血液透析體外循環(huán)那點事參考知識范本

精品精品感謝下載載感謝下載載血液透析體外循環(huán)那點事前言體外循環(huán)，是包括血液透析、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、 CRRT等內(nèi)的所有血液凈化能夠?qū)崿F(xiàn)的必要條件。為了保證體外循環(huán)過程的安全， 目前所有的血液凈化機器設(shè)置了很多監(jiān)測和報警裝置，對于這些設(shè)置和參數(shù)的理解和正確處理， 客觀上保證了血液凈化治療的全進行。首先，我們先看一看體外循環(huán)的示意圖：如圖，這就是一個簡單的體外循環(huán)管路的架構(gòu)，無論歐洲的，日本的，還是國產(chǎn)機器，都有這些主要的核心配件，擴展開說，無論透析機，還是 所有血液凈化類設(shè)備都有這些東西。透析機在治療過程中主要是負責(zé)安全保護的， 體外循環(huán)管道中零部件的話題， 會始終圍繞安全話題展開。整個的循環(huán)管路，我們可以劃分為透析器前、后兩部分：每一個環(huán)節(jié)都是為了治療安全而設(shè)計，我們在使用與應(yīng)用及管理時都要考慮安全性設(shè)計的原因和必要性。首先來看看動脈壓監(jiān)測部分：動脈壓是用來描述血管通路供血能力的，它在實際工作中絕大多數(shù)情況下是負報警時，臨床護士很少有一個合適的處理辦法，因為臨床護士也解決不了由于患者原因，手術(shù)原因?qū)е碌倪@一類報警。這個報警讓血透護士無所適從，很是雞肋。但是 YY0054～2010 強制要求必有動脈壓。如果通路流量有變化動脈壓也相應(yīng)變化，實際血流量低將導(dǎo)致動脈壓低，很多醫(yī)院在泵前輸注鐵劑， 是用血泵將鐵劑抽入體外循環(huán)管道， 在動脈壓平穩(wěn)是可以實現(xiàn)的勻速輸入的。但如果動脈壓不穩(wěn)定會怎樣？比如患者在變動體位壓到管路時，血管通路會短暫停止供血， 此時血泵產(chǎn)生的負壓， 會導(dǎo)致鐵劑快速血泵抽入體外循環(huán)，甚至可能抽入空氣。這種情況雖然少見，一旦會嚴(yán)重影響泵前輸液速度，需要引起臨床高度重視。在體外循環(huán)管路中的各個小壺， 有一個共同的目標(biāo)，就是攔截空氣。可以說小越多，空氣進入人體的可能性就越小。但是，小壺帶來的不足，就是增加了體外循環(huán)的容量。體外循環(huán)容量在引血時，在回血時，都會對患者造成一定的沖擊，理論上講，體外循環(huán)容量越小，對患者的影響就越小。血路管要比歐洲的血路管要細，如果大家有機會接觸到日本原裝進口管路時，可以得到驗證。歐美人體型健碩，抗沖擊（血容量變化引起）能力強，對體外容量變化的耐受度也要高于亞裔?？墒?，我們國內(nèi)的體外循環(huán)管路選擇的是歐洲尺寸。 甚至有的院，為了使用更方便，要求廠家定制加長的管路， 這其實會在一定程度上增加了治療時的風(fēng)險。一個安全的動脈壺應(yīng)該是下進下出的設(shè)計（如上圖），下進下出可以「雙向」攔截空氣，從泵前流入的空氣會浮在動脈壺上端不會流到下游， 同樣，逆流的血（如果有此類意外情況）中，如果有氣體，也會被攔截，而不會通過動脈針進入人體。如果采取下進下出的動脈壺設(shè)計， 在某些意外的情況下， 例如血泵反轉(zhuǎn)，空氣會浮在動脈壺上端而不會被擠入管道中， 這樣的設(shè)計非常好，在國內(nèi)卻比較少見在治療過程中，當(dāng)氣泡報警發(fā)生時，血泵停止運轉(zhuǎn)，靜脈夾夾閉。此時在血泵和靜脈夾之間會封閉一段血液， 而且，這段血液中可能有空氣， 并且因為壓力的用被壓縮。此時，如果打開靜脈夾，空氣在釋放壓力的同時，可能會把氣體帶入患者體內(nèi)，這一點大家都應(yīng)該很了解。但是，此時，如果把泵管從機器中取出（或者泵管夾閉不嚴(yán)），這個壓力同樣會通過動脈管而釋放，血液通過動脈針回輸體內(nèi)。這個時候，下進下出的動脈壺，就體現(xiàn)出它的保護能力。而國內(nèi)常見的那種上進下出的動脈壺， 不但不能有效截氣體，反而會加重傷害。隨著動脈壓監(jiān)測的強制執(zhí)行，泵前動脈壺會越來越多的出現(xiàn)在臨床， 那么使「向回血」「密閉回血」的科室，要注意動脈壺的進出口方向，以免造成回血時空氣栓塞風(fēng)險。而下進下出的動脈壺設(shè)計，不存在這個問題。血泵是體外循環(huán)中最重要的動力元件。血流量控制是開環(huán)的，也就是說當(dāng)設(shè)定血流量為 200ml/min 時，對于實際的流量是否達到 200ml/min 并不監(jiān)測，這叫開環(huán)控制。而血泵的轉(zhuǎn)速是閉環(huán)控制的， 如果血泵的轉(zhuǎn)速和設(shè)定值不一致， 可能會觸發(fā)機報警。血流量開環(huán)控制是因為血泵實際流量影響的因素太多，比如泵前 /后的壓力，泵管的彈性，這些沒有辦法量化給機器， 所以我們要認(rèn)識到，機器上顯示的血流量和實際血流量是不同的， 實際血流量會略低于機器顯示值。 這一點很重要，尤是在對血流量特別敏感的 POST-HDF 置換液量設(shè)定時，更要重視這個偏差。大多數(shù)機器的肝素泵具有提前停止的功能， 因為普通肝素的半衰期比較短， 需設(shè)定一定的維持量，但不需要治療完成時才停止。由于低分子肝素使用方法簡單， 安全性高，國內(nèi)已經(jīng)大面積普及。 肝素泵漸漸為閑置。肝素泵具有過載的保護功能，還有定量快速注入功能?？焖俣烤褪歉嬖V機器推入量是 xml，機器就自動推入量為 xml，最初的這設(shè)計，是利用快速定量推注首劑抗凝劑，隨著膜材料發(fā)展，抗凝理念更新，這個功能已經(jīng)用不上了。在連接肝素注射器時，可以利用定量快速推注功能將肝素鹽水置換掉連接導(dǎo)管中的預(yù)沖鹽水，避免出現(xiàn)治療早期抗凝劑注入不足的問題。目前臨床上還利用肝素泵的功能， 實現(xiàn)鐵劑的注入，這是一個不錯的選擇， 時可控，速度可控，劑量可控。關(guān)于肝素泵的使用，還有一個特別容易被臨床忽視的內(nèi)容， 就是注射器的生產(chǎn)廠家不同，可能會影響到實際注入量的準(zhǔn)確性。 原因只有一個，同規(guī)格但不同品的注射器的內(nèi)徑不同。通常的臨床表現(xiàn)為，與透析機品牌相關(guān)的抗凝效果不同的問題。目前，我了解到日機裝，尼普洛，金寶，貝朗等機器都可以根據(jù)實際使用的注射器，調(diào)整機器參數(shù)實現(xiàn)注入準(zhǔn)確。再來說說濾器壓：為什么是偷來的濾器壓？它裝在動脈管路上， 但是不叫動脈壓，因為它裝在泵后。YY0054-2010 規(guī)定，動脈壓是監(jiān)測泵前的動脈管路壓力。泵后是濾器壓，要分清楚，濾器壓是由 CRRT機器「偷」過來的，管他是誰］好用就行，這個地方體外循環(huán)壓力最高點，反饋血液流經(jīng)透析器與靜脈針的壓力之和。血液流經(jīng)體外循環(huán)管道時，壓力是不斷下降的，也就是沿程壓力損失。由于透析器、和靜脈針相對截面積比較小，這兩個地方的壓力損失也就比較大，通常我們會忽略管道上的壓力損失。濾器壓在YY0054保護措施，雖然它在好多透析機中選配件都不算上。接下來到了透析器：透析器如果單獨講，也是個很大的題目。透析治療主要目標(biāo)都是靠透析器完成的，無論對流，彌散。治療中很多壓力監(jiān)測的參數(shù)，都是用來描述透析器的凝血狀況。關(guān)于高通量的概念，現(xiàn)在業(yè)內(nèi)有兩個定義：基于水與小分子來講，習(xí)慣用超濾系數(shù)來描述低通，高通；隨治療發(fā)展，血透治療已經(jīng)不局限于水與小分子清除，對于像 微球蛋白大分子清除，通過 微球蛋白的篩選系數(shù)來分低通，高通。這兩種分類方法完全不同，也就是說，高通的定義存在沖突。大面積透析器可以提高透析效率的同時， 也帶來了相對大的體外循環(huán)容量。 歐使用大面積透析器的比較多，日本人也用 2m^2 或2m^2 以上的透析器，那么小身材可以用大容量透析器么？體外循環(huán)容量的問題如何解決？在日本是把管路里的容量減少（使用較細的管道）來滿足透析器的容量需求， 做到總的體外環(huán)血量不變的情況下，盡可能增大透析器的面積。我們國內(nèi)血路管的生產(chǎn)企業(yè)還沒有更好的關(guān)注這些問題。 但在臨床上，我們要道為什么做，才能做得更好。而不是人云亦云，人為亦為。說說靜脈壓：靜脈壓是重中之重，僅次于血泵的地位，沒有血泵就構(gòu)不成體外循環(huán)， 沒有靜壓體外循環(huán)就不安全。靜脈壓用來描述血液回流阻力， 這個數(shù)值是受穿刺針孔徑影響的， 隨著血透不發(fā)展進步，血流量也從以前一般 200-250 現(xiàn)在平均流量 300或更高，隨著血流量的增高，再用 16G的穿刺針就不合適了，因為靜脈壓會升高，要選用更大的穿刺針15G甚至是14G，細針流速過快會對紅細胞造成隱秘性的機械性損傷，但這個在臨床上似乎還沒有被足夠的重視。靜脈壓會受到靜脈壺液面高度的影響， 但歐洲機器感覺不明顯，因為靜脈壺高較固定，靜脈壺夾持高度改變靜脈壓力值也會相應(yīng)變化。靜脈壺位置下降 10cm 靜脈壓上升1kPa（7.5毫米汞柱），什么情況下用？插管患者靜脈壓低到臨界值時用。怎么用？當(dāng)靜脈壓低于10毫米汞柱）（這個又是YY0054規(guī)定的）樣會導(dǎo)致無法檢測而不安全。下調(diào)靜脈壺高度即可，提升床面高度也可以。HDF后期血液粘稠度升高，靜脈壓也會升高，這就是血液粘稠度對靜脈壓的影響。靜脈壺采用上進下出設(shè)計， 有過濾網(wǎng)攔截血栓作用，在回血時靜脈壺以后的管路禁止揉搓，避免可能出現(xiàn)的血栓脫落?？纯磁R床常見的幾種靜脈壺的狀態(tài)：正常：大多數(shù)情況下，我們看到都是正常的狀態(tài)；完美：有一些靜脈壺入血的管路插的特別深， 在預(yù)沖的時候，基本把靜脈壺充了，在治療的過程中，淡綠色的是生理鹽水，因為密度比血液密度小，一直漂浮在血液上面，藍色的是血液，水可以隔離血液和空氣的接觸，例如百特金寶的PrismaFlex 的靜脈壺上面在血液上有一個水層，水層隔絕血液和空氣的接觸所以不容易發(fā)生凝血。危險：淡綠色變成粉紅色，說明如果有意外導(dǎo)致水層不是純水層， 而是血和水混合物，這叫危險，血和水的混合物密度小于血液，不參與循環(huán)，藍色的部分參與循環(huán)，不參與循環(huán)的血液放置 4小時，結(jié)果就是凝血風(fēng)險增大。臨床上，有一些醫(yī)院，下機后，看到靜脈壺頸部都有一圈凝血，那極有可能是這種原因。無奈：當(dāng)上述危險情況發(fā)生以后，主動降低靜脈壺頁面，低于血液入口，此時所有的血液參與循環(huán)接觸抗凝劑不會凝血，無奈之舉，降低靜脈壺液面。氣泡檢測器：也是重中之重，預(yù)防空氣栓塞。普通病房靜脈輸血是不用氣泡檢測器的，因為血管本身有壓力的。而在血液凈化治療中是用泵的動力來完成體外循環(huán)的， 那么氣泡檢測就是一個常重要的安全措施。在臨床治療中，不建議采用空氣回血， 用空氣回血或鹽水回血， 對于進入身體量基本相同，所以安全第一不建議空氣回血。靜脈夾：這是主要的安全執(zhí)行部件， 遇到靜脈壓上限、有氣泡等等情況時，靜脈夾自動閉管路，屬暴力配件。大多數(shù)機器靜脈夾和氣泡監(jiān)測不是一個整體， 可能會出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)氣泡時，靜脈夾法夾閉管路進行安全保護，這是危險的。當(dāng)氣泡報警發(fā)生時，如果血泵停止靜脈夾未夾， 空氣仍可以進入患者體內(nèi)誘發(fā)氣栓塞，同樣，當(dāng)空氣報警時，隨意釋放靜脈夾也是錯誤的，有危險。再來說一說體外循環(huán)管路上的幾個壓力。從上圖中可以看到，血泵后壓力都是大于 0的，體外循環(huán)可以測三個壓力，而YY0054要求主要測動脈壓與靜脈壓。透析機器有三個監(jiān)測壓力， 濾器壓（DIB是透析器血液入口壓力， 靜脈壓（PV）透析液壓（PD）兩個計算壓力，跨膜壓（ TMP）和壓差（。TMP跨膜壓是透析器上，濾器壓（血液入口的壓力）與靜脈壓（血液出口壓力）。取平均值減去透析液壓。入口是靜脈壓值。單純的濾器壓 DIB無意義，因為 DIB是靜脈壓與 的相加值，要分開看再斷是異常還是靜脈壓異常。TMP就是跨過透析膜的壓力，是用來反應(yīng)中空纖維側(cè)孔的通透壓力。TMP也是一個計算值，血液側(cè)壓力和透析液側(cè)壓力之間壓差的計算值，事實上沒有一個品牌把壓力傳感器裝在透析器上面，因為價格太昂貴，所以使用 TMP＝血液側(cè)壓力與透析液側(cè)壓力的差值。通常用靜脈壓代替血液側(cè)壓力 （偏小）機器內(nèi)部透析液壓傳感器測得數(shù)值作為透析液壓（偏大），滲透壓會影響到 TMP的計算，多種原因都會造成 TMP計算不準(zhǔn)確，通常是偏小。即便計算得到的 TMP是負值，也不一定代表的是反超TMP是描述中空纖維絲側(cè)孔空的通透能力的參數(shù)，如果側(cè)孔堵了， TMP就會升。監(jiān)測濾器壓出現(xiàn)在 CRRT中，因為CRRT治療時間長，所以 對它的壓進行監(jiān)控和監(jiān)測。 是反應(yīng)中空纖維絲端孔的通透壓力，如果患者抗凝劑不夠的話，端孔和側(cè)孔都會堵塞，從而由 TMP表現(xiàn)出來。但是當(dāng)脫水量小的話，TMP就會很低，在這種情況下，濾器堵了TMP的變化不受脫水速度的影響，能及時反映透析器的凝血情況。只有當(dāng)患者血流量較小，透析器凝血， 變化才不明顯。CRRT治療的時間長，對抗凝劑評估更佳嚴(yán)格和科學(xué)，在所有 CRRT中都會有個的重要參數(shù)，但是在血透中這一點可能會被忽視。壓力監(jiān)測：如果懂壓力監(jiān)測，對于 CRRT治療狀況的掌控就會很有信心。壓力監(jiān)測是無創(chuàng)監(jiān)視非接觸性監(jiān)視，對患者無損害，應(yīng)用廣泛：通過靜脈壓變化判斷穿刺針部位流量，判斷穿刺針凝血情況，是否有血栓脫落，如果在下機或治療中靜脈壓突然升高， 一定是穿刺針孔有血栓脫落堵住了或者靜脈管路受壓了，此時停泵回抽很有可能抽到血栓。 穿刺針孔較細，血栓堵住針在最后一道關(guān)口守住未進入患者體內(nèi)；通過跨膜壓變化判斷透析器凝血情況；通過變化，判斷透析器凝血情況；通過壓力變化判斷機器運行情況。對于治療中的壓力監(jiān)視， 需要強調(diào)的是，重點在于變化趨勢，不在于參數(shù)數(shù)值身大小。我們在臨床上通常會每小時一次監(jiān)測并記錄壓力數(shù)值， 其實質(zhì)就是要回看變化勢。舉個例子，請看下圖：在這張壓力監(jiān)測圖中，一般情況下， T3時段報警（第三個監(jiān)測時間點），但是作為有經(jīng)驗護士，會看圖表、分析變化趨勢的護士，希望能在 T2時發(fā)現(xiàn)異常早期干預(yù)避免危險，尤其是跨膜壓變化，通?？缒簣缶l(fā)生時， 已經(jīng)出現(xiàn)了可逆的凝血，但如果能早期發(fā)現(xiàn)，及時糾正，則可能避免凝血發(fā)生。有經(jīng)驗的操作人員應(yīng)該在 T1時間能夠發(fā)現(xiàn)隱患而持續(xù)關(guān)注，更好的指導(dǎo)臨床行干預(yù)。總結(jié)：要知道為什么做，才能做好。知道怎樣去做這是術(shù)、是方法，能解決特定的問題；知道為什么做才是道、是思維方式，面對不同的問題能夠產(chǎn)生各種針對性的方法。精品精品感謝下載載感謝下載載1 總則1.1 為了加強公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個整潔、文明、溫馨的購物、辦公環(huán)境，根據(jù)《公共場所衛(wèi)生管理條例》的要求，特制定本制度。1.2 集團公司的衛(wèi)生管理部門設(shè)在企管部，并負責(zé)將集團公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負責(zé)劃分，確保無遺漏。2 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1.1 地面、墻面：無灰塵、無紙屑、無痰跡、無泡泡糖等粘合物、無積水，墻角無灰吊、無蜘蛛網(wǎng)。2.1.2 門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無灰塵、無污跡、無粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺底層及周圍無亂堆亂放現(xiàn)象、無灰塵、無粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內(nèi)外潔凈，無污垢和粘合物等。購物車（筐）要求每天營業(yè)前簡單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺、服務(wù)臺、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無灰塵，臺面和側(cè)面無灰塵、無灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當(dāng)班的購物小票收款聯(lián)外，其它單據(jù)不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內(nèi)外干凈，要求營業(yè)時間隨時清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過夜。2.1.8 窗簾：定期進行清理，要求干凈、無污漬。2.1.9 吊飾：屋頂?shù)牡躏椧鬅o灰塵、無蜘蛛網(wǎng)，短期內(nèi)不適用的吊飾及時清理徹底。2.1.10 內(nèi)、外倉庫：半年徹底清理一次，無垃圾、無積塵、無蜘蛛網(wǎng)等。2.1.11 室內(nèi)其他附屬物及工作用具均以整潔為準(zhǔn)，要求無灰塵、無粘合物等污垢。2.2 室外衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.2.1 門前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時每一小時清理一次，每周四營業(yè)結(jié)束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據(jù)情況適當(dāng)清理），墻面干凈且無亂貼亂畫。2.2.2 院落衛(wèi)生：院內(nèi)地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護欄及配電箱等設(shè)施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無雜物、無紙屑、無塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內(nèi)和門前院落等區(qū)域衛(wèi)生：每天營業(yè)前提前10分鐘把所管轄區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生清理完畢，營業(yè)期間隨時保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。3.2 綠化區(qū)衛(wèi)生：每周徹底清理一遍，隨時保持清潔無垃圾。4 管理考核4.1 實行百分制考核，每月一次（四個分公司由客服部分別考核、集團職4.2 集團堅持定期檢查和不定期抽查的方式監(jiān)督各分公司、部門的衛(wèi)生工作。每周五為衛(wèi)生檢查日，集團檢查結(jié)果考核至各分公司，各分公司客服部的檢查結(jié)果考核至各部門。4.3 集團公司每年不定期組織衛(wèi)生大檢查活動，活動期間的考核以通知為準(zhǔn)。5 監(jiān)督考核部門：企管部、分公司客服部。感謝下載!血液透析體外循環(huán)那點事前言體外循環(huán)，是包括血液透析、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、 CRRT等內(nèi)的所有血液凈化能夠?qū)崿F(xiàn)的必要條件。為了保證體外循環(huán)過程的安全， 目前所有的血液凈化機器設(shè)置了很多監(jiān)測和報警裝置，對于這些設(shè)置和參數(shù)的理解和正確處理， 客觀上保證了血液凈化治療的全進行。首先，我們先看一看體外循環(huán)的示意圖：如圖，這就是一個簡單的體外循環(huán)管路的架構(gòu)，無論歐洲的，日本的，還是國產(chǎn)機器，都有這些主要的核心配件，擴展開說，無論透析機，還是 所有血液凈化類設(shè)備都有這些東西。透析機在治療過程中主要是負責(zé)安全保護的， 體外循環(huán)管道中零部件的話題， 會始終圍繞安全話題展開。整個的循環(huán)管路，我們可以劃分為透析器前、后兩部分：每一個環(huán)節(jié)都是為了治療安全而設(shè)計，我們在使用與應(yīng)用及管理時都要考慮安全性設(shè)計的原因和必要性。首先來看看動脈壓監(jiān)測部分：動脈壓是用來描述血管通路供血能力的，它在實際工作中絕大多數(shù)情況下是負報警時，臨床護士很少有一個合適的處理辦法，因為臨床護士也解決不了由于患者原因，手術(shù)原因?qū)е碌倪@一類報警。這個報警讓血透護士無所適從，很是雞肋。但是 YY0054～2010 強制要求必有動脈壓。如果通路流量有變化動脈壓也相應(yīng)變化，實際血流量低將導(dǎo)致動脈壓低，很多醫(yī)院在泵前輸注鐵劑， 是用血泵將鐵劑抽入體外循環(huán)管道， 在動脈壓平穩(wěn)是可以實現(xiàn)的勻速輸入的。但如果動脈壓不穩(wěn)定會怎樣？比如患者在變動體位壓到管路時，血管通路會短暫停止供血， 此時血泵產(chǎn)生的負壓， 會導(dǎo)致鐵劑快速血泵抽入體外循環(huán)，甚至可能抽入空氣。這種情況雖然少見，一旦會嚴(yán)重影響泵前輸液速度，需要引起臨床高度重視。在體外循環(huán)管路中的各個小壺， 有一個共同的目標(biāo)，就是攔截空氣?？梢哉f小越多，空氣進入人體的可能性就越小。但是，小壺帶來的不足，就是增加了體外循環(huán)的容量。體外循環(huán)容量在引血時，在回血時，都會對患者造成一定的沖擊，理論上講，體外循環(huán)容量越小，對患者的影響就越小。血路管要比歐洲的血路管要細，如果大家有機會接觸到日本原裝進口管路時，可以得到驗證。歐美人體型健碩，抗沖擊（血容量變化引起）能力強，對體外容量變化的耐受度也要高于亞裔?？墒?，我們國內(nèi)的體外循環(huán)管路選擇的是歐洲尺寸。 甚至有的院，為了使用更方便，要求廠家定制加長的管路， 這其實會在一定程度上增加了治療時的風(fēng)險。一個安全的動脈壺應(yīng)該是下進下出的設(shè)計（如上圖），下進下出可以「雙向」攔截空氣，從泵前流入的空氣會浮在動脈壺上端不會流到下游， 同樣，逆流的血（如果有此類意外情況）中，如果有氣體，也會被攔截，而不會通過動脈針進入人體。如果采取下進下出的動脈壺設(shè)計， 在某些意外的情況下， 例如血泵反轉(zhuǎn)，空氣會浮在動脈壺上端而不會被擠入管道中， 這樣的設(shè)計非常好，在國內(nèi)卻比較少見在治療過程中，當(dāng)氣泡報警發(fā)生時，血泵停止運轉(zhuǎn)，靜脈夾夾閉。此時在血泵和靜脈夾之間會封閉一段血液， 而且，這段血液中可能有空氣， 并且因為壓力的用被壓縮。此時，如果打開靜脈夾，空氣在釋放壓力的同時，可能會把氣體帶入患者體內(nèi)，這一點大家都應(yīng)該很了解。但是，此時，如果把泵管從機器中取出（或者泵管夾閉不嚴(yán)），這個壓力同樣會通過動脈管而釋放，血液通過動脈針回輸體內(nèi)。這個時候，下進下出的動脈壺，就體現(xiàn)出它的保護能力。而國內(nèi)常見的那種上進下出的動脈壺， 不但不能有效截氣體，反而會加重傷害。隨著動脈壓監(jiān)測的強制執(zhí)行，泵前動脈壺會越來越多的出現(xiàn)在臨床， 那么使「向回血」「密閉回血」的科室，要注意動脈壺的進出口方向，以免造成回血時空氣栓塞風(fēng)險。而下進下出的動脈壺設(shè)計，不存在這個問題。血泵是體外循環(huán)中最重要的動力元件。血流量控制是開環(huán)的，也就是說當(dāng)設(shè)定血流量為 200ml/min 時，對于實際的流量是否達到 200ml/min 并不監(jiān)測，這叫開環(huán)控制。而血泵的轉(zhuǎn)速是閉環(huán)控制的， 如果血泵的轉(zhuǎn)速和設(shè)定值不一致， 可能會觸發(fā)機報警。血流量開環(huán)控制是因為血泵實際流量影響的因素太多，比如泵前 /后的壓力，泵管的彈性，這些沒有辦法量化給機器， 所以我們要認(rèn)識到，機器上顯示的血流量和實際血流量是不同的， 實際血流量會略低于機器顯示值。 這一點很重要，尤是在對血流量特別敏感的 POST-HDF 置換液量設(shè)定時，更要重視這個偏差。大多數(shù)機器的肝素泵具有提前停止的功能， 因為普通肝素的半衰期比較短， 需設(shè)定一定的維持量，但不需要治療完成時才停止。由于低分子肝素使用方法簡單， 安全性高，國內(nèi)已經(jīng)大面積普及。 肝素泵漸漸為閑置。肝素泵具有過載的保護功能，還有定量快速注入功能?？焖俣烤褪歉嬖V機器推入量是 xml，機器就自動推入量為 xml，最初的這設(shè)計，是利用快速定量推注首劑抗凝劑，隨著膜材料發(fā)展，抗凝理念更新，這個功能已經(jīng)用不上了。在連接肝素注射器時，可以利用定量快速推注功能將肝素鹽水置換掉連接導(dǎo)管中的預(yù)沖鹽水，避免出現(xiàn)治療早期抗凝劑注入不足的問題。目前臨床上還利用肝素泵的功能， 實現(xiàn)鐵劑的注入，這是一個不錯的選擇， 時可控，速度可控，劑量可控。關(guān)于肝素泵的使用，還有一個特別容易被臨床忽視的內(nèi)容， 就是注射器的生產(chǎn)廠家不同，可能會影響到實際注入量的準(zhǔn)確性。 原因只有一個，同規(guī)格但不同品的注射器的內(nèi)徑不同。通常的臨床表現(xiàn)為，與透析機品牌相關(guān)的抗凝效果不同的問題。目前，我了解到日機裝，尼普洛，金寶，貝朗等機器都可以根據(jù)實際使用的注射器，調(diào)整機器參數(shù)實現(xiàn)注入準(zhǔn)確。再來說說濾器壓：為什么是偷來的濾器壓？它裝在動脈管路上， 但是不叫動脈壓，因為它裝在泵后。YY0054-2010 規(guī)定，動脈壓是監(jiān)測泵前的動脈管路壓力。泵后是濾器壓，要分清楚，濾器壓是由 CRRT機器「偷」過來的，管他是誰］好用就行，這個地方體外循環(huán)壓力最高點，反饋血液流經(jīng)透析器與靜脈針的壓力之和。血液流經(jīng)體外循環(huán)管道時，壓力是不斷下降的，也就是沿程壓力損失。由于透析器、和靜脈針相對截面積比較小，這兩個地方的壓力損失也就比較大，通常我們會忽略管道上的壓力損失。濾器壓在YY0054保護措施，雖然它在好多透析機中選配件都不算上。接下來到了透析器：透析器如果單獨講，也是個很大的題目。透析治療主要目標(biāo)都是靠透析器完成的，無論對流，彌散。治療中很多壓力監(jiān)測的參數(shù)，都是用來描述透析器的凝血狀況。關(guān)于高通量的概念，現(xiàn)在業(yè)內(nèi)有兩個定義：基于水與小分子來講，習(xí)慣用超濾系數(shù)來描述低通，高通；隨治療發(fā)展，血透治療已經(jīng)不局限于水與小分子清除，對于像 微球蛋白大分子清除，通過 微球蛋白的篩選系數(shù)來分低通，高通。這兩種分類方法完全不同，也就是說，高通的定義存在沖突。大面積透析器可以提高透析效率的同時， 也帶來了相對大的體外循環(huán)容量。 歐使用大面積透析器的比較多，日本人也用 2m^2 或2m^2 以上的透析器，那么小身材可以用大容量透析器么？體外循環(huán)容量的問題如何解決？在日本是把管路里的容量減少（使用較細的管道）來滿足透析器的容量需求， 做到總的體外環(huán)血量不變的情況下，盡可能增大透析器的面積。我們國內(nèi)血路管的生產(chǎn)企業(yè)還沒有更好的關(guān)注這些問題。 但在臨床上，我們要道為什么做，才能做得更好。而不是人云亦云，人為亦為。說說靜脈壓：靜脈壓是重中之重，僅次于血泵的地位，沒有血泵就構(gòu)不成體外循環(huán)， 沒有靜壓體外循環(huán)就不安全。靜脈壓用來描述血液回流阻力， 這個數(shù)值是受穿刺針孔徑影響的， 隨著血透不發(fā)展進步，血流量也從以前一般 200-250 現(xiàn)在平均流量 300或更高，隨著血流量的增高，再用 16G的穿刺針就不合適了，因為靜脈壓會升高，要選用更大的穿刺針15G甚至是14G，細針流速過快會對紅細胞造成隱秘性的機械性損傷，但這個在臨床上似乎還沒有被足夠的重視。靜脈壓會受到靜脈壺液面高度的影響， 但歐洲機器感覺不明顯，因為靜脈壺高較固定，靜脈壺夾持高度改變靜脈壓力值也會相應(yīng)變化。靜脈壺位置下降 10cm 靜脈壓上升1kPa（7.5毫米汞柱），什么情況下用？插管患者靜脈壓低到臨界值時用。怎么用？當(dāng)靜脈壓低于10毫米汞柱）（這個又是YY0054規(guī)定的）樣會導(dǎo)致無法檢測而不安全。下調(diào)靜脈壺高度即可，提升床面高度也可以。HDF后期血液粘稠度升高，靜脈壓也會升高，這就是血液粘稠度對靜脈壓的影響。靜脈壺采用上進下出設(shè)計， 有過濾網(wǎng)攔截血栓作用，在回血時靜脈壺以后的管路禁止揉搓，避免可能出現(xiàn)的血栓脫落?？纯磁R床常見的幾種靜脈壺的狀態(tài)：正常：大多數(shù)情況下，我們看到都是正常的狀態(tài)；完美：有一些靜脈壺入血的管路插的特別深， 在預(yù)沖的時候，基本把靜脈壺充了，在治療的過程中，淡綠色的是生理鹽水，因為密度比血液密度小，一直漂浮在血液上面，藍色的是血液，水可以隔離血液和空氣的接觸，例如百特金寶的PrismaFlex 的靜脈壺上面在血液上有一個水層，水層隔絕血液和空氣的接觸所以不容易發(fā)生凝血。危險：淡綠色變成粉紅色，說明如果有意外導(dǎo)致水層不是純水層， 而是血和水混合物，這叫危險，血和水的混合物密度小于血液，不參與循環(huán)，藍色的部分參與循環(huán)，不參與循環(huán)的血液放置 4小時，結(jié)果就是凝血風(fēng)險增大。臨床上，有一些醫(yī)院，下機后，看到靜脈壺頸部都有一圈凝血，那極有可能是這種原因。無奈：當(dāng)上述危險情況發(fā)生以后，主動降低靜脈壺頁面，低于血液入口，此時所有的血液參與循環(huán)接觸抗凝劑不會凝血，無奈之舉，降低靜脈壺液面。氣泡檢測器：也是重中之重，預(yù)防空氣栓塞。普通病房靜脈輸血是不用氣泡檢測器的，因為血管本身有壓力的。而在血液凈化治療中是用泵的動力來完成體外循環(huán)的， 那么氣泡檢測就是一個常重要的安全措施。在臨床治療中，不建議采用空氣回血， 用空氣回血或鹽水回血， 對于進入身體量基本相同，所以安全第一不建議空氣回血。靜脈夾：這是主要的安全執(zhí)行部件， 遇到靜脈壓上限、有氣泡等等情況時，靜脈夾自動閉管路，屬暴力配件。大多數(shù)機器靜脈夾和氣泡監(jiān)測不是一個整體， 可能會出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)氣泡時，靜脈夾法夾閉管路進行安全保護，這是危險的。當(dāng)氣泡報警發(fā)生時，如果血泵停止靜脈夾未夾， 空氣仍可以進入患者體內(nèi)誘發(fā)氣栓塞，同樣，當(dāng)空氣報警時，隨意釋放靜脈夾也是錯誤的，有危險。再來說一說體外循環(huán)管路上的幾個壓力。從上圖中可以看到，血泵后壓力都是大于 0的，體外循環(huán)可以測三個壓力，而YY0054要求主要測動脈壓與靜脈壓。透析機器有三個監(jiān)測壓力， 濾器壓（DIB是透析器血液入口壓力， 靜脈壓（PV）透析液壓（PD）兩個計算壓力，跨膜壓（ TMP）和壓差（。TMP跨膜壓是透析器上，濾器壓（血液入口的壓力）與靜脈壓（血液出口壓力）。取平均值減去透析液壓。入口是靜脈壓值。單純的濾器壓 DIB無意義，因為 DIB是靜脈壓與 的相加值，要分開看再斷是異常還是靜脈壓異常。TMP就是跨過透析膜的壓力，是用來反應(yīng)中空纖維側(cè)孔的通透壓力。TMP也是一個計算值，血液側(cè)壓力和透析液側(cè)壓力之間壓差的計算值，事實上沒有一個品牌把壓力傳感器裝在透析器上面，因為價格太昂貴，所以使用 TMP＝血液側(cè)壓力與透析液側(cè)壓力的差值。通常用靜脈壓代替血液側(cè)壓力 （偏?。C器內(nèi)部透析液壓傳感器測得數(shù)值作為透析液壓（偏大），滲透壓會影響到 TMP的計算，多種原因都會造成 TMP計算不準(zhǔn)確，通常是偏小。即便計算得到的 TMP是負值，也不一定代表的是反超TMP是描述中空纖維絲側(cè)孔空的通透能力的參數(shù)，如果側(cè)孔堵了， TMP就會升。監(jiān)測濾器壓出現(xiàn)在 CRRT中，因為CRRT治療時間長，所以 對它的壓進行監(jiān)控和監(jiān)測。 是反應(yīng)中空纖維絲端孔的通透壓力，如果患者抗凝劑不夠的話，端孔和側(cè)孔都會堵塞，從而由 TMP表現(xiàn)出來。但是當(dāng)脫水量小的話，TMP就會很低，在這種情況下，濾器堵了TMP的變化不受脫水速度的影響，能及時反映透析器的凝血情況。只有當(dāng)患者血流量較小，透析器凝血， 變化才不明顯。CRRT治療的時間長，對抗凝劑評估更佳嚴(yán)格和科學(xué)，在所有 CRRT中都會有個的重要參數(shù)，但是在血透中這一點可能會被忽視。壓力監(jiān)測：如果懂壓力監(jiān)測，對于 CRRT治療狀況的掌控就會很有信心。壓力監(jiān)測是無創(chuàng)監(jiān)視非接觸性監(jiān)視，對患者無損害，應(yīng)用廣泛：通過靜脈壓變化判斷穿刺針部位流量，判斷穿刺針凝血情況，是否有血栓脫落，如果在下機或治療中靜脈壓突然升高， 一定是穿刺針孔有血栓脫落堵住了或者靜脈管路受壓了，此時停泵回抽很有可能抽到血栓。 穿刺針孔較細，血栓堵住針在最后一道關(guān)口守住未進入患者體內(nèi)；通過跨膜壓變化判斷透析器凝血情況；通過變化，判斷透析器凝血情況；通過壓力變化判斷機器運行情況。對于治療中的壓力監(jiān)視， 需要強調(diào)的是，重點在于變化趨勢，不在于參數(shù)數(shù)值身大小。我們在臨床上通常會每小時一次監(jiān)測并記錄壓力數(shù)值， 其實質(zhì)就是要回看變化勢。舉個例子，請看下圖：在這張壓力監(jiān)測圖中，一般情況下， T3時段報警（第三個監(jiān)測時間點），但是作為有經(jīng)驗護士，會看圖表、分析變化趨勢的護士，希望能在 T2時發(fā)現(xiàn)異常早期干預(yù)避免危險，尤其是跨膜壓變化，通?？缒簣缶l(fā)生時， 已經(jīng)出現(xiàn)了可逆的凝血，但如果能早期發(fā)現(xiàn)，及時糾正，則可能避免凝血發(fā)生。有經(jīng)驗的操作人員應(yīng)該在 T1時間能夠發(fā)現(xiàn)隱患