醫(yī)療不良事件(科務(wù)學(xué)習(xí)講稿)

龍巖市中醫(yī)院骨傷科陳鏡鋒2014.9.17醫(yī)療質(zhì)量安全管理專項整治活動

醫(yī)療不良事件醫(yī)療不良事件定義

（目前沒有統(tǒng)一的定義）美國：由醫(yī)療行為導(dǎo)致患者傷害。與疾病的自然轉(zhuǎn)歸相反，醫(yī)療不良事件延長了病人的住院時間或?qū)Σ∪嗽斐蓚?。包括醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯。（醫(yī)療不良事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療下作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身女全的因索和事件。）醫(yī)療不良事件的分類

醫(yī)療不良事件可分為2類一類是可預(yù)防的不良事件，即醫(yī)療過程中未被阻止的差錯或設(shè)備故障造成的傷害;另一類是不可預(yù)防的不良事件，即正確的醫(yī)療行為造成的不可預(yù)防的傷害。醫(yī)療事故:是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療差錯:指在診療護理過程中，醫(yī)務(wù)人員確有過失，但經(jīng)及時糾正未給病人造成嚴重后果或未造成任何后果的醫(yī)療糾紛.醫(yī)療差錯與醫(yī)療事故的特征基本相同，兩者之者的唯一不同是損害后果程度上的差異.醫(yī)療事故分責(zé)任事故和技術(shù)事故。責(zé)任事故:是指醫(yī)務(wù)人員因違反規(guī)章制度、診療護理常規(guī)等失職行為所致的事故.技術(shù)事故:是指醫(yī)務(wù)人員因技術(shù)過失所致的事故。醫(yī)療事故分級一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。醫(yī)療差錯由于工作中責(zé)任心不強，不執(zhí)行規(guī)章制度和正規(guī)操作所造成的檢查和治療中的錯誤，增加了病人的痛苦，尚未構(gòu)成醫(yī)療事故的行為，根據(jù)該行為構(gòu)成的情節(jié)和后果不同，分別為小差錯和大差錯。醫(yī)療差錯按不良后果的程度，又分為嚴重差錯和一般差錯。一般差錯。一般差錯是指未給病人造成任何后果的差錯。嚴重差錯。嚴重差錯是指醫(yī)療過失已給病人造成了一定的不良后果的差錯。醫(yī)療意外:

指由于無法抗拒的原因，使病人出現(xiàn)難以預(yù)料和防范的不良后果，不屬于醫(yī)務(wù)人員的過失?；颊叩乃劳?、殘廢或組織器官損傷、功能障礙等不良醫(yī)療后果發(fā)生在診療活動中；醫(yī)護人員主觀上不存在過失行為；由于患者病情特殊或體質(zhì)特殊，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)所不能預(yù)見，難以防范和避免；醫(yī)療意外不屬于醫(yī)療事故。

醫(yī)療差錯小差錯1、查體中有重要體征遺漏，影響到疾病的診斷。2、未經(jīng)詳細檢查，單憑主觀臆斷定出的重要體征與實際體征不相符。3、對上級醫(yī)師查房的指示、醫(yī)囑不執(zhí)行或執(zhí)行錯誤。4、接受常規(guī)會診單48小時未去會診或?qū)\單丟失。5、手術(shù)通知單開錯床號或接錯病人，已將病人推進手術(shù)室。6、在診療中錯開醫(yī)囑、漏開醫(yī)囑或開處方時寫錯床號、藥名、劑量、用法等，并已執(zhí)行，使病人受到較小影響者，或有潛在危險的藥物如氯化鈉寫氯化鉀，未執(zhí)行，已被他人發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生開寫處方及各種文件書寫不簽全名，夜間病人病情變化，值班醫(yī)生未看病人即下醫(yī)囑，值班醫(yī)生處理病人后未作病程記錄。

7、在檢查和治療中，方法和部位發(fā)生錯誤，需再次檢查治療。

8、術(shù)前準備失誤（如損傷皮膚等），病人被迫停止手術(shù)。9、醫(yī)生送錯病理標本或其它特殊標本，影響了對病員及時診斷和治療。

10、使用某些具有一定毒副作用的藥品，應(yīng)當(dāng)定期檢查而未檢查，如長期使用激素、或利尿藥物的病人未及時補鉀，由此造成病人發(fā)生低鉀臨床表現(xiàn)；長期使用卡那霉素、氯霉素、慶大霉素，超過規(guī)定時間（5-7天），不查小便血象。

11、根據(jù)病情或化驗檢查，臨床上明顯低鉀、低鈉、低鈣未能及時補充，使病情受到影響超過4小時。

12、由于不慎，給病人造成化學(xué)灼傷或電灼傷，其深度為III度，面積為3平方厘米以下。

13、開錯化驗單或特檢單，使病人再次抽靜脈血或再次曝光，增加病人痛苦。

14、腐蝕性藥物灼傷口腔粘膜超過1平方厘米。15、鼻腔、乳突腔、鼻竇腔，咽腔由于長期遺留紗布條、棉片、異物造成一定痛苦。

16、耳鼻喉科手術(shù)中傷及正常牙齒（不包括乳齒、活動齒）。

17、閉角性青光眼誤用散瞳劑，造成急性發(fā)作。

18、眼部手術(shù)，傷口內(nèi)遺留棉球等異物，造成化膿感染，病人造成痛苦。

19、內(nèi)眼手術(shù)，誤傷透明晶體，造成外傷性白內(nèi)障，經(jīng)治療恢復(fù)。

20、口腔科在治療中將擴大針，車針滑脫、誤吸、誤吞。

21、制洞時洞壁意外穿通或牙髓治療時髓壁、髓底意外穿通。

22、根管治療時由于操作不當(dāng)致髓針折斷，影響治療效果。23、拔牙操作中牙鉗使用不當(dāng)，刺入走位組織深層。

24、末按規(guī)定做相應(yīng)的術(shù)前檢查，而草率手術(shù)，造成醫(yī)療糾紛：門診手術(shù)不書寫門診病歷、不寫手術(shù)記錄。

25、在精神病治療中，對興奮躁動病人進行約束時，不符合正常體位要求，造成病人軟組織損傷。

26、主要體檢、實驗檢查漏項，或丟失X線照片、心電圖等檢查記錄，影響診斷治療。

27、需輸血病人，未按規(guī)定進行輸血前談話或完成輸血同意書。醫(yī)療大差錯1、錯開毒劇藥品的床號、劑量及用法，濫用麻醉藥物致使患者成癮或不按規(guī)定停用毒劇藥品，使病人發(fā)生中毒反應(yīng)。

2、對有潛在性危險的藥物開錯醫(yī)囑、治療單或處方已執(zhí)行，明顯增加病人的痛苦。

3、搶救危重病人時多用，少用、錯用某種特效藥物，影響搶救效果。

4、進行各種穿刺、封閉、針灸治療時引起氣胸、血腫，內(nèi)臟損傷繼發(fā)感染或操作做錯部位。

5、由于責(zé)任心不強，未能詳細詢問病史和仔細體檢，造成誤診，又錯誤地處理病人，增加了病人的痛苦。

6、針灸治療或穴位注射時，針體折斷遺留于體內(nèi)。7、手術(shù)、檢查或治療中，紗布、棉球或器械等遺留患者傷口內(nèi)（不包括遺留在顱內(nèi)，胸腔、腹腔和盆腔內(nèi)而再次手術(shù)者）。

8、小夾板、石膏、繃帶固定過緊或固定墊不適合而引起局部壓迫性潰瘍。

9、骨折后由于處理不當(dāng)形成畸形愈合，影響患肢導(dǎo)致功能障礙。

10、由于工作不慎，造成病人化學(xué)性灼燒或電灼傷，其中深I(lǐng)I度面積大于3平方厘米。

11、精神病人在住院期間發(fā)生自殺、自傷、傷人等醫(yī)院本應(yīng)預(yù)防的行為。

12、在處理急診時不嚴格執(zhí)行交接班制度，延誤病人搶救時間而影響了患者治療，增加了病人痛苦。

13、各種技術(shù)操作（包括手術(shù)）準備不妥或違反操作規(guī)程造成漏作、重作，大出血、壞死以及損傷部分組織器官，未達事故程度。

14、對危、重、急患者，首診醫(yī)師片面強調(diào)分科界限，使病人輾轉(zhuǎn)于科與科之間，延誤治療，給病人增加痛苦，而未造成事故者。

15、錯開治療飲食，加劇病情者。

16、急危重病人入院后，已明確診斷，未及時進行處理，致使病情加重。如外科急性腸梗阻入院6小時，發(fā)生腸壞死；閉合性腹部創(chuàng)傷入院4小時以上才明確診斷和進行處理；重癥閉合性胸外傷2小時以上才明確診斷和治療等。

17、因責(zé)任心不強、檢查不細或技術(shù)不熟練致陽性手術(shù)探查的術(shù)式選擇不當(dāng)、術(shù)野暴露不良、操作不當(dāng)或操作不當(dāng)致術(shù)中大出血、副損傷，增加病人痛苦，未造成嚴重后果。

18、術(shù)中應(yīng)該避免的大血管、神經(jīng)或臟器損傷，經(jīng)處理未造成嚴重后果。

19、閉合性骨折，在復(fù)位時因注意不夠、用力不當(dāng)?shù)炔僮魇д`，造成開放性骨折，經(jīng)及時處理未造成嚴重后果。

20、使用某些具有一定毒副作用的藥品，應(yīng)當(dāng)定期檢查南昌未檢查，如長期使用激素、慶大霉素、氯霉素，超過規(guī)定時間（5-7天）不查小便及血象，由此造成病人身體損害。

21、各種技術(shù)操作（含手術(shù)）前，未按規(guī)定進行術(shù)前談話或談話有重大遺漏，而造成醫(yī)療糾紛的。發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件原因分析.一、未能嚴格執(zhí)行十四項核心制度。二、醫(yī)護人員責(zé)任心不強。三、服務(wù)態(tài)度不好。四、醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平有待進一步提高。醫(yī)療不良事件報告制度醫(yī)療不良事件報告、處理流程

龍巖市中醫(yī)院醫(yī)療不良事件報告表

骨傷科提高醫(yī)療質(zhì)量措施加強醫(yī)療法律法規(guī)與規(guī)章制度的學(xué)習(xí)。加強醫(yī)療服務(wù)意識與醫(yī)療責(zé)任心教育。加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。加強醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療糾紛發(fā)生。加強科室手術(shù)及侵入性操作管理，制定科室相關(guān)管理要求?？剖覍︶t(yī)療不良事件整改措施加強對醫(yī)療不良事件制度學(xué)習(xí)。建立對醫(yī)療不良事件規(guī)范的報告、處理流程。科室每季度對醫(yī)療不良事件進行系統(tǒng)總結(jié)分析并提出整改措施。侵入性操作常見意外骨傷科目前常用侵入性操作督脈針刺通絡(luò)法（椎間孔注射）、小針刀療法、針灸治療、關(guān)節(jié)穿刺、神經(jīng)阻滯注射療法等神經(jīng)系統(tǒng)損傷脊神經(jīng)損傷

原因：1、操作不當(dāng)如刺傷、（穿刺針過粗、反復(fù)刺激等）2、藥物因素（注射藥物濃度、藥物本身刺激、藥物酸堿度過高等）3、穴位因素（阿是穴位深部有神經(jīng)干或主要分支經(jīng)過，均有可能發(fā)生損傷）臨床表現(xiàn)

針刺誤中外周神經(jīng)，當(dāng)即出現(xiàn)了一種向末梢放射之觸電感，一旦造成損傷，在該神經(jīng)分布區(qū)可出現(xiàn)感覺障礙，包括麻木、發(fā)熱、疼痛、觸覺及溫痛覺減退等。同時，有程度不同的功能障礙，其具體表現(xiàn)為：橈神經(jīng)損傷(如曲池穴穴注不當(dāng))可出現(xiàn)垂腕；正中神經(jīng)損傷(如內(nèi)關(guān)穴穴注不當(dāng))可影響拇指外展、屈曲和對掌；尺神經(jīng)損傷(如神門穴針刺不當(dāng))可出現(xiàn)小魚際明顯萎縮，小指和無名指運動障礙；坐骨神經(jīng)損傷，可造成行走時膝關(guān)節(jié)強直過伸；脛神經(jīng)損傷(如足三里穴等針刺不當(dāng))出現(xiàn)足與足趾不能屈曲，足內(nèi)收受限，跟腱反射與跖反射消失，行走時以足跟著地，不能以足尖站立。如傷及腓總神經(jīng)，主要癥狀為垂足，不能伸足、提足揚趾及伸足外翻，行走時足不能舉起，呈跨閾步態(tài)。預(yù)防1、選擇合適的穴位注射藥物。選用濃度適中及刺激性較小的、酸堿度接近中性范圍的藥物。刺激大藥物時，可適當(dāng)減少劑量，或使藥液濃度與組織液滲透壓相接近。一般而言，藥液濃度過高時，用注射用水稀釋；濃度過低時適當(dāng)用生理鹽水增加濃度(但要注意配伍禁忌)。2、注意操作和針感情況選用毫針或注射針頭要細，毫針以28號以上為宜；注射針頭，淺表用4號，深部用5號齒科針頭。

病人如出現(xiàn)穴區(qū)疼痛，發(fā)熱及上通下達之觸電感時，切忌亂搗亂插，而應(yīng)將針上提，待此類現(xiàn)象消失后，再行手法或注入藥物。值得指出的是，必須分清刺中神經(jīng)干或分支與激發(fā)出循經(jīng)感傳現(xiàn)象之間的區(qū)別；循經(jīng)感傳是一種特殊的酸、脹、麻、熱的感覺，按一定路線(多循古典經(jīng)線)，緩慢地行進(速度在20cm/min左右)，和沿神經(jīng)線路迅速傳導(dǎo)的、以刺痛麻熱為特征的神經(jīng)傳導(dǎo)有著明顯的不同，不可混淆。處理方法

應(yīng)在損傷后24小時內(nèi)即采取措施。穴位注射引起者，可采用濕熱敷或直流電離子透入法，以促進藥物吸收。根據(jù)癥狀，可采取按摩、理療、針灸、中草藥治療。同時，應(yīng)配合維生素類藥物，輔酶A及三磷酸腺苷等。宜囑患者加強功能鍛煉，爭取早日康復(fù)。脊髓損傷原因：1、穴位原因多因取用督脈上的穴位引起。其中，以大椎、陶道等穴最為常見，損傷后癥狀亦較嚴重。。2、操作原因

(1)毫針刺之過深，傷及脊髓實質(zhì)，大幅度的提插捻轉(zhuǎn)，則可加重此種損傷。

(2)穴位注射，注射針頭深入椎管，刺傷脊髓，或推藥速度過快過猛，劑量過大或藥物濃度過濃，刺激性太強，亦可使脊髓損傷。

(3)電針刺激，電流強度過大，頻率過快，通電時間過長，都有可能損傷脊髓。臨床表現(xiàn)

針刺損傷脊髓，因程度不一而癥情有別，常見的類型為：脊髓震蕩和脊髓刺傷。

1、脊髓震蕩是一種輕微的脊髓損傷，其主要病理、生理變化為脊髓功能暫時的或一過性的傳導(dǎo)障礙。病理組織上無器質(zhì)性變化。表現(xiàn)為部分，或極少出現(xiàn)全部脊髓的暫時性的傳導(dǎo)障礙，包括節(jié)段性感覺障礙，運動障礙(肢體弛緩性癱瘓、四肢癱或截肢癱)，有的尚伴有直腸和膀胱括約肌障礙(大小便失禁、尿潴留等)，各種反射消失。腰椎穿刺腦脊液檢查無變化。脊髓震蕩，多數(shù)由于穴位注射過快，過猛，劑量過所致；電針刺激，也易于造成。

2、脊髓刺傷在針刺損傷脊髓中，也屬常見的一種。其主要病理生理變化是脊髓組織因刺傷后發(fā)生不同程度的出血、水腫，重者可進而軟化、壞死。癥狀為脊髓功能障礙，包括損傷節(jié)段以下的肌張力降低，明顯的運動和感覺障礙，直腸和膀胱括約肌障礙，腱反射和病理反射消失，并可引起某些植物神經(jīng)功能紊亂(內(nèi)臟功紊亂等)。脊髓刺傷，多因刺傷過深，傷及脊髓灸質(zhì)所致。預(yù)防方法

1、掌握針刺深度與方向大椎等穴針刺時，應(yīng)嚴格注意針法。大椎穴取穴，病人宜正坐，頭向前略傾，先直刺0.5寸，然后略向上刺1～2寸。進針層次為：刺入皮膚→皮下組織→項部諸肌肉→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔(內(nèi)有豐富的靜脈叢及淋巴管)→堅韌的硬脊膜。一般不能穿透硬脊膜。如穿過硬脊膜，即進入蛛網(wǎng)膜下腔，常有空落感，應(yīng)迅速將針外提，以免損傷軟脊膜和脊髓。

2、注意操作手法毫針刺，不要為了盲目尋求“觸電感”而深刺猛刺。這可能與某些針灸書刊不適當(dāng)?shù)膹娬{(diào)有關(guān)。穴位注射的藥量不宜太大，藥液刺激性要弱，必要時加以稀釋，推藥速度應(yīng)緩慢。督脈針刺時，盡量避免通電，如確因治療需要，電流量要適中，不可突然變化，并宜控制通電時間。對不合作的患者，操作時要特別謹慎，留針過程應(yīng)密切注意(一般不留針)，以防不測。處理方法在脊髓休克期，應(yīng)盡早準確判斷是脊髓震蕩還是脊髓損傷，以便妥善處理。

1、脊髓震蕩無須特殊治療方法。令病人靜臥平板床，嚴禁任意翻動。在此期間，注意護理，細心觀察臨床癥狀和血壓、脈搏、呼吸及體溫等的變化，以便能早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時采取措施。如為穴位注射所致，可在局部濕熱敷。以促進藥物消散吸收。單純脊髓震蕩，只要處理妥當(dāng)，經(jīng)過數(shù)分鐘、數(shù)小時至數(shù)日，其功能障礙可完全恢復(fù)。

2、脊髓刺傷其一般處理和上述相似。治療上采用脫水療法(尿素、甘露醇)以消除脊髓水腫、激素治療(糖類激素為主)以及采用高壓氧和低溫療法等。如出現(xiàn)尿潴留，可留置導(dǎo)尿管。病人癱瘓時間較長，應(yīng)注意預(yù)防肺及泌尿系統(tǒng)感染，給以必要的抗感染治療；精心護理，按時替病人翻身擦背等，以防止褥瘡，并要加強營養(yǎng)。脊髓刺傷，約在傷后3～6周左右，脊髓的水腫等逐漸消失，功能多可恢復(fù)。對于傷后脊髓癥狀逐漸加重，感覺及運動等障礙的水平不斷上升者，必要時轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

蛛網(wǎng)膜下腔出血

原因

1、穴位原因易導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的穴位：啞門、風(fēng)府、翳明、風(fēng)池、安眠等。啞門穴，有人統(tǒng)計，在200例蛛網(wǎng)膜出血病例中，約有19例是針刺該穴所致。安眠等位于枕下的穴位，均在樞椎棘突上緣水平，深部為寰枕和寰樞關(guān)節(jié)，該處有椎動脈通過，血管豐富，且關(guān)節(jié)未被韌帶封閉，構(gòu)成較大的間隙。故針刺此類穴位易發(fā)生意外。

2、操作原因據(jù)X線攝片測定，后頸部皮膚至椎管后緣距離約為5～5.5cm。當(dāng)頸部伸直(頭向前傾10°～20°角)垂直進針，其方向也隨之上斜10°～20°，正指向寰樞關(guān)節(jié)間隙。故如針風(fēng)府、風(fēng)池、安眠等穴以此方向不適當(dāng)深刺，或針翳明穴內(nèi)斜20°～45°進針過深時，都可能刺入椎管，誤傷血管，引起出血。如再施以幅度較大的提插時，損傷則更重。臨床表現(xiàn)

1、癥狀在針刺后頸部穴位時，患者突然感到一種“電擊樣”的全身觸電感。隨即出現(xiàn)頭昏、頭痛，面色蒼白，身出冷汗，惡心嘔吐，并伴有程度不同的意識障礙。輕者，神清或呈短暫的神志模糊；重者則可陷入昏迷。

2、體征頸項強直，可有布氏征和克氏征陽性。實驗室檢查；腦脊液外觀常呈血性，鏡檢可見大量血紅細胞存在。顱內(nèi)壓常偏高，可超出200毫米水柱。因針刺所致，尚有以下臨床特點：

(1)從針刺到頭痛，嘔吐之最高峰，往往有一逐漸加重的過程。

(2)意識障礙開始多不明顯，逐步嚴重，可能和出血逐漸增多有關(guān)。但亦有在不長時間內(nèi)陷入昏迷的。

(3)頭痛以枕部痛為主，并可伴頸部疼痛，且常為其最早的癥狀之一。這在一般蛛網(wǎng)膜下腔出血罕見。

(4)腦膜刺激征可發(fā)生或不發(fā)生，常無腦實質(zhì)或顱神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn)。預(yù)防方法

1、注意針刺方向和深度風(fēng)府等穴的深度和方向可參見小腦及延髓損傷部份。翳明、安眠等穴，以不超過5cm為宜，體瘦者與兒童酌減。其角度以垂直稍偏內(nèi)上較安全，避免直接刺入椎管內(nèi)，更不可向枕大孔深刺。

2、注意手法操作針刺得氣后，采用輕柔的捻轉(zhuǎn)加小提插手法，嚴禁重提猛插。深刺過程中，如病人主訴有全身觸電感或眼前閃亮感時，應(yīng)立即拔針，并密切觀察是否有其他體征、癥狀出現(xiàn)。如果枕部疼痛，更須作進一步檢查，以免貽誤救治時機。處理方法

蛛網(wǎng)膜下腔出血，是較嚴重的針灸事故，要及早采取有效措施。一般應(yīng)住院觀察，病人絕對臥床休息，至少四周。保持安靜，盡量不要多搬動。應(yīng)用中、西藥物止血，控制腦水腫。頭痛、煩燥、嘔吐者，給予止痛、鎮(zhèn)靜和止吐藥物。如果出現(xiàn)劇烈的頭痛，頻繁的惡心嘔吐，脈率和呼吸變慢，甚至于昏迷，而上述保守法無效時，即應(yīng)考慮手術(shù)治療。迷走神經(jīng)損傷

原因

1、穴位原因從臨床積累的經(jīng)驗教訓(xùn)看，最易導(dǎo)致迷走神經(jīng)反應(yīng)的是扶突和人迎穴。另外也有報道翳風(fēng)穴亦可因針刺不當(dāng)損傷迷走神經(jīng)。人迎穴深層為頸動脈竇，最深層系交感神經(jīng)干，外側(cè)有舌下神經(jīng)降支及迷走神經(jīng)等。扶突的解剖投影相當(dāng)于頸叢神經(jīng)，深叢屬運動神經(jīng)并與交感、副交感神經(jīng)形成網(wǎng)狀的復(fù)雜吻合，迷走神經(jīng)干亦于相當(dāng)部位下行。翳風(fēng)穴深部亦有迷走神經(jīng)分布。

2、操作原因多因過度深刺所致，如翳風(fēng)穴，一般不容易刺中迷走神經(jīng)，只有超過2寸以上深度時才有刺中可能。另如人迎穴，早在《針灸甲乙經(jīng)》中即稱：“刺入四分，過深不幸殺人”。除此之外，提插捻轉(zhuǎn)的手法過重，或通電量過大，頻率過快等，都有可能引起迷走神經(jīng)反應(yīng)或頸動脈竇征。臨床表現(xiàn)

迷走神經(jīng)損傷，主要表現(xiàn)為抑制心臟活動，導(dǎo)致心率下降，心跳減慢，乃至停搏；冠狀動脈收縮，心臟供血不足，血壓下降，乃至休克；支氣管平滑肌痙攣，造成呼吸困難乃至窒息，胃腸蠕動增加導(dǎo)致病人出現(xiàn)心中不適，惡心欲吐，尚有面色蒼白，出汗、暈厥等癥狀。

預(yù)防方法

首先應(yīng)了解病人是否有頸動脈竇反射過敏。有人主張作預(yù)防性檢查，其方法為：令病人仰臥，放松頸部皮膚，將頭轉(zhuǎn)向檢查對側(cè)，用拇指或食指在人迎穴上向脊柱側(cè)施壓，先按壓一側(cè)再換另一側(cè)，如出現(xiàn)心跳間歇、心率變慢、血壓下降或面色蒼白等情況時，立即停止按壓。如出現(xiàn)此種現(xiàn)象人迎或扶突穴則不能針刺。但此種試驗不可隨便使用，雙側(cè)同時按壓更屬嚴禁，因為?？蓪?dǎo)致心臟停搏、腦栓塞甚至死亡的嚴重后果。處理方法

如出現(xiàn)迷走神經(jīng)反應(yīng)或頸動脈竇綜合征，一般須立即拔針。如在針刺麻醉時，可退針至淺層并減少刺激頻率，降低電流強度，令病人平臥。據(jù)癥肌肉注射阿托品，適當(dāng)靜脈注射50％葡萄糖。如發(fā)生暈厥僅伴血壓下降而無心律不齊者，可用腎上腺素肌肉注射。小腦及延髓損傷原因

1、穴位原因最易導(dǎo)致小腦及延髓損傷的穴位為：風(fēng)府、啞門、風(fēng)池。風(fēng)府，古人曾提出“此穴入針，人即暈倒”(《扁鵲心書·中卷》)，其深部為小腦、延腦池和延髓。啞門深部為延髓和脊髓的連續(xù)部分，風(fēng)池深部為延髓椎動脈入顱腔與之相鄰處。針刺不當(dāng)，極易傷及。

2、操作原因

(1)針刺過深：啞門、風(fēng)府穴，刺得太淺難以得氣，刺得太深，易發(fā)生危險。經(jīng)尸檢和活體測量證明，此二穴，凡針刺深度在1寸同身寸之內(nèi)，一般不會損及中樞；可能發(fā)生危險的深度是1.5寸同身寸，危險深度約相于2同身寸。

(2)方向錯誤：如直刺(針尖稍指向上方刺入)風(fēng)府穴，可從枕骨大孔邊緣進入顱腔；啞門，向后正中線(脊柱)直刺，亦可從第一、二頸椎之間，刺入椎管。采用此種針刺方向，均可能傷及延髓或小腦。如向?qū)?cè)外眼角方向進針風(fēng)府穴。亦可能進入枕骨大孔，損傷腦組織。

(3)手法過重：在上述穴位大幅度提插捻轉(zhuǎn)，會造成或加重損傷。臨床表現(xiàn)

小腦損傷：于留針期間，或去針后不久，出現(xiàn)后枕部劇烈疼痛，重度眩暈，構(gòu)音困難，嘔吐，步態(tài)不穩(wěn)，頸項強直，共濟失調(diào)，并可進入昏迷狀態(tài)。延髓損傷：根據(jù)損傷程度不同表現(xiàn)為頭痛呼吸淺快、不規(guī)律，血壓降低，脈搏頻數(shù)，肢體癱瘓，肌張力增高，肌反射亢進，淺反射消失，或語言不清，吞咽困難等，并可進入深昏迷狀態(tài)，常因呼吸，心跳先后停止而死亡。腰椎穿刺時壓力多不高，腦脊液可為血性。

預(yù)防方法

1、嚴格掌握進針深度和方向

對風(fēng)府、風(fēng)池、啞門三穴的研究證明，風(fēng)府穴，以針尖指向口最安全(男可達45.43mm，女為44.46mm)，其次為指向鼻尖(男可刺至42.22mm，女可刺至40.90mm)；啞門穴，以刺向耳垂最安全(男可刺至44.92mm和42.42mm，女分別為43.33mm和40.99mm)；風(fēng)池穴，針向?qū)?cè)眼球，進針25～50mm，向鼻尖或左右透刺50～75mm，均無進顱的危險。(上述深度均指成年人的平均深度)

同時，還應(yīng)注意到個體差異，如風(fēng)府和啞門穴，男性和女性在直刺的深度上有顯著的差別(P＜0.05)，男性可較女性刺得略深一些。

2、細心體會手感上述的深度是僅供參考的平均深度，在具體針刺過程中，尚應(yīng)仔細體會手感。深刺風(fēng)府和啞門穴，大致有兩個阻力感，第一個阻力感是項韌帶，緊接著是一空落感。第二個阻力感在硬腦脊膜，至此，不宜再深。否則，穿過硬膜即是進入枕大孔，可損傷中樞組織。風(fēng)池穴，在安全深度內(nèi)，只要方向標準，多無明顯阻力感，如出現(xiàn)阻力，略加退出，稍變換方向刺入。

3、謹慎操作

運針手法不宜過重，特別不要大幅度的重提重插；對治療不合作的病人(如小兒患者或精神病患者)，更須注意操作和觀察。處理方法

小腦或延髓因針刺損傷后，應(yīng)馬上轉(zhuǎn)科搶救。只要治療及時，措施準確，一些病例還是可以收到較好的效果。救