災(zāi)害護(hù)理學(xué)-擠壓綜合征

一附院護(hù)理學(xué)教研室楊湘薇擠壓綜合征的護(hù)理內(nèi)容提要Crushsyndrome的早期認(rèn)識（了解）概念、病理生理（了解）臨床表現(xiàn)、早期診斷、治療（熟悉）現(xiàn)場急救護(hù)理（掌握）后送護(hù)理要點(diǎn)（掌握）地震災(zāi)害后急性腎衰竭的危害性1995年日本阪神大地震，6,107名住院病人，2,718名地震相關(guān)損傷，372名（13.6%）診斷為擠壓綜合征，60.8%的腎病患者需要透析。擠壓綜合征患者死亡率為13.4%.原有基礎(chǔ)疾病加上外傷的老年人，死亡率高。1999年土耳其馬爾馬拉地震，5302名住院病人，639(12%)有腎臟損害，477名（77%）的腎病患者需要透析，擠壓綜合征患者死亡率為15.2%，需要透析治療患者的死亡率17.2%.TanakaH，etal.AmJEmergMed.1999;17(2):186-91SeverMS，etal.KidneyInt.2001;60(3):1114-23

大地震后會出現(xiàn)大量的擠壓綜合征、嚴(yán)重的橫紋肌溶解癥導(dǎo)致的ARF患者，其自然進(jìn)展將會導(dǎo)致死亡，但是透析可使死亡率明顯下降。

1988年在美國Spitak發(fā)生地震，在營救過程中盡管有充足的救援物資，但是組織非?；靵y，很多地震中出現(xiàn)的ARF患者在8天后才得到救治，嚴(yán)重耽誤了治療時機(jī)。因此，國際腎臟病學(xué)會(ISN）和美國腎臟病基金會（NKF）于1989年成立了RDRTF，以拯救災(zāi)難造成的腎臟病患者。VanholderRetal.KidneyIntl,2001,59:783–791組建腎臟災(zāi)難援救特遣部隊(duì)（RDRTF），奔赴災(zāi)區(qū)，指導(dǎo)腎臟救援腎臟救援人員與當(dāng)?shù)鼐仍M織有效合作的步驟—1評估腎損害的嚴(yán)重性評估總的受害人群，包括在院或可能住院的人數(shù)，擠壓綜合征人數(shù)，急性腎衰或其高危人群數(shù)量判定當(dāng)?shù)亟】滇t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施情況和病人轉(zhuǎn)運(yùn)的能力判定當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的功能情況從災(zāi)區(qū)轉(zhuǎn)出擠壓綜合征的患者在他們轉(zhuǎn)運(yùn)前給予鉀結(jié)合劑、如聚苯乙烯磺酸鈉SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63救援人員與當(dāng)?shù)鼐仍M織有效合作的步驟—2判定預(yù)期住院時間和醫(yī)療費(fèi)用讓輕傷患者及時出院擠壓綜合征多發(fā)生在災(zāi)后一周，可能涉及25％的住院患者使用經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療器械為醫(yī)生和醫(yī)療輔助人員制定計(jì)劃在易于發(fā)生災(zāi)害的地區(qū)，制定分配醫(yī)療人員的預(yù)案災(zāi)后初期救援應(yīng)指派經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療人員，規(guī)定工作時間減少壓力，避免筋疲力盡由于現(xiàn)實(shí)或感情因素，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療人員工作效率可能比平常低，因?yàn)闉?zāi)難相關(guān)性事件難以進(jìn)入工作狀態(tài)SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63救援人員與當(dāng)?shù)鼐仍M織有效合作的步驟—3評估腎臟替代治療需要一旦發(fā)生災(zāi)難，制定透析治療的計(jì)劃將慢性腎衰患者改為門診透析，并暫時減少其透析頻次或時間為擠壓綜合征患者制定最合理的透析模式輸送醫(yī)療器械和人員避免組織隨意性的救援隊(duì)伍盡量確保8－10臺透析設(shè)備，為每個可能的擠壓綜合征患者準(zhǔn)備4－5單位血液和血制品，至少5L晶體及15g聚苯乙烯磺酸鈉SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63Crushsyndrome1909年德國內(nèi)科醫(yī)師在墨西納大地震后發(fā)現(xiàn)，一些震后獲救的傷者表現(xiàn)為：肌肉酸痛、虛弱和棕褐色尿。1910年第一次世界大戰(zhàn)時，很多從廢墟中幸免遇難的德國士兵也出現(xiàn)了同樣的癥狀，部分經(jīng)治無效死亡；德國醫(yī)療文獻(xiàn)首次描述了該癥候群，但并未命名。Crushsyndrome1941年英國腎內(nèi)科醫(yī)生Bywater在描述倫敦大轟炸傷員時，首次應(yīng)用了“Crushsyndrome”一詞，即擠壓綜合征；并將其表現(xiàn)總結(jié)為：不同程度的休克癥狀、肢體腫脹和黑色血尿1943年Bywater與Beall利用家兔成功建立了擠壓綜合征模型，提出了“再灌注后橫紋肌溶解是該病癥發(fā)生發(fā)展的重要病理過程”；為日后對CS的發(fā)生機(jī)制研究奠定了基礎(chǔ)。國人的認(rèn)識隋朝巢元方在《諸病源候論·壓迮墜墮內(nèi)損候》中指出：“此為人卒被重物壓迮，或從高墜下，致吐下血，此傷五內(nèi)故也?！鼻宕⒐庠谝病秱茀R纂》記載了壓迮傷的致傷原因和中醫(yī)治療辦法。近年，隨著地震、戰(zhàn)爭與高能量創(chuàng)傷的增多，國人也越來越重視擠壓綜合征的早期診斷與治療。概念

（CrushSyndrome）是指四肢或軀干等肌肉豐富的部位遭受重物長時間（＞1h)壓榨或擠壓，當(dāng)壓迫解除后，出現(xiàn)的以肢體腫脹、肌紅蛋白尿和高鉀血癥、代謝性酸中毒和急性腎損傷等為主要表現(xiàn)的一系列臨床綜合征（CrushSyndrome）死亡率超過40%擠壓綜合征致急性腎衰機(jī)制肌紅蛋白：腎小管阻塞、變性、壞死血管活性物質(zhì)：腎內(nèi)小血管發(fā)生痙攣性收縮低血容量休克：腎血流量不足缺血再灌注損傷：氧化損傷細(xì)胞因子作用：全身過度炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管滲出，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，微血管血栓形成，最終導(dǎo)致微循環(huán)障礙、組織灌流不足，加重腎臟損害及其它器官功能損害病理生理:肌肉缺血性壞死+腎臟損傷

組織壓迫解除血循環(huán)恢復(fù)

組織間隙滲出、水腫壓力↑

低血容量休克

腎臟ARF

肌紅蛋白尿血K+↑

死亡

肌肉組織缺血變性、壞死釋放有害物質(zhì)

肌紅蛋白入血腎小管阻塞心律失常心跳驟停

擠壓綜合征的局部表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為受傷后肢體腫脹，受壓部位有壓痛一般在外部壓力解除后即出現(xiàn)受壓部位腫脹,并迅速加重，持續(xù)一般4～5天嚴(yán)重者可有皮膚變硬、張力增強(qiáng)、運(yùn)動失靈，遠(yuǎn)端皮膚灰白、發(fā)涼早期傷肢脈搏多可觸及，以后才逐漸減弱乃至消失擠壓綜合征的全身表現(xiàn)

休克與低血壓肌紅蛋白尿。尿色在24h內(nèi)呈現(xiàn)紅棕色、深褐色，于12h達(dá)到高峰。血尿與肢體腫脹程度成正比，肌紅蛋白尿越嚴(yán)重，持續(xù)時間越長，則發(fā)生急性腎衰的可能性越大高血鉀癥酸中毒和氮質(zhì)血癥截肢適應(yīng)癥擠壓綜合征傷肢存在以下情況需考慮截肢①患肢無血運(yùn)或嚴(yán)重血運(yùn)障礙，估計(jì)保留后無功能者或無法行血管再植術(shù)者。②全身中毒癥狀嚴(yán)重，經(jīng)切開減張等處理，不見癥狀緩解，并危及病人生命者。③傷肢并發(fā)特異性感染，如氣性壞疽等。CS的嚴(yán)重并發(fā)癥脂肪栓塞綜合征DICARDSMODS早期診斷有長時間受重物擠壓的受傷史。受壓部位再灌注后進(jìn)行性腫脹。持續(xù)少尿或無尿48h以上；尿色在24h內(nèi)呈現(xiàn)紅棕色、深褐色，于12h達(dá)到高峰；血尿與肢體腫脹程度成正比，1～2天后自行轉(zhuǎn)清。經(jīng)輸液試驗(yàn)排除腎前性少尿。血肌酐和尿素氮每日遞增44.2μmol/L和3.57mmol/L，血鉀每日以1mmol/L上升。輸液試驗(yàn)?zāi)康模鸿b別血容量不足引起的腎前性少尿還是腎衰竭引起的少尿。方法：半小時內(nèi)快速輸注5％葡萄糖500ml。①如果尿量增加、比重減低，表示腎功良好，少尿由血容量不足引起；

②如果仍無尿，可于15min內(nèi)快速輸注20％甘露醇250ml，此后尿量如超過40ml,表示腎功良好；

③如仍無尿或每小時<20ml，則表示有急性腎功能衰竭。災(zāi)后擠壓綜合征急性腎損傷的治療—1早期補(bǔ)液至關(guān)重要一有條件就開始灌注等滲生理鹽水，隨后給予低張鹽水-堿性溶液有一定尿量的住院患者，在入液中增加甘露醇。避免經(jīng)驗(yàn)性給予含鉀液體。密切監(jiān)測每個患者入液量和尿量每天給予6－12L恰當(dāng)?shù)囊后w。在伴有骨筋膜間室綜合征和有其他原因致液體丟失的住院患者，注意補(bǔ)液量應(yīng)多于尿量。根據(jù)臨床表現(xiàn)或中心靜脈壓限定補(bǔ)液量SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63災(zāi)后擠壓綜合征急性腎損傷的治療—2糾正電解質(zhì)紊亂盡快糾正高鉀血癥低鈣血癥僅在出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時才予糾正注意其他電解質(zhì)紊亂的發(fā)生（高磷、高鈣、高鈉、低鈉、低鉀等），及時處理替代治療出現(xiàn)以下任一情況應(yīng)開始透析：少尿或無尿、容量超負(fù)荷、尿毒癥表現(xiàn)、高鉀血癥、酸中毒等高鉀血癥高?；颊邞?yīng)予預(yù)防性透析持續(xù)透析支持，直到患者腎功能恢復(fù)SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63早期抗休克：大量補(bǔ)液。應(yīng)在監(jiān)護(hù)下予以充分的容量復(fù)蘇，早期成人每日輸液量可達(dá)6L/天堿化尿液：一般予以碳酸氫鈉靜滴?？墒鼓蛑械乃嵝哉F血紅素溶解度增加，有利于排出，預(yù)防肌紅蛋白在腎小管沉積，保護(hù)腎功能，預(yù)防酸中毒利尿、脫水：在充分容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，利尿脫水有助于增加腎血流量，防止腎功能衰竭，同時可減輕筋膜間區(qū)內(nèi)的壓力，使部分患者避免行筋膜間區(qū)切開術(shù)抗感染：使用廣譜抗生素，包括抗厭氧菌。注射破傷風(fēng)抗毒素支持治療早期補(bǔ)液治療的重要性2003年5月1日，土耳其發(fā)生6.4級地震，死亡177人，受傷519人，有明顯肌肉損傷診斷為擠壓綜合征16人，全部存活。原因是早期補(bǔ)液治療。即在地震發(fā)生8小時后腎臟救援隊(duì)進(jìn)入災(zāi)區(qū)，并立即展開補(bǔ)液治療。16個擠壓綜合征患者中僅4例（25％）需要腎臟替代治療。而在神戶和馬可馬地震中腎臟替代治療的比例分別為60.8%和77%。顯示早期液體復(fù)蘇在預(yù)防擠壓傷導(dǎo)致的ARF中的重要性。防治高鉀和代酸嚴(yán)格限制藥物和食物中鉀的攝人量，同時積極控制感染，清除壞死組織，避免輸陳舊庫存血及時補(bǔ)充碳酸氫鈉支持治療支持治療營養(yǎng)支持治療少尿期由于限制入量和蛋白質(zhì)攝人會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，營養(yǎng)支持療法可維持機(jī)體的營養(yǎng)狀況和正常代謝，提高存活率，并有助于損傷組織的修復(fù)和再生。熱卡來源組成為：碳水化合物每日至少需要100g，脂肪應(yīng)占總熱卡的30％-40％，富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白。在少尿期，每日蛋白質(zhì)攝人為0.5g／kg體重，透析患者可增加至每日1g／kg體重。腎衰的液體管理若已出現(xiàn)急性腎功能衰竭，則應(yīng)按急性腎功能衰竭處理。少尿型患者入量應(yīng)少于1000ml/d每日液體入量：前一日尿量+大便、嘔吐、引流液量、胃腸吸引、傷口引流等額外丟失量+500ml發(fā)熱者體溫每升高1度，應(yīng)增加液體量0.1ml·kg-1.h-1分解代謝型患者每日體重有所減少，如果體重每日下降0.3-0.5kg、血鈉為140-145mmol／L，中心靜脈壓正常，可進(jìn)行適量補(bǔ)液；如果體重?zé)o變化，血鈉為140mmol／L，且中心靜脈壓升高，可認(rèn)為是補(bǔ)液量過多，易發(fā)生急性肺水腫和腦水腫；如果體重每日下降約1kg，血鈉高于145mmol／L，中心靜脈壓低于正常，提示有脫水、補(bǔ)液量不足嚴(yán)格控制液體攝入量：支持治療抗感染治療感染是急性腎小管壞死的常見病因和主要死因，發(fā)生腎小管壞死后更易合并感染，因此控制感染極為重要應(yīng)使用抗菌效果強(qiáng)、腎毒性低的藥物，根據(jù)腎功能情況調(diào)整藥物劑量和用藥間期；許多藥物可經(jīng)透析排除，透析后應(yīng)補(bǔ)充經(jīng)透析丟失的劑量；許多藥物與血漿蛋白結(jié)合率高，不能經(jīng)透析排除，應(yīng)更加注意藥物濃度調(diào)整劑量，以免發(fā)生毒性反應(yīng)支持治療現(xiàn)場急救措施及早解除壓力傷肢制動降溫或暴露傷肢，禁止按摩或是熱敷傷肢不應(yīng)抬高，以免增加局部組織的壓力有開放傷口和活動出血者應(yīng)止血，但避免加壓包扎和止血帶飲用堿性飲料（每8g碳酸氫鈉+1000~2000ml

水中，再加適量糖及食鹽）既可利尿又可堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。不能進(jìn)食者：150ML5%碳酸氫鈉

嚴(yán)密觀察病情變化1ClicktoaddTitle1

加強(qiáng)感染監(jiān)控

受傷部位的護(hù)理2營養(yǎng)和飲食4擠壓綜合征傷員后送的護(hù)理3

心理干預(yù)5嚴(yán)密觀察病情變化受壓部位腫脹速度肢體增粗程度、張力大小、皮膚色澤溫度、有無水皰形成、遠(yuǎn)端動脈搏動及感覺是否減弱或消失等注意疼痛的性質(zhì)嚴(yán)密觀察病情變化動態(tài)監(jiān)測生命體征變化T、P、R、Bp血壓作為休克的指標(biāo)呼吸的頻率、節(jié)律和深度嚴(yán)密觀察病情變化神志變化由于受壓肢體在解除壓力后迅速腫脹，致使肢體有效循環(huán)血容量減少，可迅速發(fā)生休克并不斷加重，出現(xiàn)意識障礙，表情淡漠。嚴(yán)密觀察病情變化尿液記錄每小時尿量，觀察有無“紅棕色