鼻癢、噴嚏、432、檢查：鼻腔檢查可見(jiàn)鼻粘膜蒼白、水腫或充血、腫脹。變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)1IgE季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者每年發(fā)病季節(jié)根本全都，且與致敏花粉傳粉期相符1年內(nèi)半數(shù)以上的日子里有上述病癥，變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性主要以室內(nèi)變應(yīng)原(螨、室內(nèi)塵土等)為主。(二)證候診斷1、肺氣虛寒證鼻癢，噴嚏，流清涕，鼻塞；平素畏風(fēng)怕冷，自汗，咳嗽痰稀，氣短，面色蒼白；鼻黏膜腫脹淡白，鼻腔分泌物清??；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛弱。2、脾氣虛弱證鼻癢，噴嚏，流清涕，鼻塞；伴有食少納呆，腹脹便溏，四肢困倦；鼻黏膜色淡，腫脹明顯；舌質(zhì)淡、舌體胖、邊有齒印，脈細(xì)弱。3、腎陽(yáng)缺乏證鼻癢，噴嚏頻頻，清涕如水樣；伴有形寒肢冷，夜尿清長(zhǎng)，神疲乏力，腰膝疫軟；鼻黏膜水腫蒼白，鼻腔分泌物清??；舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲。4、肺經(jīng)伏熱證鼻癢，噴嚏，流清涕，鼻塞；伴有咽癢，咳嗽，口干煩熱；鼻黏膜充血腫脹；舌質(zhì)紅，苔白或黃，脈數(shù)。三、治療方案(一)中醫(yī)辨證論治1、肺氣虛寒證治法：溫肺散寒，益氣固表。方藥：小青龍湯加減。桂枝、芍藥、麻黃、干姜、細(xì)辛、炙甘草、半夏、五味子、葛根、黃芪。中成藥：玉屏風(fēng)顆粒等。2、脾氣虛弱證治法：益氣健脾，升陽(yáng)通竅。方藥：補(bǔ)中益氣湯合蒼耳子散加減。黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草、陳皮、升麻、柴胡、蒼耳子、辛夷花、白芷。中成藥；補(bǔ)中益氣丸等。3、腎陽(yáng)缺乏證治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，通利鼻竅。方藥：金匱腎氣丸加減：熟地、山茱萸、懷山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、熟附子、桂枝、麻黃。中成藥：金匱腎氣丸等。4、肺經(jīng)伏熱證治法：清宣肺氣，通利鼻竅。方藥：辛夷清肺飲加減。黃芩、梔子、石膏、知母、桑白皮、辛夷花、枇杷葉、升麻、麥冬、麻黃。中成藥：辛夷鼻炎丸等。(二)中醫(yī)外治法滴鼻法：應(yīng)用具有芳香通竅成效的滴鼻劑。(三)針灸療法臨床上可依據(jù)患者具體狀況選用下面一種或幾種方法。1、體針：選用迎香、鼻通、合谷、百會(huì)、足三里等穴。肺氣虛加肺俞，脾氣虛加脾俞，腎陽(yáng)虛加腎俞。2、穴位敷貼：用生白芥子等研粉，用生姜汁調(diào)和，取少許放在膠布上，敷貼于百勞、大椎等穴上。3、耳穴貼壓：選神門、內(nèi)鼻、外鼻、肺、脾、腎、過(guò)敏點(diǎn)等穴，以王不留行貼壓。4、穴位注射：可選取迎香、合谷等穴，藥物可選黃芪注射液等。5、穴位埋線：取迎香、肺俞、壇中、上星、大椎、至陽(yáng)等。脾虛者加脾俞；腎虛者加腎俞、太溪；陽(yáng)氣虛者加大椎、至陽(yáng)、手三里、足三里。6、灸法：選迎香、風(fēng)池、印堂、百會(huì)、大椎、足三里等穴，懸灸、隔姜灸或熱敏灸。(四)其他療法局部按摩：用手指于鼻梁兩側(cè)上下摩擦。理療：激光、微波等。四、留意事項(xiàng)1、避開(kāi)或削減接觸過(guò)敏原。2153、自行鼻背按摩：每日早晚以雙手示指上下發(fā)往按摩鼻背至局部發(fā)熱感。4、飲食指導(dǎo)：禁食牛奶以及奶制品，多攝取植物性食物。5、飲姜茶。五、難點(diǎn)分析及解題思路過(guò)敏性鼻炎作為變態(tài)反響性疾病，具有發(fā)病率高，反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，難治愈的特點(diǎn)，給患者帶來(lái)極大的苦痛，嚴(yán)峻者可影響工作學(xué)習(xí)和生活，因此，如何消退過(guò)敏性病癥，削減復(fù)發(fā)，縮短療程，提高治愈率等一系列問(wèn)題成為治療上的難點(diǎn)。難點(diǎn)之一：如何預(yù)防過(guò)敏性鼻炎的發(fā)生我們知道過(guò)敏性反響主要是由于致敏原和有過(guò)敏體質(zhì)的人群接觸后發(fā)生的首先是盡量改善或轉(zhuǎn)換居住生活和工作環(huán)境，避開(kāi)接觸過(guò)敏原；另一方面，常常參與體育熬煉，以增加機(jī)體抵抗力，留意不要突然進(jìn)出冷熱懸殊的環(huán)境，常做鼻部按摩，如長(zhǎng)期用冷水洗臉者更佳。對(duì)體質(zhì)差、易感冒的人，可每月或每?jī)芍苓B服玉屏風(fēng)散或補(bǔ)中益氣丸、金匱腎氣丸等，以期達(dá)預(yù)防之功。有資料說(shuō)明，中醫(yī)學(xué)的肺、脾、腎與機(jī)體免疫狀態(tài)有著親熱關(guān)系，此三臟之氣健旺，則機(jī)體免疫功能正常，此三臟中任何一臟虛弱，都可影響機(jī)體的免疫功能，因此，中醫(yī)承受益氣固表，健脾補(bǔ)腎之中藥，防病于未然。難點(diǎn)之二：如何從根本上消退過(guò)敏反響這是中西醫(yī)都感到麻煩的問(wèn)題，特異性免疫治療(脫敏療法)雖然療效精準(zhǔn)，但存在變應(yīng)原特異性標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題，一般醫(yī)院尚難開(kāi)展，且療程長(zhǎng)，需在數(shù)年內(nèi)反復(fù)進(jìn)展，病者多不能堅(jiān)持。非特異性療法雖屬對(duì)癥治療，能快速掌握病癥，但不能轉(zhuǎn)變患者的過(guò)敏體質(zhì)，也就不能從根本上消退過(guò)敏性反響．達(dá)不到徹底治療魄月的。中醫(yī)對(duì)本病歷代均有滄述宣虛，扶正固本才是治療過(guò)敏性鼻炎的大法。要從根本上消退過(guò)敏性反響，有效的減輕、消退病癥，首先就要認(rèn)真分析發(fā)病的規(guī)律，找出過(guò)敏原，使患者盡快脫離引起過(guò)敏反響的過(guò)敏原。同時(shí)，本病的病因病機(jī)簡(jiǎn)單，又受個(gè)體差異的影響．其發(fā)生、進(jìn)展是一個(gè)虛實(shí)夾雜的過(guò)程，臨床表現(xiàn)各異，輕重不同，因此，治療方案要困人而異。中醫(yī)以整體觀念對(duì)本病辨證滄治，依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，四診合參，進(jìn)展綜合分析，確定證型，選定針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，要留意使整體與局部相結(jié)合，辨證與辨病相結(jié)合，內(nèi)治與外治相結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)整體調(diào)整功能優(yōu)勢(shì)，到達(dá)的陰陽(yáng)平衡。另一方面，隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代臨床及試驗(yàn)爭(zhēng)論的進(jìn)展，中醫(yī)藥理論得到了進(jìn)一步發(fā)揮，試驗(yàn)爭(zhēng)論證明，脾與機(jī)體非特異性免疫功能親熱相關(guān)，腎與中樞性免疫器官，骨髓與胸腺的功能相關(guān)，而且具有丘腦熟附子、山藥、菟絲子等，能促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)的功能，并能降低IgE擾素的水平而發(fā)揮抗過(guò)敏作用，同時(shí)補(bǔ)氣固表藥如黃芪、黨參、防風(fēng)、桂枝、細(xì)辛、麻黃、柴胡、甘草等．可通過(guò)調(diào)整機(jī)體免疫功能，掌握抗原抗庠反響，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，恢復(fù)細(xì)胞生理功能而促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸。中醫(yī)通過(guò)辨證施治的臨床實(shí)踐閱歷承受溫腎健脾，補(bǔ)氣圃表之法，以到達(dá)強(qiáng)健機(jī)體，提高自身的免疫功能，而且避開(kāi)了很多西藥的副作用，尤其對(duì)西藥有禁忌證的患者更顯重要。因此．本著治病求本的原則．承受溫陽(yáng)健脾、補(bǔ)氣固衛(wèi)是可以恢復(fù)病者體內(nèi)的自穩(wěn)平衡系統(tǒng)，到達(dá)陰平陽(yáng)秘．正氣內(nèi)存．邪不行干的目的，從而到達(dá)從根本上治療過(guò)敏性鼻炎。六、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2023治原則和推舉方案》制定)療效指數(shù)=(治療前積分一治療后積分)／治療前積分×100％。顯效：療效指數(shù)>166％無(wú)效：療效指數(shù)<26％。(二)評(píng)價(jià)方法2023會(huì)《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推舉方案》制定。兼癥量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)慢喉痹〔慢性咽炎〕診療方案炎癥常為上呼吸道慢性炎癥的一局部；而局限性炎癥則多為咽淋巴組織炎癥。慢性咽炎臨床上以咽喉枯燥，癢痛不適，咽內(nèi)異物感或干咳少痰為特征，病程長(zhǎng)，病癥易反復(fù)發(fā)作，往往給人們不易治愈的印象。多發(fā)生于成年人。農(nóng)村發(fā)病率較低。慢性咽炎屬于中醫(yī)學(xué)“喉痹”范疇，包括“虛火喉痹“簾珠喉痹”等。二、診斷〔一〕疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要病癥：咽異物感、咽干、咽癢、灼熱、微痛。主要體征：咽黏膜慢性充血，或有萎縮，咽側(cè)索肥厚，咽后壁淋巴濾泡增生。病程：病程較長(zhǎng)。病史：可有急喉痹反復(fù)發(fā)作史，或有嗜好煙酒、辛辣食物史，或長(zhǎng)期煙塵、有害氣體刺激史。22、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)6常有粘稠分泌物附著于咽后壁，使病人晨起時(shí)消滅頻繁的刺激性咳嗽，伴惡心；無(wú)痰或僅有顆粒狀藕粉樣分泌物咳出，萎縮性咽炎病人有時(shí)可咳出帶臭味的痂皮。(2)體征慢性單純性咽炎：咽黏膜充血，血管擴(kuò)張，咽后壁有少數(shù)散在的淋巴濾泡，常有少量粘稠分泌物附著在咽黏膜外表。慢性肥厚性咽炎：咽黏膜充血增厚，咽后壁淋巴濾泡顯著增生，散在突起或融合成塊。咽側(cè)索亦充血肥厚。萎縮性咽炎與枯燥性咽炎：咽黏膜枯燥，萎縮變薄，色蒼白發(fā)亮，常附有粘稠分泌物或帶臭味的黃褐色痂皮。(二)證候診斷1、肺腎陰虛證咽部枯燥，灼熱苦痛，午后較重夕或咽部梗梗不利，干咳痰少而稠；咽部黏膜暗紅，或枯燥少津；手足心熱，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。2、脾氣虛弱證咽喉梗梗不利或痰粘著感，咽燥微痛；咽黏膜淡紅，咽后壁淋巴濾泡增生；呃逆反酸，少氣懶言，胃納欠佳，或腹脹，大便不調(diào)，舌質(zhì)淡紅邊有齒印，苔薄白，脈細(xì)弱。3、脾腎陽(yáng)虛證咽部異物感，梗梗不利；咽部黏膜淡紅；痰涎稀白，面色蒼白，形寒肢冷，腹脹納呆，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)弱。4、痰瘀互結(jié)證咽部異物感、痰粘著感，或咽微痛，咽干不欲飲；咽黏膜暗紅，咽后壁淋巴濾泡增生或融合成片，咽側(cè)索肥厚；易惡心嘔吐，胸悶不適。舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑，苔白或微黃，脈弦滑。三、治療方案(一)中醫(yī)辨證論治1．肺腎陰虛證治法：滋養(yǎng)陰液，降火利咽。方藥：肺陰虛為主者，選用養(yǎng)陰清肺湯加減。玄參、生甘草、白芍、麥冬、生地、薄荷、貝母、丹皮。腎陰虛為主者，可選用六味地黃丸加減。山萸肉、干山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、熟地黃。中成藥：養(yǎng)陰清肺丸或六味地黃丸等。2、脾氣虛弱證治法：益氣健脾，升清利咽。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、橘皮、升麻、柴胡。中成藥：補(bǔ)中益氣丸等。3、脾腎陽(yáng)虛證治法：補(bǔ)益脾腎，溫陽(yáng)利咽。推舉方藥：附子理中湯加減。人參、白術(shù)、甘草、干姜、附子。中成藥：附子理中丸等。4、痰瘀互結(jié)證治法：祛痰化瘀，散結(jié)利咽。方藥：貝母瓜蔞散加減：貝母、瓜蔞、天花粉、茯苓、橘紅、桔梗。中成藥：貝母瓜蔞散等。(二)中醫(yī)外治法1、含漱：可選用銀花、桔梗、甘草等中藥煎水含漱。2、吹藥：利咽止痛中藥粉劑，直接噴于咽部。3、含服：生津利咽中藥丸或片劑含服。 ．4、中藥吸入：選用具有利咽成效的中藥進(jìn)展蒸氣或霧化吸入。(三)針灸療法1、體針：選用合谷、內(nèi)庭、曲池、足三里、肺俞、太溪、照海等為主穴，以尺澤、內(nèi)關(guān)、復(fù)溜、列缺等為配穴。2、灸法：可選合谷、足三里、肺俞等穴，懸灸、隔姜灸或熱敏灸。3、耳針：可選咽喉、肺、心、腎上腺、神門等埋針或可用王不留行貼壓。4、穴位注射：可選人迎、扶突、水突等穴。(四)其他療法1、按摩：于喉結(jié)兩側(cè)或沿頸椎雙側(cè)，縱向上下反復(fù)，輕輕揉按。2、咽后壁淋巴濾泡增多，咽側(cè)索增生肥厚可協(xié)作刺血法、割治法、烙治法，亦可協(xié)作低溫等離子射頻治療、微波療法、冷凍治療等。3、對(duì)于咽干、咽癢、咳嗽久治不愈者可以協(xié)作中藥貼敷、中藥離子導(dǎo)入等。(五)預(yù)防與護(hù)理1、忌食辛辣、肥甘厚味，戒煙酒。2、樂(lè)觀治療接近器官的疾病，預(yù)防誘發(fā)本病。3、導(dǎo)引：如吞金津玉液法。四、難點(diǎn)分析及解題思路慢性咽炎是一種常見(jiàn)而難治的疾病，其病癥頑固，且易復(fù)發(fā)，因此如何預(yù)防慢性咽炎或提高慢性咽炎的治療效果成為我們治療上的難點(diǎn)。難點(diǎn)之一：如何預(yù)防慢性咽炎的發(fā)生慢性咽炎的病因簡(jiǎn)單，故預(yù)防上要從去除病因和掌握感染上下功夫。1、消退病因避開(kāi)接觸粉塵、油煙等有害氣體；戒煙酒及辛辣生冷之食品；養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，忌勞傷過(guò)度．陶冶情志，避開(kāi)憂思過(guò)度。2、掌握感染上呼吸道的炎癥失治誤治往往會(huì)導(dǎo)致慢性炎癥，所以樂(lè)觀治療上呼吸道炎癥是預(yù)防慢性咽炎的一個(gè)重要措施。難點(diǎn)之二：如何提高慢性咽炎的治療效果1、留意調(diào)理氣機(jī)，適當(dāng)使用行氣化痰及通經(jīng)活絡(luò)之藥我們認(rèn)為治療慢性咽炎除了要養(yǎng)陰生津外，還要留意調(diào)理氣機(jī)，化痰散結(jié)，只有氣機(jī)通暢，津液才能得以輸布。因此，在辨證施治的根底上宣酌加桔梗、香附、厚樸、絡(luò)石藤、僵蠶等藥。酌加活血散瘀藥物“久病必瘀機(jī)多夾有瘀。治療上，可酌加活血散瘀的藥物，如桃仁、川紅花、郁金、赤芍、穿山甲，往往會(huì)收到意想不到的療效。全身治療與局部治療相結(jié)合全身治療和局部治療相結(jié)合可提高療效，除口服藥物外，還宜適當(dāng)使用含服、含漱、噴喉、射頻、磁性治療貼等外治法。五、療效評(píng)價(jià)參照“人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)——耳鼻喉科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(1994(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)療效標(biāo)準(zhǔn)如下：治愈：咽部病癥消逝，檢查正常，積分削減≥95％。(3)有效：咽部病癥和體征減輕，體征積分削減≥30％，<70％。<30％。慢喉痹中醫(yī)證候分級(jí)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(二)評(píng)價(jià)方法1．記分方法：依據(jù)以上中醫(yī)證候量化表內(nèi)容，由醫(yī)生詢問(wèn)及檢查患者的情況后填寫門診評(píng)分記錄，依據(jù)患者病癥體征進(jìn)展評(píng)分。2．療效評(píng)估方法：在治療前與治療后分別5依據(jù)總分值轉(zhuǎn)變推斷為痊愈、顯效、有效、無(wú)效。蛇串瘡(帶狀皰疹)診療方案蛇串瘡相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的帶狀皰疹，是由病毒感染所引起的一二、診斷(一)疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：皮損多為綠豆大小的水皰，簇集成群，皰壁較緊急，基底色紅，常單側(cè)分排列成帶狀。嚴(yán)峻者，皮損可表現(xiàn)為出血性，或可見(jiàn)壞疽性損害。皮損發(fā)于頭面部者，病情往往較重。皮疹消滅前，常先有皮膚刺痛或灼熱感，可伴有周身輕度不適、發(fā)熱。(3)自覺(jué)苦痛明顯，可有難以忍受的劇痛或皮疹消退后遺苦痛。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)疹前可有疲乏、低熱、全身不適、食欲不振等前驅(qū)病癥。(2)患處有神經(jīng)痛，皮膚感覺(jué)過(guò)敏。好發(fā)部位是肋間