鼻腸管床旁盲插技術(shù)2014.10武城

山東省千佛山醫(yī)院護(hù)理部張淑香鼻腸管

盲插技術(shù)及管理

山東省千佛山醫(yī)院護(hù)理部副主任

張淑sx6551@126.com碩士、副教授山東大學(xué)、濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理碩士生導(dǎo)師山東省外科護(hù)理專業(yè)委員會主任委員山東重癥護(hù)理專業(yè)委員會副主任委員山東病生危重病學(xué)會護(hù)理分會主任委員中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理學(xué)組委員全國五一勞動獎?wù)芦@得者山東省三八紅旗手發(fā)表SCI論文2篇、中華等核心期刊論文20余篇，發(fā)明專利5項，參編主編著作10部，參與主持課題5項，獲獎3項，主持中醫(yī)藥大學(xué)精品課程1門山東省千佛山醫(yī)院山東大學(xué)附屬醫(yī)院1995年被評為三級甲等醫(yī)院2013年1月山東省首批首家通過三級甲等醫(yī)院復(fù)審床位2300，監(jiān)護(hù)床位100余張國務(wù)院特貼、衛(wèi)生部及省突貢專家、拔尖人才10余名高等醫(yī)學(xué)院校博士、碩士生導(dǎo)師的215名，占編制人數(shù)的15%醫(yī)院占地7萬余平方米建筑面積18萬余平方米現(xiàn)有泰山學(xué)者5名門診查體扶梯產(chǎn)科VIP新生兒ICU中醫(yī)腦病專業(yè)---國家臨床重點?？浦酗L(fēng)病專業(yè)------國家中醫(yī)藥管理局重點?？瓶祻?fù)醫(yī)學(xué)科------國家中醫(yī)藥管理局重點專科建設(shè)單位臨床護(hù)理-------國家級重點?？平ㄔO(shè)項目國家級重點?？菩l(wèi)生部腦卒中篩查基地醫(yī)院衛(wèi)生部耳鼻喉內(nèi)鏡與微創(chuàng)專業(yè)培訓(xùn)基地醫(yī)院胃腸微創(chuàng)技術(shù)（TEM）培訓(xùn)基地醫(yī)院衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地衛(wèi)生部臨床藥師師資培訓(xùn)基地

………多個國家級中心靠掛我院山東省肛腸病醫(yī)院山東法醫(yī)司法鑒定中心山東省心臟移植中心山東省先心病診療基地山東省肝病會診中心山東省普外質(zhì)控中心山東省病理質(zhì)控中心---遠(yuǎn)程會診山東省臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心山東省輸血質(zhì)控中心山東省牙病防治指導(dǎo)中心山東省口腔保健中心山東省中醫(yī)藥預(yù)防保健中心山東省心臟移植與材料工程技術(shù)研究中心……十余個省級質(zhì)控中心和診療中心14個省級重點學(xué)科、重點?？坪蛯嶒炇移胀ㄍ饪菩难芗膊〗槿胫委熤行南瘍?nèi)科神經(jīng)內(nèi)科普通外科實驗室中醫(yī)中風(fēng)科肛腸科骨科臨床護(hù)理泌尿外科ICU心內(nèi)科病理科檢驗科50余家對口幫扶醫(yī)院護(hù)理管理團(tuán)隊山東省千佛山醫(yī)院山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院護(hù)理人1193人，正式在編392人，合同制護(hù)士801人護(hù)理部6名，1名院長助理主持護(hù)理部工作，4名副部長，1名干事。80個護(hù)理單元，8位科護(hù)士長，93位護(hù)士長。護(hù)理隊伍現(xiàn)狀

碩士生導(dǎo)師7人主任護(hù)師4人副主任護(hù)師52人主管護(hù)師277人護(hù)師174人護(hù)士445人博士1名碩士14名在讀碩士14名本科學(xué)歷326名大專學(xué)歷546人大專以上學(xué)歷占96.8%護(hù)理隊伍主要內(nèi)容管飼腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇經(jīng)鼻幽門后置管盲插技術(shù)鼻腸管管理營養(yǎng)的重要性營養(yǎng)是基礎(chǔ)，是萬物生長的基礎(chǔ)是病人康復(fù)的基礎(chǔ)營養(yǎng)支持nutritionsurport基礎(chǔ)治療技術(shù)營養(yǎng)不良的危害正確實施營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)

首選生理性途徑腸外營養(yǎng)(PN)

人為的治療途徑混合營養(yǎng)（PPN+PEN）“全營養(yǎng)”2023/2/5山東省千佛山醫(yī)院22內(nèi)毒素及細(xì)菌（損害）腸粘膜屏障（對抗損害）

內(nèi)毒素&細(xì)菌

腸粘膜屏障保護(hù)作用1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對結(jié)局的影響：費用↑住院時間↑GALT2023/2/5山東省千佛山醫(yī)院23腸粘膜的營養(yǎng)

70%來自于直接吸收30%來源于血供Ifthegutfunction,useit腸內(nèi)營養(yǎng)EN途徑Ifthegutfunction,useit口服管飼PEGPEGJ手術(shù)空腸造瘺NGNJ經(jīng)皮胃造口術(shù)推薦營養(yǎng)素供應(yīng)胃鏡下進(jìn)行造口EN輸注途徑的選擇誤吸危險無鼻胃管有鼻空腸管或鼻十二指腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)是否誤吸決定PEG或PEJ時間>6周中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南2006年5月GastricorSmallBowel？經(jīng)胃營養(yǎng)或經(jīng)小腸營養(yǎng)均可（C，ASPEN）誤吸風(fēng)險高或經(jīng)胃不耐受，選擇小腸營養(yǎng)（C，ASPEN）對ICU患者不普遍推薦空腸營養(yǎng)（A，ESPEN），應(yīng)在經(jīng)胃營養(yǎng)不耐受時行空腸營養(yǎng)（C，ESPEN）對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險的重癥患者，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級，CSPEN）喂養(yǎng)不耐受綜合征

(feedingintolerancesyndrome,FI)FI是指任何臨床原因引起（腹痛；腹脹；腹瀉；惡心、嘔吐；腸鳴音減退；腹高壓；誤吸；血流動力學(xué)改變；胃腸道出血等）的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的通用名詞

當(dāng)經(jīng)過72小時，EN不能完成20kcal.kg.d的能量供給目標(biāo)，或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營養(yǎng)的，需考慮FI；單次不耐受只能稱為不耐受癥狀。喂養(yǎng)不耐受綜合征

(feedingintolerancesyndrome,FI)耐受性分類①沒有任何不耐受的癥狀出現(xiàn)，耐受性良好；②出現(xiàn)過表中的任一不耐受的癥狀，即為不耐受；③經(jīng)過改變速度或配方等仍能堅持腸內(nèi)營養(yǎng)者，耐受性中等，

④經(jīng)過相關(guān)處理癥狀仍嚴(yán)重，停止EN者，耐受性差；如何實施空腸營養(yǎng)主要內(nèi)容管飼腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇經(jīng)鼻幽門后置管盲插技術(shù)鼻腸管管理空腸營養(yǎng)（鼻腸管）指征腸道功能基本正常而胃功能受損誤吸風(fēng)險高的病人重癥胰腺炎早期EN：頭像胃像腸像誤吸風(fēng)險高的病人長期臥床的老年病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人昏迷的病人，腦卒中的病人應(yīng)用呼吸機誤吸→吸入性肺炎→ARDS鼻胃管46％，小腸內(nèi)管飼6％；復(fù)爾凱鼻(胃)腸管液囊鼻空腸管130cm螺旋鼻腸管145cm水激活潤滑，浸入生理鹽水或滅菌水，42天更換復(fù)爾凱鼻胃管（130cm）復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管具有記憶功能管道最前端直徑±3mm圓環(huán)，2.5圈全長約23cm不透X光頭端4個孔復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管

快速移動：胃動力正常時，8-12小時內(nèi)通過幽門安全固定：自身固定在空腸錨定效果：減少自發(fā)的移位

鼻腸管幽門后置入方法被動等待法：置管至胃依靠胃動力過幽門；應(yīng)用嗎丁啉藥物促進(jìn)主動置管過幽門至十二指腸＆空腸X線透視下內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下置管前準(zhǔn)備家屬或病人解釋禁食6h，置管前用胃動力藥胃復(fù)安10mg，im；

15-30分鐘置管紅霉素3mg/kg,NS100ml+0.25g，置管前20分鐘內(nèi)靜滴完，15分鐘后置管置管至胃同普通胃管鼻腸管被動等待法置管至胃鼻腸管被動等待法腦外傷去骨瓣術(shù)后反復(fù)誤吸返流肺部感染，置螺管后EN,一周后拔出氣管套管，2周清醒，3周出院

首例螺旋鼻胃腸管盲插成功

2004

ICU被動等待法成功率40%置管前準(zhǔn)備同前:禁食6h，im胃復(fù)安，15分鐘后置管至胃（準(zhǔn)確判斷）抽胃液或聽氣過水聲主動置管過幽門主動置管過幽門向胃內(nèi)注入氣體100-200ml,右側(cè)臥位不撤導(dǎo)絲，繼續(xù)輕柔緩慢進(jìn)管，感覺到輕度摩擦阻力如緩慢進(jìn)管順利超過75cm,多數(shù)管端已通過幽門,可有突破感，繼續(xù)輕柔進(jìn)管置管85－95cm在十二指腸，SAP繼續(xù)置管至110－120cm屈氏韌帶如遇阻力明顯增加,不應(yīng)盲目用力如果阻力突然消失,提示管端折返胃腔以上二種情況,均應(yīng)退管至50cm刻度處重新進(jìn)管。明確位置，撤出導(dǎo)絲，固定若有懷疑，不撤導(dǎo)絲拍腹部X片主動置管過幽門判斷方法：腹部拍片，金標(biāo)準(zhǔn)抽取腸液測PH值：回抽液淡黃或深黃色PH>7

，提示腸液，管末端過幽門；回抽液墨綠色有粘液、pH<7提示胃液，管末端在胃內(nèi)。腸液回抽困難，先注入少量溫開水。聽氣過水聲：不準(zhǔn)確主動置管過幽門PH8>7，腸液SAP,ARDS,AKI,Sepsis入ICU2d主動置管成功第3d,生大黃5g鼻腸管口服，胃內(nèi)減壓SAP,ARDS,Sepsis

AKI,無尿IAP20mmHgAPP60mmHg第3d,生大黃5g螺旋鼻腸管口服，胃內(nèi)減壓中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)之父——黎介壽院士鼻腸管盲插技術(shù)2013全國營養(yǎng)年會二等獎主要內(nèi)容管飼腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇經(jīng)鼻幽門后置管盲插技術(shù)鼻腸管管理鼻腸管管理妥善固定，每天檢查鼻腸管位置每2-4h30ml水脈沖式?jīng)_管，保持通暢口腔護(hù)理，更換膠帶，避免鼻腔潰瘍一定要營養(yǎng)泵持續(xù)輸注，太慢易堵管，大于50ml/h，有流程和標(biāo)示加溫易堵管口服藥物選液體，片劑研碎，配伍禁忌空腸管飼營養(yǎng)液的方式空腸是以慢蠕動方式吸收營養(yǎng)液因內(nèi)壓不均,滴速難以控制避免因容量和滲透壓作用所致的急性腸擴張“傾倒”綜合征和腹瀉應(yīng)用胃腸營養(yǎng)泵控制滴速Flocarerange

復(fù)爾凱腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)流程號腸內(nèi)營養(yǎng)泵操作重要特性或關(guān)鍵參數(shù)1服裝鞋帽整潔，態(tài)度和藹可親，儀表大方2兩人核對醫(yī)囑3評估:（1）患者意識狀態(tài)、生命體征（2）清醒著做好解釋，取得配合4洗手戴口罩，擦洗操作車5準(zhǔn)備用物營養(yǎng)液溫度37℃營養(yǎng)泵接電源檢查性能6核對解釋，取得配合，患者半臥位7操作過程（1）據(jù)醫(yī)囑設(shè)輸注量及速度（2）用30ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管（3）將營養(yǎng)液混勻，接營養(yǎng)泵管，排氣（4）消毒喂養(yǎng)管接口，緊密連接營養(yǎng)泵管（5）連接營養(yǎng)泵與輸注系統(tǒng)（6）正確運轉(zhuǎn)營養(yǎng)泵8病情觀察：（1）隨時觀察病人生命體征若主訴不適，立即暫停（2）營養(yǎng)泵運轉(zhuǎn)情況（3）輸注2～4小時沖管喂養(yǎng)管一次用溫開水30ml沖洗（4）輸注結(jié)束，再次沖洗喂養(yǎng)管用溫開水30ml沖洗9處理用物10洗手記錄輸注管理胃內(nèi)輸注時，病人應(yīng)取頭高30-45度臥位，以減少誤吸發(fā)生。

輸注時應(yīng)觀察病人有無腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。如病人不能耐受，應(yīng)及時減慢輸注速度或停止輸液。輸注導(dǎo)管和營養(yǎng)液容器應(yīng)每天更換1次EN的操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理1.根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。需經(jīng)X線確認(rèn)導(dǎo)管位置后才能開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療。2.使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。詳見《營養(yǎng)泵操作標(biāo)準(zhǔn)》3.根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，落實腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理標(biāo)識。4.無禁忌癥患者給予床頭抬高30°～45°5.治療前后及使用時每2～4小時用溫開水30ml沖管。6.輸注過程中，觀察患者有無不適主訴及不良反應(yīng)，如有異常及時通知醫(yī)生處理。EN的操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)管的護(hù)理（鼻胃管、鼻腸管和胃空腸造瘺管）1.喂養(yǎng)管置管后需經(jīng)X線胸片確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置后方可實施腸內(nèi)營養(yǎng)。2.空腸喂養(yǎng)管做好標(biāo)識，字跡清楚。3.定時沖洗喂養(yǎng)管①每2～4小時用溫開水30ml脈沖式?jīng)_管②藥物輸注前后用溫開水30ml沖管③用溫開水30ml～50ml加壓封管4.保持敷料清潔干燥，有滲血滲液及時更換并記錄。管道阻塞的處理10ml注射器，溫開水沖、吸、擠、捏交替體外雙手交替擠捏可樂、尿激酶、碳酸氫鈉，糜蛋白酶；酸性果汁或含維生素C的溶液進(jìn)行沖洗

注入液體后→等待，足夠時間浸泡(約3分鐘)→吸出液體→重復(fù)數(shù)次→直至沖洗干凈。不要使用導(dǎo)絲!!更換管道

管飼營養(yǎng)與安全美國的一起醫(yī)療事故

24歲女性，孕35周，于產(chǎn)科鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)30分鐘，患者出現(xiàn)大汗、呼吸窘迫、高熱，搶救過程中出現(xiàn)心跳驟停，復(fù)蘇無效，死亡（孕婦和胎兒）事后發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)被誤連接至中心靜脈輸液管路。ASPEN發(fā)現(xiàn)僅2000年－2006年，就有24例類似的個案報道，其中造成嚴(yán)重后果（永久損傷、殘疾或死亡）的8例，占33％，于是，ASPEN組織相關(guān)專家，通過循證醫(yī)學(xué)程序，制訂了臨床營養(yǎng)操作流程（包括腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)兩個文件），并發(fā)布于ASPEN官方網(wǎng)站AAseptictechnique（無菌操作）LEElevateheadofbed,whenclinicallypossible（床頭抬高30度）RRightpatient,rightformula,righttube-thethreeR‘s（三R查對）TTracealllinesandtubingbacktopatient（檢查管路連接）BeAlertS