病例報(bào)告(湖南省疾病預(yù)防控制中心%20曠燕飛)ppt

一例瘤型麻風(fēng)發(fā)生溶血性

貧血的病例報(bào)告

湖南省疾病預(yù)防控制中心曠燕飛

基本信息患者,女，41歲主訴：面部、軀干、四肢丘疹結(jié)節(jié)10年，加重一年。病史：患者系湖南岳陽(yáng)湘陰人，1994年嫁至河南。2004年，因面部、四肢出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)至湘雅附一院就診，經(jīng)病理切片，診斷麻風(fēng)，在湘陰疾控中心接受了MDT治療。服藥約10天左右，患者因出現(xiàn)皮膚紅腫瘙癢、頭昏不適等癥狀，在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院皮膚科靜滴地塞米松等藥物后好轉(zhuǎn)，隨后患者自行中斷了MDT治療。為隱瞞病史，患者回到河南，導(dǎo)致病例失訪。2007年，患者出現(xiàn)雙上肢麻木、眉毛脫落、面部蟻行感、右手小指彎曲等癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“末梢神經(jīng)炎”，并予以強(qiáng)的松等藥物治療（具體不詳），病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2011年，患者再次至湘雅附一院就診，門診醫(yī)生予以地塞米松、撲爾敏、雷公藤等藥對(duì)癥治療。2013年后，患者面部、軀干、四肢丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)明顯增多，患者于2014年12月30日再次去湘雅醫(yī)院就診，經(jīng)病理診斷為麻風(fēng)。自訴有貧血史，有MDT藥物過敏史。其他（—）否認(rèn)家族及朋友中有類似疾病史。?？撇轶w面部雙眉禿，有多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)，鼻梁塌陷。軀干、四肢見大量斑丘疹、結(jié)節(jié)，融合成片，呈苔癬樣改變。右手小指彎曲，小魚際肌萎縮。雙小腿及足背腫脹，壓之凹陷。右側(cè)尺神經(jīng)粗大、壓痛，余無(wú)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查查菌（+）BI：5.25表皮受壓變平，真皮及皮下層致密的組織細(xì)胞及泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)，部分圍繞血管、附屬器及神經(jīng)分布?？顾崛旧?yáng)性。符合“麻風(fēng)”改變。療前檢查肝腎功能，血、尿、便常規(guī)檢查，心電圖，B超，胸透。血紅蛋白：95g/LB超：脾大HLA-B*1301：陽(yáng)性余（—）診斷：1、瘤型麻風(fēng)2、輕度貧血3、脾大

2015年1月19日：B663300mg每月一次監(jiān)服50mg每日一次自服RFP600mg每月一次監(jiān)服

1月22日:患者出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心、嘔吐等癥狀，急查血常規(guī)及肝腎功能：WBC10.7*109/L，RBC2.54*1012/L，Hb37g/L，紅細(xì)胞壓積16.8%，總膽紅素28.73umol/L，直接膽紅素16.35umol/L，丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶52.4u/L，門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶216.5u/L，尿酸637.2umol/L，c-反應(yīng)蛋白254.8mg/L，總膽汁酸39.6mol/L，尿潛血（+）。治療經(jīng)過(1)1月22日，大福中心醫(yī)院以“藥物反應(yīng)、胃炎”收住入院，予以停用抗麻風(fēng)藥物并輸血、護(hù)肝、護(hù)胃、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。1月28日，患者出現(xiàn)高熱（體溫40℃），原皮損加重，軀干、四肢出現(xiàn)水腫型紅斑，紅斑上出現(xiàn)多個(gè)綠豆至黃豆大小不等的膿皰，雙下肢水腫明顯，關(guān)節(jié)酸痛不適。診斷為麻風(fēng)反應(yīng)（混合型），予以地塞米松10mg靜滴。2月2日，經(jīng)積極治療，患者病情平穩(wěn)，體溫正常，無(wú)惡心嘔吐，關(guān)節(jié)疼痛減輕，膿皰消退，脫屑，雙下肢水腫減輕，遂在繼續(xù)內(nèi)科治療的同時(shí)，繼續(xù)用B663每日50mg內(nèi)服。2月14日，復(fù)查血常規(guī)示：Hb88g/L，肝腎功能基本正常，出院。繼服B66350mg/日，強(qiáng)的松45mg/日。2月28日，因患者一般情況可，在堅(jiān)持原有B663治療的基礎(chǔ)上，加用米諾環(huán)素0.1g/日，強(qiáng)的松每周減量5mg維持。3月5日，患者病情平穩(wěn)，加服左氧0.2g/次，bid。3月10日，查Hb77g/L，余無(wú)異常，患者無(wú)明顯不適治療經(jīng)過(2)3月13日，患者又出現(xiàn)惡心嘔吐、頭昏乏力、不能進(jìn)食等癥狀，遂停用抗麻風(fēng)藥物。查WBC12.87*109/L，Hb61g/L，肝功能：總膽紅素25.6umol/L，直接膽紅素9umol/L，ALT3.9u/L，AST12.2u/L，腎功能：尿酸404.7umol/L，總膽汁酸0.7umol/L，ESR55mm/h，電解質(zhì)示：鉀3.43mmol/L，心電圖示：竇性心動(dòng)過速，ST-T異常，B超：脾大。仍予以輸血、護(hù)肝、護(hù)胃等對(duì)癥治療，后患者病情逐漸平穩(wěn)。因患者兩次出現(xiàn)不明原因的血紅蛋白下降，考慮是否存在血液系統(tǒng)的疾病，遂于3月25日轉(zhuǎn)院至益陽(yáng)市第四人民醫(yī)院進(jìn)一步診斷與治療?；颊咿D(zhuǎn)至益陽(yáng)市第四人民醫(yī)院后，查地中海貧血基因（—），并進(jìn)行了其他相關(guān)的血液系統(tǒng)疾病檢查，ESR(+)，CRP（+），網(wǎng)織紅細(xì)胞（+），血清鐵↓，鐵蛋白↑，診斷為缺鐵性貧血，并予以擴(kuò)冠、補(bǔ)血、抗凝、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療，病情有所好轉(zhuǎn)。4月13日，張國(guó)成教授赴益陽(yáng)會(huì)診該病人，查體時(shí)該病人雙小腿仍水腫，有多個(gè)結(jié)節(jié)伴關(guān)節(jié)疼痛。張教授指示，患者仍處于麻風(fēng)反應(yīng)期間，指示以強(qiáng)的松、反應(yīng)停、B663聯(lián)合治療反應(yīng)。4月16日起，患者以強(qiáng)的松60mg，反應(yīng)停200mg，B663100mg聯(lián)合治療，后病情明顯好轉(zhuǎn)，皮損逐漸消退變平，雙小腿無(wú)水腫、結(jié)節(jié)，4月27日出院。5月7日檢查結(jié)果示：Hb130g/L，其他結(jié)果基本正常。溶血性貧血溶血性貧血的臨床表現(xiàn)主要與溶血過程持續(xù)的時(shí)間和溶血的嚴(yán)重程度有關(guān)。慢性溶血多為血管外溶血，發(fā)病緩慢，表現(xiàn)貧血、黃疸和脾大三大特征。因病程較長(zhǎng)，患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)往往對(duì)貧血有良好的代償，癥狀較輕。由于長(zhǎng)期的高膽紅素血癥，患者可并發(fā)膽石癥和肝功能損害。急性溶血發(fā)病急驟，短期大量溶血引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、四肢腰背疼痛及腹痛，繼之出現(xiàn)血紅蛋白尿。嚴(yán)重者可發(fā)生明顯衰竭或休克。其后出現(xiàn)黃疸和其他嚴(yán)重貧血的癥狀和體征。利福平副作用1.消化道：可見畏食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、胃痛；少見咽痛、口舌疼痛；還可引起胰腺炎。2.肝臟：本藥有肝毒性，多發(fā)生在與其他抗結(jié)核藥合并用藥時(shí)。表現(xiàn)為氨基轉(zhuǎn)移酶升高、肝大、嚴(yán)重時(shí)伴黃疸(鞏膜和皮膚黃染)、膽道梗阻者更易發(fā)生。但多數(shù)患者表現(xiàn)一過性氨基轉(zhuǎn)移酶升高。3.泌尿生殖系統(tǒng)：罕見蛋白尿、血尿、尿量或排尿次數(shù)顯著減少(間質(zhì)性腎炎)；甚至引起腎衰竭。國(guó)外尚有引起閉經(jīng)的報(bào)道。4.血液系統(tǒng)：可致白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白減少，嗜酸粒細(xì)胞增多，異常青腫或出血，甚至引起溶血性貧血。5.心血管系統(tǒng)：本藥可引起心律失常，國(guó)外有引起低血壓和休克的報(bào)道。

6.皮膚：少見脫發(fā)、皮膚瘙癢、發(fā)紅或皮疹，嚴(yán)重者導(dǎo)致剝脫性皮炎。7.骨骼系統(tǒng)：長(zhǎng)期應(yīng)用可引起低鈣血癥，兒童可發(fā)生佝僂病樣改變，少數(shù)成年患者可出現(xiàn)骨軟化癥。8.其他：可見類流感樣綜合征(表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、呼吸困難、全身酸痛、關(guān)節(jié)痛等)和類赫氏反應(yīng)(治療2～3個(gè)月時(shí)發(fā)生滲出性胸膜炎或縱隔淋巴結(jié)腫大)。利福平引起溶血性貧血的機(jī)制利福平引起溶血性貧血的機(jī)制為免疫性溶血性貧血，多發(fā)生在再次用藥的患者。首次服藥后，利福平與血清蛋白質(zhì)結(jié)合形成抗原，刺激抗體生成，再次接觸利福平時(shí)，先形成抗原-抗體免疫復(fù)合物，然后非特異吸附在紅細(xì)胞上并激活補(bǔ)體，破壞紅細(xì)胞，產(chǎn)生血管內(nèi)溶血。利福平-抗利福平抗體復(fù)合物可與紅細(xì)胞、血小板或腎小管上皮細(xì)胞膜蛋白形成“三重復(fù)合物”，激活補(bǔ)體造成靶細(xì)胞損傷，從而引起溶血性貧血、血小板減少和急性腎功能衰竭。Ⅱ型麻風(fēng)反應(yīng)Ⅱ型麻風(fēng)反應(yīng)是抗原、抗體復(fù)合物變態(tài)反應(yīng)，即血管炎性反應(yīng)，發(fā)生于瘤型和界線類偏瘤型。反應(yīng)發(fā)生較快，組織損傷亦較嚴(yán)重。其臨床表現(xiàn)常見者為紅斑，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)壞死性紅斑或多形紅斑。常伴有明顯的全身癥狀如畏寒、發(fā)熱等此外尚可發(fā)生神經(jīng)炎、關(guān)節(jié)炎、淋巴結(jié)炎、鼻炎、虹膜睫狀體炎、睪丸附睪炎、脛骨骨膜炎、腎炎