案例分析2人感染豬鏈球菌病暴發(fā)

人感染豬鏈球菌病暴發(fā)衛(wèi)生部疾控局現(xiàn)場流行病學(xué)案例與分析編寫組20061212學(xué)習(xí)目的掌握不明原因疾病暴發(fā)流行病學(xué)調(diào)查的方法掌握暴發(fā)調(diào)查中基本原則和要素熟悉常用的流行病學(xué)方法在暴發(fā)調(diào)查中的應(yīng)用，潛伏期估算等熟悉病因推斷的基本原則了解暴發(fā)疫情調(diào)查與控制過程中，與政府及其它相關(guān)部門溝通、協(xié)作的重要性第一部分病例發(fā)現(xiàn)與報告教學(xué)建議：閱讀和討論，時間30～50分鐘。教員從基本的信息開始，引導(dǎo)學(xué)員逐步深入進(jìn)行討論。

2005年7月11日，四川省資陽市YJ區(qū)CDC接到資陽市第三人民醫(yī)院報告收治1例疑似流行性出血熱病人，但無流行病學(xué)證據(jù)，請調(diào)查、核實(shí)問題1區(qū)CDC接到上述報告后，應(yīng)該怎么做？參考答案基層CDC應(yīng)對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告的每例法定傳染病病例進(jìn)行審核上級CDC應(yīng)及時提供相應(yīng)的技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)對于本次案例，區(qū)CDC應(yīng)立即派員到醫(yī)院進(jìn)行個案調(diào)查（鑒于醫(yī)院有疑似流行性出血熱的診斷，可使用出血熱個案調(diào)查表，并重點(diǎn)了解臨床表現(xiàn)和流行病史）同時準(zhǔn)備采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)和血清學(xué)等方面的檢測（根據(jù)本地以及上級部門的檢測能力決定標(biāo)本采集的種類及保存、運(yùn)輸方式）以明確診斷了解病例周圍是否還存在類似病例，以及引起病例發(fā)生的可能危險因素，決定是否需要采取預(yù)防控制的措施和相關(guān)的建議事件進(jìn)展YJ區(qū)CDC當(dāng)日派員到醫(yī)院調(diào)查并采集血樣7月12日送血樣至省CDC檢測流行性出血熱抗體7月12日下午，YJ區(qū)CDC接到資陽市第三人民醫(yī)院報告“再次收治1例疑似流行性出血熱病人，病?！眳^(qū)CDC再次前往調(diào)查，實(shí)施調(diào)查過程中第2例病人死亡7月12日：醫(yī)院回顧調(diào)查時間：近半月來，該院共收治4例類似病例，其中2例死亡，1例不詳（自動離院），1例尚在治療中地點(diǎn)：3例病人發(fā)生于YJ區(qū)，1例發(fā)生于鄰近的縣危險因素：均有進(jìn)食或接觸不明原因死亡病死豬、羊肉史分布：病例的分布較散在，病例之間無任何接觸史臨床表現(xiàn)：突發(fā)高熱、乏力，伴惡心、嘔吐，進(jìn)而出現(xiàn)低血壓、暈厥、休克癥狀，以及面部、上臂、胸部淤斑等白細(xì)胞進(jìn)行性增加、血小板進(jìn)行性減少、尿蛋白增高問題2你是否認(rèn)為這是一起疾病暴發(fā)？是否需要作進(jìn)一步調(diào)查？

參考答案（1）“暴發(fā)”概念：指一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)突然有較多相同的病人出現(xiàn)，這些病人多有相同的病因（傳染源）或致病因素（傳播途徑等）短期內(nèi)在1家醫(yī)院發(fā)現(xiàn)4例癥狀相似的嚴(yán)重病人，診斷不明確并已死亡2例，可以認(rèn)為是一起異常疾病事件認(rèn)定本起事件是否為疾病暴發(fā)，尚有以下問題待明確4例病人是否由于共同的病原因子而致?。可鲜霾±欠裨跁r間、空間上呈聚集性特征？需通過進(jìn)一步調(diào)查才能確定是否為疾病暴發(fā)需進(jìn)一步了解疾病的性質(zhì)，評估對人群的影響盡快采取預(yù)防控制措施來減少新病例的發(fā)生。參考答案（2）暴發(fā)疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件以及原因不明的嚴(yán)重疾病，均應(yīng)開展流行病學(xué)調(diào)查，以了解事件性質(zhì)，明確病因，評估對人群的影響，落實(shí)有效控制措施本起事件原因未明、后果嚴(yán)重，為了明確本起事件性質(zhì)，防止事態(tài)擴(kuò)大，尚需開展進(jìn)一步的流行病學(xué)調(diào)查了解既往同期、相同區(qū)域范圍內(nèi)的類似疫情或疾病發(fā)生情況；在病例居住地以及同一地區(qū)不同醫(yī)院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展類似病例的主動搜索，必要時，了解居民發(fā)病未就診情況；在疾病早期，采集病人血、大便、尿液、鼻咽拭子等標(biāo)本備查，排除已知傳染病的可能性，采樣同時應(yīng)注意加強(qiáng)自身安全防護(hù)；鑒于初步調(diào)查認(rèn)為病例有不明原因死亡病死豬、羊接觸史，應(yīng)了解當(dāng)?shù)貏游镆咔闋顩r，盡可能采集可疑動物標(biāo)本；了解病人病前活動史，重點(diǎn)了解發(fā)病前與動物接觸方式及程度等事件進(jìn)展7月12日19:00，YJ區(qū)CDC向資陽市CDC報告了上述情況，資陽市CDC專業(yè)人員至醫(yī)院調(diào)查，情況基本相同此后兩日內(nèi)，就診新病例和死亡人數(shù)增多7月14日四川省CDC檢測病例血清出血熱抗體IgG、IgM陰性7月15日12:00，鑒于血清學(xué)檢查結(jié)果不支持出血熱，資陽市衛(wèi)生局向省衛(wèi)生廳電話報告資陽市發(fā)生不明原因疾病，共計發(fā)病5人，4人死亡；病人急性起病、高熱、頭痛等全身癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克癥狀并死亡事件進(jìn)展7月15日，四川省衛(wèi)生廳組織省疾控中心、省級醫(yī)院臨床專家赴資陽調(diào)查專家組首先到醫(yī)院對病人的病情和治療等情況進(jìn)行了解，再到病家對其周圍環(huán)境情況進(jìn)行調(diào)查疾控中心工作人員懷疑發(fā)病與?。ㄋ溃┑呢i有關(guān)系，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病家鄰居有?。ㄋ溃┴i時，立即采集了死豬的標(biāo)本，同時采集了病人血液、病人家屬的血液待檢經(jīng)過調(diào)查和會診后，專家的意見不一致，部分專家傾向于診斷出血熱，部分專家認(rèn)為發(fā)病與?。ㄋ溃┴i羊有關(guān)，可以排除出血熱事件進(jìn)展7月15日晚，四川省衛(wèi)生廳將該起疫情傳真報告衛(wèi)生部應(yīng)急辦7月16日0:45，資陽市YJ區(qū)CDC通過“突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理信息系統(tǒng)”以“不明原因疾病疫情”上報

7月16日，四川省CDC使用免疫熒光法，用羊抗人IgG標(biāo)記病人血清后和病死豬肉進(jìn)行反應(yīng)，結(jié)果為陽性，提示病人的發(fā)病與病死的豬有關(guān)系問題3

對本起疫情的報告，特別是以“不明原因疾病疫情”報告，提出自己的看法？參考答案“群體性不明原因疾病”是一類突發(fā)公共衛(wèi)生事件，該類事件容易被媒體炒作，給調(diào)查處理工作帶來較大壓力“不明原因”名字易引起公眾的恐慌和過多的行政干預(yù)，不一定利于客觀調(diào)查處理“不明原因”是一個相對的概念，可能是指流行病學(xué)原因不明，更多地是指病原學(xué)病因不明因時因地因人不同，存在“不明”到“明”的差別應(yīng)謹(jǐn)慎直接使用“不明原因”為事件定性有時暫時以“不明原因”給事件命名，能促進(jìn)對疫情進(jìn)行調(diào)查不論以何名字，我們目前對疾病的認(rèn)識、應(yīng)該采取的調(diào)查控制措施都不應(yīng)有所不同參考答案對事件的認(rèn)識，是一個不斷發(fā)展的過程事件定性既要充分反映“目前”對疾病的認(rèn)識水平，也要“留有余地”——對不確定的、存疑的不可在證據(jù)不充分的情況下簡單排除或確定要反映事件的特點(diǎn)——尤其是利于疾病的預(yù)防控制建議本起疫情可考慮以“聚集性感染性休克，初步認(rèn)為與密切接觸病死豬有關(guān)”或“聚集性疑似流行性出血熱病例”上報（在有臨床醫(yī)生懷疑為流行性出血熱時），根據(jù)進(jìn)展或認(rèn)識的深入，可使用更精確的病名第二部分流行病學(xué)調(diào)查教學(xué)建議：討論為主，時間60～100分鐘，教員可根據(jù)第一部分教學(xué)中學(xué)員的思路對教學(xué)進(jìn)行調(diào)整，把相關(guān)問題展開。也可把第一、二部分合并組織教學(xué)。

問題4

請根據(jù)現(xiàn)有資料，制定上述搜索病例的標(biāo)準(zhǔn)—病例定義7月17日，四川省疾控中心第二次派出流調(diào)人員赴現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查與市、區(qū)CDC共同討論制定病例定義開展主動搜索病例和個案調(diào)查根據(jù)當(dāng)時的情況，擬定搜索病例的標(biāo)準(zhǔn)為：近期在YJ區(qū)或鄰近農(nóng)村地區(qū)，與病（死）豬（羊）有過接觸，急起發(fā)熱并伴有皮膚淤點(diǎn)、淤斑等感染性休克癥狀的病例?！安±x”的作用，主要是確定發(fā)現(xiàn)病例的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使發(fā)現(xiàn)的病例具有同質(zhì)可比性，并符合疫情調(diào)查或其它工作的要求根據(jù)工作目的不同，對同一事件可有敏感性與特異性各不相同的多種“病例定義”制定病例定義時可考慮以下幾點(diǎn)是否為了診斷與治療當(dāng)前工作處于流行病學(xué)調(diào)查的哪個階段是否為了確定病因是否為了常規(guī)監(jiān)測與報告是為了內(nèi)部工作目的，還是需對外公布信息等

參考答案“病例定義”可分為以下幾類：疑似病例（possible/suspectcase）臨床診斷病例（可能病例，probablecase）實(shí)驗(yàn)室確診病例（confirmedcase）調(diào)查早期，為了盡可能多地發(fā)現(xiàn)病例，病例定義宜“敏感”，可選擇“疑似病例”定義標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查中期，對病例信息的掌握更加豐富，病例定義可趨于“特異”資料分析階段要求剔除非病例，因此在分析流行病學(xué)研究中，提倡使用“實(shí)驗(yàn)室確診病例”及“臨床診斷病例”，以避免包括太多的其他原因引起的疾病，降低研究的效率

參考答案參考答案“病例定義”內(nèi)容可包括如下信息流行病學(xué)信息：疫情時間、地點(diǎn)、人群三要素，危險因素或流行病學(xué)接觸史等臨床信息：臨床征狀、體征，臨床檢驗(yàn)、體格檢查和特殊檢查，治療效果等針對病因的實(shí)驗(yàn)室檢查信息等參考答案目前情況不是很清楚，發(fā)現(xiàn)的病例都相對較重，有無輕型病例不得而知，況且農(nóng)村養(yǎng)豬的較多，接觸機(jī)會較多，應(yīng)該注意敏感性，建議的搜索病例定義：近期在YJ區(qū)和鄰近地區(qū)，急起發(fā)熱并伴有皮膚淤點(diǎn)、淤斑等感染性休克癥狀病例，或發(fā)熱并與病（死）豬有過接觸的病例。病例搜索：在YJ區(qū)和鄰近地區(qū)的各級醫(yī)院、衛(wèi)生院以及病人所在村搜索未被發(fā)現(xiàn)的病例或新發(fā)生的病例目前未提示有大規(guī)模的疫情發(fā)生，參與疫情搜索的人員不必太多，可視情況再予以增加事件進(jìn)展7月18日，工作組于收治病例的資陽市第三人民醫(yī)院及病家周圍鄰居中了解是否有符合以上病例定義的病例存在經(jīng)搜索共發(fā)現(xiàn)了7例病例（死亡5人）并對上述病例進(jìn)行了個案調(diào)查，了解到本次疫情的基本特點(diǎn)首例病人：吳××，男，52歲。6月24日上午11時50分出現(xiàn)發(fā)熱（38.2℃）、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、全身疼痛、淤斑等癥狀，下午19時在送往醫(yī)院途中死亡。6月22日上午11時接觸彭××（另一病例）家的病死羊7例病人的發(fā)病時間為6月24日、6月26日、7月5日、7月9日、7月10日、7月16日、7月17日分布于資陽市的2個區(qū)（市）、4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、6個村、7個社男性6例，女性1例，均為農(nóng)民5例死亡病例從發(fā)病到死亡的病程最短4小時，最長21小時，平均11.6小時病例發(fā)生前，當(dāng)?shù)剞r(nóng)村即有?。ㄋ溃┴i的情況發(fā)生5例發(fā)病前宰殺過病（死）豬、羊，2例發(fā)病前參與了病死豬（羊）的加工處理患者發(fā)病時間距最近一次宰殺或接觸病死豬（羊）時間，最短＜1天，最長達(dá)5天個別病例手、臂部見皮膚破損，傷口發(fā)黑，化膿少另有6名參與宰殺者未發(fā)??；參與烹煮食用病、死豬肉的140名村民也無發(fā)病病例的密切接觸者，包括家人、鄰居、親屬、醫(yī)務(wù)人員、同病房病人等均未出現(xiàn)類似病例7例病例中，除彭××和吳××共同接觸同一只死羊外，其他病例都有接觸病（死）豬史問題5

以上述資料初步描述疫情特征能為下一步流行病學(xué)調(diào)查提供什么線索？參考答案疾病特點(diǎn)：起病急，全身中毒癥狀較重，病死率高，病程較短，病例間互不關(guān)聯(lián)，流行病學(xué)證據(jù)不支持人與人之間的傳播

發(fā)病時間相對集中，但病例在地理上相對散發(fā)發(fā)病者均為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民病例均與?。ㄋ溃﹦游镉薪佑|史，加上前期病人血清和病死豬標(biāo)本的特異性反應(yīng)陽性，提示有動物疫情存在，極有可能是人畜共患病發(fā)病者多有宰殺病、死動物史，參與食用肉品者及周圍人群無發(fā)病，故不支持呼吸道、消化道感染的假設(shè)，感染途徑極有可能為密切接觸根據(jù)以上信息，我們可以在下一步的深入調(diào)查中，重點(diǎn)關(guān)注當(dāng)?shù)貏游镆咔?，以及病人與動物的接觸方式、程度等問題6

根據(jù)已發(fā)現(xiàn)病例的臨床表現(xiàn)與接觸史，可能的疾病有哪些？

參考答案與動物相關(guān)、癥狀與本病類似的傳染病，可考慮下列疾病炭疽耶爾森氏菌感染李氏桿菌病鉤體病出血熱豬丹毒豬鏈球菌感染豬巴氏桿菌病衛(wèi)生部接到報告后，非常重視7月19日，衛(wèi)生部派出專家組（包括流行病學(xué)、微生物學(xué)、臨床專家）至四川省資陽市，與四川省衛(wèi)生廳、CDC聯(lián)合調(diào)查處置本起“不明原因”疾病暴發(fā)回顧前期調(diào)查工作，經(jīng)討論認(rèn)為，該起疫情與1998年在江蘇省發(fā)生的一起豬鏈球菌感染疫情極為類似7月20日，專家組結(jié)合臨床表現(xiàn)主要以中毒休克為主，臨時將該病命名為“中毒性休克綜合癥”同時流行病學(xué)調(diào)查全面展開臨床專家積極投入醫(yī)院，協(xié)助和指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員開展病例救治問題7根據(jù)已有信息，將如何設(shè)計本次疫情的個案調(diào)查表？

流行病學(xué)個案調(diào)查表設(shè)計主要原則突出所調(diào)查疾病的特征：包括臨床特征、流行病學(xué)特征等調(diào)查項(xiàng)目合理適當(dāng)：每個調(diào)查項(xiàng)目必須有明確的目的，而不是可有可無；調(diào)查內(nèi)容不要盲目貪多，不需要的項(xiàng)目一個不要，必要的項(xiàng)目盡量不漏問題設(shè)計：盡可能使用標(biāo)準(zhǔn)問題，保證答案理解無歧義；一般采用封閉式問題；避免雙重問題；避免誘導(dǎo)性與強(qiáng)制性問答用詞原則：用詞簡潔，任何應(yīng)答者均能正確理解；問題不宜過長，不宜包含過多的專業(yè)知識問題的設(shè)置最好遵循一定的順序：一般先問過去，再問現(xiàn)在；一般性問題在前，特殊問題在后；易答題在前，難答題在后；熟悉問題在前，生疏問題在后調(diào)查表的設(shè)計應(yīng)適應(yīng)電腦數(shù)據(jù)錄入格式不同項(xiàng)目的設(shè)計，需與相關(guān)業(yè)務(wù)人員（臨床、微生物等）達(dá)成共識在時間來得及的情況下，提倡先開展預(yù)調(diào)查參考答案該病為一種新的或過去罕見的疾病，且極可能由動物傳至人類，因此除需詳細(xì)描述臨床表現(xiàn)的基本特點(diǎn)外，個案調(diào)查表設(shè)計應(yīng)重點(diǎn)考慮調(diào)查動物情況以及病例與動物的接觸情況，包括如下內(nèi)容：識別信息：個案編號（唯一標(biāo)識）、姓名、電話身份證號碼人口學(xué)信息：性別、年齡、職業(yè)、家庭住址等；臨床資料：發(fā)病日期、就診日期、住院日期、死亡日期等日期信息，首發(fā)癥狀、臨床癥狀與體征、疾病的發(fā)展進(jìn)程，轉(zhuǎn)歸情況，主要臨床檢驗(yàn)以及病源學(xué)、血清學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果流行病學(xué)資料：動物養(yǎng)殖情況（種類、數(shù)量、條件），動物死亡情況（數(shù)量、時間），病人與動物接觸方式（時間、方式、程度），病例接觸時保護(hù)情況及皮膚破損情況等其它需補(bǔ)充的信息（附件2-2人感染豬鏈球菌病個案調(diào)查表。調(diào)查完成后經(jīng)過重新修改、完善）在搜索病例的過程中，發(fā)現(xiàn)除中毒性休克表現(xiàn)外，在上述地區(qū)發(fā)生的以腦膜炎癥狀為主要表現(xiàn)的農(nóng)村病例也同樣有病死豬的接觸史隨著現(xiàn)場工作的深入和病原學(xué)診斷工作的進(jìn)展，對該病的認(rèn)識越來越深入，逐步又將以腦膜炎為主要臨床表現(xiàn)的病例、有接觸史的輕型病例也納入“病例定義”病例定義調(diào)整為：自6月份以來，在YJ區(qū)或鄰近農(nóng)村地區(qū)，與?。ㄋ溃┴i（羊）有過接觸，急起發(fā)熱并伴有皮膚淤點(diǎn)、淤斑，可并發(fā)腦膜炎或感染性休克等癥狀的病例第三部分分析流行病學(xué)教學(xué)建議：討論為主，個別理論問題講解。時間90～120分鐘。此為重點(diǎn)。主要讓學(xué)員掌握病例對照方法在調(diào)查中的應(yīng)用，尤其是常見的問題分析尤為重要。

1.病例一般特征55例病例均為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民男性多于女性發(fā)病最小年齡32歲，最大年齡75歲，平均發(fā)病年齡為51.6歲發(fā)病最多的為50-60歲年齡組，占總數(shù)的32.7%首例病例發(fā)生于6月24日，自7月上旬疫情上升，7月19日為發(fā)病高峰2.臨床表現(xiàn)：初期大多表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱伴有頭痛、頭昏、全身不適、乏力等癥狀部分出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、嘔吐，少數(shù)患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉重癥有進(jìn)行性休克表現(xiàn)：血壓下降，脈壓差縮??；多數(shù)病例皮膚有出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)瘀斑部分病例無休克表現(xiàn)，但腦膜刺激征陽性，腦脊液呈化膿性改變，重者伴昏迷重癥臟器損害表現(xiàn)為間質(zhì)性肺水腫、肝臟損害和腎臟損害等白細(xì)胞計數(shù)升高（病情嚴(yán)重者發(fā)病早期可降低或正常），中性粒細(xì)胞比例升高，重癥患者血小板下降。尿常規(guī)蛋白陽性，部分患者酮體陽性表1四川省資陽市人-豬鏈球菌病不明原因病例早期臨床表現(xiàn)（47例）二、暴露危險因素調(diào)查55例病例中，49例有可疑危險暴露史，6例不詳，其中接觸病死豬的47例，接觸病死羊的2例。暴露方式包括喂養(yǎng)、屠宰、銷售、洗切加工、食用、埋葬病、死豬（羊）等；37.2%的病例接觸時手臂皮膚有破損或劃傷。病例無其它明顯的動物、食物和水源等共同暴露因素。未發(fā)現(xiàn)病例之間有明確接觸史；病例的密切接觸者和家庭成員中尚未發(fā)現(xiàn)二代病例。

三、實(shí)驗(yàn)室檢測

自3名患者和5只豬的標(biāo)本中分離到豬鏈球菌

四、潛伏期計算

對有實(shí)驗(yàn)室確診，明確單次暴露（參與屠宰的最初時間）的36例病例計算最短潛伏期2天最長潛伏期13天問題8

根據(jù)上述潛伏期計算的描述，請談?wù)動嬎銤摲谟心男┮c(diǎn)？

參考答案暴發(fā)疫情不同階段，由于掌握資料不同，所計算出的潛伏期也不一致。這也說明暴發(fā)疫情調(diào)查、控制過程是一個動態(tài)、發(fā)展的過程。一般以發(fā)病時間減去暴露時間得出，其基本原則包括如下幾點(diǎn)：選擇單次暴露的病例，即病例的暴露時間明確。在發(fā)病前有數(shù)次暴露史者，不能肯定是哪一次暴露導(dǎo)致感染，一般不予選擇。如果大部分病例存在多次暴露可用最長暴露時間或者最短暴露時間分別計算，或者可以用單次暴露時間的平均值計算，但偏差較大，需要調(diào)整。病例選擇盡量選擇確診病例或者臨床診斷病例，減少誤差。參考答案病例的發(fā)病時間明確。暴露時間、發(fā)病時間要精確到什么程度，可視潛伏期的長短而定。如果潛伏期普遍長達(dá)一周以上，則暴露時間與發(fā)病時間精確到“天”，就能得到明確結(jié)論；如果潛伏期在數(shù)小時內(nèi)，暴露時間與發(fā)病時間宜精確到小時數(shù)（精確到分鐘在現(xiàn)實(shí)中不可實(shí)現(xiàn)），個別情況如食源性疾病可以精確到分鐘。7月22日晚，衛(wèi)生部首次在新聞媒體上公布了四川省資陽市發(fā)生不明原因疾病流行的消息，正式將本次疫情向公眾公布7月25日，在實(shí)驗(yàn)分離、鑒定病原成功的基礎(chǔ)上，確定本病名稱為“人感染豬鏈球菌病”，并確定了最終“診斷標(biāo)準(zhǔn)”，分別將輕癥表現(xiàn)、腦膜炎表現(xiàn)、休克表現(xiàn)納入診斷7月25日，衛(wèi)生部公布了本次疾病的

正式名稱（人感染豬鏈球菌?。?/p>

病原學(xué)病因（豬鏈球菌Ⅱ型）

主要感染方式（直接接觸病死豬，與食用豬肉無關(guān)）

同時也公布了應(yīng)采取防治豬的鏈球菌病的發(fā)生和禁止私自宰殺?。ㄋ溃┴i等綜合性的預(yù)防控制措施問題9根據(jù)上述資料，請嘗試制定本次調(diào)查的“診斷標(biāo)準(zhǔn)”，簡述其基本要素及具體內(nèi)容

參考答案診斷標(biāo)準(zhǔn)/病例定義的主要內(nèi)容與格式如下：診斷依據(jù)：流行病學(xué)史：與病死豬（羊）接觸史；臨床表現(xiàn)：急性起病，發(fā)熱畏寒，中毒性休克綜合征，腦膜炎表現(xiàn)，白細(xì)胞增高等；實(shí)驗(yàn)室檢測：病原分離與鑒定結(jié)果。診斷標(biāo)準(zhǔn)：綜合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，診斷為實(shí)驗(yàn)室確診病例、臨床診斷病例、疑似病例；臨床分型：普通型、休克型、腦膜炎型參考答案不同階段的“病例定義”，具有特定的時效性與局限性本起疫情處理初期，制定“病例定義”名為“資陽地區(qū)不明原因死亡病例定義”，后期不斷完善，制定了“四川省人感染豬鏈球菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)”流行病學(xué)的“病例定義”應(yīng)不同于“診斷標(biāo)準(zhǔn)”診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是通用的，可以作為國家標(biāo)準(zhǔn)的暴發(fā)調(diào)查的病例定義，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)禺?dāng)時實(shí)際情況，結(jié)合目的而制訂，具備“時、地、人”三要素第三部分分析流行病學(xué)自7月20日起，四川省逐步在全省范圍內(nèi)開展病例監(jiān)測報告，凡在不同階段符合當(dāng)時“病例定義”的病例均進(jìn)行報告，并采集腦脊液和血液標(biāo)本作病原分離各市首例病例由國家和省組成專家組進(jìn)行診斷，后續(xù)病例采樣送檢后由各市診斷截至8月21日，四川省共報告發(fā)現(xiàn)204例人感染豬鏈球菌病例，其中實(shí)驗(yàn)確診病例68例，臨床診斷病例136例，死亡38例發(fā)病年齡中位數(shù)為54歲，最小26歲，最大82歲男女性別比為5.4:1最早發(fā)病為2005年6月24日，最后1例發(fā)病為8月6日96％病例（196例）為農(nóng)民，另有5例個體屠夫、1例獸醫(yī)、1例商販、1例民工204例病例分布于四川省資陽等12個地市的37個縣區(qū)，131個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，195個村，平均每個村1.05例2005年四川省204例人感染豬鏈球菌病例地區(qū)分布圖資陽市共報告的100例人感染豬鏈球菌病例（占全省報告病例的49％），死亡20人，病死率為20％（5例為確診/休克型，2例為確診/混合型，2例為臨床診斷/混合型，11例為臨床診斷/休克型），病死率為20％實(shí)驗(yàn)室確診病例28例，臨床診斷病例72例發(fā)病年齡最小36歲，最大82歲，平均為55歲，發(fā)病最多的為50～59歲組，占發(fā)病總數(shù)的47%男女性別比為4:1；病例全為農(nóng)民病例分布于資陽市3個縣區(qū)，44個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，95個村，平均每個村也是1.05例病例除了3起各兩例的“聚集性”疫情之外，其余病例相互間沒有接觸表2四川省人感染豬鏈球菌病不同型別病例的發(fā)病時間、治療轉(zhuǎn)歸分布問題10請繪圖描述不同型別病例的時間分布特征。參考答案描述不同臨床型病人感染豬鏈球菌病特征，分別繪圖采用相同的橫座標(biāo)與縱座標(biāo)，以比較不同型別發(fā)病強(qiáng)度對于一張曲線圖，X軸上最適合的時間單位應(yīng)根據(jù)疾病的潛伏期、疾病分布的時間長度以及希望用曲線圖表達(dá)的目的來決定間隔單位應(yīng)該是可疑疾病潛伏期的1/8至1/3的長度，可以較清楚地表現(xiàn)傳染源病例（點(diǎn)源）與暴發(fā)的關(guān)系、二代傳播導(dǎo)致兩起暴發(fā)情況、潛伏期長短等信息本例不是人與人之間的傳播，不必通過繪圖表現(xiàn)潛伏期間隔；為方便起見，取1日作為繪圖間隔，約為潛伏期的1/2參考答案疫情在7月上旬開始快速上升，7月22日到達(dá)頂峰7月23日開始下降不同型別病例發(fā)病時間分布大致類似病例型別以腦膜炎型為主，休克型次之，普通型較少病例死亡絕大多數(shù)為休克型，腦膜炎型死亡1例，普通型無死亡本次疫情調(diào)查處理過程中，隨著調(diào)查的深入和對疾病認(rèn)識的提高，鑒于發(fā)現(xiàn)病例較多給現(xiàn)場流行病學(xué)工作者提供了較好的利用分析流行病學(xué)調(diào)查來研究該病流行病學(xué)病因的可能

問題11

請?zhí)岢龇治隽餍胁W(xué)研究的主要目的，以及可以采用的基本方法。

參考答案本次分析流行病學(xué)研究的目的是了解發(fā)病的危險因素是否因接觸?。ㄋ溃┴i而發(fā)病何種接觸方式有哪些影響因素分析流行病學(xué)研究通常可采用病例對照研究、隊列研究兩種方法參考答案病例對照研究選擇一般人群如鄰居為對照，可按性別和年齡作為配比的條件選擇對照，比較病例和對照是否接觸?。ㄋ溃┴i。確定接觸?。ㄋ溃┴i是否為危險因素。選擇接觸?。ㄋ溃┴i者中的未發(fā)病者為對照，確定哪種接觸?。ㄋ溃┴i的接觸方式為危險因素。參考答案回顧性隊列研究首先確定在一定范圍內(nèi)所有因豬鏈球菌感染而發(fā)病或死亡豬，病（死）豬的接觸人群和接觸方式以及接觸人群的發(fā)病情況比較?。ㄋ溃┴i接觸人群與非接觸人群以及不同接觸方式人群的罹患率對本起疫情，病例對照研究是較好的分析流行病學(xué)研究方法問題12病例對照研究的基本法則是什么？在本次病例對照調(diào)查中，如何確定暴露？

參考答案病例對照研究的基本法則：源人群（sourcepopulation）的定義決定了選取對照的人群。理想的做法是從源人群內(nèi)直接抽取對照。選擇對照的一般規(guī)則如下：對照應(yīng)選自發(fā)生病例的人群----源人群，對照組是源人群的樣本，而不是整個非病的人群。對照應(yīng)當(dāng)獨(dú)立于其暴露狀態(tài)來選擇，也就是說，對照的暴露情況應(yīng)當(dāng)代表源人群。對于選擇非配比對照來說，如果對源人群進(jìn)行一個隊列研究，則一個研究對象被選擇為對照的概率與其貢獻(xiàn)于率的分母的時間量成比例。例如，如果在一個源人群中，某研究對象在研究期間貢獻(xiàn)的人-時數(shù)是另一人的兩倍，則在病例對照研究中第一個人被選擇為對照的概率應(yīng)是第二個人的兩倍參考答案一個研究對象成為合格對照的時間階段，應(yīng)當(dāng)是如果有可能發(fā)病的話，該個體也可以成為合格病例的時間階段。因此，發(fā)病或因病死亡的個體不應(yīng)被選為對照。概念延伸：如果對照發(fā)生疾病的話，他們也是合格的病例。選擇為對照并在選擇后仍然留在危險的研究人群中的人，再次被選擇為對照仍然是合格的?！氨┞丁薄缚赡鼙┞队诓≡w，接觸感染的機(jī)會。參考答案屠宰病（死）豬：放血、刮毛、剝皮、開邊、清理內(nèi)臟等行為，并與豬血、豬皮、豬毛、分泌物、排泄物、豬肉等有廣泛接觸洗切：包括加工、清洗、切割、銷售等行為，身體某部位直接接觸生豬肉，但未參加屠宰搬運(yùn)：搬運(yùn)豬肉、內(nèi)臟等食用：則只是食用了烹調(diào)好了的豬肉接觸時皮膚破損情況，采取防護(hù)措施情況本次疫情調(diào)查處理過程中，就引起發(fā)病的危險因素（特別是食用病死豬肉是否會引起發(fā)病）進(jìn)行了病例-對照研究，以論證引起該病傳播、流行的危險因素，也即何種接觸方式是危險的接觸方式選擇三個人群，包括患者的家屬、鄰居、和患者共同處理病死豬人員對疫情早期發(fā)病的28例人感染豬鏈球菌病人，及其家屬、鄰居和一起處理病死豬人員共141名對照（其中鄰居77，病人家屬34，共同屠宰者30）進(jìn)行了問卷調(diào)查。調(diào)查危險因素重點(diǎn)是與病死豬及其制品接觸的方式。對資料進(jìn)行成組的病例對照分析表2－3豬鏈球菌感染危險因素病例對照研究續(xù)表

暴露因素 無應(yīng)答（n） 暴露數(shù) 暴露率%OROR95%CI

病例對照病例對照病例對照

問題13請解釋本次調(diào)查中病例對照的結(jié)果

參考答案：在以家屬做對照的研究中，屠宰是危險因素在以鄰居做對照的研究中，家庭有病死豬、接觸病死豬、屠宰和洗切加工為危險因素在以共同屠宰者為對照的研究中，沒有找到危險因素因28個病例中皆有接觸過病死豬，從三個對照人群中，選擇100名有病死豬接觸史者(家屬29,鄰居42,病死豬處理29)做對照，病例對照分析結(jié)果表明，屠宰、皮膚破損和出血傷口皆為危險因素問題14請回答歸因分值的定義與意義；計算暴露人群主要危險因素的歸因分值

歸因分值（attributablefraction，AF）：病因分值（etiologicfraction，EF）、歸因危險百分比（attributableriskproportion/percent，APR/AR%）暴露人群歸因分值記為AFe，指暴露人群內(nèi)某種疾病的發(fā)病中，由該暴露引起的發(fā)病占全部發(fā)病的比例；也即假如消除該暴露，暴露組發(fā)病降低的比例人群歸因分值記為AFp，反映暴露對人群發(fā)病的影響，表示該暴露引起的發(fā)病占全部發(fā)病的比例；也即消除該暴露后人群發(fā)病降低的比例人群歸因分值是具有公共衛(wèi)生意義的指標(biāo)，暴露人群歸因分值代表人群中隨機(jī)抽取一個病例可能因該暴露引起的概率參考答案參考答案AFe=（暴露組發(fā)病率－非暴露組發(fā)病率）/暴露組發(fā)病率=（OR－1）/OR有病死豬接觸史者，包括28名病例，100名對照(家屬29,鄰居42,病死豬處理29)中：“屠宰豬”歸因分值=（6.4-1）/6.4=84.38%“皮膚破損”歸因分值=（3.2-1）/3.2=68.75%“出血傷口”歸因分值=（5.6-1）/5.6=82.14%因此有病死豬接觸史者中，屠宰豬、出血傷口和皮膚破損是最危險的暴露因素。有病死豬接觸史者中，估計屠宰豬、出血傷口和皮膚破損暴露人群中的歸因危險度百分比，屠宰豬暴露為84.38%，出血傷口暴露為82.14%，皮膚破損暴露為68.75%。參考答案提示有病死豬接觸史者中，屠宰過豬的人員中發(fā)生人感染豬鏈球菌病，其中由屠宰豬引起的發(fā)病占全部發(fā)病的84.38%；提示有病死豬接觸史者中，有出血傷口的人員中發(fā)生人感染豬鏈球菌病，其中由有出血傷口引起的發(fā)病占全部發(fā)病的82.14%；提示有病死豬接觸史者中，有皮膚破損的人員中發(fā)生人感染豬鏈球菌病，其中由皮膚破損引起的發(fā)病占全部發(fā)病的68.75%。問題15

本次病例對照研究分析有哪些不足之處？對疾病危險因素的研究，還有哪些有待完善之處？參考答案不同的對照，用于平衡不同的混雜因素，有利于真正危險因素的凸現(xiàn)本次研究中，對照包括病例家屬、鄰居以及共同處理病死豬人員等不同人群如果調(diào)查的匹配數(shù)足夠，調(diào)查項(xiàng)目較詳細(xì)（如包括屠宰過程中具體操作方式），則以不同匹配方式開展病例對照分析，應(yīng)能得到更豐富的結(jié)果，且疾病與因素的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度將更接近真實(shí)例如，通過病例與對照成組的比較分析，可首先明確家中有病死豬、接觸病死豬等危險因素，只是由于對照不同質(zhì)，可能減弱關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度；有屠宰史的病例與對照進(jìn)行分析，可揭示屠宰過程中什么操作方式更加危險，確定屠宰過程中皮膚破損對于疾病感染的危險性等。參考答案在本病例對照研究分層分析將更為科學(xué)合理。在疫情得到有效控制后，針對發(fā)病的具體暴露環(huán)節(jié)和高危因素的研究，可以有進(jìn)一步完善的空間。一方面，可將更多的實(shí)驗(yàn)室確診病例納入研究，增加樣本量；另一方面，研究人員有更多的經(jīng)驗(yàn)與精力來進(jìn)一步豐富研究人群的具體暴露環(huán)節(jié)，例如細(xì)化屠宰?。ㄋ溃┴i前、中、后的各個環(huán)節(jié)、接觸?。ㄋ溃┴i的具體部位、個體暴露的具體部位、個體皮膚破損程度、部位以及個人防護(hù)措施等細(xì)化的內(nèi)容。參考答案要詳盡地揭示豬鏈球菌病的感染危險因素，單純依賴流行病學(xué)調(diào)查還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。為此，可通過一步開展人感染豬鏈球菌的發(fā)病機(jī)理研究，豬鏈球菌在豬群中的攜帶、感染、發(fā)病狀況及其具體傳播途徑與機(jī)制研究，建立動物模型并開展豬鏈球菌病的感染動物試驗(yàn)等第四部分實(shí)驗(yàn)室支持與病因推斷教學(xué)建議：討論為主，時間25～40分鐘。重點(diǎn)是學(xué)員掌握病因推斷法則，學(xué)員根據(jù)豬鏈的案例學(xué)會實(shí)際應(yīng)用

發(fā)生傳染病暴發(fā)與流行時，及時查明病因?qū)ρ杆儆行У乜刂埔咔槭株P(guān)鍵。最終查明病原病因需要實(shí)驗(yàn)室的支持病原微生物的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果能夠?yàn)榕R床確診病例、合理治療、查明暴發(fā)原因、追蹤傳染源、切斷傳播途徑、制定有效預(yù)防控制措施等提供依據(jù)本次疫情，全部204例病例中有68例為病原學(xué)確診。其中，38例通過血液標(biāo)本、27例通過腦脊液標(biāo)本、3例通過尸解標(biāo)本（肝、脾、心包血）分離到豬鏈球菌Ⅱ型。分離病原的病例來自四川省11個市；不同地區(qū)的豬也分離到相同病原問題16常見采集標(biāo)本有哪些？分別用于哪些用途？

參考答案對于尸檢標(biāo)本，可以直接采集有病理變化的臟器或組織；對于臨床病例標(biāo)本，則根據(jù)不同病原在人體的分布和排出部位及檢測目的，采集不同標(biāo)本臨床標(biāo)本的采集可以分為以下兩大類用于細(xì)菌或病毒分離或檢測抗原用的標(biāo)本，包括：糞便、咽拭子、痰液、尿液、血液、腦脊液、皮疹組織液或皮膚樣品、尸檢標(biāo)本等用于病原抗體檢測的標(biāo)本，通常包括血液和腦脊液。用于檢測IgM

的血清應(yīng)在疾病急性期采集，一般為發(fā)病1個月內(nèi)；用于檢測IgG的血液應(yīng)收集兩次，第一次于發(fā)病初期（1-3天），越早越好，第二次血樣一般在恢復(fù)期（第一次采血后3-4周）腦脊液一般于出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時采集，查IgM只需1份腦脊液，而查IgG

則需收集兩次，時間間隔同血液標(biāo)本參考答案病原微生物標(biāo)本的采集需要考慮無菌原則、采樣種類與時間、樣本標(biāo)識及生物安全等問題無菌原則：采集標(biāo)本應(yīng)使用無菌容器，一個標(biāo)本一個容器；對容器基本要求是選耐用材料制成，容器包裝可防滲漏。本次疫情采樣主要用于細(xì)菌培養(yǎng)分離，宜采取無菌部位標(biāo)本，如血液、腦脊液、尸檢臟器標(biāo)本等。臟器組織采樣，可先消毒采樣部位表面采樣種類與時間：采集樣本主要包括抗原檢測與抗體檢測兩類，具體可參見下面問題。在懷疑細(xì)菌感染時應(yīng)盡量在急性發(fā)病期和使用抗生素之前采集標(biāo)本，用于細(xì)菌分離。血清樣本應(yīng)分別于急性期、恢復(fù)期采集。對于原因不明的疾病，應(yīng)盡量采集多種標(biāo)本，如血清、腦脊液、尿液、糞便、痰液、氣管分泌物。也應(yīng)采集動物標(biāo)本、環(huán)境標(biāo)本參考答案采樣標(biāo)本的標(biāo)識：采集和運(yùn)送標(biāo)本的容器必須有明確的能牢固粘貼的標(biāo)簽，標(biāo)明下列信息：⑴標(biāo)本的種類、性質(zhì)、數(shù)量；⑵包裝日期、運(yùn)輸日期及接收日期；⑶運(yùn)送人、接收人及其聯(lián)系方式；⑷統(tǒng)一識別編號及病人姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹⑴R床診斷等生物安全：對于傳染病或原因不明疾病的采樣，采樣時應(yīng)加強(qiáng)自身防護(hù)。采樣時要帶手套，留意手套是否有小的破損，避免接觸不同患者時重復(fù)使用手套，以免交叉污染；采樣時盡可能穿防護(hù)服，根據(jù)估計病原生物安全級別的不同，選擇不同的防護(hù)服；用過的針頭等器具直接丟在專門的盒子中單獨(dú)保存，按相關(guān)規(guī)定銷毀或損毀；參考答案污染的不可廢棄設(shè)備或材料應(yīng)先消毒后清洗，可廢棄設(shè)備或材料應(yīng)該先消毒后廢棄；針對有高度感染力的病原體，需使用口罩或呼吸面罩以防止吸入感染，使用護(hù)目鏡以防止通過結(jié)膜感染；特殊情況下可在現(xiàn)場搭建簡易焚燒爐，焚燒后將廢棄物深埋。所有分離菌株的純培養(yǎng)物在羊血瓊脂平板上呈現(xiàn)α-溶血形態(tài)學(xué)檢查及Vitek2compact和API20strep生化鑒定條的鑒定結(jié)果都符合豬鏈球菌。對病原體的其它關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行研究，結(jié)果仍然符合豬鏈球菌（包括VP試驗(yàn)陰性、七葉苷水解陽性、海藻糖代謝陽性、6.5%NaCl生長試驗(yàn)陰性、在羊血瓊脂平板上不存在β-溶血現(xiàn)象等）。對分離菌株，PCR檢測豬鏈球菌屬特異性基因（TUF）、豬鏈球菌種特異性基因（Species）、Ⅱ型和毒力特異性基因（CPS2J）以及毒力基因：溶菌酶釋放相關(guān)蛋白基因（MRP）、溶血素基因（SLY）等疫情結(jié)束后，中國CDC又對部分病例采集恢復(fù)期血清進(jìn)行了抗體檢測，并建立了血清學(xué)檢測的方法現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查和病原學(xué)檢查結(jié)果，最后證實(shí)本起暴發(fā)疫情病原體為豬鏈球菌Ⅱ型，且對人及動物均有危害問題17、18請回答病因推斷原則有哪些？通過流行病學(xué)研究與實(shí)驗(yàn)室檢測，最終確定本次關(guān)聯(lián)的時間順序性：疾病發(fā)生在病因之后，即前因后果的時間順序。關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度：關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，因果關(guān)聯(lián)的可能性就越大。關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的測定，根據(jù)資料的性質(zhì)或來源可以有：優(yōu)勢比OR（病例對照研究）、相對危險度RR（隊列研究）和預(yù)防分?jǐn)?shù)PF（實(shí)驗(yàn)研究）等，是反映分類資料關(guān)聯(lián)的指標(biāo)。劑量-反應(yīng)關(guān)系：針對等級或連續(xù)性變量資料，其測量指標(biāo)包括等級OR或RR，等級相關(guān)系數(shù)或積差相關(guān)系數(shù)等。該標(biāo)準(zhǔn)對于慢性病的病因研究比較適用，對于傳染病的病因研究則適用性不廣

病因推斷方法生態(tài)學(xué)相關(guān)：利用集團(tuán)資料（如人群亞組）計算的相關(guān)系數(shù)，反映分布的一致性，有的教材將此表達(dá)為“暴露與疾病的分布一致性”。例如，各國人均脂肪攝入量與大腸癌死亡率的相關(guān)系數(shù)，各國紙煙銷售量與肺癌死亡率的相關(guān)系數(shù)，以及各地區(qū)乙肝病毒攜帶率與肝癌死亡率的相關(guān)系數(shù)等。需要注意生態(tài)學(xué)假象的干擾。關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性：指關(guān)聯(lián)可以在不同人群、不同地區(qū)和不同時間內(nèi)重復(fù)觀察到，排除有明確的其它理由來解釋不同結(jié)果的情況關(guān)聯(lián)的合理性：對于關(guān)聯(lián)的解釋，與現(xiàn)有理論知識不矛盾；或研究者從自身知識背景出發(fā)，支持因果假設(shè)的把握度，相當(dāng)于主觀評價（即學(xué)者團(tuán)體的意見）。參考答案終止效應(yīng)：當(dāng)懷疑病因（暴露）減少或去除，引起疾病發(fā)生率下降。一個病因研究本身必須要達(dá)到或部分達(dá)到第1、2條標(biāo)準(zhǔn)（前因后果、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度），如果符合第5條標(biāo)準(zhǔn)（終止效應(yīng)）則更好；第3、4條標(biāo)準(zhǔn)（重復(fù)性、合理性）是該研究的外部評價，如果不吻合則因果關(guān)聯(lián)的可信度降低問題18通過流行病學(xué)研究與實(shí)驗(yàn)室檢測，最終確定本次暴發(fā)疫情的病原體為豬鏈球菌Ⅱ型。請結(jié)合病因推斷原則，對本調(diào)查研究工作與之相符的情況作簡單評述

參考答案本調(diào)查研究工作與病因推斷5條原則的相符情況關(guān)聯(lián)的順序性：人間疫情發(fā)生于豬疫情之后；人在發(fā)病前，多數(shù)與豬有密切接觸史，即先接觸?。ㄋ溃┴i，然后有發(fā)病關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度：病例對照研究中“宰殺病、死豬”具有較高的OR值（16.3），可作為關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的主要證據(jù)；另外，本案例調(diào)查過程中較高的病原（豬鏈球菌Ⅱ型）分離率可作為另一佐證關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性：從不同地區(qū)的豬、人間均分離到病原體，鑒定為豬鏈球菌2型關(guān)聯(lián)的合理性：國外文獻(xiàn)報道，豬鏈球菌Ⅱ型是引起人類感染主要型別，且引起嚴(yán)重后果；1998年我國江蘇省暴發(fā)疫情調(diào)查結(jié)果以及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，與此次四川省疫情有相似的流行病學(xué)特征、相同的病原體；本次疫情中病例的臨床表現(xiàn)，與報道的豬鏈球菌感染癥狀一致。即接觸病（死）豬，感染發(fā)病（中毒性休克綜合征、腦膜炎），嚴(yán)重者或治療不及時規(guī)范可出現(xiàn)死亡參考答案終止效應(yīng)：由地方政府出面，群防群控落實(shí)“禁止宰殺病、死豬”措施，使動物病原沒有機(jī)會到達(dá)人體，疫情很快得到控制根據(jù)以上證據(jù)，可以判定豬鏈球菌Ⅱ型感染與本病有因果關(guān)聯(lián)。調(diào)查也通過實(shí)驗(yàn)室檢測證實(shí)了有一部分輕癥病例，說明相同的病原體可產(chǎn)生不同的癥狀，疾病的發(fā)生與發(fā)展不僅僅與病原體有關(guān)；如果能發(fā)現(xiàn)健康人群攜帶該病原體的話，則可進(jìn)一步說明“病因特異性”標(biāo)準(zhǔn)不是唯一標(biāo)準(zhǔn)第五部分暴發(fā)疫情控制與綜合評價暴發(fā)控制7月17日，四川省衛(wèi)生廳專家組向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門提出以勸阻和禁止農(nóng)民宰殺和食用病（死）豬的建議。但是上述建議并沒有成為行動而起到應(yīng)有的作用7月19日，國家、省聯(lián)合專家組與資陽市人民政府官員就預(yù)防控制工作開展座談，強(qiáng)調(diào)提出“勸阻和禁止農(nóng)民宰殺、食用?。ㄋ溃┴i”的措施建議。市政府提出，為避免輿論過激而影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會穩(wěn)定，宣傳教育結(jié)合夏季防病工作進(jìn)行，以免宣傳過度而引起社會恐慌。最后采取了政府公告形式提請公眾注意：減少與病、死豬的接觸。然而，農(nóng)村地區(qū)屠宰、食用?。ㄋ溃┴i情況仍然存在7月22日，周邊縣、市也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新病例衛(wèi)生部于當(dāng)晚首次通過新聞媒體發(fā)布了該疫情的信息考慮到動物疫情普遍存在，人間疫情控制難度較大，市政府改變策略，以政府命令的形式要求“禁止宰殺病、死豬”并對發(fā)生?。ㄋ溃┴i的農(nóng)家實(shí)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償并要求鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）干部分片負(fù)責(zé)落實(shí)“禁宰令”，到各村駐點(diǎn)落實(shí)宣傳教育、病（死）豬無害化處理等工作問題19

發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，政府領(lǐng)導(dǎo)的重要性如何？疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)如何給政府做好參謀？參考答案發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，調(diào)查處理工作不僅僅是衛(wèi)生部門的職責(zé)，還牽涉到社會的方方面面。比如SARS疫情期間，防控工作牽涉到了衛(wèi)生、教育、新聞、交通等多系統(tǒng)；而本次人感染豬鏈球病暴發(fā)疫情的防控，衛(wèi)生與農(nóng)業(yè)部門分別在人間、畜間疫情控制中起到主導(dǎo)作用。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置過程中，政府領(lǐng)導(dǎo)的必要性、重要性主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：政府掌握行政權(quán)力，能充分利用政治優(yōu)勢和組織優(yōu)勢，有效地動員和整合社會力量與資源，保障人力、物質(zhì)與所需技術(shù)，以控制、處理和化解危機(jī)；取得政府的支持，將有助于疾控疾病預(yù)防控制部門得到各相關(guān)部門的技術(shù)與組織支持，加大疾病控制工作力度，保證其防病策略得以切實(shí)落實(shí)；政府的公信力是危機(jī)時期公眾的心理支撐，公眾能從政府的態(tài)度中獲得信心，有利于保障社會穩(wěn)定，促進(jìn)防控措施的落實(shí)。面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，首先要對公共衛(wèi)生后續(xù)影響做出評估，包括波及的人群以及可能產(chǎn)生的危害，目前防控措施的有效性，需要的人力、物力，采取措施后可能預(yù)期控制的時間，可能引起的社會反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)等，以此開發(fā)政府決策層，充分發(fā)揮政府的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)職能。這是促進(jìn)多部門協(xié)作、早日控制疫情與化解危機(jī)的關(guān)鍵在開發(fā)政府領(lǐng)導(dǎo)的過程中，疾控部門應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)及時匯報，保證政府第一時間了解疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生、進(jìn)展情況正確判斷形勢、講清危害，使政府充分認(rèn)識到突發(fā)公共衛(wèi)生事件的嚴(yán)重性、控制工作的迫切性發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，強(qiáng)調(diào)科學(xué)防治，以令人信服的調(diào)查分析結(jié)論取得政府信任，提高疾控部門自身在政府心目中的地位實(shí)事求是，向政府報告疾控機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的工作能力，請求行政支持，爭取必要的人力、物資、技術(shù)支持參考答案參考答案換位思考，充分理解政府在社會穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的顧慮，在此基礎(chǔ)上注意工作方式方法，分析利弊，提出科學(xué)控制策略建議功在平時，疾控部門、衛(wèi)生行政部門與政府的溝通、交流不僅限于危機(jī)時期，也應(yīng)該體現(xiàn)在平時常規(guī)工作中。只有讓政府部門認(rèn)識到疾控機(jī)構(gòu)平時的努力，才有助于疾控事業(yè)的長期發(fā)展本次人感染豬鏈球菌病暴發(fā)疫情的調(diào)查處理工作過程中，政府部門的態(tài)度、策略經(jīng)歷了一次較大的轉(zhuǎn)變。學(xué)員可從本次控制的全過程來體會專業(yè)機(jī)構(gòu)與政府部門溝通的重要性。7月22日晚中央電視臺首次報道了“衛(wèi)生部公布四川省發(fā)生不明原因疾病，引起多人死亡”的新聞后，引起社會各界和新聞媒體的極大關(guān)注衛(wèi)生部每天通過新聞公布最新的發(fā)病和死亡情況，但早期沒有及時發(fā)布有關(guān)引起發(fā)病的原因和危險因素、如何預(yù)防和控制等方面的消息部分媒體開始大力尋找吸引眼球的新聞線索，于是出現(xiàn)了“四川怪病”、“不明原因疾病”等名詞；對于感染來源，有的媒體更是使用了“奪命豬肉”這樣的詞語。缺乏正確引導(dǎo)的宣傳，造成資陽市和四川省人民談“豬”色變，拒絕購買或食用一切豬肉和豬肉制品，在全省范圍內(nèi)造成恐慌局面在該階段的疫情控制過程中，地方官員曾因?yàn)槊襟w報道“存在問題”而與記者發(fā)生摩擦媒體影響自新聞媒體公開報告四川省的疫情后，四川省開展主動監(jiān)測、對病例進(jìn)行回顧性搜索，相繼在多個地區(qū)發(fā)現(xiàn)散在發(fā)生的病例，從而使四川省的人感染豬鏈球菌病報告發(fā)病數(shù)持續(xù)上升，更引起了社會和公眾的恐慌。而國內(nèi)個別?。ㄊ校┱窍铝罱馆斎胨拇ㄉi、豬肉和豬肉制品7月26日，在病原確認(rèn)的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部新聞辦公室正式通報“人感染豬鏈球菌病”疫情，媒體報道用詞始趨于規(guī)范，信息變得準(zhǔn)確。四川省各級政府也先后正式發(fā)布命令，禁止屠宰?。ㄋ溃┑呢i，發(fā)生?。ㄋ溃┴i一律進(jìn)行無害化處理（消毒后深埋或焚燒），從而徹底切斷了該病的傳播途徑，并最終控制住了本次疫情問題20：媒體在公共衛(wèi)生事件調(diào)查、處理過程中有什么作用？突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查、處理過程中，衛(wèi)生部門與媒體溝通的原則是什么？請結(jié)合本案例談?wù)勛约旱目捶?。參考答案疫情公布是一門科學(xué)。何時公布、公布什么、何人以何種方式公布等，都需要認(rèn)真研究各種需要對疫情保密的理由均不成立，對疫情保密不再可行。媒體本身就是現(xiàn)代社會公共衛(wèi)生體系不可或缺的一環(huán)，在公共衛(wèi)生工作中起到重要作用當(dāng)前國際交流頻繁，幾乎沒有一件敏感事件能做到“保密”，即以往通常奉行的“內(nèi)緊外松”宣傳策略，在當(dāng)前形勢下應(yīng)予重新審視；無謂的“保密”可能導(dǎo)致政府任信危機(jī)，因此實(shí)事求是對外公布信息才是正確的選擇及時、準(zhǔn)確將真相（發(fā)生了什么？知道什么？尚不知道什么？正在做或尚需要做什么？怎樣做？等）告訴公眾永遠(yuǎn)是對的讓公眾知情、與政府共同承擔(dān)責(zé)任是誠信政府理智的行為政府與專業(yè)機(jī)構(gòu)可通過媒體有效為疾病預(yù)防控制服務(wù)媒體在公共衛(wèi)生體系中的作用，主要體現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：信息傳遞功能。即將事件的詳細(xì)情況，包括衛(wèi)生部門、政府部門已采取的措施、建議采取的措施等等傳遞給公眾，使接受信息者可做出正確判斷與合理反應(yīng)，有利于突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理措施的落實(shí)。同時，媒體也把公眾或媒體關(guān)注的信息傳遞給衛(wèi)生部門，衛(wèi)生部門可再通過媒體將適當(dāng)?shù)男畔鹘o公眾，及時調(diào)整監(jiān)督功能。即針對公共衛(wèi)生事件的措施或策略，指出什么地方值得推廣，什么地方需要改進(jìn)，保證措施落實(shí)、策略推行的質(zhì)量與效果信息來源角色。媒體本身就是突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息的來源之一。公共衛(wèi)生系統(tǒng)百密一疏，難免有的敏感事件不能及時發(fā)現(xiàn)；而媒體信息，可作為公共衛(wèi)生監(jiān)測信息來源的補(bǔ)充參考答案衛(wèi)生部門與媒體的溝通可參考以下原則：衛(wèi)生部門應(yīng)本著合作原則與媒體進(jìn)行溝通。處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，媒體是應(yīng)對該事件的合作者與哨兵，而不是唱反調(diào)的。媒體只是一種工具、途徑，要主動讓媒體為我服務(wù)加強(qiáng)公共衛(wèi)生策略、重大疾病或突發(fā)公共衛(wèi)生事件的信息傳播與交流。應(yīng)對突發(fā)事件時，與媒體良好合作，可及時準(zhǔn)確地將信息傳播給公眾；有時因?yàn)樾畔⒉还_，引起公眾對疫情的恐慌，往往導(dǎo)致公眾對應(yīng)對工作的抗拒，其危害甚于疫情本身。疫情的發(fā)布有一定的要求與程序，在對疫情科學(xué)定性之前，政府可通過大眾傳媒公布事件，引起群眾重視；等疫情定性后，再通過專業(yè)部門特定渠道正式發(fā)布疫情信息。目的不僅僅是讓公眾知道，更重要的是讓群眾自覺采取適當(dāng)措施預(yù)防控制疾病的發(fā)生制定相關(guān)制度，規(guī)范突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急中的信息溝通機(jī)制，保證信息暢通參考答案參考答案衛(wèi)生部門應(yīng)主動聯(lián)系媒體，對媒體發(fā)布的信息內(nèi)容進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。媒體行為常以市場反應(yīng)為導(dǎo)向，對于公共衛(wèi)生事件處理的責(zé)任感不如衛(wèi)生部門本身；另一方面，媒體工作者缺乏專業(yè)背景，對事件的判斷可能不太準(zhǔn)確或帶有主觀性，也不排除個別媒體存在惡意。因此，衛(wèi)生部門應(yīng)對媒體信息進(jìn)行引導(dǎo)，盡可能減少不準(zhǔn)確的信息發(fā)布，對不準(zhǔn)確的可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良影響的信息要及時更正，必要時對惡意的信息要及時批駁資陽市人感染豬鏈球菌病疫情發(fā)生后，媒體報道早于疫情公布，對于引起群眾警惕，減少疫情擴(kuò)散起到一定作用。而疫情前期媒體報道缺乏積極主動應(yīng)對、正確的引導(dǎo)，“怪病”、“奪命”等不當(dāng)用詞，也從某種程度上導(dǎo)致群眾恐慌，不利于群眾理性應(yīng)對危機(jī)。因此，媒體在突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理過程中要發(fā)揮積極的作用，離不開衛(wèi)生部門的積極配合與正確引導(dǎo)問題21請對當(dāng)時四川省的人感染豬鏈球菌病疫情對外省的影響進(jìn)行評估，并提出全國的監(jiān)測、預(yù)防控制工作建議。

參考答案早期公布信息的局限以及部分媒體的過分渲染，加上政府官員、公眾對不明原因疾病的擔(dān)心，對于四川人豬鏈疫情，各地（外?。┰诓煌A段采取了不盡相同的針對性措施。在對四川“不明”暴發(fā)調(diào)查的同時，及時評估、預(yù)測其對四川以外省份的潛在影響和各省所可能采取的針對性措施，提出全國性的科學(xué)的防控措施，非常重要。在四川發(fā)現(xiàn)疫情的初期，外省所采取的多是切斷四川生豬或豬肉制品的貿(mào)易渠道。其實(shí)“豬鏈”是一種常見的豬病，相關(guān)?。ㄌ貏e是與四川鄰近或情況相近的?。紫仁且私獗緟^(qū)域內(nèi)是否有類似情況但尚未被發(fā)現(xiàn)。豬鏈的預(yù)防控制的重點(diǎn)是做好本地的工作——預(yù)防控制豬間的疫情，同時進(jìn)行健康教育，勸阻群眾不宰殺、不食用病（死）豬，接觸豬肉時要做好個人防護(hù)措施。而不是一概簡單地預(yù)防控制“傳入”。應(yīng)開展全國的人豬鏈球菌病