左主干病變的介入治療策略

左主干病變的介入

治療策略左主干病變的定義

左主干（LM）病變:是指左冠狀動脈主干的病變，通常由動脈粥樣硬化、多發(fā)大動脈炎、縱隔放療或醫(yī)源性所致。意味著—更多的纖維組織、更大的彈性回縮力左主干病變的分類1、在解剖上分為三個部分:開口部、干段或體部、末段或分叉部。2、按側支情況分為：有保護主干病變：指以前經冠脈移植搭至左冠脈一支或多支主干的通暢血管橋或自身存在右向左的良好側支循環(huán)；無保護左主干病變：指不存在上述的移植血管橋和自身的側支循環(huán)。1、解剖分類2、側支分類左主干病變的特點1、左主干病變約占3%～5%，左主干病變具有血管腔徑較大、病變長度較短及較少扭曲的特征。由于左主干血管支配整個左心系統(tǒng),一旦血流被阻斷,將出現(xiàn)嚴重的心肌缺血并發(fā)癥,如室顫、心臟驟?；蛐脑葱孕菘恕?、左主干開口病變斑塊多延續(xù)至主動脈壁，具備所有開口病變的特點，富含彈性纖維。左干病變的特點3、左主干遠端病變，即三分叉病變，具備所有分叉病變的特點。4、開口病變及分叉病變比例較高。因此無保護左主干(ULMCA)病變病人的治療一直為人們所關注。必須有多年豐富的介入及臨床經驗，技術熟練，不然不要輕易操作！左主干病變PCI：ACC/AHA/ESC指南指南臨床/重建方式適應證/證據2001ACC/AHAPCI指南SAPUA/NSTEMIIII/B2002ACC/AHAUA/NSTEMI適合CABG者不適合CABG者III/BIIb/C2002ACC/AHAStable-CAD不適合CABG者適合CABG者IIb/CIII/B2004ACC/AHASTEMI急診CABG－年齡大于75歲者－年齡小于75歲者－心梗后擇期CABGIIa/BI/BI/A2005ESCPCI2009年美國左主干分會不適合CABG者置入DES建議ULMCA的擇期PCIIIb/CIIa/C從IIb提高到IIa治療策略1、早期：因左主干病變預后很差，藥物治療5年存活率不到50%,但球囊擴張治療LM病變的早期實踐很不理想，再狹窄率高，因此ACC和AHA于1988年定指南時將無保護左主干病變列入了PTCA的禁忌癥，冠脈旁路移植術(CABG)被認為是最有效的治療手段。2、近年來：隨著支架技術在冠心病治療中的應用和操作技巧、器械的進步,多位學者進行了PCI治療ULMCA的臨床研究,結果表明有選擇的ULMCA的病人可以進行冠脈內支架術。無保護左主干PCI理想適應癥1、臨床左主干急癥如急性左主干閉塞。2、LVEF＞40%，遠端分叉病變累及LAD或LCX開口，二支遠端血管其中之一完全閉塞或異常纖細。3、左室功能良好的低危病人其左主干解剖適合支架置入，如短的、無鈣化的開口部和血管中部病變。4、外科高?；蛴型饪剖中g禁忌時，如進展的慢性阻塞性肺病、腎功能衰竭等。5、左主干狹窄和多支血管彌漫性病變并存，其解剖學特性不宜進行血管移植時。無保護左主干PCI相對禁忌癥1、左心功能差（LVEF<40%）；2、合并多支血管彌漫病變、解剖特點適合冠脈搭橋術且左心功能差；3、右冠脈閉塞；4、血管嚴重鈣化的左主干病變；5、左主干短（<8mm）；6、LVEF>40%，分叉病變且其中一支血管粗大、供血范圍廣。有保護左主干PCI

有保護左主干病變由于存在橋血管或側支血管的保護，其介入治療適應癥和禁忌癥等同于其它非左主干病變。ULMCA病變PIC的入路選擇

1、盡量采用股動脈路徑：操作簡單、迅速，血管痙攣、變異少，一旦需要更換特殊器械可不受導管和路徑的限制，保證手術順利、快速完成。2、如股動脈入路困難也可選則橈動脈或肱動脈入路。但當病變累及左主干分叉時，橈動脈入路將會使介入手術受到很大限制。指引導管

1、左主干開口病變：選擇7F帶側孔的短頭導引導管，需要較好支持力、不影響血管遠端灌注，尖端不應進入左主干過深，以免損傷血管。JudkinsL型導管是較好的選擇，不要使用Amplatz指引導管（易深插）。2、左主干中部病變：指引導管的支撐并不十分重要。指引導管

3、左主干分叉病變：因可能需要對吻技術，推薦使用7F導引導管。多選用支持力好的XB、EBU等導引導管。Amplatz指引導管經常是最佳選擇。導絲1、一般不十分重要，但盡量使用尖端柔軟的導絲以避免損傷主干斑塊，尤其是易損斑塊；如BMW、Supersoft等；2、對于開口病變，由于操作中常需將導管撤離左冠脈開口，一般選擇支持力較高的導引鋼絲；3、如為旋磨后擬植入支架，需更換支持力好的導引導絲。球囊1、一般不推薦直接支架術，省略預擴張可能增加支架不能充分釋放的手術風險，影響支架術后的即刻最小腔徑，造成支架貼壁不良。2、預擴張均選用直徑為2.5mm的半順應性球囊，擴張的時間<10秒，壓力6atm-8atm。不宜高壓，防止造成內膜撕裂等急性缺血并發(fā)癥。3、如果病變?yōu)閲乐剽}化，可先旋磨，再擴張，再植入支架，以減少術后亞急性血栓的發(fā)生。支架1、關鍵在于準確判斷病變長度并選擇支架。2、為最大程度的減少支架置入后的亞急性血栓形成，左主干支架置入應使用較高的壓力。植入支架的時間<10s，壓力12atm-16atm。4、對于左主干的開口和中部病變，應選擇支持力好的閉環(huán)支架，開口部位應將支架近端放置左冠脈開口外0.5～1.0mm,16-18atm高壓擴張使開口外支架呈喇叭狀；3、為充分暴露開口病變，推薦多個加頭體位定位。成功標準1、術后殘余狹窄<20%。2、TIMI分級3級。3、無主要臨床并發(fā)癥(如死亡、急性心梗、急診CABG)。4