頭暈眩暈的診治

頭暈/眩暈的診治海軍總醫(yī)院神經內科劉建國學

術

任

職中華醫(yī)學會神經病學分會神經康復學組 委 員北京醫(yī)學會神經病學分會青年委員會 委員兼秘書全軍神經免疫及神經肌肉病學組 委員兼秘書中國醫(yī)師協會鄉(xiāng)村醫(yī)生分會 委 員中國醫(yī)師協會神經病學分會康復學組 委 員《北京醫(yī)學》雜志 特邀編委一、概念：頭暈常見：人群中體驗過頭暈的占90%以上陣發(fā)或持續(xù)性：頭昏、頭脹、眼前發(fā)黑、頭重腳輕，可伴隨惡心，少伴嘔吐狹義頭暈：不伴視旋轉(運動錯覺)廣義頭暈：包括眩暈頭昏,頭沉大腦不清晰感頭脹頭重腳輕無旋轉感不穩(wěn)感100%均有體驗

頭暈[狹]眩暈睡眠障礙食欲改變心血管癥狀消化道癥狀惡心嘔吐運動錯覺旋轉感：翻江倒海搖擺不穩(wěn)，波浪起伏下落感不敢睜眼眼震共濟失調可伴定位體征一.頭暈及眩暈概念廣義頭暈是對空間（自身或周圍物體）的運動幻覺主觀性眩暈：自身旋轉客觀性眩暈：自身不動，周圍物體在動一、概念：眩暈空間運動的幻覺旋轉(最常見)：翻江倒海，倒轉乾坤水平：搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺垂直：波浪起伏，下落感多伴惡心、嘔吐、多汗、血壓波動等嚴重時不敢睜眼可有眼震、行走不穩(wěn)一、概念：眩暈二、頭暈/眩暈的分類非前庭系統(tǒng)性眩暈前庭系統(tǒng)眩暈周圍性良性發(fā)作性位置性眩暈美尼埃病前庭神經元炎迷路炎、淋巴管漏中樞性后循環(huán)缺血或VBI腦梗塞/腦出血腦腫瘤腦炎或脫髓鞘病混合性偏頭痛眩暈(等位癥)藥物影響或藥物中毒內科系統(tǒng)病:心血管疾病(血壓高低,心率失常);血液疾病;內分泌疾病;環(huán)境及活動:高溫,中暑,久立,過勞等癲癇：復雜部分性發(fā)作暈厥(前狀態(tài))頭外傷后綜合征視覺性：眼肌麻痹(痛性、MG等)深感覺障礙：亞急性聯合變性等精神性:抑郁焦慮狀態(tài)內科醫(yī)生頭暈眩暈Diagnose頸椎病或頸性頭暈椎基底動脈供血不足耳科醫(yī)生骨科醫(yī)生梅尼埃病中醫(yī)醫(yī)師腎虛、陽虛、陰虛三、病因慣性思維誤診診治存在誤區(qū)“暈”的諸多相關概念欠清易誤診腦供血不足、頸椎病、梅尼埃病診斷流程不明，思路不清治療盲從：輸液

血流速度快=PCI？TCD頸性眩暈或頭暈有證據嗎?X片/CT/MRI非常少見骨質增生=頸椎病？

比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質增生的VBI&同年齡同性別對照的頸椎放射學

平均年齡77.6歲無顯著差異,包括：椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度

頸性眩暈非常少見

Age&Ageing,1986;15,57-59頸椎病不是VBI的主要病因三、常見病因良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)偏頭痛性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥)心因性眩暈:焦慮抑郁狀態(tài)非前庭系統(tǒng)性眩暈(血壓↑↓/藥物影響/內科疾病)椎基底動脈系統(tǒng)TIA<10%三、常見病因長期的慢性、持續(xù)性頭暈；多與精神因素有關，如：如抑郁、焦慮、驚恐、強迫等短暫或發(fā)作性頭暈：多與系統(tǒng)疾?。ㄈ缲氀?、感染和發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、低血糖等）及環(huán)境/調節(jié)變化（血壓,體位變化）有關SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.三、常見病因三、少見病因中樞前庭性疾病(脫髓鞘/腫瘤/炎癥等)美尼埃病前庭神經(元)炎頸性頭暈或眩暈

我院門診連續(xù)605例頭暈病因分析后循環(huán)缺血(PCI) 142例 (23.47%)BPPV 138例 (22.81%)心因性頭暈 120例 (19.83%)高血壓病頭暈 120例 (19.83%)偏頭痛頭暈

29例 (4.79%)其他 56例邱峰,戚曉昆.605例神經內科門診頭暈患者的病因分析.中華老年多器官疾病雜志,2012,11(3):180-182.四、臨床特點-BPPV耳石癥頭位變化誘發(fā)眩暈：Dix-Hallpike試驗發(fā)作時間短:數秒-20s,多在10s以內位置變化到眩暈及眼震有1-2s潛伏期可有眼震、惡心、嘔吐眩暈的易疲勞，可自行緩解、可復發(fā)無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無視物成雙、面部麻木、共濟失調等Dix-Hallpike檢查Dix-Hallpike檢查Roll試驗Headmovedtobothsides水平半規(guī)管閉目迅速后仰60°觀察傾斜方向RahkoT試驗Bowforward60°,straightenbackwithclosedeyes上半規(guī)管四、臨床特點-BPPV耳石癥位置變化到眩暈及眼震有1-2s潛伏期據位置試驗時有無眼震分類客觀性BPPV：位置試驗眩暈+眼震主觀性BPPV：位置試驗僅出現眩暈四、臨床特點-BPPV分類耳石位置分為：嵴帽石、半規(guī)管石根據耳石所在半規(guī)管分類后半規(guī)管BPPV 上（或前）半規(guī)管BPPV水平半規(guī)管BPPV后半規(guī)管最常見，占90%，其次為前半規(guī)管、水平半規(guī)管BPPV四、臨床特點-BPPV分類可有先兆，如：閃光、亮點反復發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時可嘔吐，畏光，喜靜多1小時內，一般休息或睡眠(次日)好轉伴或不伴明顯頭痛女:男=4-5:1,年齡20~50歲少數有短暫意識模糊。可有視物模糊前庭功能：正?；騿蝹劝胍?guī)管輕癱四、臨床特點-前庭性偏頭痛臨床分型焦慮-抑郁狀態(tài)型轉換性障礙型[癔病型、歇斯底里狀態(tài)]躁狂狀態(tài)型四、臨床特點-心因性眩暈病因分析：多數無軀體疾病，少數發(fā)生某些疾病后一般無前庭疾病病史一般為焦慮人格(神經質或恐懼焦慮氣質）部分于原發(fā)性焦慮障礙病程中出現相對受教育程度較低四、臨床特點-心因性眩暈癥狀持續(xù)時間長，無明顯緩解伴隨癥候多，如：失眠、乏力、心悸、記憶力下降等受環(huán)境、情緒變化影響大愿意窮盡檢查和藥物治療精神狀態(tài)評估多顯示：焦慮或抑郁抗焦慮、抑郁等治療有效四、臨床特點-心因性眩暈后循環(huán)缺血，多伴有脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、冠心病、腦動脈狹窄起病較急，癥狀持續(xù)短<24h,多在1小時內可伴行走不穩(wěn)、視物成雙、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等可突然進展至意識障礙，要高度“警惕”四、臨床特點-PCI前驅癥候--發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在1~2周減弱，3~4周緩解?？捎凶园l(fā)眼震，多向健側，患側偏指不伴耳聾及耳鳴，無中樞癥候溫度試驗一側輕癱或全癱四、臨床特點-前庭神經元炎病因膜迷路積水，分隔內、外淋巴膜周期性破裂內外淋巴混合。反復發(fā)作眩暈，每次數小時；發(fā)作時聽力減退逐漸耳聾耳鳴耳悶溫度試驗：半規(guī)管功能低下四、臨床特點-梅尼埃病(Ménière)眩暈、復視、眼震、眼運動障礙構音障礙、吞咽障礙口周麻木、面部麻木、交叉感覺障礙頭暈不穩(wěn)感、共濟失調、跌倒發(fā)作下肢(四肢)無力、肢體麻木聽力下降、耳鳴神志模糊枕部頭痛四、臨床特點-腦干或小腦梗塞或出血DWIDWIDWIT2T2T2部分閉鎖及小腦梗死頭暈、眩暈逐漸發(fā)生、進展加重神經系統(tǒng)的其他體征在早期很少，但影像已有很大的表現逐漸出現顱高壓的癥狀。四、臨床特點-腦干或小腦腫瘤T2T1T1+T1T1+星形細胞瘤有無意識障礙？如果是眩暈，應鑒別周圍性還是中樞性？確定發(fā)作形式：間斷發(fā)作？持續(xù)性發(fā)作？復發(fā)？誘發(fā)因素：體位相關嗎？精神狀態(tài)？睡眠？暈的持續(xù)時間：數秒，分，時，日，月。伴隨的神經系統(tǒng)表現和全身表現?有無聽力喪失，耳鳴?健康狀況：三高，偏頭痛？目前用藥情況？五、診斷流程-注意細節(jié)意識喪失暈厥，癲癇，檢查:顱內病變真正眩暈不確定頭暈老年人：老年失衡,體位血壓,系統(tǒng)疾病,精神源性,偏頭痛,藥物,營養(yǎng)青中年：精神性、偏頭痛等位癥CNS癥狀體征癥狀體征時程短時間(分鐘):VB-TIA持續(xù)(天):中樞梗塞,脫髓鞘體位誘發(fā)Dix-Hallpike征

BPPV聽力減退耳鳴前庭神經元炎聽神經瘤近期上感，中耳炎,耳內悶脹迷路炎美尼爾病是無是無是無無有有無有無有無頭暈診斷流程建議專家組，《中華內科雜志》，2009，第5期頭暈/眩暈癥狀發(fā)生時頭暈/眩暈的診斷流程圖女性52歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐3年，近半月來發(fā)作頻繁”而就診。既往：3年前無明顯原因出現發(fā)作性眩暈、惡心，伴嘔吐，發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈與頭位置變化關系不大，每次發(fā)作2-3小時，休息后可緩解。六、舉例-1近半月來，發(fā)作癥狀持續(xù)時間略長，發(fā)作有時伴眼前視物模糊。神經系統(tǒng)查體：未見異常頭顱核磁：腔隙性腦梗塞。如何診斷?追問病史有偏頭痛史，20歲左右開始發(fā)作，每年1-2次，發(fā)作時頭痛、惡心、嘔吐，嚴重時可有頭暈或眩暈，也有視物模糊的發(fā)生，5年前頭痛不在發(fā)作了。該患者目前眩暈發(fā)作的特點，與她以前的偏頭痛相比，只是缺乏頭痛的表現。診斷偏頭痛性眩暈男性，52歲主因“突發(fā)眩暈伴惡心6小時”入院。晨起左側翻身，出現眩暈及視物旋轉、惡心，隨又躺下，再起時，又出現癥狀。故不敢起床。中午時慢慢起床，目前靜止時眩暈不顯，轉頭時易出現曾經于1年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血不足，服藥后漸漸好轉。查體未見異常，檢查正常六、舉例-2耳石癥BPPV男性，72歲主訴：心慌、胸悶1天，頭暈半天1天前，晚9時無明顯誘因出現心慌、胸悶，伴雙側肩背悶痛不適，伴有胸悶，夜間可平臥休息，癥狀漸減輕，今上午行ECG時，突發(fā)眩暈，為發(fā)作性，與體位變化明顯相關，持續(xù)1-2分鐘可自行緩解。六、舉例-3查體：輕微水平眼震，雙手指鼻試驗欠穩(wěn)準，余無神經系統(tǒng)陽性體征。為除外腦梗塞，立即行頭顱CT檢查六、舉例-3CT檢查結果正常如何診斷？立即給予手法復位，但癥狀不明顯好轉。次日感周身大汗，頭暈、惡心癥狀加重，行走不穩(wěn)，且出現嗜睡表現。請問該如何考慮？進行什么檢查？應該進行MRI檢查,除外腦干梗塞六、舉例-3左側小腦大面積梗死女性,45歲.發(fā)作性頭暈/眩暈,伴臉紅,言語困難2月每次發(fā)作數分鐘,輕度意識模糊言語困難主要是表達上,找詞困難無腦血管病危險因素初步診斷為TIA或PCI。MRI及MRA均正常，如何診斷?應該進行什么檢查?視頻腦電圖復雜部分性發(fā)作癲癇六、舉例-4

男性，50歲。主訴：漸進性頭暈加重4月入院。患者4月前述無誘因漸出現頭暈，2月來從當地縣醫(yī)院，到北京市大醫(yī)院先后就診，考慮為頸椎病、椎基底動脈供血不足，后出現惡心、嘔吐，不能進食，睡眠不佳。某院診斷考慮“脫髓鞘病”建議到本院診治。診斷？六、舉例-5查體：消瘦(體重下降約15Kg),面色晦暗，難以溝通交流。頭顱MRI：未見病變尋問病史情況檢查：焦慮抑郁量表評分-重度抑郁治療：抗抑郁治療效果顯著，且癥狀迅速改善六、舉例-5心因性眩暈男性，45歲。主訴：頭暈伴右側半身發(fā)麻半年。現病史：半年來頭暈，逐漸持續(xù)，以前額頭暈為著，伴有右半身發(fā)麻?；颊?年前左側腦梗塞，當時右側肢體無力，經過治療恢復，既往有高血壓史。查體：血壓：130/80mmHg,焦慮神情，右側半身嚴格中線痛覺感覺減退。精神狀態(tài)評價：無抑郁，中度焦慮?？诜炝π潞蟀Y狀緩解六、舉例-6心因性眩暈女性,60歲主訴：反復頭暈1年余。剛開始每周數次,以后逐漸加重,每日都暈,述頭暈與位置也有關,有時覺眩暈,有時覺頭暈,有時也伴有心慌發(fā)作自述無明顯抑郁及焦慮無“三高”,頸部血管內膜略粗糙外院診斷:頸椎病伴頸性頭暈六、舉例-7是椎-基底動脈供血不足嗎？精神狀態(tài)評價：無抑郁，中度焦慮最后診斷：歇斯底里狀態(tài)治療：10%葡萄糖酸鈣注射液

20ml緩慢靜脈注射5~8分鐘配合心理暗示誘導治療效果顯著，二次即完全無頭暈癥候如何交待治療藥物問題？六、舉例-7女性，63歲間斷頭昏3年,加重2月,發(fā)作性眩暈1周。高血壓5年,近3年來間斷頭昏，血壓波動不穩(wěn)，未規(guī)律服藥。2月前其父病故，一直心情不暢，易傷感，覺頭昏加重，近1周來常在起臥時隨體位變化出現眩暈。向左轉身時明顯，每次眩暈感約數秒。按腦供血不足診治無效復合性頭暈六、舉例-82023/2/5海軍總醫(yī)院神經內科一般性治療靜臥休息避免聲光刺激精神緊張:心理調整及心理暗示停藥觀察(懷疑藥物所致)六、治療對癥止暈鈣拮抗劑氟桂利嗪(嗜睡/增重)、尼莫地平(水腫)甲磺酸倍他司?。羰估剩焊鞣N暈的治療植物或中藥：天麻素嚴重伴嘔吐：異丙嗪12.5-25mg+胃復安10mg+V6100mg入250ml的Nacl，注意血壓，異丙嗪可降血壓效果非常好六、治療對因的治療耳石癥：

手法復位精神性頭暈： SSRI、黛力新偏頭痛：

睡眠后好轉高血壓?。?/p>

平穩(wěn)降壓后循環(huán)缺血：

腸溶阿司匹林+阿托伐他汀六、治療每1次眩暈發(fā)作的時間是多少秒？而不是總的眩暈或頭暈的時間是否恐懼：臥床或起床頭保持何位置,能減少眩暈發(fā)生有無耳鳴、聽力下降有無易疲勞性有無面部感覺障礙、復視等中樞癥狀六、治療-BPPV后半規(guī)管（占90%）：Epley法,Semont法上半規(guī)管的復位方法水平半規(guī)管的復位方法六、治療-BPPV手法復位Epley手法頭部連續(xù)性地放置于四個位置，分別停留30-120秒該手法治療后BPPV在一年內的復發(fā)率30%在某些復發(fā)病例，需要做第二次手法復位治療過程需要有專業(yè)人員監(jiān)護椎動脈受壓注意：面部麻木、視物成雙、視覺改變六、治療-BPPV手法復位Epley手法復位Semont復位手法健側轉頭45°患側臥位轉向健側臥位