預(yù)防梅毒乙肝母嬰傳播

2015 .4 上海預(yù)防梅毒、乙肝的

母嬰傳播2背景國(guó)際目標(biāo)：

2015年

艾滋病母嬰傳播下降至5%以下

新發(fā)感染病例降低90%

先天性梅毒發(fā)病率降至0.5%

我國(guó)目標(biāo)：

2015年，綜合干預(yù)服務(wù)下艾滋病母嬰傳播率低于5%2015年，先天梅毒報(bào)告發(fā)病率在30/10萬(wàn)活產(chǎn)數(shù)以下

2020年，先天梅毒報(bào)告發(fā)病率在15/10萬(wàn)活產(chǎn)數(shù)以下梅毒

孕產(chǎn)婦梅毒檢測(cè)率達(dá)75%以上（96%）

梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生兒童接受規(guī)范診療的比例80%以上

乙肝

孕產(chǎn)婦乙肝檢測(cè)率達(dá)85%以上

乙肝感染孕產(chǎn)婦所生新生兒接受乙肝免疫球蛋白注射的比例大于80%（97.7%）一、梅毒定義

是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染性疾病，主要通過(guò)性接觸傳播。螺旋體進(jìn)入人體后，迅速播散至全身各器官，產(chǎn)生各種癥狀與體征，也可呈潛伏狀態(tài)，還可通過(guò)胎盤傳給下一代。流行病學(xué)全球每年約有1200萬(wàn)新發(fā)病例，200萬(wàn)婦女感染梅毒；我國(guó)2013年報(bào)告444952例，甲乙類傳染病第三位。全國(guó)2014年孕產(chǎn)婦“三病”檢測(cè)率約為99.48%；我省艾滋病檢測(cè)率94%，梅毒、乙肝檢測(cè)率97%。傳染源人類獨(dú)有的傳染病2023/2/5傳播途徑梅毒患者的皮膚、黏膜中含梅毒螺旋體，未患病者在與梅毒患者的性接觸中，皮膚或黏膜若有細(xì)微破損則可得病。極少數(shù)可通過(guò)輸血或其他途徑傳染。獲得性梅毒（后天）早期梅毒病人是傳染源，95%以上是通過(guò)危險(xiǎn)的或無(wú)保護(hù)的性行為傳染，少數(shù)通過(guò)接親吻、輸血、污染的衣物等傳染。胎傳梅毒由患梅毒的孕婦傳染。自然病史一期梅毒：硬下疳為臨床特征，6-8周可自愈，暴露后10-90天

硬化、無(wú)痛生殖器潰瘍（硬下疳）

淋巴結(jié)病變

二期梅毒：梅毒疹為特征，多部位、損害多樣病灶，暴露后4-10周皮膚、粘膜損害，扁平濕疣樣皮損，掌跖部對(duì)稱性分布的梅毒疹具有特征性

片狀或彌漫性脫發(fā)發(fā)熱和肌肉疼痛，骨關(guān)節(jié)損害

淋巴結(jié)病變

眼梅毒（虹膜炎、視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜炎）

神經(jīng)梅毒（腦脊液RPR+，腦膜炎）三期梅毒：感染后2-40年

心血管疾病（主動(dòng)脈炎，動(dòng)脈瘤）

梅毒神經(jīng)系統(tǒng)疾病

梅毒瘤（皮膚和骨骼）隱性（潛伏）梅毒：未形成顯性梅毒而呈無(wú)癥狀表現(xiàn)，或顯性梅毒經(jīng)一定的活動(dòng)期后癥狀暫時(shí)消退，梅毒血清試驗(yàn)陽(yáng)性、腦脊液檢查正常，稱為隱性（潛伏）梅毒。感染后2年內(nèi)的稱為早期潛伏梅毒；感染后2年以上的稱為晚期潛伏梅毒2023/2/5在妊娠任何階段，梅毒螺旋體在各妊娠期均可進(jìn)入胎兒區(qū)域病程>2年，未經(jīng)治療者，雖已無(wú)性傳播，但妊娠時(shí)仍可傳染給胎兒，病期越長(zhǎng)，傳染性越小早期梅毒的母親發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒先天性梅毒或新生兒死亡率高于晚期梅毒的母親先天梅毒

患有梅毒的孕婦妊娠期間梅毒螺旋體經(jīng)胎盤傳染胎兒，嬰兒出生后逐漸出現(xiàn)皮膚粘膜及內(nèi)臟損害，又稱胎傳梅毒。

早期先天梅毒：先天梅毒2歲以內(nèi)發(fā)病。

晚期先天梅毒：患兒出生時(shí)正常，2歲后出現(xiàn)疾病的相關(guān)癥狀。

潛伏期先天梅毒：無(wú)任何臨床感染癥狀。先天梅毒（可疑，具備2個(gè)以上表現(xiàn)）發(fā)熱(16%)黃疸貧血（10%）出血(10%)低出生體重(10-40%)梅毒面容

先天梅毒早期表現(xiàn)（生后1周），50%可無(wú)任何癥狀，或粘膜、皮膚皮損，大量鼻分泌物，手掌、腳掌頻發(fā)水泡（40%）--梅毒性天皰瘡；肝脾腫大(33-100%)；骨膜炎，巴羅氏假性麻痹—長(zhǎng)骨骨軟骨炎；全身水腫；腹水；

臨床表現(xiàn)晚期先天梅毒神經(jīng)性梅毒（可能無(wú)癥狀）骨骼（馬鞍鼻、佩刀脛）(75-100%)，骨梅毒皮膚（皸裂、梅毒結(jié)節(jié)性皮損、梅毒瘤）眼睛（角膜間質(zhì)炎、視神經(jīng)萎縮）耳朵（前庭蝸神經(jīng)性耳聾）郝秦生氏體征：郝秦生齒、角膜間質(zhì)炎和前庭蝸神經(jīng)性耳聾二、乙肝流行病學(xué)

全球超過(guò)2億乙肝感染者

90%感染嬰兒可發(fā)展為慢性疾病，25%-40%死于肝癌或肝硬化

25%成年人幼年感染乙肝病毒，后轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸腋?/p>

亞洲地區(qū)乙肝引起的肝癌目前成為男性癌癥死因的首位原因，也是女性的癌癥主要原因乙肝病毒感染后急性肝炎的風(fēng)險(xiǎn)圍產(chǎn)期1%5歲以下兒童10%5歲以上兒童30%0.5%-1.5%乙肝急性感染病例會(huì)發(fā)展成為重癥肝炎，甚至導(dǎo)致部分患者死亡乙肝病毒感染后發(fā)展為慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)

1歲以內(nèi)約90%1-4歲30%-50%較晚感染5%90%乙肝攜帶者可康復(fù)，6月內(nèi)徹底清除病毒傳播途徑（血清、精液、唾液具有感染性）

1.母嬰傳播（圍產(chǎn)期、日常密切接觸）

2.無(wú)保護(hù)性行為

3.不安全用血

4.不安全注射行為母嬰傳播疾病妊娠期圍產(chǎn)期母乳喂養(yǎng)艾滋病5%-10%風(fēng)險(xiǎn)10%-15%風(fēng)險(xiǎn)5%-25%風(fēng)險(xiǎn)梅毒80%小風(fēng)險(xiǎn)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，除非母親感染性皮損乙肝小風(fēng)險(xiǎn)HBV-DNA載量、HBeAg無(wú)證據(jù)PMTCT:

preventmother-to-childtransmission實(shí)驗(yàn)室檢查梅毒非特異性血清學(xué)檢查：RPR，TRUST妊娠、結(jié)核、瘧疾、狼瘡、硬皮病等自身免疫性疾??；抗體滴度與疾病活動(dòng)度有關(guān)特異性血清學(xué)檢查：TPPA，ELASE或梅毒快速檢測(cè)

確認(rèn)非梅毒螺旋體特異性檢查陽(yáng)性結(jié)果，排除假陽(yáng)性可能；可持續(xù)存在，治療后仍可為陽(yáng)性——與活動(dòng)度無(wú)關(guān)，不能用于鑒別現(xiàn)癥感染還是既往感染，也不能用于療效判斷。

一期梅毒治療病人中，15%-25%在2-3年轉(zhuǎn)為血清學(xué)陰性。2023/2/5治療后梅毒螺旋抗體非特異性檢查

結(jié)果的臨床意義一期梅毒和二期梅毒：成功治療，抗體滴度3月下降2倍

6月下降4倍一期梅毒，1年后滴度轉(zhuǎn)陰二期梅毒，2年后滴度轉(zhuǎn)陰晚期梅毒：治療后抗體滴度緩慢下降

50%的病人2年后抗體滴度仍為陽(yáng)性（血清學(xué)固定）

梅毒血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果的解釋非特異梅毒螺旋體試驗(yàn)特異梅毒螺旋體試驗(yàn)臨床參考意義＋－假陽(yáng)性，考慮其他臨床情況＋＋現(xiàn)癥感染－＋既往感染或極早期梅毒－－排除梅毒感染艾滋病晚期，免疫缺陷2023/2/526乙肝標(biāo)記物及臨床意義抗原抗體解釋臨床意義HBsAg潛在感染出現(xiàn)癥狀前數(shù)周或之后數(shù)月可檢測(cè)到慢性感染持續(xù)存在感染HBVHBeAg病毒復(fù)制，傳染性高有傳染性抗HBs抗體對(duì)HBV免疫（疫苗或既往感染）對(duì)HBV免疫抗HBe抗體急性、慢性或既往感染暴露抗HBcIgM抗體急性感染急性感染2023/2/5先天梅毒診斷梅毒暴露嬰兒具下列條件之一

1.先天梅毒表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)、X線檢查）

2.暗視野顯微鏡鏡檢梅毒螺旋體陽(yáng)性

3.梅毒螺旋體IgM陽(yáng)性（可助鑒別先天梅毒）

4.RPR/TRUST陽(yáng)性，滴度比母親分娩前最近一次滴度高4倍以上

5.RPR/TRUST隨訪中，滴度不下降，甚至反而上升

6.滿18月齡后，TPPA陽(yáng)性2023/2/5嬰兒預(yù)防性治療o(wú)r規(guī)范抗梅毒治療？

1.母親確診梅毒感染

2.母親治療情況母親未接受治療或未全療程、規(guī)范治療或非青霉素方案治療

3.嬰兒梅毒感染臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及放射線檢查結(jié)果

4.母親及嬰兒非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度水平的比較----無(wú)臨床表現(xiàn)，確診試驗(yàn)陽(yáng)性，且抗體滴度未超過(guò)4倍*5.若嬰兒不能按時(shí)隨訪者，亦應(yīng)接受預(yù)防性治療2023/2/5梅毒感染孕婦血液中梅毒螺旋體能夠傳給她的性伴及胎兒感染后最初2年傳播給性伴的風(fēng)險(xiǎn)最大，后風(fēng)險(xiǎn)顯著減小母嬰傳播：1.懷孕期間的梅毒螺旋體血液傳播

2.分娩時(shí)病變生殖器直接接觸

梅毒傳播給胎兒通常發(fā)生在懷孕的16-28周，梅毒感染婦女懷孕，距感染時(shí)間越近，母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)越高；孕期感染梅毒時(shí)的孕周越小，母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)越高2023/2/5乙肝孕期母嬰傳播機(jī)會(huì)較小（2%）大部分發(fā)生在圍產(chǎn)期沒(méi)有證據(jù)證明乙肝通過(guò)母乳喂養(yǎng)傳播沒(méi)有證據(jù)證明剖宮分娩可降低乙肝母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)2023/2/5乙肝的母嬰阻斷不要給母親注射乙肝免疫球蛋白不要給HBsAg陽(yáng)性孕產(chǎn)婦注射乙肝疫苗所有孕產(chǎn)婦進(jìn)行HIV和其他性傳播疾病的篩查，給予必要的咨詢和恰當(dāng)?shù)闹委熤攸c(diǎn)：確保HBV暴露嬰兒出生后24小時(shí)內(nèi)能夠接受乙肝免疫球蛋白注射和第1劑乙肝疫苗注射，第2劑，第3劑分別于第1月，第6月接種

預(yù)防及治療2023/2/5先天梅毒治療水劑青霉素G（腦脊液異常者）10-15萬(wàn)單位/kg/日（

5萬(wàn)單位/kg/次，Q12h，用藥10-14日；生后7天，5萬(wàn)單位/kg/次，Q8h，用藥10-14日）普魯卡因青霉素G5萬(wàn)單位/kg，肌內(nèi)注射，1/日，共10日卞星青霉素G（腦脊液正常者）

5萬(wàn)單位/kg，肌內(nèi)注射1次卞星青霉素G5萬(wàn)單位/kg（不超過(guò)成人劑量240萬(wàn)單位），肌內(nèi)注射，1次梅毒暴露嬰兒的預(yù)防治療2023/2/5所有梅毒暴露嬰兒都需要密切隨訪、體檢，同