實(shí)驗(yàn)課 糖尿病

糖尿病

DiabetesMellitus三峽大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科王薇一、概念及概況胰島素是由胰腺β細(xì)胞分泌的，體內(nèi)唯一有降低血糖作用的激素糖尿?。╠iabetesmellitus)是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷導(dǎo)致的以慢性血糖水平增高為特征的代謝異常綜合征。導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、以及水和電解質(zhì)代謝的紊亂。久病可引起多系統(tǒng)臟器，尤其是眼、腎、神經(jīng)、心血管等組織的功能不全和衰竭。二、糖尿病的分型（一）1型糖尿病

指由于胰島β細(xì)胞破壞或功能缺失導(dǎo)致胰島素絕對缺乏所引起的糖尿病，有2種亞型：免疫介導(dǎo)1型糖尿?。喊卑l(fā)型、緩發(fā)型，前者為自身免疫機(jī)制參與發(fā)病的1型糖尿病，后者又稱為成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿?。↙ADA）。特發(fā)型1型糖尿病：是在某些人種（如美國黑人及南亞印度人）所見的特殊類型。（二）2型糖尿病指由于胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或者胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗所致的糖尿病。其病理生理改變表明其異質(zhì)性，其發(fā)病可能包含多種病因。（三）特殊類型糖尿病線粒體基因突變糖尿病：母系遺傳、起病早、常伴神經(jīng)性耳聾，尚可有其他器官損害、病程中常最終需用胰島素治療青年人中的成年發(fā)病型糖尿病（MODY）：發(fā)病年齡小于25歲；無酮癥傾向，進(jìn)展緩慢，至少5年內(nèi)不需要胰島素治療；3代以上家族史，常染色體顯性遺傳規(guī)律胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)感染不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病伴糖尿病的其他遺傳綜合征（四）妊娠糖尿病（GDM）指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。在懷孕的24-28周進(jìn)行OGTT試驗(yàn)，符合糖尿病或糖耐量減退診斷標(biāo)準(zhǔn)者即診斷為妊娠糖尿病。三、病因和發(fā)病機(jī)制（一）1型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制－6個階段1、遺傳易感性：2個糖尿病易感基因HLA－DQ和DR編碼基因。2、啟動自身免疫反應(yīng)：在遺傳易感性基礎(chǔ)上，環(huán)境因素，如病毒感染，可啟動免疫反應(yīng)。3、免疫學(xué)異常：出現(xiàn)自身抗體。

ICA：陽性率80%，持續(xù)時間短。

IAA：陽性率40-50%，特異性低

GAD：陽性率60-96%，特異，持續(xù)時間長。4、進(jìn)行性胰島β細(xì)胞功能喪失5、臨床糖尿病：殘存β細(xì)胞<10%。6、胰島β細(xì)胞完全被破壞。

（二）2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制－4個階段1、遺傳易感性：多基因變異，異質(zhì)性。環(huán)境因素：老齡化、生活方式變化和肥胖2、胰島素抵抗及胰島素分泌異常：胰島素抵抗高胰島素血癥血糖升高胰島素分泌異常：早期分泌相減弱或缺失，第二時相分泌高峰延遲（餐后低血糖）。3、糖耐量減低（IGT）/空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）4、臨床糖尿病基礎(chǔ)和進(jìn)餐時的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時間餐后血糖餐時胰島素分泌四、臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥狀群：三多一少：多飲、多尿、多食和消瘦皮膚瘙癢，外陰瘙癢視力模糊并發(fā)癥或伴發(fā)病反應(yīng)性低血糖：胰島素分泌高峰延遲所致無癥狀，體檢或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)血糖高五、并發(fā)癥

糖尿病年人均治療費(fèi)用（歐元）T1DM：T2DM：（一）急性并發(fā)癥1、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、乳酸酸中毒2、感染：皮膚感染：癤、癰、真菌感染真菌性陰道炎、泌尿系感染、腎乳頭壞死、肺結(jié)核

（二）慢性并發(fā)癥1、大血管病變2、微血管病變3、神經(jīng)病變4、眼部其它病變5、糖尿病足1、大血管病變：動脈粥樣硬化：引起心、腦血管疾病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化（下肢疼痛、感覺異常、間歇性跛行甚至肢體壞疽－導(dǎo)致截肢）。2、微血管病變：管腔直徑小于100微米以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)。典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚受累組織：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌糖尿病腎?。好?xì)血管間腎小球硬化癥，病程10年以上，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。

3種病理類型：結(jié)節(jié)性腎小球硬化：高度特異性彌漫性腎小球硬化：無特異性，最常見對腎功能影響最大滲出性病變：無特異性糖尿病腎病分期：5期。（UAER－尿白蛋白排泄率）糖尿病腎病的分期I期：腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過率升高II期：基底膜增厚，UAER正常，但運(yùn)動后升高III期：早期腎病

UAER20-200μg/min（正常<10μg/min）IV期：臨床腎病

UAER>200μg/min，即>300mg/24h，相當(dāng)于尿蛋白總量>0.5g/24hV期：尿毒癥期，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高。糖尿病視網(wǎng)膜病變：10年以上出現(xiàn)失明的常見原因－視網(wǎng)膜脫離背景性或非增殖性病變增殖性病變糖尿病心肌?。盒募V泛灶性壞死，由心臟微血管病變和心肌代謝紊亂引起3、神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)病變：對稱性，肢端感覺異常：手、襪套狀分布，麻木、針刺、燒灼感、踏棉花感、痛覺過敏、靜息痛。運(yùn)動神經(jīng)受累：肌無力、肌萎縮（手、足、大腿?。c瘓。腦神經(jīng)病變：少見動眼神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹自主神經(jīng)病變：胃輕癱、神經(jīng)源性膀胱、心動過速、直立性低血壓、排汗異常等。4、眼部其它病變：屈光改變、白內(nèi)障、青光眼、黃斑病等5、糖尿病足：足部感染、潰瘍、深層組織破壞。六、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）尿糖測定：受腎糖閾(>8.88mmol/L)的影響。（二）血葡萄糖測定：診斷主要依據(jù)血漿、血清血糖較全血血糖高15%。靜脈血漿葡萄糖：3.9-6.0mmol/L

血糖儀：毛細(xì)血管全血。（三）葡萄糖耐量試驗(yàn)：

OGTT:成人口服75克葡萄糖，120分鐘后取血測定血糖水平（四）糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白（FA）測定:常用HbA1c3%-6%，8-12周血糖水平。FA反映

2-3周血糖水平。（五）胰島β細(xì)胞功能－胰島素和C肽測定空腹胰島素5-20mU/L

胰島素分泌在30-60分鐘上升至高峰，為正常的5-10倍，3-4小時恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。2型糖尿病患者高峰延遲。

C肽不受外源胰島素影響，較好反應(yīng)胰島功能。七、診斷及鑒別診斷1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致（一）糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)（1999WHO）

IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l負(fù)荷后2小時血糖mmol/lT2DM的自然進(jìn)程（二）鑒別診斷1、尿糖陽性的鑒別診斷：

○腎糖閾降低

○甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

○胃大部切除術(shù)后

○彌漫性肝病

○應(yīng)激狀態(tài)：胰島素拮抗激素分泌增多

○非葡萄糖糖尿2、藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、避孕藥等3、繼發(fā)糖尿病1、2型糖尿病的鑒別1型糖尿病2型糖尿病起病年齡青少年發(fā)病<30歲成人發(fā)病，>40歲起病方式多急劇，少數(shù)緩起緩慢而隱襲癥狀常典型，消瘦不典型或無癥狀，肥胖急性并發(fā)癥自發(fā)性酮癥傾向酮癥傾向小，可有高滲性昏迷慢性并發(fā)癥微血管病變?yōu)橹鞔笱懿∽優(yōu)橹饕葝u素及C肽低下或缺乏峰值延遲或不足自身抗體多陽性常為陰性胰島素治療反應(yīng)依賴外源性胰島素生存不依賴胰島素，應(yīng)用生存，對胰島素敏感時對胰島素抵抗八、糖尿病的治療原則：早期、長期、綜合治療和個體化原則目標(biāo)：糾正代謝紊亂，防止和延緩并發(fā)癥。綜合性的治療：飲食控制、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、糖尿病教育和藥物治療。[一]飲食治療：基礎(chǔ)治療措施，長期嚴(yán)格堅持

1.總熱量：理想體重×25-40kcal

理想體重（kg）＝身高（cm）－1052.碳水化合物：占50-60%。產(chǎn)熱4kcal/g.

蛋白質(zhì)：占15%，0.8-1.2g/kg，動物蛋白1/3以上。產(chǎn)熱4kcal/g。脂肪：占30%，9kcal/g。

3.合理分配：分3餐或4餐，按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配糖尿病的飲食治療降低血糖為目標(biāo)的治療飲食治療模型糧食、豆類等40％油、鹽、糖等10％肉、魚、蛋、奶等20％蔬菜、水果等30％[二]口服藥物治療（一）胰島素促泌劑

1、磺脲類降糖機(jī)理：促胰島素分泌，增加胰島素敏感性用藥原則：從小劑量開始。適應(yīng)證：2型糖尿病患者飲食和體育鍛煉無顯效，與胰島素合用。禁忌證：1型糖尿??；2型糖尿病合并嚴(yán)重感染、酸中毒、肝腎功能不全、合并妊娠以及大手術(shù)等應(yīng)激情況。原發(fā)失效和繼發(fā)失效副作用：低血糖；消化道反應(yīng)、肝功能損害、白細(xì)胞減少、皮膚瘙癢、皮疹等劑量(每片)劑量范圍服藥次數(shù)半衰期（h）持續(xù)時間（h）第一代甲磺丁脲0.5g0.5-3.02－34－86-12第二代格列本脲格列齊特格列吡嗪格列喹酮2.5mg80mg5mg30mg1.25-15mg40-240mg2.5-30mg30-180mg1－21－21－32－310-16123-6216-2412-2412-246-82、非磺脲類：瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物（二）雙胍類：二甲雙胍

1、作用機(jī)制：增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用；抑制糖異生及糖元分解；血糖正常時無降糖作用，不引起低血糖。

2、適應(yīng)證：肥胖的2型糖尿病患者，可用于1型糖尿病

3、禁忌證：缺血缺氧性疾病患者－乳酸中毒

4、副作用：胃腸道反應(yīng)；過敏反應(yīng)；促進(jìn)無氧糖酵解－產(chǎn)生乳酸。（三）α葡萄糖苷酶抑制劑

1、機(jī)理：抑制小腸黏膜刷狀緣的α葡萄糖苷酶

2、適應(yīng)證：2型糖尿病，尤其空腹血糖正常而餐后血糖升高者。

3、禁忌證：胃腸功能障礙、孕婦、哺乳期婦女、兒童。

4、副作用：腹脹、腹瀉、排氣增多。

5、單用不引起低血糖。如與其它藥合用出現(xiàn)低血糖時，直接應(yīng)用葡萄糖。（四）噻唑烷二酮（TZD）類藥物

1、機(jī)制：增加靶組織對胰島素的敏感性

2、適應(yīng)證：2型糖尿病尤其胰島素抵抗患者。

3、副作用：肝臟損害、水鈉潴留、膀胱癌。[三]胰島素治療

1、適應(yīng)證：

1型糖尿?。惶悄虿〖毙圆l(fā)癥；合并重癥感染、心腦血管意外；嚴(yán)重微血管病變；手術(shù)；妊娠和分娩；降糖藥治療無顯效；繼發(fā)性糖尿病。2、胰島素（Insulin）制劑類型速效（短效、正規(guī)）、中效、長效胰島素

類型起效高峰持續(xù)

RI0.5h2-4h6-8hNPH1-3h6-12h18-26hPZI3-8h14-24h28-36h3、胰島素不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)：心慌、出汗、饑餓感、精神癥狀、昏迷過敏：皮膚瘙癢、皮疹。脂肪營養(yǎng)不良水腫視力模糊空腹高血糖夜間胰島素不足黎明現(xiàn)象Somogyi效應(yīng)糖尿病酮癥酸中毒

diabeticketoacidosis,DKA一、誘發(fā)因素1型糖尿病患者有自發(fā)傾向。2型糖尿病患者多有誘因：感染、胰島素減量或停用、飲食不當(dāng)、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠和分娩。二、酮癥酸中毒的病理生理（一）酸中毒脂肪動員和分解脂肪酸酮體酮體包括：乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮酮血癥、酮尿、酮癥酸中毒（二）嚴(yán)重失水●血糖升高，滲透性利尿●腎、肺排出酮體帶走水分●酸性代謝產(chǎn)物排出致水分丟失●厭食、惡心、嘔吐等癥狀造成體液減少（三）電解質(zhì)平衡紊亂

K、Na、Cl、磷酸根等離子從尿中丟失血鉀：由于酸中毒情況下K由細(xì)胞內(nèi)釋出至細(xì)胞外，以及血液濃縮，導(dǎo)致血鉀不低，甚至升高。低血鉀：酸中毒糾正后以及胰島素的應(yīng)用，使細(xì)胞外鉀進(jìn)入胞內(nèi)，引起嚴(yán)重低血鉀（四）周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙

失水導(dǎo)致的血容量減少和酸中毒導(dǎo)致的微循環(huán)障礙，引起低血容量休克和腎前性腎功能衰竭。（五）中樞神經(jīng)功能障礙

失水、循環(huán)障礙、腦細(xì)胞缺氧等因素引起，表現(xiàn)為意識障礙、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫。三、酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)1、多尿，極度煩渴、乏力2、惡心、嘔吐、食欲減退3、深大呼吸、呼氣中爛蘋果味（丙酮）4、脫水的表現(xiàn)：尿少、皮膚彈性差、血壓下降、嗜睡、昏迷5、頭痛、腹痛，可酷似急腹癥。6、感染等誘發(fā)因素的表現(xiàn)。四、實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性

2、血糖：16.7-33.3mmol/L

血酮體升高血pH值<7.35CO2結(jié)合力下降血WBC升高五、酮癥酸中毒的防治（一）補(bǔ)液：首要、關(guān)鍵措施

補(bǔ)液量：根據(jù)脫水程度，通常按體重10%計算液體選擇：生理鹽水，血糖下降至13.9mmol/L后，改用5%葡萄糖；休克者，可考慮使用膠體溶液速度：最初2小時內(nèi)：1000-2000ml8小時內(nèi)：補(bǔ)液總量的2/3（3000－4000ml）

24小時內(nèi)：完成補(bǔ)液總量（4000－8000ml）（二）胰島素治療小劑量胰島素治療：0.1U/kg.h（5-6U/h）血清胰島素濃度維持在100-200μU/ml

有效抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應(yīng)，而促進(jìn)K離子轉(zhuǎn)運(yùn)的作用較弱。給藥方式：持續(xù)靜脈滴注－－最常用間歇靜脈注射，間歇肌肉注射首次負(fù)荷量：10-20U，靜脈注射。血糖下降速度：3.9-6.1mmol/L為宜，不宜過快。（三）糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)嚴(yán)重酸中毒危害：胰島素不敏感，外周血管擴(kuò)張，抑制心肌收縮，誘發(fā)心率失常常規(guī)補(bǔ)鉀：見尿補(bǔ)鉀。如有尿（>40ml/h），治療開始就補(bǔ)鉀。慎重補(bǔ)堿：pH>7.1，無需補(bǔ)堿。

pH<7.1，補(bǔ)堿，5%NaHCO3，將pH值升至7.2既可。補(bǔ)堿過快，CO2彌撒入腦，而HCO3彌撒力較弱，加重腦細(xì)胞酸中毒，引起腦水腫。

（四）去除誘因，對癥治療1