人工關節(jié)詳解

人工關節(jié)目錄第一章AJ認識人工關節(jié)Mv -HI-第一節(jié)人工關節(jié)置換的概念Mv HI-第二節(jié)人工關節(jié)置換的目的/v/v ~I-第三節(jié)人工關節(jié)置換的歷史第四節(jié)人工關節(jié)的材料第五節(jié)人工關節(jié)手術時機和使用期限第二章人工關節(jié)置換術的適應癥第三章術前準備Mv -HI-第一節(jié)病人術前準備Mv HI-第二節(jié)術前家屬準備Mv -HI-第一節(jié)術前健康教育Mv HI-第二節(jié)術前準備程序第四章術前康復及護理Mv -HI-第一節(jié)術前康復Mv -HI-第一節(jié)人工關節(jié)置換手術前護理/v/v -\~I-第三節(jié)人工關節(jié)置換術護理計劃第五章手術經(jīng)過Mv -HI-第一節(jié)麻醉問題Mv HI-第二節(jié)人工關節(jié)的輸血問題/v/v -\~I-第三節(jié)人工關節(jié)手術過程第四節(jié)術中護理配合第六章術后康復鍛煉

斤斤 -H-H第一節(jié)術后康復的重要性斤斤 1—H第二節(jié)人工髖關節(jié)置換術后康復訓練/v/v 11第三節(jié)人工膝關節(jié)置換術后康復訓練第七章術后護理斤斤 -H-H第一節(jié)術后初期護理斤斤 1—H第二節(jié)術后疼痛護理/v/v 11第三節(jié)飲食和睡眠第四節(jié)飲食第五節(jié)關于大小便第八章術后常見并發(fā)癥及處理斤斤 -r-h第一節(jié)人工髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥斤斤 1—H第二節(jié)人工膝關節(jié)置換術后并發(fā)癥>t/t- 11第三節(jié)假體的翻修及使用壽命第九章出院指導斤斤 -r-h第一節(jié)回家準備斤斤 1—H第二節(jié)術后隨訪>t/t- 11第三節(jié)娛樂活動及旅行第四節(jié)性生活第五節(jié)重返工作第十章人工關節(jié)置換實踐斤斤 -r-h第一節(jié)手術前病人的體驗和隨訪結果斤斤 1—H第二節(jié)手術后病人的體驗和隨訪結果第十一章結論和建議第一章認識人工關節(jié)第一節(jié)人工關節(jié)置換的概念人工關節(jié)置換術是20世紀外科領域最為成功的手術之一，它不僅能有效解除病人關節(jié)的疼痛，還能最大限度地恢復關節(jié)的活動能力，提高病人生活質量，讓多種晚期骨關節(jié)疾病病人過上沒有疼痛、具有較高生活質量的生活。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，人工關節(jié)外科技術日臻成熟、完善，已成為治療多種晚期骨關節(jié)疾病的最有效的方法之一。通常人們對人工關節(jié)置換手術會產生恐懼心理，錯誤地認為人工關節(jié)置換就是將關節(jié)全部切除，裝上不銹鋼關節(jié)，術后肢體如同機器人一般，生硬而不自然。實際上這種想法是不正確的，因為他們對人工關節(jié)并不了解。究竟什么是人工關節(jié)置換手術呢？所謂人工關節(jié)置換，從專業(yè)的角度講，就是應用生物相容性好、機械強度高、耐磨性強的高分子聚乙烯、鈷鉻鉬合金、陶瓷等人工材料制成關節(jié)頭和關節(jié)面，替代原來的病變關節(jié)。由此可以看出，人工關節(jié)置換只是將已磨損破壞的關節(jié)面切除，植入人工關節(jié)，使其恢復正常平滑的關節(jié)面，如同口腔科醫(yī)生裝“牙套”一樣。人工關節(jié)種類繁多，幾乎全身可以活動的關節(jié)都可被置換，如人工髖關節(jié)、人工膝關節(jié)、人工肘關節(jié)、人工肩關節(jié)、人工趾（指）關節(jié)及人工椎體等。但目前最成熟、應用最多的是人工髖關節(jié)和膝關節(jié)置換手術，這兩個手術幾乎占了全部人工關節(jié)置換病例的90%左右。一、髖關節(jié)和人工髖關節(jié)的構造髖關節(jié)位置很深，很穩(wěn)固，是全身最典型、最完善的杵臼型關節(jié)（如圖1-1）。它由兩部分組成：一個窩（髖臼）和一個球（股骨頭），所以稱為球-窩關節(jié)（或杵臼關節(jié)）。窩（髖臼）呈倒杯型，可容納2/3的股骨頭，增加了髖關節(jié)的穩(wěn)定性。股骨頭是球—窩關節(jié)結構中凸出的部分，位于大腿骨（股骨）的頭部。髖臼和股骨頭的表面均覆蓋著幾毫米厚的極光滑的關節(jié)軟骨。此外，髖關節(jié)的周圍還有豐富的肌肉、韌帶和關節(jié)囊包裹，使關節(jié)非常穩(wěn)定。髖關節(jié)以負重為主，同時由于關節(jié)軟骨非常光滑，加上有關節(jié)液的潤滑，所以活動非常靈活。它的活動包括屈曲、伸展、外展、內收、外旋和內旋等六個方向。

圖1-1正常髖關節(jié)1股骨頭2髖臼窩3股骨大粗隆4股骨小粗隆5股骨在日常生活中，許多下肢的活動均需要髖關節(jié)的活動范圍達到一定閾值才能完成。例如穿鞋子或襪子時，需要髖關節(jié)屈曲范圍達到118度，外展22度，內收6度，內旋5度，外旋24度。如果髖關節(jié)的活動范圍由于各種原因達不到上述閾值，那么病人就不能自行穿鞋、襪。表1.1列舉了部分日常生活活動中髖關節(jié)的活動范圍閾值。表1.1日?；顒又畜y關節(jié)的活動范圍閾值屈曲伸展外展內收內旋外旋走樓梯、斜坡和彎道 651014559穿鞋襪和盆浴118226524家務11930122225乘轎車和扌」高爾夫球 1081237112433（引自Chao1990）如果關節(jié)面毛糙，甚至髖臼、股骨頭有破壞，導致關節(jié)的變形，則不僅降低了髖關節(jié)的活動性能，而且也會引起炎性反應，出現(xiàn)髖關節(jié)的疼痛及活動障礙。人工髖關節(jié)模仿髖關節(jié)球－窩關節(jié)的活動，其假體由三部分組成（如圖1-2）：①柄，安裝在大腿骨（股骨）內，通常是由金屬制成。它可插入人體股骨（大腿骨）的上半段髓腔里，與股骨緊緊地結合在一起。②球（或稱頭），代替大腿骨的球形部分，由陶瓷或金屬制成。③罩杯和伴隨的內襯，與骨盆部結合，代替磨損的髖關節(jié)窩。罩杯由金屬制成，而內襯則由聚乙烯、陶瓷或金屬塑料制成。需要時，人工髖關節(jié)可以再次調換。圖1-2人工髖關節(jié)人工髖關節(jié)假體必須緊密地固定在患者的髖臼和大腿骨（股骨）內。固定的方法通常有兩種：一種是骨水泥固定，就是用骨水泥（一種有機化合物）把假體與自體骨緊密地結合在一起。臨床資料表明，骨水泥對人工關節(jié)假體植入后早期有著良好的固定作用，早、中期的失敗率和翻修率都比較低。但是由于骨水泥機械性能差，容易疲勞碎裂，對股骨近端應力遮擋大，假體周圍可發(fā)生較多的骨溶解和無菌性松動等。因此，骨水泥一般不合適年輕或活動量大的病人。另一種是生物固定，就是將經(jīng)過特殊處理的金屬柄插入股骨腔內，自體骨會緊密長入把它固定住。目前，常用的假體表面覆蓋有羥基磷灰石，其被認為是它能與人體骨組織長在一起，即達到所謂的生物學固定。這兩種方法都有上千萬例患者的經(jīng)驗，非?？煽俊６?、膝關節(jié)和人工膝關節(jié)的構造膝關節(jié)（如圖1-3）由三塊骨頭組成：股骨、髕骨和脛骨。股骨（俗稱大腿骨）的下段為兩個凸起的圓形隆起，如飛機雙輪，構成膝關節(jié)的上面部分；脛骨（俗稱小腿骨）上段構成膝關節(jié)的下面部分；呈扁圓形的髕骨（俗稱膝蓋骨），

構成膝關節(jié)的前面部分。膝關節(jié)通過股骨與髖關節(jié)相連，同時又通過脛骨與踝關節(jié)相連。在膝關節(jié)內，股骨下段與脛骨上段組成一對關節(jié)，稱為脛股關節(jié)。股骨下端前方與髕骨組成一對關節(jié)，稱為髕股關節(jié)。同髖關節(jié)一樣，位于關節(jié)面的股骨和脛骨表面也覆蓋著幾毫米厚的極光滑的關節(jié)軟骨（如圖1-4），關節(jié)的周圍被一層叫滑膜的組織封閉，它能釋放一種特殊的液體來潤滑關節(jié)。由于關節(jié)液的潤滑作用，使得膝關節(jié)活動非常靈活。在股骨面與脛骨面之間還墊有一塊半月板形狀的纖維軟骨組織，稱為半月板，它在股骨與脛骨之間起襯墊作用。韻骨腓骨脛骨股骨韌帶圖韻骨腓骨脛骨股骨韌帶圖1-3正常膝關節(jié)圖1-4關節(jié)軟骨另外，還有一種由肌肉、韌帶和肌腱組成的復合體，它像彎曲的鋼絲一樣，給膝關節(jié)以支持、力量和活動性。因而，關節(jié)有堅固的穩(wěn)定性，同時能夠做均勻平滑的運動。這些結構構成了身體中最大、最復雜、最有用的關節(jié)，即膝關節(jié)。膝關節(jié)最重要的功能是屈伸運動，正是由于這項功能，使得我們能夠走路、跑步、屈身、旋轉、蹲下和完成一些其他復雜運動。同時，膝關節(jié)是人體最重要的承重關節(jié)。站立時，它負載著人體的重量。當舉重運動員完成從腰部的第一高度將杠鈴舉到胸部第二高度，再超過頭頂?shù)牡谌叨葧r，注意觀察他的膝關節(jié)，我們就會了解人體運動時膝關節(jié)的彎曲性和承重性等功能，是如何使其成為我們身體中最重要的關節(jié)的道理。但是，假如沒有關節(jié)軟骨，上述活動將難以完成。骨關節(jié)病、損傷、關節(jié)負重不當或類風濕關節(jié)炎等多種原因，都可以引起膝關節(jié)的關節(jié)軟骨面磨損、破壞，導致關節(jié)的疼痛及關節(jié)活動受到限制。目前人工膝關節(jié)假體種類繁多。按固定方式分為骨水泥型、非骨水泥型；按限制程度又分為限制型、非限制型。總體來說，人工全膝關節(jié)假體由三部分組成（如圖1-6）：一是股骨假體，它由最堅固、最光滑的金屬制成，可緊密而堅固地與經(jīng)過特殊截骨后的股骨下端結合，構成股骨關節(jié)面；第二部分是脛骨平臺假體，包括二部分，骨假前面觀.J骨假前面觀.J轟乙懂f "I卄彳II圖1-6人工膝關節(jié)上面是一層非常耐磨而光滑的超高分子聚乙烯制成的關節(jié)面，下面是一個精密的帶柄的金屬盤托住它，金屬盤的柄可插入小腿骨（脛骨）上端的髓腔內并與脛骨緊密結合。第三部分是髕骨假體，它呈圓盤狀由超高分子聚乙烯構成，它的作用是取代髕骨關節(jié)面與髕骨緊密結合在一起。第二節(jié)人工關節(jié)置換的目的人類疾病大體可概括為四類：創(chuàng)傷、感染、遺傳?。òò┌Y）、文明?。ㄈ绶逝植　⑿难芗膊〉龋?，這些疾病都可單獨或聯(lián)合侵損骨骼關節(jié)肌肉系統(tǒng)，造成關節(jié)病。關節(jié)病在骨科臨床中非常常見。美國風濕學會將關節(jié)病分為十大類共200余種，其中前三類大部分是關節(jié)炎：第一類是廣泛結締組織病，如類風濕性關節(jié)炎，第二類是與脊柱相關的關節(jié)炎，如強直性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎，第三類是骨關節(jié)炎。無論是骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、髖部骨折、先天性關節(jié)病，還是臨近關節(jié)部位的骨腫瘤發(fā)展到一定程度都會引起嚴重的疼痛，行動不便，活動受限和簸行，甚至洗腳、穿鞋襪都很困難，嚴重影響病人的生活質量。隨著人們物質生活水平的提高，對生活質量的要求也越來越高，加上醫(yī)療技術的進步，廣大關節(jié)病患者擁有一個遠離疼痛、遠離僵硬、靈活無痛的接近正常的關節(jié)已不再是夢想。進入21世紀，人工關節(jié)置換手術已成為治療多種嚴重關節(jié)疾患最有效的方法。它也是近年來矯形外科發(fā)展變化最突出、最迅速的領域之一，已被越來越多的患者和醫(yī)生接受，成為常規(guī)手術。人工關節(jié)置換手術就是對嚴重的骨關節(jié)疾病或腫瘤造成的已破壞關節(jié)進行修復，消除疼痛，矯正畸形，恢復功能，重建一個有正?；顒庸δ艿摹o疼痛的關節(jié)。所以我們說人工關節(jié)置換的目的是什么？答案非常肯定和明確，就是迅速消除關節(jié)的疼痛，立即改善關節(jié)的活動功能。手術后許多日?；顒訉⒆兊梅浅Ｈ菀?，如上下樓梯、平地行走、穿、脫鞋襪等。大部分病人將從手術中獲得如下好處：①極大地減輕或消除關節(jié)疼痛，大多數(shù)病人術后疼痛立即減輕或完全消失；②增加腿部、臀部肌肉的力量。隨著手術后關節(jié)疼痛的減輕和關節(jié)活動范圍的增大，患者可以經(jīng)常地活動，這樣下肢肌肉的力量將得到加強；③提高生活質量，術后患者可以大體像正常人一樣進行日常工作和低強度的活動；④矯正關節(jié)畸形，恢復肢體長度。術前關節(jié)內外翻畸形或下肢短縮可以通過手術矯正；⑤不再需要長期服用止痛藥物，從而避免止痛藥物的副作用。從人工關節(jié)的出現(xiàn)至今，由于外科技術、關節(jié)假體材料及設計的不斷改進，使得今天這兩個手術的成功率達95%以上，超過90%的患者術后關節(jié)保持良好功能的時間達到15一20年。人工髖關節(jié)置換手術在歐美國家十分提倡，僅1997年在人口只有2.6億的美國就實施人工全髖關節(jié)置換術和人工全膝關節(jié)置換手術55萬例?，F(xiàn)今，全世界每年約80萬骨關節(jié)病的患者施行人工關節(jié)手術。在中國,初步調查結果顯示：類風濕性關節(jié)炎發(fā)病率為0.3%，骨關節(jié)炎為3%,按12億人口估算，上述兩類關節(jié)炎病人分別為360萬和3600萬，如果按照美國人工關節(jié)置換術的比例，在中國每年將有100萬到150萬的骨關節(jié)炎病人需要實施人工關節(jié)手術。第三節(jié) 人工關節(jié)的歷史及現(xiàn)狀人工關節(jié)給關節(jié)病人帶來了福音，能夠即刻消除疼痛、改善功能，提高病人的生活和生命質量。一、骨與關節(jié)十年1998年4月，在瑞典的Lund,五十多個國際性醫(yī)學組織及學術團體聚會,提議下一個十年為“骨與關節(jié)的十年”（2000—2010年）。其主要目標是發(fā)動全球的醫(yī)學專家通過基礎及臨床研究來改善關節(jié)病人的生活質量。我國將2002—2012年確定為中國的“骨與關節(jié)十年”，即中國骨骼與關節(jié)健康十年?！肮桥c關節(jié)的十年”會給眾多的傷病患者以信心和鼓勵，使他們能夠擺脫骨關節(jié)疾病的困擾，大大提高生活質量，健康地享受人生。讓我們參與進去，發(fā)揮自己的智慧與力量，為骨與關節(jié)的十年奉獻自己應盡的職責。二、中國已是一個老齡化社會中國老齡協(xié)會提供的數(shù)據(jù)表明，1998年中國有60歲以上的老年人1.2億，已成為世界上老年人口最多的國家。2000年我國老年人口達到1.3億，到2050年將達到4億左右。中國80歲以上高齡老人將從1990年的800萬增加到2010年的2540萬，而2050年將達到1.6億。當前我國正努力通過多學科聯(lián)合攻關，最大限度地減輕老年人的生活痛苦，提高老年人的晚年生活質量，減輕老年人痛苦和社會負擔。三、人工髖關節(jié)置換的歷史人們從19世紀中葉就開始了人工關節(jié)置換的探索。上世紀40年代起，人工關節(jié)的研究得到了迅速的發(fā)展。60年代，英國的JohnCharnley使人工關節(jié)置換進入了新紀元。我國人工關節(jié)置換大約在60年代后期逐漸開展，并在近20年內全面開展了人工關節(jié)的研制及臨床應用。人工髖關節(jié)的發(fā)展歷史可分為四個階段：人工髖關節(jié)的早期探索階段（1822一1937年）1840一1860年，美國的CarnochanJM首先進行了關節(jié)內置放非生物材料的關節(jié)成形術。1891年，Gluck隨后在德國用象牙股骨頭與髖臼首先進行了全髖關節(jié)置換術，用鍍鎳螺釘固定假體。他還使用了“骨膠”，是骨水泥型全髖關節(jié)置換術的先驅。1923年，SmithPtersen在波士頓設計了玻璃杯關節(jié)成形術，被認為是髖關節(jié)置換術的鼻祖。人工髖關節(jié)的初步形成階段（1938一1957年）1938年，Petersen從牙科醫(yī)師Cook使用的鈷鉻鉬合金材料受到啟發(fā)，發(fā)明了鈷鉻鉬合金杯式的人工髖關節(jié)假體。并且做了1000例髖關節(jié)成形術。1946—1958年，Judet兄弟在巴黎采用短柄的股骨頭假體進行了半人工關節(jié)置換術。假體由丙烯酸酯熱壓成形，柄中心有一金屬棒，置換時將柄順股骨頸斷面處插入，從股骨大轉子外側皮質骨處穿出。這種手術當時曾在歐洲大陸風行，手術的初期效果是滿意的。1950年，Moore在南卡羅來納州大學工程系教授Sumwal和紐約Austenal實驗室主任HansBeymann工程師的幫助下，設計了Moore型自鎖式鈷鉻鉬合金的股骨頭假體。同年，Thompson等認為短柄股骨頭假體的缺陷是固定不牢靠，他們設計了長柄的股骨頭的假體。隨后，英國的Mckee設計出了第一代關節(jié)面采用金屬對金屬組合的髖關節(jié)假體。在這一很短的時期內就發(fā)展了30余種髖關節(jié)假體，大大促進了人工關節(jié)的發(fā)展。現(xiàn)代人工髖關節(jié)的發(fā)展階段（1958—1970年）1950年，英國的Charnley爵士確立了人工關節(jié)低摩擦的理論。經(jīng)過12年的努力，于1962年根據(jù)髖關節(jié)低摩擦的生物力學原則，設計出22.5mm直徑的金屬股骨頭與高分子聚乙烯髖臼組合的假體，用聚甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）固定，從而創(chuàng)建了低摩擦的人工關節(jié)置換術（lowfrictionarthroplasty,LFA）。從此，人工關節(jié)生物力學的研究得以迅速發(fā)展。1966年，Charnley還首先使用了空氣層流凈化手術室、個人空氣隔離系統(tǒng)和預防性抗生素，使術后感染率大大降低。由于Charnley對人工關節(jié)做出的巨大貢獻，他被公認為“現(xiàn)代人工關節(jié)之父”。4．骨水泥型與非骨水泥型假體共同發(fā)展階段上世紀70年代起，人工關節(jié)置換又向前邁進了一步。由于骨水泥界面的老化、破裂而引起假體松動等并發(fā)癥，非骨水泥生物固定型假體再度興起，并得到廣泛應用。近年來，現(xiàn)代骨水泥型技術的誕生和發(fā)展，大大提高了骨水泥型全髖關節(jié)置換術的療效。同時還出現(xiàn)了混合型固定的全髖關節(jié)置換術。四、人工膝關節(jié)置換的歷史同髖關節(jié)一樣，人工膝關節(jié)也經(jīng)歷了一個較長時期的發(fā)展過程，分為三個階段：早期探索階段（1860一1950年）通過修整病變膝關節(jié)面達到改善關節(jié)功能的設想，最早是在19世紀中葉提出的。當時的治療方法是切除病損的關節(jié)面，用生物或人造材料置入關節(jié)間隙，進行所謂“隔膜型“的膝關節(jié)切除術。形成階段（1950一1970年）這段時期膝關節(jié)假體的發(fā)展主要表現(xiàn)在兩方面，一是完全限制型（鉸鏈式）膝假體（最為重要），另一是非限制型（非鉸鏈式）假體。限于當時材料、膝關節(jié)生物力學知識等方面條件的不成熟，非限制型假體的研制工作受到了極大的限制，其發(fā)展速度明顯滯后于限制型假體。3?現(xiàn)代發(fā)展階段（1970年―）在上世紀60年代以Charnley為代表的許多醫(yī)學工程者進行了人工髖關節(jié)假體的研究基礎上，隨著許多相關學科在70年代的飛速發(fā)展，人工膝關節(jié)置換術迎來了發(fā)展的黃金的時期。這一階段，無論假體設計、手術器械更新與技術提高，還是手術適應證、治療效果等方面都有了明顯的進步。假體研究重心從單純鉸鏈式更多地轉移到了半限制型和非限制型假體。第四節(jié)人工關節(jié)的材料一、人工關節(jié)材料學要求用于制造人工關節(jié)的材料要求很高,必須達到以下要求:1．足夠的力學強度人體骨骼需承受一定載荷，因此用于人工關節(jié)的材料必須具有一定的力學強度。這些力學強度包括抗拉、抗壓強度、抗磨損及抗疲勞性能。研究顯示，正常人體骨骼需承受約70MPa的拉應力和140MPa的壓應力。人工關節(jié)的尺寸一般小于正常骨骼，因此，其承受的抗拉和抗壓強度應更高。此外,人體下肢關節(jié)負有運動功能，人每走一步，關節(jié)就要經(jīng)歷一次運動循環(huán)，如果一個人每天行走一萬步，一年就是365萬次循環(huán)，30年就超過一億次循環(huán)，因此，人工關節(jié)材料要求有很好的耐磨性和抗疲勞性。2．極佳的耐腐蝕性能人工關節(jié)植入人體內后，在生物學、生物力學、化學及電化學等方面因素的影響下，會導致人工材料內部結構完整性的破壞或釋放降解產物，這就是材料的腐蝕性。腐蝕性的產生會影響人工關節(jié)的力學強度性能，導致人工關節(jié)失效，同時降解產物還會影響正常人體組織，引起不良反應。因此,用于人工關節(jié)的材料要求具有極佳的耐腐蝕性。3．良好的組織相容性人工關節(jié)材料必須無毒、無致癌性、無過敏等不良反應及其他不良副反應。其產生的磨損顆粒不能產生嚴重機體反應。二、常用人工關節(jié)材料金屬、高分子材料及陶瓷是目前常用于制造人工關節(jié)的材料。它們的機械、化學及電化學性能各不相同。目前無任何一種材料能完全滿足上述要求，所以臨床上常用兩種以上的材料制造人工關節(jié)。金屬材料有較好的抗壓、抗拉及耐疲勞的性能，適用于受力較高的部位，如人工髖關節(jié)的柄部；高分子材料與合金材料相匹配，可減少磨損，可用于負重及磨損部位；陶瓷材料惰性好，耐磨損，摩擦系數(shù)低，可用于人工股骨頭的頭部。1．金屬包括不銹鋼、鈦和鈦合金、鈷鉻鉬合金等。不銹鋼是最早被用來作為人工關節(jié)的金屬材料，已有40多年的歷史。純鈦材料硬度低、質量輕、不耐磨，雖然抗腐蝕性能好，但屈服應力和極限張應力較低，目前已很少用于人工關節(jié)假體制作。鈦合金的特點是抗壓強度、抗疲勞強度和抗腐蝕性能好，材料密度低，在人工關節(jié)假體中最接近人體皮質骨，其缺點是耐磨性能較差，一般用于制作人工股骨柄，而不宜用于制作人工股骨頭部。鈷鉻鉬合金的耐腐蝕性比不銹鋼強40倍，對組織幾乎完全惰性，抗疲勞性能好，是人工關節(jié)中唯一可以設計成金屬之間滑動連接的材料。2．高分子材料主要是無毒的超高分子高密度聚乙烯。高分子材料耐腐蝕，有粘彈性，與金屬之間的摩擦系數(shù)低，但受力以后容易變形。一般用作關節(jié)的負重面，作為金屬之間的過渡面，以減少摩擦。3．陶瓷凡是可作為生物醫(yī)學材料的陶瓷，稱為生物陶瓷(BiomedicalCeramics)，生物陶瓷的特點是化學性質穩(wěn)定、生物相容性好、強度大、硬度高、耐磨性好，適合于制造對耐磨性要求高的人工關節(jié)頭和內襯等。研究資料顯示：陶瓷頭與陶瓷襯相匹配的人工關節(jié)的磨損率每年為0.002毫米，而一般高分子材料與金屬材質相匹配的人工髖關節(jié)的磨損率為每年0.1~0.4毫米，兩者比較足足相差200至500倍。磨損率是影響人工關節(jié)使用壽命的一個很重要因素，因此陶瓷材料對于年齡較輕的手術接受者而言就可免除多次重復手術的惡夢。以前人工關節(jié)一般用不銹鋼之類的金屬材料制成。在氣溫變化時，特別是遇到陰雨天，裝上這種金屬關節(jié)的人，往往會感到酸痛。這是因為人體里的液體(稱為體液)酸堿度會隨氣候的變化而變化，并與金屬關節(jié)相互作用，產生電解現(xiàn)象，使人體的局部生理狀態(tài)紊亂，引起不適的感覺。如果采用陶瓷材料來制造人工關節(jié)，就沒有這種痛苦和煩惱了。陶瓷不怕酸堿腐蝕，也不導電，無論體液酸堿度如何變化，對陶瓷都不會起作用。第五節(jié)人工關節(jié)手術的時機和使用期限一、人工關節(jié)的手術時機髖、膝關節(jié)是人體的重要關節(jié)，它有走、跑、跳及下蹲等各種功能，而且它還負擔身體的重量。一旦關節(jié)病變后，關節(jié)的軟骨逐漸被破壞，由原來光滑如鏡的表面變成粗糙甚至缺損的表面，進一步發(fā)展還會使關節(jié)變形，例如膝關節(jié)內翻畸形。這時就會感到疼痛、行走不便、活動受限和跛行。有時即使是生活中一些簡單但必不可少的事情，如洗腳、穿鞋襪也難以獨自完成。常見的病因有骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、某些髖關節(jié)骨折、良惡性腫瘤、先天性疾病、Peget病性關節(jié)炎、強直性脊柱炎和幼年性類風濕性關節(jié)炎等。以上疾病進展到一定程度，關節(jié)已破壞，就需要進行手術。如果髖、膝關節(jié)已有相當長時間的疼痛歷史，而且疼痛開始妨礙正常的行走，行走距離也越來越短，甚至出現(xiàn)跛行，有時上下樓梯或自椅子上站起，也可產生或加劇疼痛。當這些癥狀逐步影響生活與工作時，請不要等待，到骨科的關節(jié)外科醫(yī)生處診治，可能需要接受一次人工關節(jié)置換手術。二、人工關節(jié)的使用期限和療效這是病人常問醫(yī)生的一個問題。其實它沒有一個固定的答案，如同開車一樣，如正常使用不出意外，車子可以使用很久。假如不加以愛惜，每天超載走崎嶇山路，相信不久就壽終正寢了。人工關節(jié)的使用壽命也是一樣的道理。人工關節(jié)的使用壽命問題，主要決定于兩點，一是關節(jié)的磨損問題，人工關節(jié)是一種工藝精密的高科技產品，表面非常光滑，平常的自然磨損是非常緩慢的，但是病人關節(jié)置換以后就需要天天使用它，日積月累,滴水穿石，總會慢慢的磨損。二是磨損顆粒造成的假體松動。人工膝關節(jié)材料的強度和耐磨性是經(jīng)過上百次的磨損實驗的，優(yōu)質的進口人工關節(jié)，一般可以滿足患者20年以上。目前用于臨床的人工關節(jié)又比二十年前提高了很多，相信現(xiàn)在的人工關節(jié)置入20年，繼續(xù)可以使用的可超過95％。成功的人工關節(jié)置換手術后可以使患者無痛地生活并滿足日?；顒樱瑢τ谝寻l(fā)生破壞的關節(jié)來說，其它治療方法均不能達到同等療效。當然，人工關節(jié)的使用壽命還和許多因素相關，如患者的運動量、人工假體的選擇、醫(yī)生的手術技術以及自身條件等。一般說來，如正常使用，90%的病人可使用10年以上。因此，人工關節(jié)的使用壽命一般遵循這樣的規(guī)律：年齡越輕，體重越重，活動量越大，使用的年限就越短。因為這些情況下人工關節(jié)承受的重量大、磨損多。所以除非特殊情況，醫(yī)生會盡量勸病人等年齡大一些再施行關節(jié)置換手術，同時也希望病人維持理想體重、避免劇烈運動，以減少人工關節(jié)磨損及日后重新置換的機會。當然，術后病人也應該注意保護使用，雖然術后可以做跳躍、跑步的動作，但從保護人工關節(jié)的角度，應盡量少做。發(fā)達國家20年前手術置入的人工關節(jié)至今仍完好使用的已達到95％以上?，F(xiàn)在人工關節(jié)質量大為改善，相信現(xiàn)在置入的人工關節(jié)假體使用年限將大大延長。當前世界上許多國家正在開展陶瓷－陶瓷人工關節(jié)的新技術，其使用期限又將得到極大的提高，相信目前我們正在應用的人工關節(jié)材料置入體內后，使用壽命與以往的材料相比，不可同日而語。目前，骨科的關節(jié)外科醫(yī)生正在與工程師和材料學家等一起，不斷改進人工關節(jié)材料、工藝和手術技術。對于那些選擇關節(jié)置換來改善生活質量并希望健康無痛地活動的患者來說，大可不必顧慮太多。第二章人工關節(jié)置換的適應證一、適應證從醫(yī)學角度講，人工關節(jié)置換手術的適應證有：（一）骨性關節(jié)炎骨關節(jié)炎（Osteoarthritis,OA）又名骨關節(jié)病、退行性關節(jié)病、肥大性關節(jié)炎、老年性關節(jié)炎和軟骨軟化性關節(jié)病等，被稱為“女性最多見、最頑固的疾病”。在影響女性健康的疾病“排行榜”中,居第四位,在影響男性健康疾病中居第八位。目前,全球人口中大約有3.55億人患骨性關節(jié)炎,在亞洲,每6人中就有1人患骨性關節(jié)炎。在我國,骨關節(jié)炎的發(fā)生率為3%,大約有3600萬病人。但并非所有人均有癥狀,實際上在臨床有癥狀和關節(jié)活動障礙的只占1/8。骨性關節(jié)炎多累及負重關節(jié),如膝關節(jié)、髖關節(jié)及脊椎。其中,膝關節(jié)骨關節(jié)炎發(fā)病率最高,其次是髖關節(jié)。1．病因根據(jù)有無局部和全身性致病因素,可將骨關節(jié)炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性者是指以目前方法尚不能確定發(fā)病原因的骨關節(jié)炎,而繼發(fā)性骨關節(jié)炎都有較為確切的發(fā)病原因。目前,流行病學研究已明確下列因素可引起骨關節(jié)軟骨的破壞,是骨關節(jié)炎的危險因素。（1）年齡和性別在所有危險因素中年齡是最強的危險因素。隨著年齡的增長,骨關節(jié)炎的發(fā)病率增加。X線普查結果發(fā)現(xiàn)：15一24歲年齡組有骨關節(jié)炎X線表現(xiàn)者為10%,〉55歲年齡組有骨關節(jié)炎X線表現(xiàn)者高達80%。其機制可能是：①骨關節(jié)炎進展緩慢,在年輕時遭受過損傷的關節(jié)在數(shù)年后才能出現(xiàn)骨關節(jié)炎表現(xiàn)；②隨著年齡的增長,供應關節(jié)的血液逐漸減少,使得骨與軟骨連接處的重建率下降,這種形態(tài)改變既影響軟骨的營養(yǎng),又改變關節(jié)負重的分布,使原先不負重的軟骨區(qū)域承受較重的應力。這些生物力學的改變,最終導致骨關節(jié)炎；③老年人神經(jīng)系統(tǒng)感受傳導的功能減弱,也容易患骨關節(jié)炎。性別是骨關節(jié)炎發(fā)病的另一重要因素。雖然男女均可發(fā)病,但是女性發(fā)病率約為男性的2倍。絕經(jīng)期后的婦女更容易發(fā)生,提示骨關節(jié)炎可能與雌激素有關。（2）損傷及關節(jié)反復的過度負荷損傷是導致骨關節(jié)炎的一個重要因素。動物實驗和臨床研究均發(fā)現(xiàn),前交叉韌帶斷裂、半月板損傷或切除后均將導致膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生。有時即使在受傷的當時沒有關節(jié)軟骨的損害,但只要存在關節(jié)不穩(wěn)定,關節(jié)軟骨就會很快發(fā)生退行性改變。如骨關節(jié)急性創(chuàng)傷、骨折或脫位,半月板切除術后,均可導致關節(jié)面的損傷,并很快引起骨關節(jié)炎。此外,在臨床上常可以看見“三踝”（內踝、外踝、后踝）骨折的患者最終將發(fā)展為踝關節(jié)骨關節(jié)炎；嚴重脛骨平臺骨折的患者最終發(fā)展成為膝關節(jié)骨關節(jié)炎。反復的關節(jié)過度負荷也是骨關節(jié)炎發(fā)病的重要因素之一。盡管關節(jié)軟骨對外力的損傷有很強的耐受性，但如果對關節(jié)反復、持續(xù)、過度的沖擊負荷，最終將引起關節(jié)面的磨損，造成關節(jié)損傷。例如正常行走便是一種對膝關節(jié)反復沖擊的過程：行走時膝關節(jié)所承受的力是體重的4一5倍，下蹲時則為體重的10倍，由此不難理解為什么舉重運動員容易患膝關節(jié)骨性關節(jié)炎了。除舉重運動員外，足球、橄欖球、賽跑等項目的運動員患骨關節(jié)炎的危險性也很高。（3）肥胖在20世紀30年代就有人發(fā)現(xiàn)肥胖者有發(fā)生骨關節(jié)炎的明顯趨勢。人體隨著體重的增加，不僅關節(jié)負荷增加，而且也可引起姿勢、步態(tài)和整個運動系統(tǒng)活動的改變，發(fā)生骨關節(jié)炎的危險性就增加。肥胖者膝關節(jié)骨關節(jié)炎發(fā)生率高，且大多數(shù)呈現(xiàn)膝關節(jié)內翻畸形，這樣關節(jié)負荷就集中在膝關節(jié)內側軟骨上，所以肥胖者的膝關節(jié)內側容易發(fā)生退行性改變。此外，肥胖者脊柱和足部骨關節(jié)炎發(fā)生率也較高，其發(fā)生概率及嚴重程度與患者體重及皮下脂肪厚度有關。（4） 遺傳因素臨床見到遠端指間關節(jié)骨關節(jié)炎，有赫伯登（Heberden）結節(jié)者，則往往與遺傳有關。這主要是與常染色體單基因異常有關。該基因受性別制約，女性占優(yōu)勢，所以女性的骨關節(jié)炎的發(fā)病率比男性高出10倍。（5） 氣候因素常居住在陰冷、潮濕、寒冷的環(huán)境，容易引起骨關節(jié)炎。這主要是氣溫低，引起血運障礙，使骨內血液循環(huán)不暢，骨內壓及關節(jié)內壓增高，導致關節(jié)疼痛，滑膜炎癥。長期反復這樣的環(huán)境則最終導致骨關節(jié)炎。（6） 飲食因素關節(jié)軟骨內沒有血管，其營養(yǎng)成分從關節(jié)液中得到。軟骨的修復是靠外層的軟骨細胞分裂繁殖和軟骨細胞分泌基質來完成。由于營養(yǎng)和氧供應減少，影響了軟骨細胞的增殖時，就會導致軟骨基質減少，軟骨新生不足而變軟弱，容易在負重部位發(fā)生磨損，并且病變隨年齡增長日趨加重。研究表明，血液中活性維生素D濃度較低的人群與濃度較高的人群相比，發(fā)生骨關節(jié)炎的風險大大增加。此外，活性氧可能是導致關節(jié)軟骨損害的因素之一，而維生素C是食物中最重要的抗氧化劑，因而維生素C缺乏也是骨關節(jié)炎發(fā)病的危險因素。7）其他疾病引起的關節(jié)代謝和發(fā)育等紊亂引起關節(jié)新陳代謝紊亂的疾病有褐黃病、假性痛風、大骨關節(jié)病、剝脫性骨軟骨炎、畸形性骨炎等。引起關節(jié)發(fā)育紊亂的疾病有股骨頭骨軟骨病、股骨頭骨骺滑脫、脊柱側彎、膝關節(jié)滑膜軟骨瘤病，神經(jīng)性關節(jié)病、股骨頭壞死等?？傊?，骨關節(jié)炎的發(fā)病常常不是單一因素，而是多因素相互作用的結果。2．臨床表現(xiàn)骨關節(jié)炎的癥狀個人感覺差異頗大。有些人只是暫時地感覺輕微的不適、疼痛及活動影響，但對其他人來說卻感到非常的不舒服。（1）疼痛關節(jié)疼痛是骨關節(jié)炎的最明顯的癥狀。常表現(xiàn)為一種深部的、鈍性疼痛。在疾病初期，疼痛在關節(jié)活動后出現(xiàn)，經(jīng)過休息，能夠緩解，呈間斷性，但隨著疾病的發(fā)展，逐漸發(fā)展為持續(xù)性，且嚴重程度增加，甚至出現(xiàn)打斷睡眠的夜間疼痛。氣壓改變、潮濕天氣、情緒低落及天氣變化等情況都可加重疼痛。在某些骨關節(jié)炎患者中，疼痛可以出現(xiàn)放射性，如髖關節(jié)骨關節(jié)炎患者疼痛可放射到膝關節(jié)。（2）腫脹以輕度或中度腫脹多見，也有表現(xiàn)為局限性腫脹。這種腫脹多與關節(jié)積液、軟組織增生、骨質增生和骨贅有關。（3）畸形由于關節(jié)的疼痛、腫脹導致關節(jié)周圍的肌肉痙攣、關節(jié)囊纖維化，關節(jié)的負重力線改變，引起關節(jié)的軟骨塌陷、變形，導致關節(jié)的內翻或外翻（如圖2-1），關節(jié)僵硬，而這種關節(jié)畸形則進一步加重了關節(jié)的骨關節(jié)炎。圖2-1膝關節(jié)內翻畸形（4）功能障礙由于關節(jié)的疼痛、腫脹、畸形，引起關節(jié)的正常運動功能和負重受到影響。關節(jié)活動出現(xiàn)協(xié)調性改變，如容易打軟、關節(jié)彈響、關節(jié)交鎖。并且，關節(jié)運動能力減弱，包括關節(jié)僵硬、不穩(wěn)、活動范圍減少及生活和工作能力下降。（5） X線檢查一般從X線片上可以將骨關節(jié)炎分為4期：①第一期：只有關節(jié)邊緣骨質增生，關節(jié)間隙并不狹窄，說明關節(jié)軟骨的厚度沒有改變。②第二期：除有關節(jié)邊緣骨質增生外，還有關節(jié)間隙變窄，說明由于磨損，關節(jié)軟骨正在逐漸變薄。③第三期：除有上述變化外，還有軟骨下囊性變，說明軟骨下骨板亦因疾病的進展而累及。軟骨下囊性變可有程度上差別。④第四期：關節(jié)已經(jīng)毀壞，出現(xiàn)屈曲攣縮，“X”形腿或“O”形腿，并有不同程度的骨缺損。可以認為第一期屬于早期病變，第二期與第三期的早期尚處于病變的中期，而第三期的后期與第四期處于病變的晚期。應該指出，X線分期往往輕于手術時發(fā)現(xiàn)，說明疾病的實際情況要比X線表現(xiàn)嚴重得多。3．治療骨關節(jié)炎的治療目標是：①解除疼痛癥狀；②維持或改善關節(jié)功能；③保護關節(jié)結構；④教育病人和家屬正確認識骨關節(jié)炎及其治療。1995年美國風濕病學院推出骨關節(jié)炎治療的金字塔方案，即以病人的教育、鍛煉、減輕體重等措施為基礎，必要時輔以外用非甾體抗炎藥，在無效的情況下依次加用口服對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥等，急性發(fā)作時可在關節(jié)腔內注射皮質激素，有不可逆性功能障礙時可做人工關節(jié)置換手術。1）一般治療①保護關節(jié)，適當休息 一旦得了骨關節(jié)炎，首先，對該病應該有充分的認識。若沒有關節(jié)疼痛、麻木等癥狀，則不需要特殊的治療，但平時要注意勞逸結合，適當參加體育鍛煉，改善神經(jīng)、肌肉、骨關節(jié)的新陳代謝，延緩其衰老進展的速度。出現(xiàn)臨床癥狀的病人則要避免或減輕病變局部的疲勞及進行適當?shù)闹委?。對受累的關節(jié)應加以保護，使其能得到充分休息，不要過度使用，避免關節(jié)劇烈活動和過度負重，防止關節(jié)承受不恰當?shù)闹亓捅┝?，以減少關節(jié)的反復損傷，如髖關節(jié)或膝關節(jié)受累者，應避免過久站立、跑步、打球或長距離步行等。若久坐后雙膝發(fā)僵，在起立前可作一下“熱身運動” 輕輕地擺動幾下腿部。要糾正不良的姿勢、體位。這不僅能緩解關節(jié)疼痛，而且能防止病情進一步發(fā)展，對負重關節(jié)如膝、髖關節(jié)尤為重要。避免在睡眠時為減輕疼痛在膝下墊枕頭。頸椎骨關節(jié)炎病人應避免長期伏案、仰頭或轉頸，睡眠時應用適當高度枕頭。腰椎受累者可睡硬板床。在日常生活中，根據(jù)具體情況，可適當使用拐杖之類的用具，有利于減輕受累關節(jié)負荷，穿較有彈性的鞋子，用適當?shù)男瑝|，穿戴護膝或彈性繃帶，對保護膝、髖等關節(jié)十分有益。理療在治療骨性關節(jié)炎中占有重要地位。慢性期理療可改善關節(jié)功能，急性期則有利于止痛和消腫。通常多用深部透熱療法，如短波、微波、超短波、超聲波等。使用脈沖電刺激，對止痛和改善功能亦有明顯效果。此外，利用礦泉療法對OA也能起到良好療效。2）藥物治療止痛藥、非甾體抗炎藥和關節(jié)內注射激素是現(xiàn)今治療骨關節(jié)炎的主要藥物治療方法。它們的目的是緩解關節(jié)的疼痛。有些藥物如果長期使用有一定的副作用和毒性，特別是對于腎功能下降的老年病人更容易產生。鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛劑對輕、中度關節(jié)痛有效。對乙酰氨基酚是這一類藥物的代表藥物。是治療骨關節(jié)炎的傳統(tǒng)藥物。輕度或中度疼痛患者應用對乙酰氨基酚可以取得與應用非甾體抗炎藥一樣的效果。由于對乙酰氨基酚有一定療效，價格便宜且安全性高，可以用于骨關節(jié)炎的最初治療和輕度疼痛的病例。但鑒于其副作用，如皮疹及肝毒性，對于老年病人、肝腎功能受損的患者應禁用此藥。曲馬多已經(jīng)被FDA批準用于中度至重度疼痛的骨關節(jié)炎患者。不能耐受曲馬多的重度疼痛患者可用阿片類藥物。非甾體抗炎藥（NSAIDs）非甾體抗炎藥具有消炎、止痛和退熱作用，是治療骨性關節(jié)炎最常用的藥物。NSAIDs藥種類很多，目前國內臨床常用的包括阿司匹林（每片0.3g,0.6g/次，每日3次）、腸溶消炎痛片或膠囊（每片25mg,25mg/次，每日3次）、消炎痛栓劑（0?5g/丸，臨睡前塞肛）、芬必得膠囊（0.3g/粒，0.6g/次，每日2次）、炎痛喜康片（20mg/片，20mg/次，每日1次）、奇諾力片（每片0.2g,0.2g/次，每日2次）、扶他林片（每片25mg，25mg/次，每日3次）、貝諾酯膠囊（0.4g/粒，每日3次，每次0.8g）、萘普生片（0.25g/片，0.25g—0.50g/次，每日3次）、萘普酮膠囊（0.5g/粒，每日1次，每次0.5g）、莫比可（7.5粒、15mg/次,每日2次）、戴芬（75mg/粒，每日1次）等。消炎痛被明確認為對髖關節(jié)的骨性關節(jié)炎有加速作用。病人對NSAIDs的反應各不相同，常會發(fā)現(xiàn)某個患者對一種NSAIDs藥無效，而對另一種NSAIDs有效。非甾體抗炎藥的不良反應包括胃腸道損害、腎損害、肝損害等。其中胃腸道損害（如潰瘍、出血和穿孔等）是最常見的。美國有1400萬骨關節(jié)炎病人長期服用NSAIDs,每年由NSAIDs引起的胃腸道損害人數(shù)約占2%一3%,每年死于胃損害并發(fā)癥者有2600—20000人，僅用于治療胃損害及并發(fā)癥的費用達39億美元。英國每年約有12000名NSAIDs引起的胃損害病人合并潰瘍出血，其死亡率達10%。國內NSAID使用同樣十分廣泛，再加上濫用現(xiàn)象較為嚴重，胃腸道損害發(fā)生率居高不下。NSAID中的水楊酸鈉、吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、甲滅酸、吡羅昔康等都可以引起消化不良、粘膜糜爛、胃及十二指腸潰瘍出血，嚴重者可致穿孔。所以應用NSAIDs必須對患者的胃腸道進行評估，特別考慮上消化道出血的危險因素是否存在。上消化道出血的危險因素有：①年齡〉65歲；⑦有其他內科疾??；③正在□服腎上腺皮質激素；④有消化道潰瘍病史；⑤正在用抗凝劑。NSAIDs胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生與應用劑量有關。使用NSAIDs時初始劑量宜低。最初用鎮(zhèn)痛劑量，然后再增加到抗炎劑量。如果患者具有危險因素，在應用低劑量時便應該加用胃粘膜保護劑。腎毒性也是NSAIDs的問題。布洛芬、萘普生可致腎病綜合征，酮洛芬可致膜性腎病，吲哚美辛可致腎衰和水腫。引起腎損害的危險因素有：長期大劑量使用NSAIDs，年老伴心、腎、肝等并發(fā)癥、同時使用利尿劑者。另外，大多數(shù)NSAID均可導致肝損害，如長期大劑量使用對乙酰氨基酚可致嚴重肝臟損害，尤以肝壞死多見；大劑量使用保泰松可致肝損害，產生黃疸、肝炎；特異質病人使用水楊酸類可致肝損害。關節(jié)內注射激素――可的松第二次世界大戰(zhàn)后可的松剛被發(fā)明時，皮質類固醇（以可的松為代表）被作為一種新的特效藥而受到普遍歡迎。1948年在美國梅歐（Mayo）醫(yī)療中心做了一個重要的實驗。把這種新藥每天以一定的量，注射給一些因為關節(jié)炎而出現(xiàn)畸形并感到不適的病人，他們的病情出現(xiàn)了引人注目的轉變。大家都認為治療關節(jié)炎的藥物最終被發(fā)現(xiàn)了。發(fā)明這項奇跡的醫(yī)生還獲得了諾貝爾醫(yī)學獎。但結果是很夸張的。醫(yī)生們都為他們的關節(jié)炎病人開大劑量的可的松，那的確有效地治療了風濕性、狼瘡性和其它性質的關節(jié)炎。但是沒過多久，可的松的副作用出現(xiàn)了。在一定意義上，把它作為治療關節(jié)炎的一種主要藥物是合理的。但同時在一定程度上，它也嚴重地損害了整個機體。當然，在某些情況下，可的松也會成為唯一能有效防止疾病惡化的藥物。比如說難治性的哮喘，病人如果離開它，將會死亡。許多患有風濕性疾病的病人也需要大量可的松來預防不良的結果?？傻乃蓮姶蟮目寡鬃饔檬怪诒蛔⑸溥M有關節(jié)炎的關節(jié)后，能夠有效地抑制局部炎癥。這是風濕性關節(jié)炎的主要癥狀，它的短期效果非常明顯。但是，如果經(jīng)常注射或口服使用皮質類固醇，就要為它們的療效付出代價。它們會抑制免疫系統(tǒng)，悄悄地破壞機體的免疫防御系統(tǒng)。皮質類固醇激素的副作用是很多的?？傻乃梢种迫梭w免疫系統(tǒng)的最嚴重的結果是，使機體更易被感染上疾病。它還會帶來糖尿病、骨質疏松癥、白內障、高血壓、體重增加、胃潰瘍、易受擦傷、肌無力、軟骨破壞、痤瘡和骨壞死等疾病的發(fā)生。可的松能夠使骨關節(jié)的骨結構被明顯地破壞，出現(xiàn)股骨頭的壞死。所以，反復注射可的松可加速關節(jié)的進一步惡化。使用可的松也能產生一種藥物依賴性。高劑量的可的松可使腎上腺停止產生皮質醇（身體自然合成的可的松），而且將對藥物產生依賴性。當遇到其它疾病時，機體就不能產生足夠的皮質醇滿足需求，即腎上腺皮質功能不全，并出現(xiàn)一種嚴重的危及生命的情況：虛弱，水電平衡紊亂，低血壓，最后可出現(xiàn)休克。因為這些潛在的消極作用，許多醫(yī)生在開可的松的處方時都十分謹慎。—般來說，在一年中注射三—四次是安全的。但是，有些醫(yī)生仍然開出一些能夠迅速導致不良后果的劑量。例如一位患有慢性滑囊炎且經(jīng)常往髖關節(jié)里注射可的松的女患者說，有的醫(yī)生告訴她，那是不多的幾種可以迅速減輕關節(jié)炎癥狀的辦法之一。她每個月注射一次，其后果是可想而知。對那些嚴重疼痛的關節(jié)，如果這些關節(jié)的關節(jié)炎改變從X線片上看并不是非常廣泛、嚴重，我們提供的治療方案中也包括注射可的松。對一個膝關節(jié)骨關節(jié)炎病人，周期性地注射可的松，一年幾次與長期口服皮質類同醇相比，不會有任何嚴重的負面影響。對一個疼痛、嚴重腫脹的關節(jié)炎病人，關節(jié)內注射可的松是一種治療方法。注射后，病人?？捎袔讉€月的癥狀減輕的情況。如果我的關節(jié)也是這樣的話，我也會在疼痛難忍時，注射可的松，以減輕癥狀，使我的關節(jié)功能得到更長時間的保持。實際上，病人應該盡可能推遲任何關節(jié)置換手術的時間，只有發(fā)展到晚期才考慮人工關節(jié)置換手術。所以，注射或口服可的松將有負面影響，但是，那是與服藥劑量及頻率相關。但是，注射可的松并不是在所有情況下都有作用的，那好象是一種作用逐漸減弱的過程：第一次注射是最有效的，第二次也許比較好，第三次也許比較有效，第四次也許是好的，但終有一天會使病情發(fā)展到對它失去反應。不能每個星期都注射，如果注射的頻率達到某種程度，就會出現(xiàn)嚴重的局部和全身問題。改變病情藥目前有一些過去所謂的“軟骨保護劑”，現(xiàn)改稱為改變病情藥，含氨基葡聚糖多硫酸鹽酯、氨基葡聚糖多肽復合物、透明質酸、硫酸葡糖胺、腺苷基蛋氨酸S等。這些制劑有的是軟骨中氨基葡聚糖的基本成分，是軟骨細胞合成氨基葡聚糖的主要原料，有的能抑制軟骨中多種蛋白酶活性，有的能增加軟骨分化或刺激軟骨細胞生長。目前這些制劑還在探索研究階段，不宜推薦給患者常規(guī)應用。透明質酸為關節(jié)液的主要成分，也見于關節(jié)軟骨，關節(jié)腔內注射透明質酸對緩解癥狀及保護關節(jié)軟骨有一定作用。治療藥物的選擇對關節(jié)炎的治療尚沒有首選藥物。所以，如果有人說某種藥物是治療關節(jié)炎的特效藥或首選藥，那是值得懷疑的。用首選藥治療像關節(jié)炎這樣疾病的主張，那不是我們心目中理想的方法。但是我聽說了那么多的介紹，自吹自擂那些昂貴的特效藥。這些人中有許多是地地道道的騙子，另外個別人是想做些好事的，但有時很難區(qū)別這兩種人。如果明天有一位推銷員或者有報道說，一種治療骨關節(jié)炎的萬靈藥已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)了。我的第一反應是懷疑，我希望得到這次研究的介紹和它的結果，也希望能知道一些有關它的真實情況和它可疑的好處。病人在使用它以前，一定要提出一些疑問，得到足夠的可靠的證明材料。我不希望我們得到的只是一些蒼白無力的傳聞，如某些人在服用之后“感到好多了”，這類模棱兩可的療效。其實我們還沒有弄清楚病人所服的是什么。然而，一些特效藥鼓吹者太希望我們會在無苛刻的要求，且不需要證明長期使用安全性的條件下，接受他們的治療方案，希望我們完全地接受。我曾經(jīng)收到一份關于股骨頭壞死的治療報告，他們說他們已治療這樣嚴重的疾病上萬例，有效率為98％以上。不可思議！患了骨關節(jié)炎是很不愉快的，在疼痛發(fā)作時，只能坐著或者躺著，不能動，看上去很消沉。許多病人會說：“我的下半輩子要作一名殘廢人了”。有些藥物被證實可以鎮(zhèn)痛，提高關節(jié)活動度。目前使用最多的就是非甾類抗炎藥(NSAIDs)。病人可以不用處方即能買到。這類藥的應用有好處也有壞處，它們都有副作用。新的NSAIDS藥層出不窮，如果你對某種藥無效，或者有副反應，你可以換用一種藥?，F(xiàn)在已研究出一些NSAIDs，能夠通過保持胃酸屏障來保護胃粘膜，大大提高了其對胃腸道的安全性。我們一直期待一種副作用盡可能小的飲食變換飲食也有一定的幫助。長期以來很多醫(yī)生都不相信飲食與關節(jié)炎之間有某種聯(lián)系。雖然醫(yī)學專業(yè)知識中已講到，高脂肪、高膽固醇的食物在心臟病和癌癥發(fā)病中有一定的作用，但將飲食與關節(jié)炎聯(lián)系起來依然有困難。幸運的是這種態(tài)度在發(fā)生變化?，F(xiàn)在，每個人都被建議少吃肉和其他高膽固醇的食物，而多吃水果、蔬菜。一定要保證足夠量纖維的攝入，少喝酒、少吃鹽和糖也可能會有好處?；蛟S，病人早就注意了這一點，這樣的飲食有助于減少關節(jié)炎的發(fā)展機會。但不幸的是，當關節(jié)炎出現(xiàn)癥狀時，它已發(fā)展到了通過飲食也無法挽回的地步。但變換飲食總歸會有好處，至少能增強病人的體質。關節(jié)鏡手術關節(jié)鏡手術是現(xiàn)代醫(yī)學科技上的又一項突破，現(xiàn)已經(jīng)很普遍，全世界每年有150萬人做此手術。關節(jié)鏡手術有兩大作用：①診斷作用：向矯形外科醫(yī)生提供病損關節(jié)內的直接視野，使醫(yī)生能更直觀、準確地看到關節(jié)內的病理變化，這是普通X線和磁共振掃描(MRI)所做不到的；②治療作用：通過取走撕破的軟骨和其它殘片，完成小的修補來減緩疼痛。關節(jié)鏡手術很小，通常只需要30分鐘至1小時就可以完成，而且也沒有常規(guī)手術那么大的切口，通常只是微量出血。手術后恢復快，住院時間短，常在術后2~3天就可以出院回家。但這種手術同樣也具有風險，例如感染、出血、神經(jīng)損傷等副作用。其它治療方法軟骨修復手術手術的目的是試圖保留或恢復關節(jié)軟骨面，減輕癥狀。手術包括關節(jié)鏡下清理術，軟骨下骨鉆孔術以及在接下來討論的軟骨移植術。關節(jié)鏡下清理術，通過清除軟骨、骨、半月板碎片，在一些病人能夠取得緩解疼痛，改善功能的作用，但對于有些病人效果不明顯。有些病人適應癥不明確，但作了關節(jié)的沖洗，也能收到癥狀緩解的效果。在嚴重關節(jié)軟骨退變的區(qū)域行軟骨下鉆孔術，能夠刺激組織修復。然而，修復的組織缺乏正常軟骨的特性，而且容易退變。所以，臨床現(xiàn)在很少用這些方法。軟骨移植“軟骨一旦破壞，即無法得到修復”，早在l743年Hunter即提出了此觀點。兩個半世紀以來，人們一直在探索修復軟骨缺損的最佳方法和途徑。一般認為，軟骨組織的修復再生能力極弱，直徑小于3毫米可部分或全部修復，直徑大于4毫米的軟骨缺損不能自行修復。在過去做軟骨移植與腎移植一樣，需要依靠從其他死人身上獲得健康的軟骨（常常是一些死于意外事故的人），這種方法稱為異體軟骨移植。異體軟骨移植存在一些局限：雖然軟骨組織的免疫源性相對較低，但仍無法完全排除免疫排斥反應，移植物易于感染、退變。且異體軟骨最好在從供體取出后24小時內應用，供體有限，可操作時間短?，F(xiàn)在已能通過組織工程的方法來重建損傷的軟骨缺損。所謂的組織工程學就是應用生命科學和工程學的原理和方法,去認識生物正常和病態(tài)組織結構、功能關系,設計、構造、改良、培育和培養(yǎng)活組織,研制生物替代物以修復或重建器官的結構,維持或改善組織器官功能的一門新興邊緣學科,是一個綜合細胞生物學、材料科學、生物化學、化學工程、生物醫(yī)學工程學和移植學等學科的交叉領域。組織工程學是上世紀80年代末期才由美國興起并發(fā)展起來的一門科學。該研究為21世紀實軟骨組織工程為軟骨缺損的修復提供了新的方法。與其它軟骨缺損修復方法（如自體骨或自體軟骨移植）相比，組織工程軟骨具有下列優(yōu)點：（1）需要的供體組織少（細胞可在體外培養(yǎng)、增殖）；（2）可根據(jù)修復缺損的需要將植入物制成精確的三維形狀。軟骨組織工程研究非常迅速，已進入臨床試驗階段或臨床應用階段。截骨術這種手術的目的通常是矯正因為疼痛而出現(xiàn)的關節(jié)畸形。截骨術通過改變下肢力線，將負荷重新分布到仍有正常關節(jié)軟骨的區(qū)域，并且在減輕癥狀的同時，刺激形成一個新的負重關節(jié)面。例如，如果病人是嚴重的弓形腿（O形腿），所有的重壓和扭屈都作用在膝關節(jié)內側。醫(yī)生通過手術，將一塊楔形骨從某一骨頭上（常常從脛骨上）鋸下。其原理如同在樹桿的一定部位砍掉一楔形塊，然后合攏楔形部分使它倒向指定的方向。在一些選擇的病例中，截骨術能收到同關節(jié)置換術類似的效果。然而，截骨術的療效通常不可預測。臨床對病人的長期隨訪研究后認為，截骨術的療效有限。醫(yī)生通常推薦截骨術用于具有關節(jié)穩(wěn)定性、活動度及肌力好，且有部分殘存軟骨的活動量大的年輕病人。而目前從恢復病人的功能出發(fā)，對老年病人臨床越來越考慮做關節(jié)置換術。關節(jié)融合術一些嚴重骨關節(jié)炎的病人，關節(jié)融合能夠緩解疼痛、恢復關節(jié)的穩(wěn)定性和對線。然而，該手術將使關節(jié)不能活動。而且，一個關節(jié)的融合也增加了其他關節(jié)的受力，因此加重了其他關節(jié)的骨化（退變）。例如，髖關節(jié)融合增加了腰椎和同側膝關節(jié)的退變，使骨關節(jié)炎加重。所以，關節(jié)融合術的適應證很狹窄，一般適合于頸椎、腰椎、指間關節(jié)、踝關節(jié)和腕關節(jié)。（6）人工關節(jié)置換手術對于嚴重及晚期骨關節(jié)炎患者，最徹底的治療莫過于人工關節(jié)置換手術，因其能最大程度地解除關節(jié)疼痛，恢復關節(jié)功能，明顯提高患者的生活質量，現(xiàn)已成為國內外普遍采用的、行之有效的方法。詳見本書其他章節(jié)。4．治療方法的選擇和忠告骨關節(jié)炎病人在早期，由于癥狀輕微，常常不引起重視，多數(shù)病人只有到了晚期，關節(jié)出現(xiàn)較為嚴重的疼痛、腫脹和功能障礙時才來求醫(yī)。對骨關節(jié)炎病人，在早期出現(xiàn)骨關節(jié)炎表現(xiàn)時，即使較為輕微，也宜采取適當?shù)谋＝『皖A防措施，堅持“治病于未然、預防為主”的原則。通過正確的治療，不僅可以使癥狀不發(fā)生或推遲發(fā)展，對疾病嚴重者也可以有效地減輕關節(jié)疼痛、改善關節(jié)功能。對骨關節(jié)炎的治療要采取綜合的治療方法。盡管對關節(jié)炎還沒有確切的治療方法，但我們很容易被很多人、很多公司的推銷所迷惑。市場的誘惑力就在于它有大量的廣告、書、藥品、營養(yǎng)品、器械設備和專為那些關節(jié)炎患者提供神秘的治療方法。從磁鐵、銅手鐲到治療性禁食、蛇咬傷和蜂蜇咬，甚至放血療法，什么都有，甚至有治療方法是讓人坐進一個鈾礦里，等等。也許有些確實能緩解關節(jié)炎的一些疼痛和不適，但大多數(shù)是騙人的，有百害而無一益，且有些是非常危險的。傳統(tǒng)的民間偏方可能同樣會起作用，但要小心，至少要肯定運用的任何東西無害。要小心那些有趣的傳聞，這是很容易偽裝的。某些最有效的藥物也會是最危險的。例如，許多治療關節(jié)炎疼痛的“神秘藥物”中含有大量類固醇。短期內，從表面上看這些藥有神奇的鎮(zhèn)痛效果，但如果長期（3一6個月）每天都用類固醇，會產生嚴重的破壞性副作用：它們會逐步破壞機體的免疫系統(tǒng)，使機體對各種疾病容易感染，引起骨質疏松及股骨頭無菌性壞死。關節(jié)炎的普遍性和難治性，促使大量的未被臨床證實和測試的藥物和治療方法很容易混入市場以及我們的社會，給病人造成治療受挫，甚至絕望。不管何種保守治療手段，骨關節(jié)炎病人的病情將會隨時間進一步加重，所以關鍵是如何使之不再加重。一旦到了晚期骨關節(jié)炎，嚴重影響活動，疼痛不能緩解，需要及時尋求關節(jié)外科醫(yī)生。盡管許多病人從不希望聽到做關節(jié)置換手術之類的建議。但是，當面對關節(jié)疼痛日益加重、關節(jié)僵硬，手術是遲早的選擇。在關節(jié)炎的誤診誤治中，我們經(jīng)常引用一句流行的格言：“當有人問起，用戴銅手鐲、玉項鏈、敷用某種神秘中藥等怪方治療關節(jié)炎的原理時，答案很簡單，瀕于絕望的病人，將會自愿嘗試任何的方法?！彼?，不妨看看，對關節(jié)炎治療的以下幾點建議：（1）謹慎看待聲稱能治療所有類型關節(jié)炎和其它健康問題的產品。各種類型關節(jié)炎的治療是不同的，而且，并非每一種方法都適用于具體的每個人。（2）謹防那些只用于個別病例，或以個別人“滿意”、“療效好”就證明那是經(jīng)臨床證實的有用產品。軼事不能作為效果及安全的保證。只有靠科學研究才能確保產品的療效。（3）不要使用那些沒有標明使用方法、副反應的產品。所有被國家醫(yī)藥部門認可的藥品，都要求在標鑒上列出推薦劑量、并發(fā)癥等提示。（4）不要使用那些沒有明確標明其構成，或是僅僅標以“無害”或“天然的”字樣的產品。一些“神藥”僅是某些普通藥品，如阿斯匹林、撲熱息痛、可的松的翻本。另外，盡管標“天然”字樣，而事實上其中很多藥都有很大危害和副作用。“天然”并不代表無害，例如許多天然成份如蜂毒液就有很大危險性。（5）要對任何聲稱能治愈關節(jié)炎的療法抱有質疑。據(jù)現(xiàn)今科學研究，大多數(shù)關節(jié)炎不能治愈。如果有這種方法，許多人特別是許多正規(guī)教學醫(yī)院的專家教授將會知道。（6）不要輕易嘗試那種被稱為“神秘的藥物”，或是僅從一種材料中獲得的產品?？茖W家的發(fā)明成果是可以被內行其他專家評審、檢測。一但所用的那些藥方，是安全而又有效的，就需要通過各種不同的臨床試用者來證明它可用于臨床，而非通過單個人?？傊?，要記得拋棄那些不可思議的、空想的主張，并且牢記“根治關節(jié)炎，看起來好像能夠實現(xiàn)，其實不可能”這一忠告。二）類風濕性關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎發(fā)病年齡較輕，一般在21一45歲之間，女性發(fā)病率是男性的三倍。在美國大約有250萬人患有此病，我國發(fā)病人數(shù)更多。與骨關節(jié)炎相比，它的發(fā)病率相對較低，但它是一種容易使人衰弱、致殘的疾病。類風濕性關節(jié)炎是一種系統(tǒng)性疾病，換句換話說，它可以影響整個機體而不是單個關節(jié)，是所有關節(jié)炎類型中最具破壞性和致殘性的疾病。通常人們認為類風濕性關節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，就是說機體自身損傷、破壞自身的細胞和組織。類風濕性關節(jié)炎通常是從與關節(jié)相連的周圍組織—滑膜的炎癥反應開始，然后侵及整個關節(jié)。它最明顯的損害在關節(jié)，但它可影響整個機體。炎癥反應可以損害心臟、肺、血管、眼、淋巴結或者脾臟。機體與炎癥之間的不斷的斗爭使人明顯消耗，引起疲勞、發(fā)熱、抵抗力下降、食欲下降、消瘦和貧血。美國食品藥品管理局（FDA）報道，大約1/6的患者病情嚴重，甚至可危及生命。骨關節(jié)炎（OA）和類風濕性關節(jié)炎（RA）的一個顯著區(qū)別是前者不會出現(xiàn)全身消耗，甚至當疼痛到了無法忍受的地步時，除了有關節(jié)炎外，病人仍覺得很好。通常關節(jié)及其周圍組織的損害和疼痛都是由后者造成的。病人經(jīng)常詢問這樣的問題“您能告訴我類風濕性關節(jié)炎到底是怎么樣一種疾病嗎？它與一般性的關節(jié)炎有何區(qū)別”。下面這位類風濕性關節(jié)炎病人的敘述可以回答這個問題，她是這樣說的：在1994年我被診斷為類風濕性關節(jié)炎。開始時，我還能夠做一些輕便的工作，但到1996年，僅僅2年后，我不得不放棄全部工作。我沒有足夠充足的理由讓每個人都理解，我只能告訴別人，類風濕性關節(jié)炎就像全身的牙疼！疼痛似乎從早晨一直持續(xù)到晚上，常伴乏力和疲倦。盡管在病因、發(fā)展過程及其他方面，這兩者有很多不同，但它們都對關節(jié)軟骨造成侵襲、削弱及破壞。最后，不論病人得了哪種類型的關節(jié)炎，人工關節(jié)置換都將會是一個最終無法逃脫，也是令人向往的選擇。關節(jié)置換對骨關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎患者都有好處。因為骨關節(jié)炎患者普遍全身狀況良好，所以他們的關節(jié)置換一般對外科技術要求不高。類風濕性關節(jié)炎患者卻更加疼痛，更具破壞性。病人有明顯的關節(jié)變形及骨質疏松，這種疏松常常是由于大量應用可的松等激素控制病情所致的副作用，但關節(jié)置換后疼痛的緩解是非常明顯的。由于指間關節(jié)、腕關節(jié)或肘關節(jié)的炎癥，這些人用拐杖或步行器也會有困難。另外，類風濕性關節(jié)炎患者活動水平較低反而減少了人工關節(jié)假體的磨損。下面從稍專業(yè)的角度，詳細深入地講述類風濕性關節(jié)炎。類風濕性關節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）是一種以慢性多關節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，主要侵犯關節(jié)滑膜，其次是漿膜、心、肺、動脈、神經(jīng)、眼等結締組織。病因尚不清楚。類風濕性關節(jié)炎為全身結締組織疾病,滑膜最先受累,病理學基本特征是關節(jié)滑膜炎,這種滑膜炎可分為急性滲出性和慢性增殖性,兩種病理變化可同時存在,也可以以其中一種變化為主。本病雖可累及全身諸關節(jié)，但以雙手側腕關節(jié)、踝關節(jié)、膝關節(jié)和肘關節(jié)等受累最為常見，且病變多為對稱性的，所以臨床上X線檢查應首先常規(guī)拍攝雙手（包括雙腕關節(jié)）或雙手加雙踝進行檢查。由于本病四肢大關節(jié)受累也不少見，如病人以某一大關節(jié)受累為主訴行X線檢查時，若發(fā)現(xiàn)某大關節(jié)X線所見似本病基本X線表現(xiàn)時，應及時詢問病史，加拍雙手和（或）雙踝正側位，則有助于本病的臨床診斷。早期關節(jié)呈游走性疼痛、腫脹和運動障礙。發(fā)作和緩解交替進行。晚期病變關節(jié)呈僵硬及畸形，伴有關節(jié)附近骨骼退行性變及肌肉萎縮改變。膝關節(jié)呈梭形腫脹為其特征。1．病因病因目前為止還不清楚，一般認為是自身免疫性疾病。主要有三種不同的病因學說，但他們之間聯(lián)系密切。（1） 免疫發(fā)病機制：認為類風濕因子所致免疫復合物引發(fā)此病。（2） 遺傳因素：在某些家族中本病發(fā)病率較高。（3） 感染：一直以來認為是鏈球菌感染所致。近年來有學者提出是慢性病毒感染所致。寒冷、潮濕、疲勞、感染、創(chuàng)傷（尤其是關節(jié)局部外傷）及精神刺激等均可能為本病的誘因。民間有桃花水時發(fā)病之說，即冬春之交容易發(fā)病。也有人提出性格內向、多愁善感的人發(fā)病多，住在陰暗潮濕，不見陽光的房間，營養(yǎng)差，身體疲勞均易發(fā)生此病。2．臨床表現(xiàn)類風濕性關節(jié)炎女性多見，男女之比為1：25。好發(fā)年齡，女性16~55歲，男性16~20歲。（1）關節(jié)疼痛和腫脹最先出現(xiàn)關節(jié)疼痛，開始為酸痛，隨著關節(jié)腫脹逐漸明顯，疼痛也逐漸加重。關節(jié)局部積液，溫度增高。反復發(fā)作以后，肢體肌肉萎縮，關節(jié)呈梭形改變。病人常主訴開始活動關節(jié)時疼痛加重，活動一段時間后疼痛反而減輕。關節(jié)疼痛與氣候、氣壓和氣溫變化有關。（2）晨僵現(xiàn)象早晨醒來后出現(xiàn)關節(jié)僵硬或全身發(fā)緊感，起床活動一段時間后緩解或消失。（3）多個關節(jié)受累受累關節(jié)呈對稱性。常由掌指關節(jié)或指間關節(jié)發(fā)病，其次是膝關節(jié)。有些甚至四肢大多數(shù)關節(jié)都被累及。4）關節(jié)活動受限或畸形晚期關節(jié)活動受限并呈現(xiàn)不同程度的畸形。3．治療類風濕關節(jié)炎至今沒有特效治療方法。但若采取綜合治療，多數(shù)病人均能得到一定的療效?，F(xiàn)行治療的目的在于：一、控制關節(jié)及其他組織的炎癥，緩解癥狀；二、保持關節(jié)功能和預防畸形；三、修復受損的關節(jié)以減輕疼痛和恢復功能。1）非手術治療方法適當休息，正確理療，合理鍛煉和服用水楊酸制劑，是最簡單且有效的基礎治療。無效時再增加其他治療措施。①休息癥狀嚴重，或有全身癥狀應臥床休息。癥狀減輕，受累關節(jié)也不應該過于勞累。②鍛煉癥狀穩(wěn)定，可循序漸進、因地制宜地進行鍛煉，目的在于保存關節(jié)活動功能，增強肌肉的力量和耐力。對類風濕性關節(jié)炎患者而言，最好的鍛煉是水中運動，例如游泳。理療可以選擇高頻電療、石蠟療法、紅外線療法、旋渦溫水浴等。正確的理療可以促進關節(jié)局部血液循環(huán)，使肌肉松弛，達到消炎止痛的作用。藥物治療原則上先用副作用小的藥物，避免長期用藥可能出現(xiàn)的各種不良反應。常用的藥物有阿司匹林、布洛芬、奈普生、芬必得、消炎痛、扶他林等。這類藥物對胃腸道可能有一定的刺激，最好飯后服用。腎上腺皮質激素能明顯改善癥狀，但不能治愈本病，而且副作用大，不可久用。對于其他藥物治療無效的嚴重類風濕關節(jié)炎病人，也可以使用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。但這類藥毒性大，使用過程中應密切注意肝腎功能變化。（2）手術療法隨著對類風濕性關節(jié)炎的深入研究，人們逐漸認識到外科手術治療對類風濕性關節(jié)炎可以起到治療或延緩病情發(fā)展，以及矯正畸形，恢復關節(jié)功能的作用。常用的手術方法同骨關節(jié)炎。（三）股骨頸骨折1．病因股骨頸骨折是一種十分常見的老年性疾病。由于老年人骨質疏松，股骨頸脆弱，從平地滑倒，或由床跌下，或下肢突然扭轉等間接或直接外力均可引起股骨頸骨折。2．臨床表現(xiàn)和診斷股骨頸骨折后表現(xiàn)為髖部疼痛，不能站立和走路。老年人跌倒后出現(xiàn)這些情況，應想到股骨頸骨折的可能。從醫(yī)學的角度講，股骨頸骨折的診斷主要依據(jù)以下幾方面：（1）有外傷史。（2）髖部疼痛。（3）髖關節(jié)任何方向的主動和被動活動都引起劇烈的疼痛。（4）患肢呈典型的短縮、屈曲、內收和外旋畸形。（5）X線拍片可看見骨折線。股骨頸骨折三周以上者，稱為陳舊性骨折。3．治療與身體其他部位的骨折相比，股骨頸骨折具有一些明顯的特點，首先，病人多為老年人，部分病人在骨折前可能就患有高血壓、糖尿病、心臟病，甚至偏癱等，骨折后臥床容易出現(xiàn)墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡等并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥對一般情況本身就比較差的老年病人來講，后果往往是致命的。其次，骨折發(fā)生不愈合的機會高，容易出現(xiàn)股骨頭壞死，據(jù)統(tǒng)計，老年人股骨頸骨折后發(fā)生不愈合的比例高達20~36%。一般來說，新鮮骨折盡可能用常規(guī)方法如牽引、內固定手術等治療。陳舊性股骨頸骨折的治療較復雜，方法很多，但多數(shù)保守治療方法預后均欠佳。如果有以下情況則考慮做人工髖關節(jié)置換手術：（1）某些股骨頸骨折愈合的可能性很小，如股骨頸頭下型骨折、粗隆間粉碎性骨折。這種情況下常規(guī)治療方法很難使骨折端愈合。與其發(fā)生不愈合，第二次手術行人工髖關節(jié)置換，還不如骨折后馬上就做人工髖關節(jié)置換手術，這樣病人可以少承受一次手術的痛苦。（2）一般情況比較差的病人。骨折后如果采用保守治療，病人常需要臥床休息較長時間，而長時間臥床休息可能產生尿路感染、褥瘡等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥對一般情況差的老年人來說，可能是致命性的。人工髖關節(jié)置換手術如果采用骨水泥固定，病人第二天就可以下地活動，即使采用生物性固定方法，病人第二天也可以在床上適當?shù)淖鲂╁憻?。?）本身就有類風濕性關節(jié)炎、惡性腫瘤、Paget病的病人發(fā)生股骨頸病理性骨折。（4）年齡超過65周歲，發(fā)生股骨頸骨折應該積極治療，力爭在最短的時間內讓病人站起來活動。前面已經(jīng)講過，如果老年病人長時間臥床，會出現(xiàn)一些并發(fā)癥而導致死亡。有人將高齡老人股骨頸骨折形容為“老年人的喪鐘”。因此，人工髖關節(jié)置換手術的出現(xiàn)無疑是老年股骨頸骨折病人的福音。（四）股骨頭缺血壞死股骨頭缺血性壞死是指由于不同原因破壞了股骨頭的血液供應，最終造成股骨頭塌陷而引起的嚴重髖關節(jié)疾?。ㄈ鐖D2-2）。圖2-2股骨頭壞死1．病因股骨頭缺血壞死的病因很多，主要有（1）股骨頸骨折股骨頭缺血性壞死是股骨頸骨折常見的并發(fā)癥。股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭壞死的時間最早為傷后1.5月，最晚為17年，其中傷后5年發(fā)病率最高。骨折后發(fā)生股骨頭壞死的原因主要是因為股骨頭的血液供應受到破壞，加上骨折后復位不良、內固定的穩(wěn)定性不好等，導致骨折再移位和假關節(jié)的形成。（2）沒有骨折的髖關節(jié)創(chuàng)傷如髖關節(jié)脫位。（3）血紅蛋白病血紅蛋白病是一組由于血紅蛋白分子遺傳缺陷所引起的疾病。由于全身的因素使血液粘稠度增加，血液在小血管內滯留、栓塞，阻斷了股骨頭的血液供應，而導致股骨頭缺血壞死。（4）減壓病減壓病是由于所在的環(huán)境氣壓驟然降低所造成的一種疾病，主要發(fā)生在一些從事特殊工種的人群，如深海潛水員。股骨頭壞死的發(fā)生與其在工作環(huán)境中停留的時間長短、次數(shù)、嚴重程度、是否是間隔進入等因素有關。（5）長期服用皮質激素服用皮質激素的時間越長、劑量越大，發(fā)生股骨頭壞死的可能性就越大。（6）酒精中毒過量飲酒是股骨頭壞死的一個重要原因。（7）特發(fā)性股骨頭壞死是一類到目前為止，病因不清楚的股骨頭壞死。2．臨床表現(xiàn)股骨頭缺血壞死早期往往沒有臨床癥狀，而是在拍攝X線片時發(fā)現(xiàn)的。在后期可能有以下表現(xiàn)：（1） 疼痛疼痛常為間歇性或持續(xù)性，行走或活動后加重；有時為休息疼痛，呈針刺樣，鈍痛或酸痛不適，而且常常向大腿根部、臀后部或外側甚至膝關節(jié)內側放射。經(jīng)過保守治療疼痛可以暫時好轉，但過一段時間，疼痛又會再度發(fā)作。（2） 關節(jié)僵硬與活動受限患側髖關節(jié)屈伸活動不靈活。例如騎自行車時不能上車，坐位時患側髖關節(jié)不能盤腿等。（3） 跛行由于髖痛或股骨頭塌陷導致行走時跛行。股骨頭缺血壞死可分為四期：I期：無臨床癥狀，X線片也無異常，但MRI有異常改變。II期：局部疼痛，活動受限，X線片可見軟骨下骨硬化，骨質疏松，邊緣有不規(guī)則的透亮線。III期：中重度疼痛，X線片可見壞死骨組織與關節(jié)面平行的“新月”征，關節(jié)面塌陷。IV期：嚴重疼痛，活動受限，關節(jié)塌陷嚴重，髖臼明顯變化。3．治療方法的選擇（1） 非手術方法適合于青少年病人，因為年輕人有比較好的潛在的自身修復能力，而且隨著青少年的生長發(fā)育股骨頭?？梢缘玫礁慕ā７鞘中g方法包括病變一側肢體嚴格避免負重、中藥和理療等。（2）股骨頭鉆孔及植骨術適應于股骨頭缺血壞死早期（I期、II期），股骨頭外形完整的病人，X線片上無“新月”征者。（3）髖關節(jié)融合術髖關節(jié)融合術可以解除疼痛，適應于長時間站立和經(jīng)常走動工作的患者。但選擇時應非常慎重。雙側髖關節(jié)病變者，一定要保留一側髖關節(jié)的活動。（4）人工關節(jié)置換手術全髖關節(jié)置換術是治療III期、IV期缺血性股骨頭壞死的主要手術方法。（五）強直性脊柱炎強直性脊柱炎是一種病因不明的全身慢性疾病，病變主要累及骶髂關節(jié)、脊柱，引起強直和纖維化，并可有不同程度的眼、肺、心血管和腎等多個器官的病變?，F(xiàn)在已確認強直性脊柱炎是一種獨立的疾病，它不是類風濕關節(jié)炎的一種亞型。強直性脊柱炎好發(fā)于青年男性，90%以上的病例均為男性。發(fā)病多在15歲以后，大多在20~40歲。1．病因目前仍不清楚，可能與遺傳、感染、免疫和環(huán)境因素有關。2．臨床表現(xiàn)強直性脊柱炎起病緩慢，多表現(xiàn)為不明原因的腰痛和腰部僵硬感。行走、活動后減輕。呼吸時擴張度減少，并伴有劇烈疼痛。病變發(fā)展到脊椎后，出現(xiàn)脊椎伸屈受限，轉頭不方便。整個病程長達10余年，其間病情有緩解期，緩解期內疼痛減輕，但數(shù)月或數(shù)年后又復發(fā)。最后整個脊柱強直，疼痛減輕。髖關節(jié)也常受累。出現(xiàn)關節(jié)間隙逐漸變窄，骨質疏松。髖關節(jié)病變最后階段可使關節(jié)間隙消失，發(fā)生關節(jié)骨性融合。3．治療治療的目的在于控制炎癥，減輕或緩解癥狀，維持正常姿勢和最佳功能位置，防止畸形。要達到上述目的，關鍵在于早期診斷，早期治療。治療應采取綜合治療，包括教育病人和家屬、體療、理療、藥物和外科治療。嚴重脊柱畸形病人可以做脊柱矯正手術。腰椎畸形者可行脊椎截骨術；脊椎嚴重畸形者可行頸胸截骨術；髖關節(jié)嚴重畸形者可行人工全髖關節(jié)置換手術。人工關節(jié)置換手術對強直性脊柱炎的骨關節(jié)強直或活動嚴重受限，是一種較理想的治療方法。強直性脊柱炎的病人行人工關節(jié)置換，年齡可適當放寬。通過雙側髖關節(jié)同時置換，可以有效地恢復病人髖關節(jié)的屈、伸活動，重新獲得正常的生活。但強直性脊柱炎病人行人工全髖關節(jié)置換術時，由于疾病本身的特點，關節(jié)局部廣泛骨化，關節(jié)間隙消失，關節(jié)沒有活動，以及術后預防異位骨化，所以需要手術醫(yī)生具有一定的經(jīng)驗，最好由關節(jié)外科醫(yī)生來實施手術。（六）髖關節(jié)強直導致髖關節(jié)強直的原因有兩種，一種是自發(fā)性因素，如兒童時期的化膿性髖關節(jié)炎、強直性脊柱炎或者是一些髖關節(jié)的外傷等，隨著病情的進展，髖關節(jié)存在融合的傾向，另一種是手術原因，主要是髖關節(jié)融合手術，該手術通常用于治療年輕人嚴重的髖關節(jié)病變。不管什么原因引起的髖關節(jié)強直，都能減輕局部疼痛，并提供髖關節(jié)永久性穩(wěn)定作用