危重病人的觀察及護理

張珊2014.02危重病人的觀察與護理二、危重病人支持性護理與預見性護理一、危重病人的病情觀察評估學習的內容重點什么是危重病人是指病情危重隨時可發(fā)生生命危險的病人。例如：大失血的病人大手術后的病人心血管疾病的病人一般情況生命體征意識狀態(tài)一、危重病人的病情觀察評估

心理反應瞳孔嘔吐與排泄表情與面容皮膚與黏膜姿勢與體位飲食與營養(yǎng)（一）一般情況1.表情與面容急性病容:高熱、急性感染性疾病常表現(xiàn)為面頰潮紅、煩躁、表情痛苦、呼吸急促等；慢性病容:面色蒼白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。失血性休克：面色蒼白、呼吸急促、煩躁等。2.皮膚與黏膜

應觀察皮膚的顏色、彈性、溫度、完整性，有無瘀點點、瘀斑斑、皮疹、水腫、黃疸和發(fā)紺；黏膜顏色、有無潰瘍、出血點等情況。如嚴重缺氧病人口唇及末梢發(fā)紺；貧血病人面色、甲床及黏膜蒼白等。3.姿勢與體位

觀察病人的姿勢與體位變化對病情的判斷具有一定的意義。如破傷風病人可出現(xiàn)角弓反張，急性腹痛常呈強迫體位，昏迷及極度衰竭的病人常呈被動體位。

4.飲食與營養(yǎng)

危重病人分解代謝增強,攝入量減少，消化、吸收功能減退。應觀察病人進食、飲水情況，準確記錄出入液體量，評估營養(yǎng)、水分能否滿足機體的基本需要。

5.嘔吐與排泄

注意觀察嘔吐物、排泄物（引流物）的性狀、顏色、氣味、量、次數、嘔吐和排泄方式等。如噴射狀嘔吐常見于顱內壓增高的病人；柏油樣便常見于上消化道出血的病人。

（二）生命體征體溫脈搏呼吸血壓1.體溫

體溫低于35℃，多見于休克及衰竭的病人；體溫突然升高，多見于急性感染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴重。手術后吸收熱一般不超過38℃。2.脈搏

應觀察脈搏的頻率、節(jié)律、強弱的變化。脈率＜60次/分或＞140次/分、出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀均說明病情有變化。如嚴重的心臟疾患、電解質紊亂、藥物中毒等。

3.呼吸

應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音、呼吸困難和伴隨氣味。呼吸頻率＞40次/分或＜8次/分，都是病情危重的征象。4.血壓

血壓的觀察對危重病人的病情觀察具有重要意義，如血壓過高、過低或不穩(wěn)定均為病情嚴重的表現(xiàn)。

注意脈壓差

30——40mmhg.昏迷（三）意識狀態(tài)嗜睡意識模糊昏睡

意識障礙是指個體對內外環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。1.嗜睡

是最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。2.意識模糊

其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯覺、幻覺、譫妄或精神錯亂。3.昏睡

病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強刺激可喚醒，醒后答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)。

4.昏迷

是最嚴重的意識障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷。（1）淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無反應。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進和病理反射出現(xiàn)，機體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。形狀、大小和對稱性對光反應瞳孔的大小、形態(tài)變化及對光反應是許多疾病病情變化的一個重要指標。四、瞳孔1.形狀、大小和對稱性

正常人瞳孔雙側等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2～5mm。瞳孔散大（直徑＞5mm），常見于顛茄類藥物反應、顱內壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮小（直徑＜2mm），常見于有機磷農藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側動眼神經等。2.對光反應

正常人瞳孔對光反應靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。

（五）心理反應

對病人心理狀態(tài)的觀察應從病人對健康的理解，對疾病的認識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應。病情觀察與記錄１保持呼吸道通暢2確保病人安全35二、危重病人支持性護理4提供心理護理加強臨床護理（一）病情觀察與記錄

及時觀察、準確判斷危重病人的病情變化，是搶救危重病人的重要環(huán)節(jié)。要注意病人病情及生命體征的動態(tài)變化，準確及時做好各項護理記錄。如病人出現(xiàn)呼吸、心跳停止等危急情況，要立即報告醫(yī)生，并做好應急處理。（二）保持呼吸道通暢

昏迷病人頭偏向一側，及時清理呼吸道分泌物，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，保持功能位；人工氣道者應及時霧化、吸痰；如病情允許，及時為病人翻身、叩背，促進病人咳嗽、排痰，改善通氣，預防繼發(fā)感染。（三）確保病人安全

對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時可使用保護具。對牙關緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。室內光線宜柔和，工作人員動作要輕穩(wěn)，避免引起病人抽搐。及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療安全。

加強臨床護理25341注意眼、口、鼻及皮膚的護理補充營養(yǎng)及水分維持排泄功能維持肢體功能保持各種導管通暢（四）加強臨床護理

1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理

危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導致結膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口腔護理，每日2～3次。注意保持床褥、內衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。2.補充營養(yǎng)及水分

應設法增進病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進食。對不能進食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足的病人，應補充足夠的水分。3.維持排泄功能

保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應措施，必要時實施留置導尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥整潔，做好皮膚護理。

4.保持各種導管通暢

危重病人身上常安置多種導管，如輸液管、輸血管、吸氧管、導尿管、術后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止導管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保通暢。

5.維持肢體功能

要保持關節(jié)功能位，病情允許者，可協(xié)助病人做肢體被動活動、按摩，每日2～3次，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，預防肌肉萎縮或靜脈血栓形成。（五）提供心理護理

注意觀察清醒病人的心理變化，及時滿足病人的需求，尊重病人的權利，保護病人的自尊。及時鼓勵、安慰、疏導病人，解釋說明各種搶救措施的目的，關心理解病人，緩解病人的心理壓力。5.維持肢體功能

要保持關節(jié)功能位，病情允許者，可協(xié)助病人做肢體被動活動、按摩，每日2～3次，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，預防肌肉萎縮或靜脈血栓形成。定義１臨床意義2如何培養(yǎng)預見性思維35三、危重病人的預見性護理4安全轉運的預見性護理并發(fā)癥的預見性護理預見性護理相關定義

是指護士運用護理程序對患者進行全面綜合的分析與判斷，提前預知存在的護理風險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質量和患者的滿意度。預見性護理的臨床意義使護理工作由被動變?yōu)橹鲃诱{動了護士的積極性，體現(xiàn)其自身價值提高了護士獨立思維與鉆研的能力促使了護士安全護理行為的養(yǎng)成采取先預防后治療的原則，保證了患者安全，避免了護理糾紛和事故的發(fā)生為患者提供安全、有序、優(yōu)質的個體化的最佳護理服務，促使其早日康復，提高了患者滿意度預見性思維的培養(yǎng)預見性護理意識的培養(yǎng)護士必須認識到預見性護理能力是護士提高工作效率，為患者提供最佳護理實踐必備的能力。預見性護理能力的培養(yǎng)業(yè)務學習１業(yè)務查房2對護士綜合能力的培訓35預見性思維的培養(yǎng)4護士自身的訓練

如何培養(yǎng)護士的預見性思維

AddYourText從健康指導中檢查和培訓交流溝通能力從護理病歷書寫中提升病情觀察和規(guī)范記錄能力從搶救過程中考察及訓練應急能力從疑難病例查房中培訓發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題能力護士綜合能力培訓危重病人的特點病情危重、復雜、變化快各種侵入性操作多監(jiān)護導連線多、留置的導管多營養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下危重病人常見護理并發(fā)癥壓瘡墜床化學藥物滲漏凍傷、燙傷跌倒角膜干燥潰瘍關節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足非計劃性拔管壓瘡的預見性護理加強危險因素評估(壓瘡評估）翻身，床上移動時嚴禁拖、拉、拽等動作使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、無渣屑保持皮膚的清潔，患服隨臟隨換重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、氣管套管固定帶等放置位置的皮膚情況大小便失禁者注意保持肛周及會陰部清潔、干燥加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力墜床的預見性護理煩躁者給予保護性約束，注意觀察約束肢體受壓及遠端血供約束前履行告知程序根據醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑，Ramsay評分維持2~3級床旁嚴密監(jiān)護床邊四周使用軟枕阻隔，防止撞傷墜床的預見性護理(Ramsay評分)鎮(zhèn)靜評分標準（Ramsay評分）1級清醒：患者焦慮、不安或煩躁2級清醒：患者合作、定向力良好或安靜3級清醒：患者僅對命令有反應4級睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷墜床的預見性護理(Ramsay評分)5級睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應遲鈍6級睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反映充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評分2、3級診斷和治療性操作：Ramsay評分5、6級化學藥物滲漏的預見性護理選擇粗直、彈性好、避開關節(jié)及靜脈瓣血管穿刺長時間或長期輸液者盡量選擇留置針穿刺大劑量使用多巴胺、去甲腎等血管活性藥物時應選用中心靜脈穿刺長期化療者，盡量選用經外周PICC導管，使用留置針化療者，特殊化療藥物使用時要全程守候化學藥物滲漏的預見性護理使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應確認輸液通暢、回血良好、局部無滲漏時方可使用輸液過程中，加強巡視，及時聽取患者主訴凍傷的預見性護理大面積組織受損、局部或全身血液循環(huán)障礙者禁用冷療。老年、兒童患者慎重冷療枕后、耳廓、陰囊處禁忌冷療冰毯、冰枕、冰敷的冰塊應用床單或毛巾包裹后使用使用冰枕、冰帽時應注意用毛巾保護雙側耳廓使用冰槽、冰毯時，肛溫不得低于30℃使用冷療時應加強巡視，注意觀察局部皮膚，班班交接燙傷的預見性護理普通患者水溫調節(jié)至60℃～70℃，對危重患者、嬰幼兒、老年人、昏迷、麻醉未清醒者、用熱部位感覺麻痹者，水溫應調至50℃以內熱水袋內裝水1/2～2/3滿為宜，袋外用布袋或毛巾包裹熱水袋不宜直接接觸患者皮膚治療部位有金屬移植物者禁用熱療使用熱療時，加強巡視，班班交接跌倒的預見性護理進行跌倒評估，確定高危人群，并留陪伴認真履行告知義務，防滑倒標識醒目提供安全的住院環(huán)境（地面清潔干燥、無障礙、扶手、防滑墊、室內光線適宜）加強衛(wèi)生宣教。鎮(zhèn)靜、安眠藥，患者為完全清醒時勿下床活動。角膜干燥、潰瘍的預見性護理加強眼部的清潔昏迷患者眼瞼不能閉合者遵醫(yī)囑給予眼藥水或眼膏點眼給予無菌凡士林紗布覆蓋雙眼給予膠布封住上下眼瞼，啟封時動作輕柔防止異物入眼關節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足的預見性護理保持肢體的功能位置清醒患者指導床上主動活動，昏迷患者定期加強被動肢體功能鍛煉雙足底放置軟枕或穿布鞋預防垂足非計劃性拔管的預見性護理妥善固定，標識清楚，班班交接風險評估，床旁監(jiān)護保護性約束煩躁患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑適當鎮(zhèn)靜機械通氣患者每日評估導管留置的必要性，盡早拔管心理護理，健康教育舒適護理院內與院際安全轉運的預見性護理轉運決策與知情同意重癥患者轉運的目的是使患者得到必要的診治，轉運決策應充分權衡獲益與風險。

院內轉運由主管醫(yī)生決定，院際轉運由轉出醫(yī)院和接收醫(yī)院共同商議，并最終由接收醫(yī)院主管醫(yī)生決定。

轉運決策與知情同意轉運前應將轉運的必要性和潛在風險告知家屬，并征得家屬的知情同意并簽字。在現(xiàn)有的條件下積極處理后血流動力學仍不穩(wěn)定、不能維持有效的氣道開放、通氣及氧合的患者不宜轉運，但需要積極外科手術干預的急癥（胸、腹主動脈瘤等），視病情和條件可積極轉運。轉運護送人員重癥患者的轉運應由接受過專業(yè)訓練的醫(yī)護人員完成，并進行全面交接。如未進行移交（如行CT檢查），轉運人員需要一直陪護患者直至返回病房。轉運人員應接受基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機械通氣、休克救治、心律失常識別與處理等專業(yè)培訓，能熟練操作轉運設備轉運方式院內轉運通常有轉運床。院際轉運運輸方式應綜合考慮疾病特征、轉運距離、轉運緩急、轉運環(huán)境、護送人數、路況、天氣以及患方的經濟承受能力。轉運前的準備積極進行轉運前復蘇、穩(wěn)定患者的病情是降低轉運