左主干病變的介入治療策略

左主干病變的介入

治療策略左主干病變的定義

左主干（LM）病變:是指左冠狀動(dòng)脈主干的病變，通常由動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)大動(dòng)脈炎、縱隔放療或醫(yī)源性所致。意味著—更多的纖維組織、更大的彈性回縮力左主干病變的分類1、在解剖上分為三個(gè)部分:開口部、干段或體部、末段或分叉部。2、按側(cè)支情況分為：有保護(hù)主干病變：指以前經(jīng)冠脈移植搭至左冠脈一支或多支主干的通暢血管橋或自身存在右向左的良好側(cè)支循環(huán)；無保護(hù)左主干病變：指不存在上述的移植血管橋和自身的側(cè)支循環(huán)。1、解剖分類2、側(cè)支分類左主干病變的特點(diǎn)1、左主干病變約占3%～5%，左主干病變具有血管腔徑較大、病變長(zhǎng)度較短及較少扭曲的特征。由于左主干血管支配整個(gè)左心系統(tǒng),一旦血流被阻斷,將出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血并發(fā)癥,如室顫、心臟驟?；蛐脑葱孕菘?。2、左主干開口病變斑塊多延續(xù)至主動(dòng)脈壁，具備所有開口病變的特點(diǎn)，富含彈性纖維。左干病變的特點(diǎn)3、左主干遠(yuǎn)端病變，即三分叉病變，具備所有分叉病變的特點(diǎn)。4、開口病變及分叉病變比例較高。因此無保護(hù)左主干(ULMCA)病變病人的治療一直為人們所關(guān)注。必須有多年豐富的介入及臨床經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)熟練，不然不要輕易操作！左主干病變PCI：ACC/AHA/ESC指南指南臨床/重建方式適應(yīng)證/證據(jù)2001ACC/AHAPCI指南SAPUA/NSTEMIIII/B2002ACC/AHAUA/NSTEMI適合CABG者不適合CABG者III/BIIb/C2002ACC/AHAStable-CAD不適合CABG者適合CABG者IIb/CIII/B2004ACC/AHASTEMI急診CABG－年齡大于75歲者－年齡小于75歲者－心梗后擇期CABGIIa/BI/BI/A2005ESCPCI2009年美國(guó)左主干分會(huì)不適合CABG者置入DES建議ULMCA的擇期PCIIIb/CIIa/C從IIb提高到IIa治療策略1、早期：因左主干病變預(yù)后很差，藥物治療5年存活率不到50%,但球囊擴(kuò)張治療LM病變的早期實(shí)踐很不理想，再狹窄率高，因此ACC和AHA于1988年定指南時(shí)將無保護(hù)左主干病變列入了PTCA的禁忌癥，冠脈旁路移植術(shù)(CABG)被認(rèn)為是最有效的治療手段。2、近年來：隨著支架技術(shù)在冠心病治療中的應(yīng)用和操作技巧、器械的進(jìn)步,多位學(xué)者進(jìn)行了PCI治療ULMCA的臨床研究,結(jié)果表明有選擇的ULMCA的病人可以進(jìn)行冠脈內(nèi)支架術(shù)。無保護(hù)左主干PCI理想適應(yīng)癥1、臨床左主干急癥如急性左主干閉塞。2、LVEF＞40%，遠(yuǎn)端分叉病變累及LAD或LCX開口，二支遠(yuǎn)端血管其中之一完全閉塞或異常纖細(xì)。3、左室功能良好的低危病人其左主干解剖適合支架置入，如短的、無鈣化的開口部和血管中部病變。4、外科高?；蛴型饪剖中g(shù)禁忌時(shí)，如進(jìn)展的慢性阻塞性肺病、腎功能衰竭等。5、左主干狹窄和多支血管彌漫性病變并存，其解剖學(xué)特性不宜進(jìn)行血管移植時(shí)。無保護(hù)左主干PCI相對(duì)禁忌癥1、左心功能差（LVEF<40%）；2、合并多支血管彌漫病變、解剖特點(diǎn)適合冠脈搭橋術(shù)且左心功能差；3、右冠脈閉塞；4、血管嚴(yán)重鈣化的左主干病變；5、左主干短（<8mm）；6、LVEF>40%，分叉病變且其中一支血管粗大、供血范圍廣。有保護(hù)左主干PCI

有保護(hù)左主干病變由于存在橋血管或側(cè)支血管的保護(hù)，其介入治療適應(yīng)癥和禁忌癥等同于其它非左主干病變。ULMCA病變PIC的入路選擇

1、盡量采用股動(dòng)脈路徑：操作簡(jiǎn)單、迅速，血管痙攣、變異少，一旦需要更換特殊器械可不受導(dǎo)管和路徑的限制，保證手術(shù)順利、快速完成。2、如股動(dòng)脈入路困難也可選則橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈入路。但當(dāng)病變累及左主干分叉時(shí)，橈動(dòng)脈入路將會(huì)使介入手術(shù)受到很大限制。指引導(dǎo)管

1、左主干開口病變：選擇7F帶側(cè)孔的短頭導(dǎo)引導(dǎo)管，需要較好支持力、不影響血管遠(yuǎn)端灌注，尖端不應(yīng)進(jìn)入左主干過深，以免損傷血管。JudkinsL型導(dǎo)管是較好的選擇，不要使用Amplatz指引導(dǎo)管（易深插）。2、左主干中部病變：指引導(dǎo)管的支撐并不十分重要。指引導(dǎo)管

3、左主干分叉病變：因可能需要對(duì)吻技術(shù)，推薦使用7F導(dǎo)引導(dǎo)管。多選用支持力好的XB、EBU等導(dǎo)引導(dǎo)管。Amplatz指引導(dǎo)管經(jīng)常是最佳選擇。導(dǎo)絲1、一般不十分重要，但盡量使用尖端柔軟的導(dǎo)絲以避免損傷主干斑塊，尤其是易損斑塊；如BMW、Supersoft等；2、對(duì)于開口病變，由于操作中常需將導(dǎo)管撤離左冠脈開口，一般選擇支持力較高的導(dǎo)引鋼絲；3、如為旋磨后擬植入支架，需更換支持力好的導(dǎo)引導(dǎo)絲。球囊1、一般不推薦直接支架術(shù)，省略預(yù)擴(kuò)張可能增加支架不能充分釋放的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響支架術(shù)后的即刻最小腔徑，造成支架貼壁不良。2、預(yù)擴(kuò)張均選用直徑為2.5mm的半順應(yīng)性球囊，擴(kuò)張的時(shí)間<10秒，壓力6atm-8atm。不宜高壓，防止造成內(nèi)膜撕裂等急性缺血并發(fā)癥。3、如果病變?yōu)閲?yán)重鈣化，可先旋磨，再擴(kuò)張，再植入支架，以減少術(shù)后亞急性血栓的發(fā)生。支架1、關(guān)鍵在于準(zhǔn)確判斷病變長(zhǎng)度并選擇支架。2、為最大程度的減少支架置入后的亞急性血栓形成，左主干支架置入應(yīng)使用較高的壓力。植入支架的時(shí)間<10s，壓力12atm-16atm。4、對(duì)于左主干的開口和中部病變，應(yīng)選擇支持力好的閉環(huán)支架，開口部位應(yīng)將支架近端放置左冠脈開口外0.5～1.0mm,16-18atm高壓擴(kuò)張使開口外支架呈喇叭狀；3、為充分暴露開口病變，推薦多個(gè)加頭體位定位。成功標(biāo)準(zhǔn)1、術(shù)后殘余狹窄<20%。2、TIMI分級(jí)3級(jí)。3、無主要臨床并發(fā)癥(如死亡、急性心梗、急診CABG)。4