壞死性筋膜炎NecrotizingFasciitis

NecrotizingFasciitis壞死性筋膜炎匯報(bào)人：李冠煒壞死性筋膜炎的發(fā)現(xiàn)歷史公元前第5世紀(jì)“丹毒”的一種并發(fā)癥希波克拉底18世紀(jì)晚期英國(guó)海軍醫(yī)生首先對(duì)這種疾病進(jìn)行了詳細(xì)描述19世紀(jì)中期醫(yī)院壞疽蝕瘡1871年，陸軍醫(yī)師Joseph最早在美國(guó)對(duì)該病進(jìn)行描述1924年，Meleney醫(yī)生詳細(xì)描述了北京一家醫(yī)院爆發(fā)的醫(yī)院壞疽，并將其命名為“溶血性鏈球菌壞疽”1952年，Wilson教授提出了“壞死性筋膜炎”這一名稱定義壞死性筋膜炎(Necrotizingfasciitis)是一種罕見(jiàn)的、威脅生命的、進(jìn)行性的、感染性疾病，表現(xiàn)為感染沿深淺筋膜播散?？稍诶奂暗难軆?nèi)形成血栓，引起相應(yīng)皮膚、皮下組織及筋膜組織壞死，多伴有膿毒癥。不累及感染部位的肌肉組織是其重要特征。定義發(fā)病部位—上肢（10%-48%）—下肢（28%）—會(huì)陰部（Fournier壞疽，21%）—軀干（18%）—頭頸（5%）NF分型及病因第一種類(lèi)型：多細(xì)菌型。大多數(shù)NF屬于此類(lèi)型。多見(jiàn)于免疫功能低下的老年患者多發(fā)生于軀干或者會(huì)陰部位平均檢出4種微生物，包括需氧菌和厭氧菌—G+：化膿性鏈球菌（A群鏈球菌，“食肉菌”）、金黃色葡萄球菌、腸球菌—G-：大腸桿菌、銅綠假單胞菌—厭氧菌：擬桿菌屬、梭菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌（罕見(jiàn)）死亡率取決于合并癥情況A群鏈球菌（GroupAStreptococcus,GAS）——食肉菌1994年5月，從英國(guó)格羅斯特郡開(kāi)始爆發(fā)GAS感染導(dǎo)致NF的病例英國(guó)各大媒體紛紛頭條報(bào)道：“Deadlyvirusbafflesdoctors”“Killerbugatemyface”媒體稱之為Flesh-eatingbacteria，聲稱該細(xì)菌對(duì)所有藥物耐藥，醫(yī)生束手無(wú)策食肉菌真實(shí)面目為GAS，是非常普遍存在的細(xì)菌NF也早在一個(gè)世紀(jì)前就見(jiàn)諸報(bào)道對(duì)所有藥物耐藥，也是媒體編造出來(lái)的事實(shí)NF分型及病因第二種類(lèi)型：?jiǎn)渭?xì)菌型。20%-30%的NF屬于此類(lèi)型。多見(jiàn)于免疫功能正常的年輕人多發(fā)生于四肢部位檢出微生物：—A群鏈球菌—金黃色葡萄球菌—MRSA常合并鏈球菌中毒性休克綜合征（STSS，休克及多器官衰竭），死亡率在32%以上NF分型及病因第三種類(lèi)型：超急性型。多見(jiàn)于亞洲人群，發(fā)病率少于1%病原菌多為海水類(lèi)弧菌發(fā)病多見(jiàn)于兩種情況：—皮膚有傷口，并接觸到溫暖的海水—中重度肝臟疾病，同時(shí)進(jìn)食不熟海產(chǎn)品可發(fā)生于四肢、軀干和會(huì)陰部死亡率30%-50%，24h后確診死亡率接近100%NF分型及病因第四種類(lèi)型：真菌型。發(fā)病率少于1%病原菌主要有假絲酵母菌、毛霉菌、接合菌多見(jiàn)于年紀(jì)較大的免疫缺陷病人可發(fā)生于四肢、軀干和會(huì)陰部有報(bào)道稱死亡率大于47%風(fēng)險(xiǎn)因素和誘發(fā)事件流行病學(xué)—據(jù)報(bào)道，美國(guó)的NF發(fā)病率為0.4/100,000，而歐洲的1/100,000—NF的發(fā)病率隨著年齡上升，超過(guò)80歲發(fā)病率達(dá)到12/100,000—NF的男女性發(fā)病率比為1:1~3:1，男性可能偏高，可能是由于Fournier壞疽多見(jiàn)于男性的緣故—NF的發(fā)病存在季節(jié)波動(dòng)，多見(jiàn)于1月-4月—兒童發(fā)病率較低（0.08/100,000），但死亡率更高病理生理機(jī)制關(guān)于第一種類(lèi)型的NF，目前猜測(cè)多種細(xì)菌可以協(xié)同增殖，共同促進(jìn)感染擴(kuò)散，但相關(guān)的研究缺乏而第二種類(lèi)型的NF，獲得的關(guān)注最多，相關(guān)的研究也最深入“食肉菌-GAS”→第二型壞死性筋膜炎“食肉菌-GAS”鏈球菌—界：細(xì)菌界—門(mén)：厚壁菌門(mén)—綱：芽孢桿菌綱—目：乳桿菌目—科：鏈球菌科—屬：鏈球菌屬革蘭陽(yáng)性，球形或卵圓形，直徑0.6～1.0μm，呈鏈狀排列，短者4～8個(gè)細(xì)菌組成，長(zhǎng)者有20～30個(gè)細(xì)菌組成。無(wú)芽胞，無(wú)鞭毛，有菌毛樣結(jié)構(gòu)，需氧或兼性厭氧。鏈球菌食肉菌—A組乙型（β型）溶血性鏈球菌，又稱化膿性鏈球菌侵襲力強(qiáng)，可產(chǎn)生多種侵襲性酶和外毒素M蛋白，是鏈球菌細(xì)胞壁中的蛋白質(zhì)組份，具有抗吞噬和抗吞噬細(xì)胞內(nèi)的殺菌作用。純化的M蛋白能使纖維蛋白原沉淀，凝集血小板，白細(xì)胞，溶解多形核細(xì)胞，并抑制毛細(xì)血管中的細(xì)胞的移動(dòng)；脂磷壁酸；F蛋白；透明質(zhì)酸酶；鏈激酶，又稱鏈球菌溶纖維蛋白酶；鏈道酶，又稱脫氧核糖核酸酶；鏈球菌溶血素，主要有“O”和“S”兩種；致熱外毒素（SPE），又稱紅疹毒素或猩紅熱毒素細(xì)胞壁成分侵襲性酶外毒素類(lèi)GAS分型鏈球菌抗原類(lèi)型核蛋白抗原（p抗原）：無(wú)特異性，各種鏈球菌均相同，與葡萄球菌有交叉糖抗原（c抗原）：組特異性抗原。根據(jù)細(xì)菌壁多糖進(jìn)行區(qū)分（Lancefield分組），可將鏈球菌分為20組。對(duì)人致病的90%都是A組表面抗原：型特異性抗原。根據(jù)細(xì)菌壁蛋白質(zhì)進(jìn)行分區(qū)，有M、T、R、S四種GAS分型傳統(tǒng)分型（血清學(xué)分型）：M分型、T分型、OF分型常規(guī)分型（基因測(cè)序）：根據(jù)編碼M蛋白的EMM基因序列5‘末端高變區(qū)核苷酸序列特異性進(jìn)行分型，目前已鑒別出200余種類(lèi)型ClinicalFeaturesNoninvasivedisease：鏈球菌性喉炎，膿皰病Invasivedisease：壞死性筋膜炎（NF）、鏈球菌中毒性休克綜合征（STSS）、蜂窩組織炎、菌血癥、肺炎、產(chǎn)后膿毒病Nonsuppurativesequelae：急性風(fēng)濕熱、鏈球菌感染后腎小球腎炎Incidence美國(guó)每年發(fā)生Invasivedisease9000-11500例（3.2-3.9/100,000），其中NF及STSS各占比6%-7%(0.19-0.27/100,000)SequelaeInvasivedisease的死亡率為10%-15%，其中NF的死亡率為25%，STSS的死亡率為40%。NF還能導(dǎo)致截肢，而STSS還可以導(dǎo)致多器官衰竭Trends從世界范圍看，二十世紀(jì)八十年代到九十年代，NF和STSS的發(fā)生率升高疾病嚴(yán)重度升高伴隨著M-1和M-3型檢出率的升高過(guò)去15年間，美國(guó)Invasivedisease的發(fā)生率基本穩(wěn)定美國(guó)10個(gè)州33,066,757個(gè)公民美國(guó)10個(gè)州33,066,757個(gè)公民美國(guó)10個(gè)州33,066,757個(gè)公民GAS→NF的病理生理機(jī)制細(xì)菌因素1宿主因素2細(xì)菌因素（免疫逃避）蛋白酶、透明質(zhì)酸酶對(duì)ECM的消化作用強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)細(xì)菌增殖堵塞局部血管和淋巴管，造成組織缺血壞死和免疫功能損傷細(xì)菌因素（組織損傷）宿主因素NF病人和健康人可以檢出完全一樣的GAS，因此除了合并癥之外，個(gè)體的基因表型