心肌淀粉樣變性

心肌淀粉樣變性蘇大附一院心內科薛楓淀粉樣變性不溶性的纖維蛋白沉積于組織或器官的細胞外基質，從而導致器官結構和功能的損害。根據累及器官的多少可分為局限性和系統性淀粉樣變，以后者多見。除腦組織外幾乎所有的器官均可受累，尤其好發(fā)于肝臟、腎臟、胃腸道、神經組織和心臟。淀粉樣變性原發(fā)性：免疫球蛋白輕鏈沉積，90%的患者血清游離輕鏈濃度增高，以λ型輕鏈更明顯。部分合并漿細胞增生性疾病。90%的原發(fā)性淀粉樣變性累及心臟導致心肌淀粉樣變性。遺傳性：由于TTR基因突變致TTR變體沉積。老年性：野生型TTR沉積。繼發(fā)性：血清淀粉樣蛋白A沉積，很少累及心臟。單純心房性：心房利鈉肽沉積。心肌淀粉樣變性臨床表現主要是充血性心力衰竭的癥狀與體征，通常右心衰癥狀如外周水腫、淤血性肝腫大、頸靜脈壓增高等較明顯。60%的患者也可有不同程度的呼吸困難。低血壓和心律失常也是該病的常見臨床表現。40%的患者有體位性低血壓。幾乎所有的心律失常均可見于該病患者，以心房顫動、傳導阻滯多見?；颊叱Ｒ虻脱獕夯蛐穆墒С０l(fā)生暈厥。與其他病變臟器相關的表現如蛋白尿、腎功能不全、肝功能異常、巨舌、腸功能紊亂、腕管綜合征等。如何診斷心肌淀粉樣變性結合心電圖、心臟超聲、CMR，確診要靠組織病理學檢查。異常心電圖存在于90%的患者，主要有兩種異常表現：1. QRS波低電壓：見于46-71%的患者；2.胸導聯出現假性梗死波形，見于50%的患者。25%的患者可同時出現以上2種表現。心臟超聲檢查的特點為：1.左室壁增厚（>12mm），心肌回聲增強；2.左室不大；3.左室射血分數>50%；4.左室舒張功能障礙；5.左右心房擴大，瓣葉增厚，心包積液。

病例LAD(19-40mm）

RAD(<45mm）LVDd（35-56mm）RVD(<45mm)IVS（6-10mm）LVPW（6-10mm）LVEF14751403813130.3824842443112110.5734553363817170.3444546463114140.41CMR：1.提供的信息與心臟超聲基本相似，但它的可重復性好，組織分辨率更高。2.它能顯示出淀粉樣變性特征性的延遲強化，有助于和肥厚性心肌病的鑒別。診斷淀粉樣變性的金指標是心內膜心肌活檢剛果紅染色陽性。但心內膜心肌活檢是有創(chuàng)性檢查且具有一定的風險，大多數醫(yī)院未常規(guī)開展。目前臨床上常常取心外組織如腹壁脂肪、直腸粘膜、腎臟組織行剛果紅染色。若患者經心臟超聲及CMR證實存在無法解釋的左心室肥厚，且心外組織剛果紅染色陽性，則不行心內膜心肌活檢也可以診斷心肌淀粉樣變性NT-proBNP（臨界值為332pg/mL）

cTnI(臨界值為0.035ng/mL)I期即低危組——兩者均小于臨界值；II期即中危組——兩者之一超出臨界值；III期即高危組——兩者均超出臨界值。該病預后較差，未經治療者平均生存期不到6月。早期診斷后給予正確治療，可有效抑制淀粉樣物質的沉積，從而使患者平均生存期超過5年。分期及預后如何治療從兩方面著手：

1.抗心衰治療；

心衰治療的兩大基石—腎素血管緊張素系統阻斷劑（血管緊張素II轉化酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑）和β受體阻滯劑用于該病患者會加重低血壓，因此不僅收效甚微，甚至有害。洋地黃類強心劑與心肌中淀粉樣物質結合后不易清除，從而導致洋地黃中毒。僅在患者出現快速心房顫動時在嚴密監(jiān)護下可小劑量使用該藥。緩解心衰癥狀的關鍵藥物是利尿劑

2.抑制淀粉樣物質的產生：

不同類型的淀粉樣變性治療方法存在差異原發(fā)性心肌淀粉樣變性可以采用大劑量馬法蘭聯合自體干細胞移植作為一線治療，但采取該療法的患者必須符合以下條件：年齡<65歲、累及的臟器<2個、左室射血分數>45%、NT-proBNP<35pg/mL、肌鈣蛋白I<0.1ug/L、肌酐清除率≥50ml/min和收縮壓>90mmHg。不適合該療法的患者可以僅用針對克隆性漿細胞的化療來抑制免疫球蛋白輕鏈的生成，常用方案有地塞米松聯合馬法蘭（MDex）或硼替佐米（BDex），后者副反應較少且據報道療效最佳，所以經常被臨床采用。治療有效表現為：1.血或尿輕鏈濃度下降≥50%；2.心臟室間隔厚度減少2mm，左室射血分數增加20%，血清NT-proBNP下降>30%(肌酐清除率≥45ml/min/1.73