呼吸機相關性肺炎

呼吸機相關性肺炎Ventilator-associatedPneumonia懷寧縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

內(nèi)容簡介contents定義診斷治療預防進展呼吸機相關性肺炎定義

呼吸機相關肺炎

（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）指建立人工氣道（氣管插管或切開）的同時接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。

臨床診斷病原學診斷VAP診斷??臨床診斷X線胸片發(fā)熱VAP白細胞升高臨床肺部感染評分濃痰臨床肺部感染評分CPIS

CPIS分值012氣管分泌物少多多且膿性胸片無浸潤散在片狀體溫36.5~38.4℃38.5~38.9℃≥39℃或≤36℃外周血白細胞4~11×109/L<4或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L且桿狀核>50%氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)>240或ARDS≤240且無ARDS氣道吸引物培養(yǎng)無或1種>1種>1種且革蘭染色發(fā)現(xiàn)相同細菌

病原學診斷標本采集方法閾值敏感性特異性支氣管肺泡灌洗液(BAL)104或105CFU/mL73±18%82±19%防污染毛刷(PSB)103CFU/mL66±19%90±15%經(jīng)氣管插管吸引(ETA)106CFU/mL76±9%75±28%保護性內(nèi)鏡導管取樣(PTC)≥103CFU/mL68%75%VAP治療

發(fā)病時間

抗菌藥物應用史科室細菌分布

科室細菌耐藥情況療

綜

合

治

VAP治療法國一項涉及6所內(nèi)、外科ICU內(nèi)742例機械通氣患者前瞻性研究顯示，診斷當天開始治療的病死率7.4%，次日開始治療25.8%，第3天開始治療50%，P＝0.01。適當、及時的初始經(jīng)驗治療極為重要。

—IntensiveCareMed.2004,30(7):1327~1333耐藥菌治療

β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類β內(nèi)酰胺類（頭孢）聯(lián)合氨基糖苷類（慶大）或氟喹諾酮類（氧氟沙星）亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦多粘菌素E銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌泛耐藥菌株療程

常規(guī)14~21d近年研究顯示短療程（8~15d）可減少抗菌藥使用和耐藥性，不增加病死率和感染復發(fā)率.

VAP預防與控制5.2.7.4.3.6.口腔護理選擇性消化道脫污染控制氣管導管生物被膜防止口咽部分泌物吸入改進營養(yǎng)支持治療預防應激相關胃黏膜損傷減少外源性感染口腔護理第一口腔護理能降低VAP的研究很少。只一例研究應用氯己定（洗必泰）沖洗能降低VAP;而且僅限于術前。因此新指南中沒有口腔護理的推薦第二調(diào)查表明大多數(shù)護士使用泡沫拭子而不是牙刷給氣管插管病人進行口腔護理

選擇性消化道脫污染（selectivdigestivedecontamination,SDD）：通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切斷醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌來源，從而預防VAP的發(fā)病。選擇性消化道脫污染SDD方法特點

抗菌譜應覆蓋腸桿菌科、假單胞菌屬和不動桿菌屬的細菌粘膜表面不或很少吸收，以保證腸腔內(nèi)較高的抗生素濃度必須是殺菌劑，因為在胃腸道中沒有調(diào)節(jié)抗菌活性作用的白細胞，其殺菌作用完全有賴于抗菌藥物本身的作用。具有選擇性的抗菌活性即不影響厭氧菌群，藥物不易被胃腸道內(nèi)容物滅活控制氣管導管生物被膜的形成

氣管導管表面的細菌生物被膜（biofilm,BF）BF是VAP發(fā)生和病情反復的重要原因之一，臨床應創(chuàng)造條件盡早拔除氣管導管，以減少管內(nèi)外BF的形成。國外有人從事抗定植材料的研究，但目前由這種材料制成的導管尚未面世。有報道大環(huán)內(nèi)酯類（14-元環(huán)或者說5-元環(huán)）抗生素可抑制BF的形成，破壞已形成的BF，可考慮全身或局部應用該藥，控制細菌BF形成，以減少VAP的發(fā)病。

防止口咽部分泌物吸入

盡量避免使用抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜劑、止咳劑控制胃內(nèi)容物返流胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的病原菌重要來源。因此，對接受機械通氣患者如無反指征取半臥位抬高30°~45°，可能是減少胃內(nèi)容物返流進入下呼吸道的簡單有效方法。

防止口咽部分泌物吸入

3.

聲門下分泌物的引流（subglotticsecretiondrainage,SSD）氣管插管患者的聲門下與氣管導管氣囊之間的間隙常有嚴重污染的積液存在，該積液被誤吸進入下呼吸道是VAP的病原菌重要來源。文獻報道經(jīng)Ｘ線檢查約56％氣管插管患者的聲門下與氣囊之間的間隙有明顯積液存在，大多在3~15ml左右。應用聲門下可吸引氣管導管定時或連續(xù)吸引該分泌物，可降低由原發(fā)內(nèi)源性菌群（革蘭陽性球菌、流感嗜血桿菌等）引起的VAP發(fā)生率。

聲門下分泌物的引流（subglotticsecretiondrainage,SSD）SSD示意圖改進營養(yǎng)支持治療方法

營養(yǎng)不良是發(fā)病的危險因素之一，營養(yǎng)支持治療亦是危重病患者常規(guī)治療的一部分。從預防VAP發(fā)病的角度來看，腸道喂養(yǎng)方法優(yōu)于全腸外營養(yǎng)。小腸喂養(yǎng)可最大限度減少細菌通過腸粘膜向肝臟和血液移行，并可維持正常腸道菌群平衡。因此腸道喂養(yǎng)可預防感染。營養(yǎng)支持治療注意問題

喂養(yǎng)過程中提倡半臥位盡量減少誤吸；用小號胃管小量持續(xù)喂養(yǎng)，避免返流，但這可能會使胃液pH值升高，反而增加發(fā)生VAP的危險。因此，為防止胃液pH的過度增高，喂養(yǎng)過程中可監(jiān)測胃液pH值，保持pH值在3.5以下，有條件可用酸化的食物喂養(yǎng):可將胃管直接插入空腸，以避免對胃液的堿化作用。預防應激相關胃黏膜損傷

正常胃腔內(nèi)ｐＨ值保持在1～2，當胃腔內(nèi)ｐＨ值大于此值時，胃內(nèi)細菌（主要是革蘭陰性桿菌）過度生長，許多研究證實定植于下呼吸道的革蘭陰性桿菌的20％～40％源于胃腔。預防和治療應激相關性上消化道出血，常用藥物有抗酸劑、Ｈ2受體拮抗劑和硫糖鋁。一般認為這3類藥物防治應激性潰瘍的效果無顯著差別。但許多研究及Meta分析提示硫糖鋁防治方法與抗酸劑及Ｈ2受體拮抗劑相比，可顯著降低早發(fā)性VAP的發(fā)生率。若需要防治應激性潰瘍時應倡導優(yōu)先選用硫糖鋁。

減少外源性感染

近年不定期各類抗生素、甚至超廣譜抗生素的使用非但沒有使醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率（包括VAP）下降，反而使其發(fā)生率有所上升，并出現(xiàn)了多重耐藥菌的感染。除了宿主因素（各種新的診斷和治療技術而致易感性增加）外，亦與醫(yī)務人員對消毒隔離、無菌技術的忽視不無關系。所以醫(yī)務人員應強化無菌意識，特別注意以下幾點。

醫(yī)務人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌的定植，醫(yī)務人員在接觸患者后手上所帶病原菌的量可達100萬~1億，若不洗手極有可能導致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起VAP減少外源性感染措施在ICU，能嚴格遵守洗手制度的醫(yī)務人員僅約40％。為鼓勵洗手，醫(yī)院應提供方便的自來水裝置及洗手的其它設備（如烘干器），并指導醫(yī)務人員正確洗手。減少外源性感染措施

2.共用器械的消毒滅菌

污染的器械如呼吸機、纖支鏡、霧化器等是VAP發(fā)生的又一重要傳播途徑。

纖支鏡檢查后并發(fā)肺部感染的發(fā)生率約0.5％～3.0％，部分與纖支鏡消毒不徹底有關。近年曾有纖支鏡檢查引起肺結(jié)核交叉感染的報道，我國是結(jié)核病高發(fā)區(qū)，所以纖支鏡的消毒方法應保證有效地殺滅結(jié)核桿菌。

減少外源性感染措施

呼吸機管道的污染是VAP病原體的重要來源。最近美國醫(yī)院感染控制顧問委員會（HICPAC）推薦至少48h以上更換1次，以減少管道被污染的機會。有研究發(fā)現(xiàn)兩天或更長時間更換1次管道，并不增加VAP的發(fā)生率，反而輕微減少它的發(fā)生率。目前認為呼吸機管道以2～7天更換一次為宜。但以上研究大多是在無肺部基礎疾病的神經(jīng)科患者中進行的，在慢性阻塞性肺病（COPD）或感染引起的呼吸衰竭患者是否普遍適用尚待研究。減少外源性感染措施

呼吸機濕化器是應用熱濕化原理，溫度應在50℃左右。較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長。但許多醫(yī)療機構使用的濕化器溫度常偏低。一般應保持在45℃～52℃之間為宜。

減少外源性感染措施

3.患者及病原體攜帶者的隔離呼吸道合胞病毒（RSV）傳播可引起暴發(fā)流行，易累及患者和醫(yī)務人員，并較難控制。對該病毒感染患者應采取隔離措施，即便無條件也應給患者戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特別是多重耐藥菌的感染給治療帶來困難，患者病死率高。因此，對MRSA、銅綠假單胞菌感染的患者或帶菌者，有條件在積極治療的同時應予以隔離，耐萬古霉素腸球菌感染的患者亦應當予隔離。

減少外源性感染措施

4.保護性隔離

將高危人群與外界充滿各種微生物的醫(yī)院環(huán)境進行保護性隔離，可有效防止醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生。通常是將患者置于層流室，醫(yī)務人員進入時必須戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生，但對內(nèi)源性感染的預防作用不顯著。若結(jié)合SDD方法，預防效果可能更佳。由于費用昂貴，目前主要用于器官或骨髓移植、粒細胞缺乏癥等嚴重免疫功能缺陷的患者。

合理應用抗菌藥物

4.全身性預防使用抗菌藥物，除發(fā)熱、白細胞增高，不常規(guī)使用不要局部使用抗菌藥物如慶大霉素+生理鹽水定期向人工氣道注入很普遍

培訓和監(jiān)測

對醫(yī)務人員的教育培訓、定期監(jiān)測統(tǒng)計與反饋，有助于降低VAP的發(fā)生率

研究前沿和經(jīng)驗

1.美國護士協(xié)會（AACN）VAP預防策略：

抬高床頭30°~45°

不要經(jīng)常更換呼吸管路

持續(xù)聲門下吸引分泌物

洗手研究前沿和經(jīng)驗

2.APIC推薦

目標監(jiān)測和干預減少VAP

17.2例/1000VD減至10.8例/1000VD

干預措施

—抬高床頭

—管道給予滅菌水

—24—48—72h根據(jù)需要應用閉合式吸痰

每年節(jié)約＄350,000美元研究前沿和經(jīng)驗

3.WHO有關VAP證實

有效的預防措施

無菌氣管插管和吸痰

限制插管時間，盡早撤去呼吸機

非侵入性通氣設備

吸氧用無菌水

隔離制度

無效的預防措施

消化道去污染

48h或72h更換通氣回路研究前沿和經(jīng)驗

4.美國CDC預防VAP的建議

如果無反指征將床搖高形成30~45度角

VAP發(fā)病率

—仰臥23%

—半臥5%

定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道動力，如聽腸嗚音判別胃內(nèi)容物殘留情況，調(diào)整給食量和速度，以免返流研究前沿和經(jīng)驗

呼吸設備的消毒滅菌

呼吸管道更換不小于48h，不同病人之間使用，應滅菌或高水平消毒

呼吸機內(nèi)部機械部分，不要常規(guī)消毒滅菌

滅菌消毒的呼吸設備裝置均要先清洗；直接或間接接觸下呼吸道粘膜的設備，需經(jīng)滅菌或高水平消毒研究前沿和經(jīng)驗

呼吸設備的消毒滅菌

呼吸機管道上的冷凝水要定期引流、傾去。避免引流液流向病人。操作后要洗手。不要在呼吸回路的吸氣管道與濕化罐之間放置慮菌器。

霧化器：不同病人間使用要更換，經(jīng)滅菌或高水平消毒的霧化器和霧化液必須無菌，液體分裝過程要無菌操作。不同病人之間或同一病人使用超過24h，要進行滅菌或高水平消毒霧化液要用滅菌水，濕化器用水要用無菌水。研究前沿和經(jīng)驗

吸痰與隔離

預計呼吸道分泌物污染，應穿隔離衣，處理另一個病人應更換。

氣管切開應在無菌環(huán)境下進行，更換套管要注意無菌技術；套管要滅菌或高水平消毒。

開放性吸痰，用一次性無菌吸管；不同病人吸痰要更換整個長條吸引