急診科診療常規(guī)一

第一章急診癥狀鑒別常規(guī)第一節(jié)心臟驟?！九R床表現(xiàn)】（一）基本表現(xiàn)1、發(fā)病或受傷后24小時(shí)內(nèi)心臟停搏。2、意識(shí)突然喪失。3、大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈）摸不到搏動(dòng)。4、呼吸停止或抽搐樣呼吸。（1）將面部貼近患者的鼻部，感覺呼吸時(shí)氣流。（2）聽病人是否有呼吸聲。（3）看胸廓有無起伏。5、瞳孔散大固定。（1）常于停搏后45秒才出現(xiàn)瞳孔散大。（2）1~2分鐘后才出現(xiàn)瞳孔固定。（3）部分在心臟驟停后無瞳孔散大。（4）不能作為早期診斷依據(jù)。6、全身發(fā)紺。7、心電圖表現(xiàn)為心室顫動(dòng)、無脈有電活動(dòng)或心室停搏。（二）問診要點(diǎn)1、不適宜花時(shí)間詳細(xì)詢問病史。2、扼要詢問目擊者：（1）發(fā)作時(shí)就診時(shí)間。（2）患者發(fā)作前癥狀，當(dāng)時(shí)所處環(huán)境。（3）有無外傷史。（4）心臟病史。（5）藥物、化學(xué)品中毒史?！静∫蚝椭饕±砩砀淖儭浚ㄒ唬┎∫?、心源性病因（1）急性心肌缺血：①心臟驟停病例中心源性約占75%；②最常見是急性心肌缺血。(2)原發(fā)性心律失常。(3)心肌炎、心肌病。(4)電解質(zhì)紊亂：①高鉀血癥；②低鉀血癥；③低鎂血癥；④低鈣血癥。(5)心臟瓣膜病變。(6)心力衰竭。(7)心臟破裂。2、非心源性病因(1)肺栓塞。(2)心包填塞。(3)空氣栓塞、脂肪栓塞。(4)張力性氣胸。(5)缺氧、窒息、二氧化碳潴留。(6)大出血、出血性休克。(7)重癥感染。(8)嚴(yán)重酸中毒。(9)藥物或化學(xué)品中毒：①抗心律失常藥物；②洋地黃類藥物；③B受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑；④三環(huán)類抗抑郁藥物；⑤一氧化碳中毒；⑥氰化物中毒；⑦毒品。(二)病理生理1、各臟器對(duì)缺氧耐受性不一(1)大腦：4~6min。(2)小腦：10~15min。(3)延髓：20~25min。(4)心肌和腎小管細(xì)胞：30min。(5)肝細(xì)胞：1~2h。2、血液再灌注和再灌注損傷(1)缺血組織再灌注加重細(xì)胞的損傷或死亡。(2)再灌注血含有大量有害物質(zhì)(氧自由基、鐵自由基、超鈣負(fù)荷等)。(3)但對(duì)缺血組織再灌注仍是心肺復(fù)蘇成功的首要條件。(4)關(guān)鍵是在組織的缺血閾值時(shí)間內(nèi)盡快恢復(fù)有效的血液灌注，要求再灌注血流必須達(dá)到維持組織細(xì)胞生存的最低血供—正常血供的25%~30%以上?！驹呵疤幚怼?、就地心肺復(fù)蘇：基礎(chǔ)生命支持。2、A(airway)：保持氣道通暢。3、B(breath)建立人工呼吸。4、C(circulation)建立人工循環(huán)。5、有條件場(chǎng)地使用體外自動(dòng)除顫器。6、及時(shí)呼救，轉(zhuǎn)運(yùn)至最近醫(yī)院。7、建立靜脈通路。8、心電圖，心電監(jiān)護(hù)?！炯痹\檢查】(一)基本檢查1、評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)。2、建立人工通氣和循環(huán)(持續(xù)心臟按壓)。3、恢復(fù)自主循環(huán)后分析病因和下列檢查。(1)尿常規(guī)。(2)電解質(zhì)、肝腎功能、血糖。(3)心肌損傷標(biāo)志物。(4)動(dòng)脈血?dú)狻?5)心電圖。(6)胸部X線(床旁)。(二)備選檢查1、超聲心動(dòng)圖。2、血藥濃度。3、毒理學(xué)分析?！驹\斷和鑒別診斷】(一)診斷1、意識(shí)突然喪失。2、大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈)摸不到搏動(dòng)。3、心電圖。(1)心室顫動(dòng)或撲動(dòng)、持續(xù)性心動(dòng)過速。(2)電機(jī)械分離。(3)心室停搏。4、根據(jù)前兩項(xiàng)即可作出臨床診斷。（二）鑒別診斷急性意識(shí)障礙（有脈搏）：（1）暈厥。（2）虛脫。（3）急性腦血管病。（4）低血糖。（5）急性氣道阻塞。（6）頭部創(chuàng)傷?！炯痹\治療】（一）基本處理1、基礎(chǔ)生命支持（BLS）直至恢復(fù)自主呼吸循環(huán)。（1）基礎(chǔ)生命支持包括識(shí)別心臟驟停、心臟事件、卒中、氣道異物梗阻，心肺復(fù)蘇（ABC）,和體外自動(dòng)除顫器（D）使用?；A(chǔ)生命支持的處理流程見圖1-1。圖1-1成人基礎(chǔ)生命支持處理流程（注：“成人”指〉8歲，*一個(gè)CPR周期包括30次心臟按壓和隨后的2次人工呼吸；ALS：高級(jí)生命支持，CPR：心肺復(fù)蘇）（2）A：保持氣道通暢：①人工或吸引器清除呼吸道異物（如義齒、嘔吐物）;②懷疑為氣道異物可采用Hemilich手法排除；③患者取仰臥位，前額用力加壓，頭后仰，提高頦部，使下頜尖、耳垂與平地成垂直；④氣道內(nèi)插管，或食管氣管聯(lián)合式導(dǎo)氣管、喉罩；⑤必要時(shí)環(huán)甲膜穿刺、氣管切開。（3）B：人工呼吸：①最簡(jiǎn)單是口對(duì)口人工呼吸，尤其在院外；②在搶救室氣管插管前簡(jiǎn)易呼吸器（球囊一面罩）人工呼吸；③無論何種人工呼吸（口對(duì)口、口對(duì)面罩、球囊—面罩、球囊對(duì)高級(jí)氣道）均應(yīng)吹氣1秒以上，保證有足夠量的氣體進(jìn)入并使胸廓有明顯的提高；④迅速氣管插管后用呼吸機(jī)機(jī)械通氣。（4）C：建立人工循環(huán)（胸外按壓）：①胸前區(qū)拳擊：20?25cm高度向胸骨中下1/3交界處捶擊，拳擊僅限1~2次。3組病例研究表現(xiàn)室顫或無脈性室速時(shí)胸前區(qū)拳擊可轉(zhuǎn)復(fù)心律，但如室速轉(zhuǎn)為室顫、完全性傳房室導(dǎo)阻滯、心室停搏等情況下不能胸前區(qū)拳擊。鑒于較少益處和潛在危險(xiǎn)，目前不推薦在BLS時(shí)應(yīng)用，在ALS時(shí)不推薦也不反對(duì)。②胸外按壓方法：按壓部位應(yīng)在胸部正中，胸骨的下半部，兩乳頭之間，即把手掌放在胸部正中，雙乳頭之間的胸骨上，另一只手重疊壓在其背上。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之力向下按壓。③要求按壓快速而有力，使胸骨下陷4?5cm左右，胸骨下壓時(shí)間及松開時(shí)間基本相等，放松時(shí)手掌不能離開胸壁。保證胸廓充分回彈，胸外按壓間歇最短化。④用力按壓、快速按壓原則（每分鐘按壓頻率100次）。⑤要耐心持續(xù)按壓，直到脈搏和血壓均恢復(fù)正常。⑥因搶救需要停止按壓時(shí)，不要超過15?60秒。⑦建議所有年齡段的病人（新生兒除外，新生兒CPR中所指出生后第一小時(shí)還沒有離開醫(yī)院的新生兒）CPR時(shí)按壓/通氣比例為30:2，目的在于提供更長(zhǎng)時(shí)間不間斷胸外按壓。⑧如果人工氣道（氣管插管、喉罩等）已經(jīng)建立，而且為兩人CPR，則每分鐘通氣8~10次，且不用呼吸與胸外按壓同步；如為兩人CPR，每2分鐘交換操作，以免按壓者疲勞；如多人參與急救，應(yīng)每2分鐘更換胸外心臟按壓者。⑨心跳和脈搏檢查應(yīng)在5組（或2分鐘）心肺復(fù)蘇后進(jìn)行。（5）D：非同步直流電除顫：①心臟驟停最常見和最初發(fā)生的心律失常是心室顫動(dòng)（室顫），終止室顫最迅速、最有效方法為電除顫；電除顫的另外一個(gè)指征是無脈室速。②現(xiàn)在觀點(diǎn)認(rèn)為如果1次電擊未能終止室顫，則再次電擊增加的益處也很有限；2005復(fù)蘇指南推薦在1次電擊除顫后立即恢復(fù)CPR，而不是以前所指3次電擊。③不應(yīng)在電擊除顫后立即檢查患者脈搏和心跳，而應(yīng)是重新恢復(fù)CPR，5組CPR（2分鐘）后在再檢查脈搏和心律，必要時(shí)再進(jìn)行另一次電擊除顫。④關(guān)于電擊板位置：右側(cè)電極板放在病人右鎖骨下方，左側(cè)電極板放在與左乳頭平齊的左胸下外側(cè)部。⑤關(guān)于除顫能量：一開始即應(yīng)用高能量（360J）除顫的觀點(diǎn)已得到一致認(rèn)可，如病人仍為室顫，下一次及以后的除顫能量均為360J，簡(jiǎn)化了營(yíng)救人員的操作流程；現(xiàn)代生產(chǎn)的AED和除顫器幾乎都是雙向波除顫器，使用直線雙向波型除顫首次除顫能量為120J，使用雙向方形波時(shí)除顫能量為150?200J，后續(xù)除顫能量相同和選擇更高能量；如不清楚廠家提供的除顫能量范圍，則可選擇200J。⑥臨床上有人主張“盲目電擊”（指心臟驟停后尚不知心臟驟停屬哪種類型而進(jìn)行電擊除顫），以爭(zhēng)取時(shí)間，尤其急性心肌梗死、急性心肌缺血患者。2、建立靜脈通路。3、心電監(jiān)護(hù)。（二）高級(jí)心臟生命支持（ACLS）（處理參見圖1-2,見插頁(yè)）1、心室顫動(dòng)或無脈室速（1）心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動(dòng)。（2）心電圖表現(xiàn)：①Q(mào)RS波群和T波均不能辨別，代之以連續(xù)的不定型的心室顫動(dòng)波；②室動(dòng)也是死亡心電圖表現(xiàn)，但往往很快轉(zhuǎn)為室顫。（3）成功救治室顫型心臟驟停，須迅速地聯(lián)合運(yùn)用CPR+AED。2、無脈有電活動(dòng)（PEA）（1）包括電機(jī)械分離、室性逸搏心律、特發(fā)性室性心律、除顫后特發(fā)性室性心律、嚴(yán)重心動(dòng)過緩等。（2）心臟保留心電的節(jié)律性，但不產(chǎn)生有效的心肌機(jī)械性收縮，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。（3）心電圖表現(xiàn)：寬而畸形、頻率緩慢（多小于30/min）QRS波群。3、心室停搏（1）心室完全喪失電活動(dòng)而處于靜止?fàn)顟B(tài)。（2）心電圖表現(xiàn)：①出現(xiàn)直線（三個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)）；②或僅有心房波，竇性、房性和結(jié)性沖動(dòng)不能到達(dá)心室；③心室內(nèi)起搏點(diǎn)不能發(fā)出沖動(dòng)。（3）心室停搏和PEA的處理基本相同，以CPR和病因（包括并發(fā)癥）治療為主，除顫無效，病人存活率低。（三）藥物1、腎上腺素和血管加壓素（1）腎上腺素：①室顫和無脈性室速：標(biāo)準(zhǔn)劑量1mg/次，靜脈途徑/骨髓腔內(nèi)給藥，如未建立IV/IO通路，氣管內(nèi)給藥2~，每3~5min重復(fù)，到目前為止并沒有大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)大劑量腎上腺素提高存活率和改善神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)。②心室停搏和PEA：無較好的療效，沒有證據(jù)支持或反對(duì)腎上腺素用于PEA,有待進(jìn)一步研究。（2）血管加壓素：①室顫和無脈性室速：40U，靜脈途徑/骨髓腔內(nèi)給藥，單劑。與腎上腺素作用相同，可以替代第一劑（或之后）腎上腺素；②心室停搏和PEA：一組大樣本研究顯示血管加壓素（較腎上腺素）增加PEA病人存活率，但不能顯著改善神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)。2、阿托品（1）能有效解除迷走張力，用于心室停搏和PEA。（2）推薦劑量：1mg，iv，每3?5min重復(fù)，不超過3劑。（3）目前多數(shù)研究顯示其療效有效，期待更大規(guī)模的研究。3、抗心律失常藥物（1）胺碘酮：①用于室顫和無脈性室速病人；②病人對(duì)CPR、除顫、腎上腺素、血管加壓素?zé)o反應(yīng)時(shí)考慮使用；③臨床研究證實(shí)胺碘酮可提高這類病人的存活率；④首劑300mg，靜脈途徑/骨髓腔內(nèi)給藥，如無效，可追加150mg。（2）利多卡因：①用于室顫無脈室速病人；②3組隨機(jī)對(duì)照研究顯示，和胺碘酮相比，ROSC（自主呼吸循環(huán)恢復(fù)）率低，且更易發(fā)生心室停搏；③作為胺碘酮的替代品；④用法：1?kg，首劑，間隔5?10min增加?kg，最大3mg/kg，iv。（3）硫酸鎂：①用于尖端扭轉(zhuǎn)型室速時(shí)；②用法：1?2g，用5%葡萄糖10ml稀釋，5?20min內(nèi)，靜脈途徑/骨髓腔內(nèi)給藥。（四）復(fù)蘇后處理1、如有條件在高級(jí)心臟支持的同時(shí)就可著手進(jìn)行。2、治療引起心臟驟停原發(fā)?。?）急性心肌梗死：冠脈重建。（2）嗎啡、二醋嗎啡中毒：納洛酮。（3）張力性氣胸：胸腔閉式引流。（4）心臟破裂：外科手術(shù)。3、維持呼吸循環(huán)功能（1）血?dú)夥治?，胸片。?）補(bǔ)液，血管活性藥物。（3）抗心律失常治療。（4）機(jī)械通氣，適當(dāng)過度通氣。4、糾正水電解質(zhì)紊亂。5、營(yíng)養(yǎng)支持（1）胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。（2）鼻胃管：鼻飼。6、監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)、血糖、紅細(xì)胞比積7、維持理想體溫（1）防止高熱、超高熱。（2）亞低溫腦復(fù)蘇。8、神經(jīng)病學(xué)評(píng)估（1）組織循環(huán)恢復(fù)后反復(fù)進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)評(píng)估。（2）重點(diǎn)：腦干反射、格拉斯哥評(píng)分。（五）心肺復(fù)蘇特殊問題1、不施行心肺復(fù)蘇（1）復(fù)蘇現(xiàn)象危及醫(yī)護(hù)人員生命。（2）發(fā)現(xiàn)患者有下列情況：①尸斑；②尸僵；③有腐敗分解證據(jù)；④致命性解剖或生理異常（如斷頭）。（3）患者事先不同意復(fù)蘇遺囑。2、臨床死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）患者對(duì)任何刺激無反應(yīng)。（2）多次測(cè)量生命體征：①無自主呼吸和循環(huán)；②無脈搏；③血壓測(cè)不出。（3）心肺復(fù)蘇30山也心臟自主循環(huán)不恢復(fù)，心電圖為一直線（三個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)）。（4）致命性解剖或生理異常。【住院指征】1、自主循環(huán)恢復(fù)。2、收入冠心病監(jiān)護(hù)病房或加強(qiáng)醫(yī)療科?！境鲈褐刚鳌坎豢紤]從急診室出院第二節(jié)休克【臨床表現(xiàn)】（一）基本表現(xiàn)1、低血壓（1）成人肱動(dòng)脈收縮壓低于90mmHg。(2)或較基礎(chǔ)血壓降低30mmHg以上。(3)脈壓減小。2、生命體征性改變(1)仰臥位無低血壓，但懷疑存在休克時(shí)。(2)改變體位后3?5min測(cè)量脈搏、血壓。(3)收縮壓下降超過10~20mmHg。(4)伴脈搏增加超過15次/分。(5)患者感頭昏不適。3、組織灌入不足表現(xiàn)(1)肢端濕冷。(2)皮膚蒼白或發(fā)紺。(3)外周脈搏搏動(dòng)未捫及或細(xì)弱。(4)煩躁不安，易激惹。(5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。(6)尿量減少或無尿。4、交感神經(jīng)興奮(1)精神緊張，焦慮。(2)過度換氣。(3)大汗。(二)各類休克臨床表現(xiàn)1、心源性休克(1)心前區(qū)疼痛。(2)牙痛，肩關(guān)節(jié)痛，上腹痛。(3)呼吸困難及急促。(4)頸靜脈怒張。(5)肺部啰音。(6)心動(dòng)過速，奔馬律，心臟雜音，收縮期喀喇音。(7)惡心、嘔吐。2、感染性休克(1)發(fā)熱或低休溫。(2)呼吸淺速。(3)心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩。（4）感染病灶表現(xiàn)。3、出血性休克（1）血容量丟失1）輕度失血（丟失血容量15%）：焦慮，心動(dòng)過速，脈壓增大。2）中度失血（丟失血容量15%—30%）：心跳呼吸增快，脈壓減小，尿量輕度減少。3）重度失血（丟失血容量30%以上）：意識(shí)精神狀態(tài)改變，少尿或無尿。（2）出血表現(xiàn)1）嘔血，便血。2）咯血。3）診斷性腹穿見不凝血。4）后穹窿穿刺見不凝血。5）產(chǎn)生出血。6）大血管穿透性損傷。4、過敏性休克（1）有接觸過敏原病史。（2）突然發(fā)病。（3）皮膚紅斑和瘙癢。（4）胸悶，氣短。（5）腹部不定位的隱痛或絞痛。（6）惡心、嘔吐，腹瀉。（7）二便失禁。（8）喉頭水腫和支氣管水腫：呼吸窘迫，發(fā)紺。（9）面色蒼白，四肢厥冷。（10）脈搏細(xì)弱，血壓下降。（11）煩躁不安。（三）休克合并癥1、急性呼吸窘迫綜合征。2、急性腎功能衰竭。3、彌漫性血管內(nèi)凝血。4、急性肝功能衰竭。5、應(yīng)激性潰瘍。6、急性心力衰竭。（四）問診要點(diǎn)1、起病情況，可能誘因。2、現(xiàn)病史。（1）平時(shí)血壓。（2）心臟病癥狀。（3）近期感染性疾病史。（4）昆蟲叮咬史。（5）目前用藥情況。3、既往史（1）心臟病。（2）高血壓病。（3）糖尿病。（4）手術(shù)外傷史。（5）吸毒史。（6）既往過敏史。4、女性月經(jīng)史?！静∫蚝椭饕±砩砀淖儭浚ㄒ唬┎∫?、心源性休克（1）急性心肌梗死。（2）急性乳頭肌功能障礙。（3）二尖瓣腱索斷裂。（4）心臟破裂。（5）心肌炎，心肌病。（6）瓣膜性心臟病。（7）嚴(yán)重心律失常。（8）心包炎，心包填塞。（9）肺栓塞。（10）張力性氣胸。2、感染性休克（1）嚴(yán)重全身性感染（細(xì)菌，真菌）。（2）肺炎。（3）腸穿孔。（4）化膿性膽管炎。（5）膽襄炎。（6）腹膜炎。（7）感染性心內(nèi)膜炎。（8）縱隔炎。（9）腦膜炎。（10）化膿性關(guān)節(jié)炎。（11）血栓性靜脈炎。（12）臟器膿腫。3、出血性休克（1）臟器鈍性或穿透性損傷（肝脾破裂，血胸，骨盆骨折）。（2）宮外孕。（3）上消化道大出血。（4）大咯血。（5）腹主動(dòng)脈瘤破裂。4、低容量性休克（出血以外）（1）大面積燒傷。（2）劇烈嘔吐、腹瀉。（3）腸梗阻。（4）用退熱藥后大汗，未及時(shí)補(bǔ)液。5、過敏性休克（1）醫(yī)源性1）藥物過敏（抗生素，激素及酶類等）。2）血制品和異種蛋白。3）造影劑。（2）食物過敏。（3）昆蟲叮咬和毒蛇咬傷。6、藥物和化學(xué)品中毒（1）B受體阻滯劑。（2）鈣離子拮抗劑。（3）可樂定。（4）洋地黃類制劑。（5）硝酸酯類。（6）阿片類物質(zhì)。（7）擬交感藥（可卡因，苯丙胺類）。（8）鎮(zhèn)靜催眼藥。（9）抗抑郁藥。（10）膽堿能藥物（有機(jī)磷和氨基甲酸酯類農(nóng)藥，乙酰膽堿，毒扁豆堿）。7、神經(jīng)源性休克脊髓損傷。（二）病理生理1、休克病理生理變化要點(diǎn)組織器官血液灌注不足。2、影響組織灌注的因素（1）微循環(huán)和血管的調(diào)節(jié)；（2）心臟功能；（3）血管內(nèi)皮功能；（4）血液流變學(xué)。3、休克按病理生理特點(diǎn)可分為（1）心源性休克；（2）低血容量性休克；（3）分布性休克；（4）阻塞性休克?！驹呵疤幚怼?、心電、血壓及血氧監(jiān)測(cè)。2、給高濃度氧。3、建立大口徑靜脈通路。4、意識(shí)障礙、呼吸困難者行氣管插管。5、如患者無急性心衰表現(xiàn)，給晶體液。6、對(duì)出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量補(bǔ)液有爭(zhēng)議。7、過敏性休克患者應(yīng)立即給予腎上腺素。8、對(duì)急性心肌梗死者，建議轉(zhuǎn)運(yùn)至能開展急診冠脈介入的醫(yī)院?！炯痹\檢查】（一）基本檢查

1、血、尿常規(guī)。2、電解質(zhì)，肝腎功能，血糖。3、心肌損傷標(biāo)志物。4、動(dòng)脈血?dú)猓ㄓ袟l件者查乳酸水平）。5、凝血功能（PT,APTT）。6、ABO血型，Rh因子。7、心電圖。8、胸部X線檢查（床旁）。9、導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量。（二）血選檢查1、血培養(yǎng)和藥敏。2、尿培養(yǎng)。3、C-反應(yīng)蛋白。4、淀粉酶。5、毒理學(xué)分析。6、妊娠免疫學(xué)試驗(yàn)。7、床旁超聲（查心臟、主動(dòng)脈、腹腔臟器及子宮附件）。8、中心靜脈導(dǎo)管。9、Swan-Granz導(dǎo)管。10、上消化道內(nèi)窺鏡。11、血管造影。12、腰椎穿刺?！驹\斷和鑒別診斷】（一）休克診斷要點(diǎn)1、有典型的臨床表現(xiàn)。2、成人肱動(dòng)脈收縮壓低于90mmHg，多數(shù)為70?80mmHg甚至更低。3、或較基礎(chǔ)血壓下降30mmHg以上。4、微循環(huán)和組織灌注不足表現(xiàn)。（二）各型休克的診斷要點(diǎn)（表1-1）表1-1各型休克的診斷要點(diǎn)休克類型常見基礎(chǔ)疾病診斷要點(diǎn)

休克類型常見基礎(chǔ)疾病診斷要點(diǎn)心源性心肌梗死、心肌病及心低血壓伴外周血管阻力增加臨床征象（如脈搏細(xì)弱、休克律失常等皮膚濕冷），器官灌注不足（尿量、意識(shí)改變）低血容大量出血；嚴(yán)重脫水（燒血容量大量丟失臨床病因，休克表現(xiàn)，中心靜脈壓下量性休克傷、腹膜炎或腸梗阻等）降，血管內(nèi)補(bǔ)液后動(dòng)靜脈壓很快改善即可診斷阻塞性心包填塞心動(dòng)過速、血壓下降、反常脈、Kussmauls征，查胸休克部X線、超聲心動(dòng)圖確診大面積肺梗塞診斷較困難，可表現(xiàn)為猝死，核素掃描、肺血管造影有重要診斷價(jià)值分布性感染性休克休克的同時(shí)具有系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，局部感染灶休克及相應(yīng)體征，分泌物培養(yǎng)確定感染存在過敏性休克除休克外，有接觸過敏原史，全身性蕁麻診，氣道梗阻感，咳嗽，支氣管痙攣，喉頭水腫，嚴(yán)重者可意識(shí)障礙，甚至猝死神經(jīng)原性休克類似于低血容量性休克，伴神經(jīng)系統(tǒng)疾病體征如四肢癱瘓或截癱等（三）鑒別診斷1、低血壓（1）慢性低血壓。（2）急性低血壓1）休克；2）暈厥；3）急性運(yùn)動(dòng)性血管麻痹。（3）體位性低血壓1）特發(fā)性直立性低血壓；2）繼發(fā)性直立性低血壓；3）平臥位低血壓綜合征。（4）暈厥，暈針。（5）昏迷。（6）虛脫（短暫的循環(huán)衰竭）1）使用解熱鎮(zhèn)痛藥物。2）崩漏。3）暈堂。4）身體虛弱患者受某些因素強(qiáng)烈刺激。（7）用藥過量（如快速輸入氯化鉀）?！炯痹\治療】（一）基本治療1、仰臥位，腿部抬高，安靜，保暖。2、心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)。3、建立大口徑靜脈通路。4、考慮深靜脈插管，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。5、保持氣道通暢，吸高濃度氧。6、氣管插管指征。（1）意識(shí)障礙。（2）呼吸停止。（3）呼吸道不通暢。（4）高流量法不能充分氧合。（5）通氣衰竭（急性呼吸性酸中毒）。（6）裝有機(jī)械夾板的連枷型胸壁。7、對(duì)非心力衰竭患者快速靜脈補(bǔ)液。8、出血性休克應(yīng)緊急止血（壓迫、手術(shù)）。9、置入尿管，計(jì)每小時(shí)尿量。10、根據(jù)休克基礎(chǔ)病因各專科會(huì)診。（二）各類休克急診處理1、心源性休克（1）急性心肌梗死1）有效鎮(zhèn)痛；2）急診血運(yùn)重建（經(jīng)皮穿刺冠脈成形術(shù)，冠脈搭橋術(shù)）；3）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（指導(dǎo)血管活性藥物使用）；4）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（二尖瓣返流、室間隔穿孔、心臟破裂）；5）心臟外科手術(shù)。（2）急性心力衰竭1）嗎啡；2）速尿；3）如血壓還可以，給予擴(kuò)血管藥物（硝普鈉、硝酸甘油）；4）顯著低血壓給予多巴胺，去甲腎上腺素；5）正性肌力藥物不作為一線用藥。2、感染性休克（1）補(bǔ)充晶體液和膠體液。（2）抗感染治療。（3）膿腫切開引流。（4）必要時(shí)手術(shù)治療。1）化膿性梗阻性膽管炎；2）急性彌漫性腹膜炎；3）膿胸；4）壞死性腸炎。（5）去甲腎上腺素和（或）多巴胺。（6）明確并控制感染源。3、出血性休克（1）建立兩條大口徑靜脈通路。（2）交叉配血，盡早輸血。（3）生命垂?；颊咻斎?。型血。（4）凝血功能障礙者，輸入凝血因子或新鮮血漿。（5）血小板低或功能障礙者輸血小板。（6）在不影響其他治療措施前提下，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。（7）臨床監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、神志及紅細(xì)胞比積。（8）出血病因處理：對(duì)補(bǔ)液反應(yīng)差者，盡早手術(shù)治療或血管造影。4、過敏性休克（1）停用和清除過敏原。（2）保持呼吸道通暢防窒息。（3）靜脈補(bǔ)充等滲液。（4）腎上腺素（1：1000）~，肌肉/皮下注射。（5）抗過敏藥物：苯海拉明，撲爾敏，異丙嗪。（6）糖皮質(zhì)激素：氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍。（7）10%葡萄糖酸鈣：10~20ml，靜脈注射。（8）頑固性低血壓：多巴胺，去甲腎上腺素。5、藥物或化學(xué)品中毒（1）如有指征給予洗胃、活性炭。（2）必要時(shí)給予多巴胺，去甲腎上腺素，多巴酚丁胺。（3）阿片類物質(zhì)：納洛酮拮抗。（4）鈣離子拮抗劑：補(bǔ)鈣。【留觀察指征】所有患者均直接送入急診搶救室。【住院指征】1、過敏性休克患者（1）多次注射腎上腺素病情不見好轉(zhuǎn)。（2）高齡身體虛弱患者。（3）心臟病患者。2、其他各型休克患者。3、有條件者收入加強(qiáng)醫(yī)療科或CCU?！境鲈褐刚鳌?、一般休克患者不應(yīng)離院。2、過敏性休克者滿足下列條件者可出院。（1）年輕無心臟病患者。（2）觀察24h以上。（3）初步治療很快見效。（4）生命體征平穩(wěn)。3、出院后變態(tài)反應(yīng)?？崎T診就診。4、有條件者繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物。第三節(jié)【臨床表現(xiàn)】（一）基本表現(xiàn)1、患者胸部（從頜部到上腹部）的一種疼痛或不適感。2、胸痛部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和誘因，因疾病不同和患者個(gè)體差異而臨床表現(xiàn)不同，如：（1）疼痛部位以胸部為主，但部分患者表現(xiàn)為（左）肩、胳膊、手、下頜及牙齒疼痛。

（2）性質(zhì)和嚴(yán)重程度，從胸悶、隱痛到劇烈絞窄樣疼痛不等。（二）可能伴隨癥狀1、心慌、心悸。2、呼吸困難和紫紺。3、暈厥。4、大汗。5、惡心、嘔吐。（三）急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)識(shí)別的危及生命的胸痛及其特點(diǎn)（表1-2）病胸痛特點(diǎn)因伴隨癥狀表1-2危及生命的胸痛臨床特點(diǎn)病胸痛特點(diǎn)因伴隨癥狀誘發(fā)因素或緩解因危險(xiǎn)因素素心胸骨后壓迫感、燒絞灼樣疼痛，向頸、痛頜、肩、手臂放射，持續(xù)心胸骨后壓迫感、燒絞灼樣疼痛，向頸、痛頜、肩、手臂放射，持續(xù)3?15min運(yùn)動(dòng)、寒冷、情緒變化、餐后誘發(fā)，休息、使用硝酸甘油后緩解男性＞35歲，女性＞45歲，絕經(jīng)后婦女，高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病、吸煙及家族史焦慮、氣短、心動(dòng)過緩或過速、惡心、嘔吐、大汗心胸骨后壓榨樣、窒休息、硝酸甘油不能同上同上肌息感，向頸、頜、緩解疼痛梗肩、手臂放射，疼死痛時(shí)間＞15min主動(dòng)突發(fā)胸骨后、肩胛—脈夾間劇烈疼痛，撕裂層樣，持續(xù)性主動(dòng)突發(fā)胸骨后、肩胛—脈夾間劇烈疼痛，撕裂層樣，持續(xù)性肺胸骨下、病變局部呼吸時(shí)加劇栓胸膜炎性疼痛，持塞續(xù)性氣患側(cè)胸膜炎性疼呼吸時(shí)疼痛胸痛，向頸、背放射，持續(xù)性高血壓、結(jié)締組織疾病、妊娠、主動(dòng)脈縮窄、高齡、瓣膜疾病及家族史癌癥、妊娠/產(chǎn)后、創(chuàng)傷、手術(shù)后、長(zhǎng)期臥床、高齡惡心、呼吸困難、大汗，相關(guān)神經(jīng)病學(xué)改變焦慮、喘息、氣短、咳嗽、咯血、心動(dòng)過速、暈厥慢性肺病史、吸煙、月氣短、唇發(fā)紺經(jīng)期、既往發(fā)作史胸骨后或上腹部燒灼樣痛，向后胸放射，持續(xù)性頸部彎曲時(shí)疼痛加劇劇烈嘔吐、食管的機(jī)械操作后惡心、劇烈嘔吐、大汗、呼吸和吞咽困難胸骨后或上腹部燒灼樣痛，向后胸放射，持續(xù)性頸部彎曲時(shí)疼痛加劇劇烈嘔吐、食管的機(jī)械操作后惡心、劇烈嘔吐、大汗、呼吸和吞咽困難危及生命胸痛的病因?qū)W診斷是急診的重點(diǎn)：（1）不穩(wěn)定心絞痛。（2）急性心肌梗死。（3）主動(dòng)脈夾層。（4）肺栓塞。（5）張力性氣胸。（四）體格檢查要點(diǎn)1、生命體征比較左或、上下肢血壓和脈搏是否對(duì)稱，呼吸是否窘迫。2、一般情況確定患者一般情況是否良好、痛苦或危重，多數(shù)患者有焦慮。3、皮膚黏膜是否有發(fā)紺。胸壁皮膚有無束帶狀皮疹。4、頸部氣管是否居中，評(píng)價(jià)頸靜脈壓和Kussmaul征。5、胸部有無觸痛及皮下氣體。雙肺呼吸音是否對(duì)稱，有無干濕啰音。6、心臟聽診心率、心臟節(jié)律、雜音或病理性心音。7、腹部檢查有無肌衛(wèi)、觸痛，有無腫塊，腸鳴音如何。8、神經(jīng)系統(tǒng)注意尋找局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。（五）問診要點(diǎn)1、病史詢問對(duì)胸痛評(píng)價(jià)具有重要意義（明確診斷和縮小考慮范圍）。2、胸痛的特點(diǎn)；（1）發(fā)病緩急；（2）痛疼性質(zhì)和部位；（3）放射痛特點(diǎn)；（4）持續(xù)時(shí)間和病程；（5）誘發(fā)因素和緩解因素；（6）與體位和呼吸關(guān)系；（7）危險(xiǎn)因素；（8）既往史和伴隨癥狀。3、患者年齡、性別、職業(yè)和個(gè)人生活習(xí)慣。4、心臟和肺部疾病史。5、高血壓病史。6、用藥史和藥物過敏史。7、近期外傷，消化性潰瘍，腦血管意外病史。8、類似本病史和家族史?！静∫蚝椭饕±砩砀淖儭浚ㄒ唬┎∫?、潛在致命性疾?。?）不穩(wěn)定心絞痛。（2）急性心肌梗死。（3）主動(dòng)脈夾層。（4）肺栓塞。（5）張力性氣胸。（6）食管破裂。2、心源性（1）心絞痛（包括穩(wěn)定、不穩(wěn)定及變異型心絞痛）。（2）急性心肌梗死。（3）心包炎。（4）二尖瓣脫垂。（5）主動(dòng)脈瓣膜狹窄。（6）主動(dòng)脈夾層。3、非心源性（1）肺部疾?。鹤园l(fā)性和張力性氣胸、肺栓塞及胸膜炎等。（2）消化道疾?。菏彻芷屏?、食管炎、食管痙攣、消化性潰瘍及胰腺炎等。（3）其他：劍突、頸部、胸廊和脊柱疾病，胸部創(chuàng)傷、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛及帶狀皰診等。（4）心臟神經(jīng)官能癥：除外器質(zhì)性疾病。（二）病理生理從胸到上腹部段的內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維相對(duì)較少，從胸1~胸6多個(gè)水平節(jié)段進(jìn)入脊髓，因而產(chǎn)生位置不明確的鈍痛。內(nèi)臟與體表神經(jīng)纖維相連，可導(dǎo)致內(nèi)臟的疼痛，被當(dāng)作來自下頜、肩、手臂等體表部位的疼痛?！驹呵疤幚怼?、給氧，建立靜脈通路，給予硝酸甘油控制疼痛。2、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心電監(jiān)護(hù)。3、所有胸痛患者按潛在致命性疾病對(duì)待。【急診檢查】（一）基本檢查1、全血細(xì)胞計(jì)算。2、血清電解質(zhì)、肝腎功能試驗(yàn)。3、凝血功能試驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間（PT）凝血活酶時(shí)間（APTT）。4、脈搏氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庠u(píng)估氧合和通氣情況。5、心肌損傷標(biāo)志物肌紅蛋白、肌型肌酸激酶同功酶（CK-MB）、dTnl檢測(cè)有助于急性心肌梗死早期診斷。6、心電圖有助于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎診斷。如胸痛持續(xù)存在而第1次心電圖無診斷價(jià)值，30min后需重做一次。7、胸部X線檢查有無肋骨折、主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣體、肺炎、心影增大、肺水腫等征像，如患者生命征不穩(wěn)定申請(qǐng)床旁胸部X線檢查。（二）備選檢查1、胸部CT和（或）血管造影懷疑主動(dòng)脈夾層。2、V/Q顯像懷疑肺栓塞。3、D-二聚體懷疑肺栓塞。4、超聲心動(dòng)圖有助于發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常、心包積液及心臟瓣膜疾病。5、食管水溶性造影劑X線檢查懷疑食管破裂?！驹\斷和鑒別診斷】胸痛患者病因分析和處理思路見圖1-3?！炯痹\處理】（一）基本治療1、主述胸痛患者在明確診斷前發(fā)診至急診搶救室或胸痛單元。2、建立靜脈通路。3、充分給氧。4、心電圖血氧及血氧監(jiān)測(cè)。5、會(huì)診（1）心胸外科會(huì)診：懷疑主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瓣膜狹窄或食管破裂。（2）心臟科和（或）呼吸科會(huì)診：血流動(dòng)力學(xué)紊亂的胸痛患者。（二）支持治療1、控制疼痛（1）如無禁忌證給予硝酸甘油和（或）嗎啡控制疼痛。（2）懷疑消化道疾病考慮嘗試給予雷尼替丁或法莫替丁、氫氧化鋁凝膠。2、控制血壓和減輕心臟負(fù)荷圖1-3胸痛患者病因分析和處理流程圖（1）心得安、美托洛爾、艾司洛爾。（2）硝普鈉。（三）病因治療1、急性心肌梗死溶栓或介入治療。2、肺栓塞溶栓治療。3、張力性氣胸胸腔閉式引流。4、主動(dòng)脈夾層或食管破裂外科手術(shù)?！玖粲^察指征】所有患者均應(yīng)留觀察作胸痛評(píng)價(jià)?！咀≡褐刚鳌?、急診處理后尚無統(tǒng)一明確的診斷意見。2、進(jìn)一步診斷性檢查手段急診尚不具備。3、患者肺疾病危險(xiǎn)性高的患者（如冠心病史，有心衰表現(xiàn)）。4、擬診為心包炎、氣胸患者。5、具有心肌梗死危險(xiǎn)因素但癥狀不典型，ECG正?；颊摺?、懷疑下列之一者，收入冠心病或重癥監(jiān)護(hù)病房。（1）不穩(wěn)定心絞痛。（2）急性心肌梗死。（3）主動(dòng)脈夾層。（4）肺栓塞。（5）張力性氣胸。（6）食管破裂?！境鲈褐刚鳌?、心絞痛病情穩(wěn)定、輔助檢查正常且低風(fēng)險(xiǎn)者。2、明確為非致命性胸痛（1）少量氣胸。（2）胸膜炎。（3）內(nèi)骼肌肉疾病。（4）帶狀皰診。（5）消化性潰瘍。3、對(duì)所有急診科出院胸患者，應(yīng)安排24h內(nèi)隨診。第四節(jié)意識(shí)障礙及昏迷【臨床表現(xiàn)】（一）基本表現(xiàn)1、意識(shí)是機(jī)體對(duì)自己和周圍環(huán)境的感知，并對(duì)內(nèi)、外環(huán)境的刺激作出有意義的應(yīng)答，應(yīng)答能力的減退或消失表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙（表1-3）。2、昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙（1）意識(shí)障礙，隨意運(yùn)動(dòng)喪失。（2）對(duì)外界刺激失去正常反應(yīng)。（3）但生命征如呼吸、脈搏、血壓和體溫尚存。表1—3不同程度意識(shí)障礙及其表現(xiàn)分類表現(xiàn)特征I嗜睡患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，對(duì)刺激有反應(yīng)，尚能喚醒，并能用言語(yǔ)或運(yùn)動(dòng)作出反應(yīng)II昏睡較強(qiáng)刺激能喚醒，言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)、反應(yīng)較少，刺激停止馬上又進(jìn)入睡眠狀態(tài)m淺昏睡對(duì)聲、光等刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛等強(qiáng)烈刺激有運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，生命征征平穩(wěn)，角膜反射、光反射等均存在w深昏睡對(duì)外界刺激均無反應(yīng)，原始的傷害性刺激的躲避反射也消失，各種生理反射消失，病理反射出現(xiàn)，生命體征常有改變（二）伴隨癥狀1、劇烈頭痛要考慮腦出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓升高，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血。2、低熱要考慮顱內(nèi)感染、低血糖、黏液性水腫昏迷及酒精中毒等。3、高熱要考慮顱內(nèi)或全身感染、甲亢危象、藥物中毒、下丘腦出血。4、精神癥狀腦炎和顳葉癲癇可能。（三）體格檢查要點(diǎn)1、重點(diǎn)觀察（1）生命體征和氣道通暢情況。（2）有無頭部外傷。（3）有無皮膚、黏膜異常。1）皮膚淤點(diǎn)、淤斑見于流行性腦膜炎、敗血癥及血液病等。2）一氧化碳中毒皮膚呈櫻桃色。3）皮膚潮紅見于感染性疾病及酒精中毒。（4）呼出氣體的氣味如何1）爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒。2）氨味可能為肝昏迷。3）尿臭者要考慮尿毒癥。4）大蒜味提示有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。2、一般情況良好、痛苦或危重。3、皮膚有無出血點(diǎn)、黃疸、紫紺，肢體有無針眼（懷疑藥物濫用時(shí)）。4、頭顱及五官有無頭顱、頜面部外傷，瞳孔大小及反應(yīng)。5、頸部僵硬程度、克/布氏征、甲狀腺大小、頸靜脈充盈情況。6、肺部雙肺呼吸音是否對(duì)稱，有無啰音。7、心臟心率、心臟節(jié)律、雜音或病理性心音。8、腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有無增大、腹水征是否陽(yáng)性、聽診腸鳴音是否亢進(jìn)、直腸指檢，檢測(cè)大便潛血。9、神經(jīng)系統(tǒng)（1）局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征（如偏癱、深部腱反射不對(duì)稱）。（2）巴賓斯基征。（3）注意自主運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)或消失。（4）注意對(duì)疼痛的反射。1）有無去皮質(zhì)強(qiáng)直（手臂和肘屈曲，腿伸展）。2）有無去大腦強(qiáng)直（四肢強(qiáng)直伸展，頸后仰，甚至角弓反張）。（5）Glasgow昏迷評(píng)分（GCS,表1-4）。表1-4Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）TOC\o"1-5"\h\z項(xiàng)目評(píng)分睜眼反應(yīng)主動(dòng)睜眼4對(duì)語(yǔ)言有反應(yīng)3對(duì)刺痛有反應(yīng)2無反應(yīng)1語(yǔ)言反應(yīng)正常5思維混亂4不適當(dāng)詞語(yǔ)3不可理解的聲音2不出聲1肢體運(yùn)動(dòng)遵囑運(yùn)動(dòng)6局部疼痛刺激定位5疼痛躲避4疼痛刺激屈曲3疼痛刺激伸展2無反應(yīng)1注：①全麻未醒或使用鎮(zhèn)靜劑的患者評(píng)分不準(zhǔn)確。②三項(xiàng)參數(shù)相加得最后評(píng)分。得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好。14分以上正常狀態(tài)，7分以下為昏迷，最低分為3分（提示腦死亡或預(yù)后極差，罕有幸存者）。（6）須進(jìn)行反復(fù)、多次神經(jīng)系統(tǒng)查體。（四）問診要點(diǎn)對(duì)昏迷患者應(yīng)通過各種渠道（救護(hù)人員、旁觀者、家屬、朋友或同事等）獲取詳細(xì)的病史，了解發(fā)病經(jīng)過。1、起病形式（1）急性起?。阂娪诩毙阅X血管意外、顱腦外傷、急性藥物中毒、一氧化碳中毒、觸電及呼吸循環(huán)衰竭等。（2）亞急性起?。阂娪诖x性腦?。ㄈ缒蚨景Y、肝性腦病、肺性腦病、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒）、病毒性腦炎及腦膜炎等。（3）逐漸發(fā)生：需考慮顱內(nèi)占位性病變或慢性硬腦膜下血腫等。（4）反復(fù)發(fā)作：需考慮肝昏迷、低血糖等。（5）一過性發(fā)作：見于短暫性腦缺血發(fā)作、阿-斯（Adams-Stokes）綜合征等。2、注意詢問創(chuàng)傷史。3、系統(tǒng)疾病史（糖尿病、慢性腎功能衰竭、慢性肝病、癲癇）。4、藥物濫用史，近期藥物和食物應(yīng)用情況。5、患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)環(huán)境狀況（如附近有無高壓線、室內(nèi)有無煤氣味）。【病因和主要病理生理改變】（一）病因1、器質(zhì)病變產(chǎn)生局灶性神經(jīng)病學(xué)缺陷和意識(shí)障礙（1）小腦幕上局灶性損害1）硬膜下血腫。2）硬膜外血腫。3）硬膜下積液、硬膜下積膿。4）大腦腫瘤或出血。5）丘腦損傷或梗死。（2）小腦幕下局灶性損害1）腦干擠壓性損傷。2）大腦出血或梗死。3）大腦膿腫或腫瘤。4）基底動(dòng)脈瘤。5）腦橋出血。6）腦干梗死或脫髓鞘。7）顱后窩硬膜下或硬膜外血腫。2、彌漫性損傷和代謝障礙（1）內(nèi)源性損傷1）腦炎。2）蛛網(wǎng)膜下腔出血。3）腦震蕩、腦挫裂傷。4）癲癇發(fā)作后狀態(tài)。（2）外源性損傷或代謝障礙1）高溫中暑、觸電、淹溺。2）嚴(yán)重感染。3）貧血。4）低血糖。5）營(yíng)養(yǎng)不良。6）肝性腦病。7）肺性腦病。8）急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常。9）尿毒癥。10）急性中毒。11）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。12）體溫調(diào)節(jié)障礙。13）內(nèi)分泌失調(diào)。在急診科中毒（如酒精中毒、阿片類物質(zhì)中毒）和代謝紊亂導(dǎo)致昏迷的病例絕不在少數(shù)，典型的病例表現(xiàn)為意識(shí)障礙緩慢發(fā)作，瞳孔反射正常。（二）病理生理1、從反射弧角度分析（1）影響意識(shí)最重要的結(jié)構(gòu)：腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)（能刺激大腦皮質(zhì)，維持其興奮，使機(jī)體保持覺醒狀態(tài)）損害，不可避免地出現(xiàn)意識(shí)障礙。（2）中樞整合機(jī)構(gòu)，如大腦皮層，廣泛的，彌漫的損害也會(huì)引起意識(shí)水平低下，條件反射難以建立。（3）受器、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器損害并不能導(dǎo)致意識(shí)障礙。2、意識(shí)障礙的神經(jīng)生化機(jī)理十分復(fù)雜，可能與神經(jīng)元膜興奮性降低，中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量變化等有關(guān)?！驹呵疤幚怼?、保持氣道通暢，給氧。2、無嘔吐和嗆咳反射者氣管插管。3、測(cè)血壓、血糖。4、神經(jīng)系統(tǒng)查體，GCS評(píng)分，記錄瞳孔和四肢運(yùn)動(dòng)情況。5、記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。6、建立靜脈通路，如無法快速測(cè)得血糖，經(jīng)驗(yàn)性給予葡萄糖?！炯痹\檢查】（一）基本檢查1、指測(cè)血糖快速了解血糖水平，排除低血糖昏迷。2、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、血小板計(jì)數(shù)。3、血生化血清電解質(zhì)（包括血鈣）、血尿素氮和肌酐、肝功能。4、脈搏氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)猓涸u(píng)估氧合和通氣，有無低氧血癥、高碳酸血癥或酸堿平衡紊亂。5、檢查尿常規(guī)、尿糖、尿酮體和細(xì)胞。6、記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂或缺血時(shí)、嚴(yán)重代謝異常時(shí)，可有非特異性表現(xiàn)。（二）備選檢查1、凝血功能（PT/APTT）。2、懷疑有肝性腦病測(cè)定血氨水平。3、血和尿培養(yǎng)懷疑感染性疾病時(shí)應(yīng)考慮。4、毒理學(xué)必要時(shí)時(shí)行下列毒物或藥物檢測(cè)，乙醇、甲醇、乙二醇、阿司匹、地高辛、對(duì)乙酰氨基酚、鎮(zhèn)靜催眼或抗癲癇類藥物、鋰、類阿片物質(zhì)（嗎啡、海洛因、美沙酮等）、致幻劑（大麻、苯環(huán)利定、麥角二乙胺等）、興奮劑如可卡因、麻黃堿、去氧麻黃堿、甲基苯丙胺（俗稱快克、水晶、冰毒、搖頭丸）等。5、頭顱CT或MRI（1）不是所有昏迷患者的適應(yīng)證。（2）對(duì)顱內(nèi)占位性病變、腦血管病變或膿腫的定位、定性診斷，CTT和MRI均有較高的價(jià)值。（3）如懷疑顱內(nèi)的器質(zhì)性損害，應(yīng)立即作CT。（4）雖懷疑昏迷為代謝性疾病表現(xiàn)，但病情仍在惡化，或經(jīng)一段時(shí)間觀察仍沒有好轉(zhuǎn)，也需作CT。6、腦脊液檢查（1）腦脊液檢查對(duì)昏迷患者診斷非常重要（尤其是懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)）。（2）腦脊液壓力、性狀、生化、常規(guī)、培養(yǎng)等是診斷的重要依據(jù)。（3）顱內(nèi)壓嚴(yán)重升高時(shí)禁忌腰椎穿刺，以免導(dǎo)致腦疝形成。【診斷和鑒別診斷】（一）病因分析和處理思路1、意識(shí)障礙患者病因分析和處理思路（圖1-4）。（二）鑒別診斷1、心因性無反應(yīng)常見于癔病或強(qiáng)烈心因性反應(yīng)后。患者臥床、對(duì)刺激無反應(yīng)，翻開眼瞼可見眼球回避現(xiàn)象，生命體征平穩(wěn)，暗示療法有效。2、緊張性木僵常見于精神分裂癥，患者不吃、不動(dòng)、不語(yǔ)、不進(jìn)食、不排尿便，對(duì)強(qiáng)烈刺激也無反應(yīng)。3、閉鎖綜合征患者意識(shí)清晰，能理解睜、閉眼活動(dòng)的示意，感覺和認(rèn)知完全正常，但面、舌、咽、喉、四肢肌肉均不能活動(dòng)。多半因橋腦或中腦的皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損所致。4、持續(xù)植物狀態(tài)臨床上最容易與昏迷相混淆。處于植物狀態(tài)的患者雖然意識(shí)喪失，無任何認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)行為，但能自發(fā)睜眼或在刺激下睜眼，可有無目的的眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)，有睡眠-覺醒周期，下丘腦和腦干功能基本完整。病理生理基礎(chǔ)為雙側(cè)皮層嚴(yán)重受損，但腦干基本完整。5、腦死亡指全部腦功能不可逆的喪失，包括腦干功能在內(nèi)。臨床上患者無自主呼吸，需人工呼吸器維持通氣，一切腦干反射均消失。其病理基礎(chǔ)為全部的重要結(jié)構(gòu)和功能受損，且不可逆。圖1—4意識(shí)障礙患者分析處理思路【急診治療】（一）基本治療1、開放氣道、維持呼吸循環(huán)功能。2、患者作嘔反射和嗆咳反射消失，立即氣管插管。3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。4、對(duì)外傷患者要注意保護(hù)頸椎。5、快速檢測(cè)血糖如為低血糖予50%葡萄糖40~100ml靜脈注射。6、經(jīng)驗(yàn)性給予納洛酮?2mg肌肉或靜脈注射。7、經(jīng)驗(yàn)性給予維生素B1100mg肌肉注射，或溶于100ml葡萄糖或生理鹽水中靜脈滴注。8、會(huì)診（1）神經(jīng)外科會(huì)診：懷疑為顱腦外傷或急性腦出血。（2）神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診：昏迷病因不明。（二）支持治療1、如臨床或影像學(xué)提示顱內(nèi)壓升高，有發(fā)生腦疝危險(xiǎn)者，20%甘露醇?2g/kg靜脈滴注，q6~8h。2、昏迷患者病因不清時(shí)頭孢三嗪2~48"（2g，iv，bid）或頭孢他啶3~6g/d（1?2g，iv，tid）（廣譜，能滲透進(jìn)入腦脊液）。3、高熱患者給予降溫，必要時(shí)冬眠+物理降溫。4、抽搐患者靜脈給予安定。（三）病因治療1、懷疑安定類藥物過量（1）用氟馬西尼作診斷性試驗(yàn)。（2）氟馬西尼避免應(yīng)用于有癲癇病史或服用三環(huán)類抗抑郁藥患者。2、一氧化碳中毒者（1）立即搬離現(xiàn)場(chǎng)，吸氧。（2）有指征者給予高壓氧治療。3、藥物中毒者（1）活性炭（最好在服毒后1h內(nèi)給予）。（2）1~2mg/kg，稀釋后注入鼻胃管內(nèi)?！玖粲^指征】所有急性意識(shí)障礙者均應(yīng)留觀。【住院指征】1、昏迷患者一般需住院治療。2、下列患者可能例外（1）癔病發(fā)作患者。(2)低血糖昏迷患者。(3)癲癇發(fā)作后患者。(4)類阿片物質(zhì)中毒患者?！境鲈褐刚鳌?、低血糖昏迷患者(1)治療后意識(shí)障礙迅速恢復(fù)。(2)內(nèi)發(fā)泌科門診隨診。2、癔病發(fā)作患者精神衛(wèi)生?？漆t(yī)師評(píng)估后可離開急診。3、類阿片物質(zhì)中毒患者(1)經(jīng)治療后毒性反應(yīng)消失。(2)最后一次給予納洛酮后觀察4?6h以上。(3)出院前應(yīng)告知患者有關(guān)濫用藥物的害處。(4)給予一定的建議和勸告。第五節(jié)抽搐【臨床表現(xiàn)】(一)抽搐表現(xiàn)形式1、驚厥全身或局部骨骼肌強(qiáng)直性和陣攣性抽搐(1)俗稱“抽風(fēng)”，中醫(yī)謂“驚風(fēng)”。(2)常伴意識(shí)障礙。(3)局限性癲癇發(fā)作。(4)癲癇大發(fā)作。(5)癲癇持續(xù)狀態(tài)。2、強(qiáng)直性抽搐肌肉強(qiáng)直性收縮(1)癲癇大發(fā)作強(qiáng)直期。(2)手足抽搦癥。(3)破傷風(fēng)角弓反張。3、肌陣攣短暫快速觸電樣肌肉重復(fù)收縮(1)肌陣攣性癲癇。(2)延髓、小腦病變。(3)面肌陣攣。(4)多發(fā)性肌陣攣。4、習(xí)慣性抽搐（1）快速、重復(fù)、刻板的不隨意運(yùn)動(dòng)。（2）眨眼、蹙額、聳肩等動(dòng)作。5、癔癥性抽搐。6、其他還包括震顫、舞蹈動(dòng)作及共濟(jì)失調(diào)等不隨意運(yùn)動(dòng)。（二）伴隨癥狀1、先兆癥狀。2、頭痛。3、意識(shí)喪失。4、精神癥狀。5、發(fā)紺，呼吸暫停。6、大小便失禁。7、舌咬傷。（三）體格檢查要點(diǎn)1、生命體征體溫、呼吸、脈搏、血壓。2、一般情況意識(shí)障礙，大小便失禁。3、皮膚黃疸，發(fā)紺，瘀斑。4、頭顱/五官外傷，瞳孔大小反應(yīng)，視乳頭水腫，口腔舌咬傷，牙齦腫大。5、頸部頸部損傷，腦膜刺激征。6、肺部呼吸音，干鳴音，濕啰音。7、心臟心率，節(jié)律，奔馬律，雜音。8、四肢瘀斑，變形，壓痛，捻發(fā)音，肩關(guān)節(jié)脫位。9、神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)，視覺，聽覺，步態(tài)，局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。（四）問診要點(diǎn)1、目擊者描述在抽搐發(fā)作前患者的行為。2、抽搐發(fā)作現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境（應(yīng)激、高熱）。3、抽搐時(shí)局部特征，持續(xù)時(shí)間。4、既往癲癇病史。5、神經(jīng)病學(xué)損害（外傷史，腦血管意外史）。6、服藥史，飲酒史，藥物濫用史。7、藥物過敏史。8、感染性疾病史?！静∫蚝椭饕±砩砀淖儭浚ㄒ唬┘毙猿榇こＲ娫?、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（1）原發(fā)性癲癇。（2）顱腦外傷。（3）腦血管意外。（4）顱內(nèi)占位病變。（5）腦中腫。（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。2、代謝和系統(tǒng)性疾?。?）低氧血癥。（2）腦灌注下降1）出血性休克。2）嚴(yán)重心律失常。3）急性心肌梗死。4）夾層動(dòng)脈瘤。（3）維生素D缺乏。（4）甲狀旁腺功能減退。（5）低鈉血癥和高鈉血癥。（6）低鈣血癥和低鎂血癥。（7）低血糖。（8）血高滲透壓。（9）尿毒癥腦病。（10）肝性腦病。（11）急性藥物和化學(xué)品中毒。（12）酒精等戒斷癥狀。（13）高熱（感染，中暑）。（14）破傷風(fēng)。（二）病理生理全面性大腦功能紊亂造成驚厥發(fā)作（1）彌漫性異常放電同時(shí)影響到所有大腦皮層區(qū)域。（2）大腦內(nèi)局部病灶異常放電擴(kuò)散至其他部位。（3）異常刺激因素（如低氧血癥、毒物）導(dǎo)致正常大腦以彌漫性同步方式進(jìn)行放電?！驹呵疤幚怼?、注意患者生命體征。2、解開患者衣扣，以免影響呼吸。3、紗布或壓舌板外裹紗布放置在上下磨牙間。4、清理口腔嘔吐物、內(nèi)分泌物、假牙。5、必要時(shí)氣管插管，人工呼吸。6、吸氧，有條件心電圖、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。7、給予建立靜脈通路，心電圖。8、高熱患者物理降溫?！炯痹\檢查】（一）基本檢查1、既往無癲癇病史（1）電解質(zhì)（包括鈣、鎂離子水平）。（2）指血血糖測(cè)試。（3）心電圖。（4）根據(jù)臨床作相應(yīng)病因?qū)W檢查。2、有癲癇病史（1）指血血糖測(cè)試。（2）抗癲癇藥血藥水平。（二）備選檢查1、血常規(guī)（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)）。2、腎功能。3、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?、毒理學(xué)（如海洛因）。5、頭顱CT和（或）MRI。6、X線胸片，頸椎片，四肢X線檢查。7、腰椎穿刺（1）懷疑顱內(nèi)感染。（2）懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血?！静∫蚍治鏊悸泛丸b別診斷】（一）病因分析和處理思路（圖1-5）圖1-5抽搐患者分析處理流程（二）鑒別診斷1、昏厥。2、癔病，過度通氣綜合征。3、阿-斯綜合征?！炯痹\治療】（一）基本治療1、觸摸大動(dòng)脈搏動(dòng)，心電監(jiān)測(cè)（1）除外心臟驟停等致命性病變。（2）如大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，行心肺復(fù)蘇。2、監(jiān)測(cè)血壓（1）建立靜脈通路。（2）除外休克和體位性低血壓。（3）生理鹽水糾正低血容量。3、保護(hù)氣道，監(jiān)測(cè)血氧（1）除外呼吸衰竭、窒息。（2）患者頭偏向一側(cè)，有條件醫(yī)院置入鼻導(dǎo)氣管。（3）必要時(shí)氣管插管，機(jī)械通氣。4、測(cè)量體溫（1）除外高熱驚厥。（2）除外低體溫。5、指測(cè)血糖（1）低血糖者給予50%葡萄糖50ml緩慢靜推。（2）如患者存在營(yíng)養(yǎng)不良同時(shí)給予維生素B1100mg，靜脈注射。6、防止進(jìn)一步損傷。7、神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。（二）抗驚厥治療1、急診緊急處理對(duì)象（1）癲癇持續(xù)狀態(tài)。（2）反復(fù)無顯著特點(diǎn)的驚厥性癲癇。2、首選藥物：安定（1）5~10mg，靜推；（2）僅在患者抽搐發(fā)作時(shí)給予；（3）優(yōu)點(diǎn)：起效快，半衰期短；（4）缺點(diǎn)：呼吸抑制，心動(dòng)過緩，低血壓危險(xiǎn)。3、苯巴比妥（魯米那）（1）100~200mg，肌注。（2）必要時(shí)4?6h重復(fù)一次。4、其他備選藥物（1）丙戊酸鈉。（2）苯妥因鈉。（3）氯硝安定。（三）病因治療1、維生素D缺乏性手足抽搦(1)補(bǔ)鈣：10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜脈注射。(2)門診補(bǔ)充維生素D。2、甲狀旁腺性手足抽搦(1)補(bǔ)鈣。(2)間歇期補(bǔ)充維生素D。(3)高鈣低磷飲食。3、低血鈣和低血鎂。4、低鈉血癥和高鈉血癥。5、呼吸性堿中毒(1)鎮(zhèn)靜，消除緊張。(2)10%葡萄糖酸鈣靜滴。6、破傷風(fēng)(1)破傷風(fēng)抗毒素。(2)抗生素。7、癔癥性抽搐(1)關(guān)心患者，鎮(zhèn)靜。(2)暗示治療(急診一般不用)。【留觀指征】1、不明原因抽搐需留觀。2、原發(fā)癲癇患者留觀時(shí)間尚無定論?！咀≡褐刚鳌?、首發(fā)癲癇患者。2、癲癇持續(xù)狀態(tài)。3、正在服用癲癇藥或停藥時(shí)發(fā)生癲癇。4、抽搐伴發(fā)熱和意識(shí)障礙。5、基礎(chǔ)疾病需要住院(如顱腦外傷、腦血管意外、先兆子癇、嚴(yán)重低氧血癥、低血糖、低鈉血癥、阿-斯綜合征和酒精戒斷癥)?！境鲈褐刚鳌?、原發(fā)性癲癇癥狀得到控制，有門診隨診條件。2、癥狀性癲癇癥狀得到控制，基礎(chǔ)疾病無需住院。3、出院時(shí)有親友陪同。4、密切隨訪1周。5、告戒患者避免游泳、駕駛、需操作機(jī)器或工具的危險(xiǎn)工作及高空作業(yè)等，直到患者病情穩(wěn)定，得到隨診的轉(zhuǎn)科醫(yī)師同意。第六節(jié)紫紺【臨床表現(xiàn)】（一）基本表現(xiàn)1、皮膚和黏膜呈青紫色。2、常見部位甲床，四肢末端，口唇，舌，鼻尖，耳垂。（二）可能伴隨癥狀1、無癥狀。2、發(fā)熱。3、咳嗽，咳痰。4、呼吸急促，呼吸窘迫，胸悶。（三）體格檢查要點(diǎn)1、生命體征體溫、呼吸、脈搏及血壓。2、面部皮膚黏膜顏色。3、頸部有無頸靜脈怒張。4、心血管心率，節(jié)律，雜音。5、肺部肺部啰音，呼吸音。6、四肢有無杵狀指。7、神經(jīng)系統(tǒng)精神意識(shí)狀態(tài)，神經(jīng)學(xué)檢查。（四）問診要點(diǎn)1、藥物與化學(xué)物質(zhì)暴露史。2、先天性心臟病史。3、慢性肺部疾病史?！静∫蚝椭饕±砩砀淖儭浚ㄒ唬┎∫?、中心性紫紺（1）呼吸功能障礙1）哮喘。2）肺炎。3）慢性阻塞性肺病。4）肺栓塞。5）肺動(dòng)脈高壓。6）肺水腫。7）肺動(dòng)靜脈瘺。8）窒息性氣體中毒。9）上呼吸道梗阻。（2）心臟大血管病變：右向左分流先天性心臟病。2、周圍性紫紺（1）瘀血性周圍性紫紺。1）充血性心力衰竭。2）慢性縮窄性心包炎。3）三尖瓣膜病變。（2）缺血性周圍性紫紺：休克。（3）局部血流障礙。1）雷諾病或雷諾現(xiàn)象。2）血栓閉塞性脈管炎。3）動(dòng)脈或靜脈阻塞。4）上腔靜脈阻塞。5）暴露于冷空氣或水腫。3、異常血紅蛋白血癥（1）藥物或化學(xué)品中毒致高鐵血紅蛋白血癥。1）亞硝酸鹽食物中毒（腸原性紫紺）。2）服用磺胺類、非那西汀等藥物。（2）遺傳性高鐵血紅蛋白血癥。（二）病理生理1、血中還原血紅蛋白增加，毛細(xì)血管血液中還原血紅蛋白超過5g/dl即可出現(xiàn)皮膚、黏膜青紫色。2、主要原因?yàn)閯?dòng)脈血氧飽和度不足，周圍循環(huán)障礙。3、異常血紅蛋白血癥患者也可出現(xiàn)紫紺。4、嚴(yán)重貧血患者即使缺氧，還原血紅蛋白量如不超過5g/dl，則無紫紺表現(xiàn)?！驹呵疤幚怼?、注意患者生命體征。2、建立靜脈通路。3、給高濃度氧，測(cè)血氧飽和度。4、心電圖，有條件時(shí)作心電監(jiān)護(hù)。5、保持氣道通暢，必要時(shí)氣管插管。6、急性肺水腫表現(xiàn)者。（1）硝酸甘油。（2）速尿。（3）嗎啡。【急診檢查】（一）基本檢查1、評(píng)估患者氣道是否通暢。2、脈搏氧飽和度測(cè)定。3、血常規(guī)。4、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?、觀察抽出血液顏色。6、有條件醫(yī)院查高鐵血紅蛋白。7、胸部X線，危重患者床旁胸片。8、