鼻內(nèi)鏡顱底外科教學(xué)

EndoscopicSurgeryofAnteriorandMiddleSkullBase鼻內(nèi)鏡顱底外科

解剖（Anatomy）分區(qū)顱內(nèi)部分蝶骨小翼后緣顳骨巖部上緣顱外部分相對(duì)應(yīng)蝶骨翼內(nèi)板與枕骨大孔連線

鼻腔頂部的篩骨水平板(篩板）、額竇后壁、篩竇頂壁以及蝶竇的上、后、側(cè)壁均與顱相毗鄰，這一區(qū)域稱為鼻顱底。鼻前顱底（額篩竇）鼻中顱底（蝶竇）鼻側(cè)顱底（上頜竇）鼻顱底定義

額竇后壁薄裂隙靜脈相通鼻前顱底（額竇）

篩竇上部篩板（Cribriformplate）篩頂（Cribriformroof）篩板篩頂連接方式鼻前顱底（篩竇）

蝶竇頂壁蝶鞍鞍底蝶竇后壁斜坡蝶竇外側(cè)壁視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇鼻中顱底（蝶竇）

蝶竇氣化程度甲介型鞍前型鞍型蝶竇中隔不一定居中，蝶嘴作為中線標(biāo)志后組篩竇過度發(fā)育，蝶上篩房

翼腭窩（fossapterygopalatina）上頜竇后壁與蝶骨翼突間狹窄空間后上圓孔顱內(nèi)后內(nèi)蝶腭孔鼻腔外顳下窩下翼腭管內(nèi)有上頜動(dòng)脈上頜神經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)（感覺交感副交感）鼻側(cè)顱底

眼眶4壁，3壁被鼻竇包圍鼻眼相關(guān)解剖

內(nèi)有視神經(jīng)，眼動(dòng)脈，交感神經(jīng)視神經(jīng)管（opticnervecanal）

眼眶4壁，3壁被鼻竇包圍鼻眼相關(guān)解剖視神經(jīng)分段其內(nèi)絕大部分為始于視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞的傳入性纖維，從發(fā)生學(xué)講，視神經(jīng)及視網(wǎng)膜均是腦長(zhǎng)出的結(jié)構(gòu)。視神經(jīng)纖維有髓鞘,但無雪旺氏細(xì)胞，視神經(jīng)斷離后不會(huì)再生。視神經(jīng)全長(zhǎng)約4cm，其中視神經(jīng)眶內(nèi)段長(zhǎng)約25mm（比眼球后至視神經(jīng)管間距長(zhǎng)6mm）?？魞?nèi)段為4塊眼直肌圍繞，眼直肌與視神經(jīng)間為脂肪間隔。眼球后方12mm處，視網(wǎng)膜中央A、V從下內(nèi)方穿入視神經(jīng)。視神經(jīng)管內(nèi)段長(zhǎng)約5mm（4~10mm），視神經(jīng)管內(nèi)，視神經(jīng)位于眼動(dòng)脈上內(nèi)方。視神經(jīng)顱內(nèi)段長(zhǎng)約10mm，至視交叉。視神經(jīng)鞘膜視神經(jīng)外包被三層腦膜的三層鞘，一直延續(xù)至眼球。來自硬腦膜厚神經(jīng)外鞘延續(xù)至鞏膜；來自蛛網(wǎng)膜較菲薄的中間鞘層，與外鞘隔以硬膜下腔，與內(nèi)膜隔以蛛網(wǎng)膜下腔；內(nèi)鞘來自軟腦膜，富含血管緊貼神經(jīng)，內(nèi)鞘還包被視網(wǎng)膜中央血管達(dá)視神經(jīng)盤。視神經(jīng)管的內(nèi)側(cè)壁向蝶竇或篩竇竇腔內(nèi)突起，形成視神經(jīng)隆突，又稱視神經(jīng)結(jié)節(jié)，是鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)尋找視神經(jīng)管的重要標(biāo)志。李源報(bào)道視神經(jīng)隆突存在率為77.0%。半數(shù)以上的視神經(jīng)管隆突處骨壁的厚度小于0.5mm,骨壁菲薄是經(jīng)篩竇或蝶竇手術(shù)直接損傷視神經(jīng)致盲的解剖學(xué)因素。篩前動(dòng)脈鼻內(nèi)鏡延伸外科應(yīng)用成熟術(shù)式眶減壓術(shù)視神經(jīng)減壓術(shù)鼻腔淚囊吻合術(shù)腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)垂體腺瘤切除術(shù)侵犯顱底、眶內(nèi)腫瘤切除術(shù)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)1眉弓外－額骨顴突骨折；2眉弓內(nèi)－眉弓骨折；3顴骨型－蝶骨大翼骨折⑴頭部外傷史，曾出現(xiàn)程度不同意識(shí)障礙后清醒；⑵意識(shí)恢復(fù)后視力驟降至極低水平(一般<0.1)；⑶損傷側(cè)瞳孔散大，直接光反應(yīng)消失，間接光反應(yīng)存在；

⑷眼底檢查早期正常，晚期可見視神經(jīng)萎縮；⑸視力未完全喪失者出現(xiàn)視野缺損，且以下半部視野缺損最多見；⑹電生理閃光視覺誘發(fā)電位(flashvisualevokedpotential，F(xiàn)VEP)檢查P100波幅消失或潛伏期延長(zhǎng)等；⑺部分病人CT發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管骨折、視神經(jīng)周圍血腫壓迫或視神經(jīng)水腫等。

診斷標(biāo)準(zhǔn)抗生素、能量合劑、維生素B1和B12、胞二磷膽堿、糖皮質(zhì)激素等。激素用量：地塞米松0.5～1mg/kg/24h靜脈滴注或甲基強(qiáng)的松龍250mg靜滴，

每6小時(shí)一次。內(nèi)科治療同時(shí)監(jiān)測(cè)病人視力，如果視力有進(jìn)步，則繼續(xù)藥物治療，激素用量在視力改善穩(wěn)定后逐漸減量；如果病人視力在大劑量激素治療過程中無明顯好轉(zhuǎn)（3d）或惡化，盡快手術(shù)減壓。

內(nèi)科治療(1)清醒患者視力極度下降或完全喪失者。(2)意識(shí)不清或昏迷患者經(jīng)瞳孔檢查及X線檢查證實(shí)有視神經(jīng)管骨折者。(3)伴有顱內(nèi)血腫的視神經(jīng)損傷需行血腫清除者。(4)經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳，視力進(jìn)行性下降者。

手術(shù)適應(yīng)證

手術(shù)禁忌證(1)嚴(yán)重顱腦損傷、病人昏迷不醒者。(2)傷后1個(gè)月以上伴有視神經(jīng)萎縮者。(3)視神經(jīng)斷離確診者。(4)伴有頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺及腦脊液鼻漏者。(5)嚴(yán)重鼻及鼻竇感染者。

手術(shù)方式開顱減壓術(shù)經(jīng)篩竇視神經(jīng)管減壓術(shù)經(jīng)上頜竇篩竇開放視神經(jīng)管減壓術(shù)鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)經(jīng)眶－篩竇－蝶竇視神經(jīng)管減壓術(shù)開顱減壓術(shù)適合神經(jīng)外科醫(yī)師采用，優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)處理腦外傷，缺點(diǎn)是減壓不夠充分，效果不理想，而無需開顱處理腦外傷的病人，往往難以接受開顱手術(shù)。鼻外篩－蝶竇進(jìn)路視神經(jīng)管減壓術(shù)雖然具有視野較大、操作方便、解剖結(jié)構(gòu)清晰、可在明視下處理篩前、篩后動(dòng)脈等優(yōu)點(diǎn)，但損傷較大且遺留面部切口，不易為病人接受。上頜竇篩竇徑路視神經(jīng)管減壓術(shù)采用唇齦溝切口，雖無面部切口，但損傷較大，術(shù)后有反應(yīng)性眼球突出與面部腫脹。由于視神經(jīng)管與蝶竇和篩竇的解剖關(guān)系，眼動(dòng)脈的走行和視神經(jīng)管隆突及其變異，經(jīng)鼻及經(jīng)眶入路手術(shù)野狹小，很難充分開放視神經(jīng)管及視環(huán)；另外從下方切開硬膜鞘容易損傷視神經(jīng)的血運(yùn)。因此經(jīng)鼻及經(jīng)眶入路對(duì)視神經(jīng)管減壓不充分，會(huì)影響療效。經(jīng)顱入路不受視神經(jīng)管與蝶竇和篩竇解剖關(guān)系、眼動(dòng)脈的走行的限制，誤傷眼動(dòng)脈的可能性極?。豢梢院芎玫仫@露眶內(nèi)段到顱內(nèi)段視神經(jīng)、去除骨管上壁,清除碎骨片后，切開硬膜鞘和鐮狀襞，達(dá)到充分減壓的目的，改善局部血循環(huán)，有利于視神經(jīng)水腫的消退，減少視神經(jīng)的繼發(fā)性病理改變。對(duì)合并眶上裂骨折壓迫動(dòng)眼神經(jīng)的病例，可同時(shí)減壓；并發(fā)眶內(nèi)血腫時(shí)，可同時(shí)清除血腫和行眶內(nèi)減壓。

三種方式比較檢索到45篇關(guān)于TON手術(shù)治療的文獻(xiàn)報(bào)道，共計(jì)1265眼。經(jīng)顱手術(shù)930例，有效667例，有效率71.7%;經(jīng)鼻外眶篩蝶竇手術(shù)104例，有效68例，有效率65.4%；經(jīng)鼻窺鏡下手術(shù)231例，有效121例，有效率52.4%。

鼻內(nèi)鏡減壓簡(jiǎn)要過程采用Messerklinger術(shù)式，清除篩竇內(nèi)積血及碎骨片，去除部分上鼻甲及蝶竇前壁，暴露蝶竇頂壁、外側(cè)壁、篩頂與眶紙板，沿眶紙板向后內(nèi)尋找眶尖，并根據(jù)影像學(xué)檢查所示，在蝶竇外上壁或Onodi氣房?jī)?nèi)尋找視神經(jīng)管隆凸。注意辨認(rèn)視神經(jīng)管與頸內(nèi)動(dòng)脈凸二者之間的距離、相對(duì)位置及骨折情況。將視神經(jīng)管隆凸表面黏膜剝開，暴露骨管后，金剛石電鉆磨薄骨壁，以小鉤與刮匙去除骨片，開放視神經(jīng)管并充分暴露管段視神經(jīng)，向前外至總腱環(huán)。按壓眼球確認(rèn)視神經(jīng)隨之活動(dòng)后,以小尖刀沿視神經(jīng)走行方向縱行切開鞘膜與總腱環(huán)，然后用0.5%地塞米松1ml沖洗視神經(jīng)表面，蘸有0.5%地塞米松的明膠海綿覆蓋視神經(jīng)。

術(shù)中注意若視神經(jīng)管隆凸明顯且位于蝶竇內(nèi)，術(shù)中可采用Wigand術(shù)式進(jìn)入蝶竇。如果視神經(jīng)管走行于后組篩竇（Onodi氣房）內(nèi)而術(shù)者一味在蝶竇外側(cè)壁尋找，就容易出問題。若視神經(jīng)非管型或半管型，難以判斷，可先找到后篩外側(cè)壁-眶紙板，沿眶紙板向后內(nèi)尋找眶尖，與眶尖相延續(xù)的即是視神經(jīng)管（眶尖定位：自開放