營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查指南詳解

養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查2023年歐洲腸內(nèi)腸外養(yǎng)分學(xué)會(huì)〔ESPEN〕推出了養(yǎng)分評(píng)價(jià)工具—養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查。養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查是指，結(jié)合疾病和創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)對(duì)機(jī)體養(yǎng)分代謝的影響，或〔和〕在養(yǎng)分不良的狀態(tài)下等因素所造成養(yǎng)分功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)所共同定義的。能夠動(dòng)態(tài)地評(píng)估患者有無養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)其方法簡(jiǎn)潔易行、有用；從4方面問題來評(píng)定住院患者是否處于養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)及程度如何，是否是養(yǎng)分支持的適應(yīng)證以及預(yù)后如何。承受評(píng)分的方法對(duì)養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)加以量度；對(duì)于總評(píng)分≥3，最高分是7分；對(duì)評(píng)分臨時(shí)<3分者,暫不進(jìn)展臨床養(yǎng)分支持,但需定時(shí)再次進(jìn)展NRS。養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查臨床應(yīng)用的價(jià)值：1、以評(píng)分是否到達(dá)或大于3分作為有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定出的有養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)的患者，在承受養(yǎng)分支持后，其良性臨床轉(zhuǎn)歸比例較高。2、《NRS2023》在推測(cè)養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)養(yǎng)分治療的反響方面，具有其他工具所不行比較的優(yōu)勢(shì)。3、《NRS2023》被歐洲推舉為住院患者養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選工具。4、對(duì)于不能精準(zhǔn)測(cè)量身高體重的一小局部患者〔如嚴(yán)峻水腫等患者〕,無法得到牢靠的體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕數(shù)據(jù),歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平〔<30g/L〕來評(píng)估這一小局部患者是否存在養(yǎng)分不良。5、NRS的核心指標(biāo)來源于128個(gè)臨床進(jìn)展系統(tǒng)評(píng)價(jià)隨機(jī)比照爭(zhēng)論的結(jié)論。養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查的核心問題：1、原發(fā)疾病對(duì)養(yǎng)分狀態(tài)影響的嚴(yán)峻程度。2、近期內(nèi)〔1～3個(gè)月〕體重的變化。3、近1周飲食攝入量的變化。4、體質(zhì)指數(shù)〔身高、體重〕。通過床旁問診和簡(jiǎn)便人體測(cè)量即可評(píng)定。5、將年齡作為養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)因素之一，70歲以上判定養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)程度為1分。養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查方法是：第一步：首次養(yǎng)分篩查。1、是否BMI<20.5？2、患者在過去3個(gè)月有體重下降嗎？3、患者在過去的1周內(nèi)有攝食削減嗎？4、患者有嚴(yán)峻疾病嗎〔如ICU治療〕？養(yǎng)分篩查結(jié)果：1、是：假設(shè)以上任一問題答復(fù)“是”，則直接進(jìn)入其次步養(yǎng)分監(jiān)測(cè)。2、否：假設(shè)全部的問題答復(fù)“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。比方患者打算承受腹部大手術(shù)治療，可以進(jìn)展預(yù)防性的養(yǎng)分支持打算，能夠削減發(fā)生養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)。其次步：最終篩查工程1、疾病嚴(yán)峻程度2、養(yǎng)分狀態(tài)受損評(píng)分3、年齡評(píng)分篩查結(jié)果：1、三項(xiàng)評(píng)分相加：疾病嚴(yán)峻程度＋養(yǎng)分狀態(tài)受損評(píng)分＋年齡評(píng)分2、結(jié)論：總分值?3分：患者處于養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)，開頭制定養(yǎng)分治療打算?？偡种?lt;3分：每周復(fù)查養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查。NRS2023疾病嚴(yán)峻程度評(píng)分中對(duì)于疾病嚴(yán)峻程度的定義：一、1分：1、慢性疾病患者因消滅并發(fā)癥而住院治療。2、病人虛弱但不需臥床。3、蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補(bǔ)充來彌補(bǔ)。二、2分：1、患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后2、蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工養(yǎng)分得到恢復(fù)。三、3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工養(yǎng)分支持所彌補(bǔ)，通過人工養(yǎng)分可以使蛋白質(zhì)分解和氮喪失明顯削減。養(yǎng)分狀態(tài)受損評(píng)分：1、0分，正常養(yǎng)分狀態(tài)2、1分〔輕度〕，3個(gè)月內(nèi)體重喪失>5%或食物攝入量比正常需要量削減25%?50%。3、2分〔中度〕，一般狀況差或2個(gè)月內(nèi)體重喪失>5%，或食物攝入量比正常需要量削減25%?50%。4、3分〔重度〕，①BMI<18.5，且一般狀況差，②或1個(gè)月內(nèi)體重喪失>5%〔或3個(gè)月體重下降15％〕，③或者前1周食物攝入比正常需要量削減75％～100％。養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)程度的養(yǎng)分支持：年齡超過70歲，風(fēng)險(xiǎn)加1分?！?治療打算。<3分，每周復(fù)查養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查。對(duì)于以下全部NRS評(píng)分>3分的患者應(yīng)設(shè)定養(yǎng)分支持打算：1、嚴(yán)峻養(yǎng)分狀態(tài)受損〔≥3〕2、嚴(yán)峻疾病〔≥3〕3、中度養(yǎng)分狀態(tài)受損＋輕度疾病〔2＋1分〕4、輕度養(yǎng)分狀態(tài)受損＋中度疾病〔1＋2分〕NRS2023的優(yōu)點(diǎn)：1、養(yǎng)分狀態(tài)與疾病引起的代謝紊亂共同評(píng)價(jià)；2、簡(jiǎn)潔易行，病床邊問診和簡(jiǎn)潔測(cè)量即可根本評(píng)價(jià)是否有養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)存在；3、醫(yī)生和病人直接溝通，了解病情真實(shí)，患者知情，易協(xié)作養(yǎng)分治療；4、將年齡作為風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)之一；5、可以多學(xué)科應(yīng)用、醫(yī)護(hù)均可操作。養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查的理解：1、對(duì)可能發(fā)生養(yǎng)分不良并影響疾病轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)展量度；2、養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)度大者養(yǎng)分支持〔治療〕打算應(yīng)屬于養(yǎng)分治療的適應(yīng)證；3、最初應(yīng)用于外科病人的手術(shù)耐受性、并發(fā)癥可能性的評(píng)估；4、目前在其他學(xué)科進(jìn)展探討性應(yīng)用；5、不能客觀地區(qū)分養(yǎng)分不良的類型；6、不能打算養(yǎng)分支持的具體方案〔養(yǎng)分需要量、途徑、胃腸、腎功能承受力、養(yǎng)分支持的過渡方法等〕7、養(yǎng)分治療打算的具體方案仍要依據(jù)相應(yīng)工程的養(yǎng)分評(píng)價(jià)。養(yǎng)分評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用的思考：1、病人〔門診和住院〕的養(yǎng)分問題應(yīng)是現(xiàn)代醫(yī)療的組成局部,診療的程序中的問、望、觸應(yīng)當(dāng)包括養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查的內(nèi)容；2、利用養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查覺察養(yǎng)分不良存在的可能程度以及對(duì)養(yǎng)分代謝臟器功能損傷的推測(cè)；3、應(yīng)用傳統(tǒng)的和適宜的其他評(píng)價(jià)方法確定養(yǎng)分不良的類型、程度；4、依據(jù)肝、腎、消化功能的承受力制訂養(yǎng)分支持打算?！拆B(yǎng)分科〕1.2023-9中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)養(yǎng)分分會(huì)公布指南指南定義:依據(jù)循征醫(yī)學(xué)原則,以當(dāng)前最正確證據(jù)為依據(jù),依據(jù)系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)方法在多學(xué)科專家、臨床醫(yī)師和護(hù)理人員合作下制定的共識(shí)。指南為參考性的。推舉意見分級(jí)住院患者養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查指南-推舉意見NRS2023承受評(píng)分的方法的優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便易行、醫(yī)患有溝通，有臨床 支持?！睞〕在臨床上，醫(yī)生/養(yǎng)分師/護(hù)士都可以進(jìn)展操作，目前是有關(guān)腸外腸內(nèi)養(yǎng)分支持適應(yīng)證的有用工〔A〕具。 -推舉意見確定養(yǎng)分素需要量應(yīng)當(dāng)依據(jù)疾病狀況、體重與體成份組成、生理功能變化等方面進(jìn)展個(gè)體化評(píng)估，制定合理化配方。〔B〕大局部住院病人實(shí)際能量消耗通常低于經(jīng)典的方程式或教科書上的公式推算出來的值?！睤〕在敗血癥或創(chuàng)傷的急性代謝期，不主見承受高熱卡養(yǎng)分支持獲得正氮平衡或氮平衡。〔C〕允許性低攝入有益于圍手術(shù)期患者臨床結(jié)局?！睞〕成人養(yǎng)分素需要量-推舉意見水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需?！睞〕無論腸內(nèi)或腸外養(yǎng)分支持患者，都需要監(jiān)測(cè)出入液量、水腫或脫水病癥體征、血電解質(zhì)水公平，并準(zhǔn)時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量，依據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。〔A〕重癥疾病狀態(tài)下是否需要增加維生素與微量元素的供給量，目前無確定性結(jié)論。在合理用藥的前提下，可依據(jù)FDA推舉劑量，依據(jù)醫(yī)生的推斷，結(jié)合患者需求，調(diào)整局部維生素的應(yīng)用劑量?！睤〕腸外養(yǎng)分素一、氨基酸-推舉意見對(duì)于有重度養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)，需要腸外養(yǎng)分支持的患者，假設(shè)沒有特別代謝限制的話，推舉選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液〔C〕。對(duì)于需要PN支持的外科術(shù)后患者，推舉在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽〔A〕承受PN支持的重癥患者，PN配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽〔A〕。一、氨基酸推舉意見對(duì)于有重度養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)，需要腸外養(yǎng)分支持的患者，假設(shè)沒有特別代謝限制的話，推舉選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液〔C〕。對(duì)于需要PN支持的外科術(shù)后患者，推舉在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽〔A〕承受PN支持的重癥患者，PN配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽〔A〕。二、脂肪乳-推舉意見應(yīng)用腸外養(yǎng)分的成人患者其腸外養(yǎng)分配方中常規(guī)推舉使用脂肪乳?！睞〕。但對(duì)于有嚴(yán)峻高脂血癥或脂代謝障礙的患者，應(yīng)依據(jù)患者的代謝狀況打算是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益〔D〕脂肪乳在腸外養(yǎng)分中的供能比例應(yīng)依據(jù)患者的脂代謝狀況打算，一般為20%~50%。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者應(yīng)適當(dāng)提高脂肪比例，其脂肪構(gòu)成應(yīng)使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代局部長(zhǎng)鏈脂肪乳〔D〕對(duì)于外科及危重癥患者，推舉使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳以改善氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成〔B級(jí)推舉〕，可能對(duì)臨床結(jié)局有促進(jìn)〔D〕。魚油脂肪乳適用于外科術(shù)后緩和，對(duì)臨床結(jié)局有改善〔A〕。危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪乳作為腸外養(yǎng)分脂肪乳配方的一局部加以考慮?！睟〕目前缺乏構(gòu)造脂肪乳對(duì)成人患者臨床結(jié)局影響的大樣本隨機(jī)比照爭(zhēng)論，應(yīng)用可能有益〔D〕。**養(yǎng)分支持輸注系統(tǒng)一、腸內(nèi)養(yǎng)分管飼途徑-推舉意見2w~3w的患者；管飼時(shí)，頭部抬高30°~45°可以削減吸入性肺炎的發(fā)生?！睠〕承受腹部手術(shù)，并且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)養(yǎng)分的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管?！睠〕當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸養(yǎng)分管進(jìn)展腸內(nèi)養(yǎng)分?！睟〕非腹部手術(shù)患者，假設(shè)需要承受大于2w~3w的腸內(nèi)養(yǎng)分，如嚴(yán)峻的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺〔PEG〕是首選的管飼途徑?！睠〕二、腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵-推舉意見對(duì)危重癥患者〔如短腸綜合征、IBD、局部腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等〕、重大手術(shù)后患者在剛開頭承受腸內(nèi)養(yǎng)分時(shí)，推舉使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵。〔 C〕對(duì)承受2~3周及以上腸內(nèi)養(yǎng)分支持、或長(zhǎng)期〔6個(gè)月或更長(zhǎng)〕承受PEG進(jìn)展腸內(nèi)養(yǎng)分的患者推舉使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注?！睞〕血糖波動(dòng)較大的患者〔高滲非酮癥性昏迷或低血糖反響及其他嚴(yán)峻的代謝性并發(fā)癥〕推舉使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵?！睞〕對(duì)老年臥床患者進(jìn)展腸內(nèi)養(yǎng)分時(shí)，推舉使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵?！睤〕對(duì)輸入腸內(nèi)養(yǎng)分液的“速度”較為敏感的患者?！睤〕下述狀況均推舉使用腸內(nèi)養(yǎng)分輸注泵：腸內(nèi)養(yǎng)分液粘度較高〔如高能量密度的腸內(nèi)養(yǎng)分液〕，進(jìn)展直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時(shí)，需要嚴(yán)格掌握輸注速度時(shí)，輸注大劑量、高滲透壓的養(yǎng)分液時(shí)，家庭腸內(nèi)養(yǎng)分支持。〔D〕三、腸外養(yǎng)分輸注途徑-推舉意見經(jīng)四周靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外養(yǎng)分配方全合一溶液，但不建議連續(xù)輸注時(shí)間超過10~14天。〔C〕假設(shè)經(jīng)四周靜脈輸入消滅三次以上靜脈炎，考慮系藥物所致，應(yīng)承受CVC或PICC置管?！睤〕PN支持時(shí)間估量>10~14天，建議承受CVC或PICC置管。〔B〕成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的養(yǎng)分液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)嫻熟程度，慎重打算置管方式?！睠〕兒科患者長(zhǎng)期輸液推舉選用PICC置管?！睞〕假設(shè)單純以腸外養(yǎng)分輸注為目的，通常不承受輸液港輸注。〔D〕成人患者四周靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。〔C〕PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，對(duì)承受乳房切除術(shù)和/或掖窩淋巴結(jié)清掃、承受放射治療的患側(cè)上肢，應(yīng)盡可能避開?！睠〕CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈?！睟〕超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管成功率顯著高于體表標(biāo)志法，而行鎖骨下靜脈置管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)置管法?！睞〕中心靜脈置管后〔包括PICC〕應(yīng)常規(guī)行影象學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排解氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外。〔A〕PICC導(dǎo)管尖端必需位于腔靜脈內(nèi)?！睞〕中心靜脈置管須嚴(yán)格按無菌操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展?！睟〕穿刺局部消毒2%洗必泰優(yōu)于10%聚維酮碘?！睞〕紗布敷料和亞聚氨酯透亮敷料均可用于穿刺部位?！睞〕假設(shè)穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。〔C〕敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要準(zhǔn)時(shí)更換?！睠〕不推舉穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞亞聚氨酯敷料?！睟〕小劑量肝素可能有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞。〔A〕頭端剪口與側(cè)向瓣膜PICC導(dǎo)管相比，對(duì)預(yù)防血栓發(fā)生無影響?！睞〕PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)特地培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)展。〔 B〕長(zhǎng)期PN建議選用硅膠、亞聚氨酯材料。〔C〕CVC和PICC的體內(nèi)最長(zhǎng)保存時(shí)間尚無明確規(guī)定。但應(yīng)當(dāng)常常對(duì)穿刺部位進(jìn)展檢測(cè)，疑心導(dǎo)管感染或其他相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)馬上拔除導(dǎo)管?！睠〕**疾病養(yǎng)分支持一、術(shù)后糖電解質(zhì)輸液-推舉意見依據(jù)ESPENNRS2002法對(duì)住院患者進(jìn)展養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查，積分<3的患者術(shù)后賜予全腸外養(yǎng)分支持弊大于利。推舉對(duì)全部外科住院患者在入院后，承受NRS工具進(jìn)展養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查，無養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后無需賜予養(yǎng)分支持治療。術(shù)后應(yīng)賜予滿足成年患者維持生理根本需要的水和電解質(zhì)。〔A〕糖電解質(zhì)輸液治療的推舉方案：肝腎功能根本正常的患者，水必需量為2023~2500ml，電解質(zhì)Na+為50mmol，K+為20~50mmol〔A〕。配方合理、輸注安全和使用便利的產(chǎn)業(yè)化的復(fù)方糖電解質(zhì)輸液產(chǎn)品進(jìn)展維持輸液是國際上廣為接受的方案。推舉依據(jù)患者的水電解質(zhì)平衡狀況及需要量，給以復(fù)方維持輸液。〔D〕二、圍手術(shù)期腸外養(yǎng)分-推舉意見圍手術(shù)期有無養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：NRS2023〔ESPEN作〕為評(píng)估是否存在養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)的工具，圍手術(shù)期患者依據(jù)NRS2023評(píng)分大于或等于3分即有養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)，賜予進(jìn)展養(yǎng)分支持〔A〕。圍手術(shù)期有養(yǎng)分不良或有養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，由于各種緣由導(dǎo)致連續(xù)5~10天無法經(jīng)口攝食到達(dá)養(yǎng)分需要量的患者，賜予腸外養(yǎng)分支持〔A〕。中、重度養(yǎng)分不良患者，術(shù)前賜予7~10天的養(yǎng)分支持。術(shù)后TPN支持：術(shù)前承受TPN支持者；有顯著養(yǎng)分不良的大手術(shù)病人，術(shù)前未賜予養(yǎng)分支持者；任何手術(shù)或發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥估量1周或1周以上不能正常進(jìn)食者〔A〕。圍手術(shù)期有養(yǎng)分不良或有養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外養(yǎng)分支持的患者，可添加特別養(yǎng)分素：谷氨酰胺〔Gln〕〔A〕。圍手術(shù)期有養(yǎng)分不良或有養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外養(yǎng)分支持的患者，尤其是危重癥患者可添加特別養(yǎng)分素：ω-3脂肪酸〔A〕。大多數(shù)無養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后承受單純的糖電解質(zhì)輸液治療已經(jīng)足夠。無需賜予養(yǎng)分支持?！睞〕養(yǎng)分支持非急診處理措施，應(yīng)當(dāng)在病人生命體征平穩(wěn)后按適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)和使用規(guī)范進(jìn)展〔A〕。有不行逆腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應(yīng)當(dāng)使用腸外養(yǎng)分支持〔A〕。圍手術(shù)期腸內(nèi)養(yǎng)分不常規(guī)推舉在無胃癱的擇期手術(shù)患者進(jìn)展術(shù)前12小時(shí)禁食?！睞〕嚴(yán)峻養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)患者，大手術(shù)前應(yīng)賜予10~14天的養(yǎng)分支持。嚴(yán)峻養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)是指至少有以下一項(xiàng)〔A〕：6個(gè)月內(nèi)體重下降>10%~15%；體重指數(shù)〔BMI〕<18.5Kg/m2；主觀全面評(píng)定法〔SubjectiveGlobalAssessment,SGA〕為C級(jí)；血清白蛋白<30g/L〔沒有肝腎功能障礙的證據(jù)〕。以下患者應(yīng)盡早開頭養(yǎng)分支持〔盡可能通過腸內(nèi)途徑〕：估量圍手術(shù)期禁食時(shí)間大于7天；估量10天以上經(jīng)口攝入量無法到達(dá)推舉攝入量的60%以上?！睤〕4對(duì)于有養(yǎng)分支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要〔<60%的熱量需要〕時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外養(yǎng)分。〔D〕圍手術(shù)期腸內(nèi)養(yǎng)分禁忌癥：腸梗阻，血流淌力學(xué)不穩(wěn)定，腸缺血?！睞〕術(shù)前鼓舞那些不能從正常飲食中滿足能量需要的患者承受口服養(yǎng)分支持，在住院之前就可以開頭腸內(nèi)養(yǎng)分支持。沒有特別的誤吸風(fēng)險(xiǎn)及胃癱的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，6小時(shí)禁食?！睞〕手術(shù)后應(yīng)盡早開頭正常食物攝入或腸內(nèi)養(yǎng)分。大局部承受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開頭經(jīng)口攝入清淡流食，包括清水?！睞〕對(duì)不能早期進(jìn)展口服養(yǎng)分支持的患者，應(yīng)用管飼喂養(yǎng)，特別是以下患者：·由于腫瘤承受了大型的頭頸部和胃腸道手術(shù)?！睞〕·嚴(yán)峻創(chuàng)傷?！睞〕·手術(shù)時(shí)就有明顯的養(yǎng)分不良?！睞〕·大于10天不能經(jīng)口攝入足夠的〔>60%〕養(yǎng)分?！睤〕在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對(duì)需要的患者進(jìn)展管飼養(yǎng)分?！睞〕由于腸道耐受力有限，管飼腸內(nèi)養(yǎng)分推舉承受輸注泵以較低的滴速〔10~20ml/h〕開頭，可能需要5~7天才能到達(dá)目標(biāo)攝入量。〔D〕對(duì)圍手術(shù)期承受了養(yǎng)分支持的患者，在住院期間常規(guī)進(jìn)展養(yǎng)分狀態(tài)的再評(píng)估，假設(shè)需要的話，出院后連續(xù)養(yǎng)分支持。〔D〕在全部承受腹部手術(shù)的患者的管飼養(yǎng)分裝置中，推舉放置較細(xì)的空腸造瘺管或鼻空腸管?！睞〕近端胃腸道吻合術(shù)后患者，可通過頂端位于吻合口遠(yuǎn)端的營養(yǎng)管進(jìn)展腸內(nèi)養(yǎng)分?！睟〕長(zhǎng)期〔大于4周〕管飼養(yǎng)分患者〔如嚴(yán)峻頭部外傷〕，可考慮放置經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺〔如PEG〕。〔D〕標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白配方適用于大局部患者?！睤〕對(duì)以下患者可考慮在圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)整成分〔精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸〕的腸內(nèi)養(yǎng)分：〔A〕·由于腫瘤承受大型的頸部手術(shù)〔喉切除術(shù)，咽局部切除術(shù)〕；·承受大型的腹部腫瘤手術(shù)〔食管切除術(shù)，胃切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)〕13不推舉將含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)養(yǎng)分”用于合并重度創(chuàng)傷、全身感染和危重癥患者?！睞〕四、危重病危重病患者，養(yǎng)分支持只有在生命體征穩(wěn)定〔血流淌力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定--包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施掌握下〕的狀況下才能進(jìn)展?！睞〕危重病患者APACHEII>10存在重度養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)，需要養(yǎng)分支持?！睞〕早期養(yǎng)分支持有助于改善危重病患者的結(jié)局?！睞〕危重病患者在入ICU后24~72小時(shí)開頭。〔C〕只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN?！睞〕經(jīng)胃腸道不能到達(dá)養(yǎng)分需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外養(yǎng)分聯(lián)合應(yīng)用?！睞〕存在嚴(yán)峻胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用關(guān)心胃動(dòng)力藥物〔胃復(fù)安等〕改善胃腸道動(dòng)力?！睠〕危重病患者急性應(yīng)激期養(yǎng)分支持原則〔20kcal/kg·d~25kcal/kg·d〕；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)增加〔25kcal/kg·d~30kcal/kg·d〕?！睤〕五、胰腺炎輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推舉使用臨床養(yǎng)分支持〔不常規(guī)使用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持〕?！睟〕在起病初2d~5d應(yīng)禁食并賜予糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡，第3d~7d起嘗試賜予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并賜予肯定量蛋白質(zhì)?！睠〕但對(duì)于患病前已經(jīng)存在養(yǎng)分不良/養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)的患者，則上述意見尚缺乏足夠的證據(jù)支持。〔D〕急性重癥胰腺炎患者，應(yīng)給以養(yǎng)分支持?！睞〕急性重癥胰腺炎患者，先考慮經(jīng)腸內(nèi)養(yǎng)分?！睞〕推舉選用要素型腸內(nèi)養(yǎng)分經(jīng)空腸置管行腸內(nèi)養(yǎng)分?！睞〕只有在患者無法耐受腸內(nèi)養(yǎng)分支持時(shí)，才考慮給腸外養(yǎng)分支持?！睠〕六、短腸綜合征與胃腸道瘺急性期腸瘺及短腸綜合征患者〔經(jīng)口或經(jīng)腸內(nèi)養(yǎng)分支持無法到達(dá)養(yǎng)分需要量時(shí)〕，應(yīng)予腸外養(yǎng)分支持〔B〕。有腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應(yīng)當(dāng)用家庭腸外養(yǎng)分?！睞〕*炎性腸病〔IBD〕炎癥性腸病炎性腸病患者存在養(yǎng)分方面的危急因素，需要進(jìn)展養(yǎng)分篩查以確定是否需要按照養(yǎng)分護(hù)理打算來承受正規(guī)的養(yǎng)分評(píng)估?！睟〕炎性腸病及生長(zhǎng)延遲患兒應(yīng)承受腸內(nèi)養(yǎng)分，以幫助患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育?！?A〕需要SNS的克羅恩病患者應(yīng)當(dāng)使用腸內(nèi)養(yǎng)分?！睟〕不適合使用激素治療的急性期成年克羅恩病患者，應(yīng)承受EN治療?！睞〕對(duì)于長(zhǎng)期臨床緩解〔>1年〕且無養(yǎng)分缺乏的克羅恩病，沒有證據(jù)顯示EN〔口服養(yǎng)分補(bǔ)充或管飼〕或者維生素及微量元素等養(yǎng)分素補(bǔ)充劑有益。〔 B〕不耐受腸內(nèi)養(yǎng)分的炎性腸病患者，應(yīng)承受腸外養(yǎng)分支持。〔B〕合并瘺的克羅恩病患者應(yīng)當(dāng)嘗試短期腸道休息聯(lián)合胃腸外養(yǎng)分支持治療。〔B〕嚴(yán)峻養(yǎng)分不良炎性腸病患者是圍手術(shù)期SNS的適應(yīng)證?！睟〕SNS〔特別養(yǎng)分支持〕和腸道休息不應(yīng)當(dāng)作為潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病的根底治療。〔A〕活動(dòng)期克羅恩病患者不推舉常規(guī)使用氨基酸或者短肽型配方?！睞〕活動(dòng)期克羅恩病患者使用特別腸內(nèi)養(yǎng)分配方〔LCT/MCT混合脂肪酸或者添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-β〕與一般配方腸內(nèi)養(yǎng)分相比，對(duì)結(jié)局無顯著影響。不推舉常規(guī)使用特別腸內(nèi)養(yǎng)分配方?！睞〕NRS20232023年ESPEN大會(huì)上推出用于成年住院患者養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查〔NRS,NutritionalRiskScreening〕.BMI〔Bodymassindex〕體質(zhì)指數(shù)BMI=體重〔Kg〕÷