婦產(chǎn)科學(xué)產(chǎn)科部分總結(jié)

第二章女性生殖系統(tǒng)解剖（一）外生殖器

組成：陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂、陰道前庭考點(diǎn)：1.大陰唇為疏松結(jié)締組織，外傷后易形成血腫；

2.前庭大腺腺管口閉塞，形成前庭大腺囊腫或前庭大腺膿腫；

3.尿道旁腺易有細(xì)菌潛伏；

4.廣義的會陰與狹義的會陰。

（二）內(nèi)生殖器

位置：女性內(nèi)生殖器位于真骨盆內(nèi)

組成：包括陰道、子宮、輸卵管和卵巢

1.子宮

※位置和毗鄰：

位于盆腔中央，前為膀胱，

后為直腸，下端接陰道，

兩側(cè)有輸卵管和卵巢。

宮底位于骨盆入口平面以下，

宮頸外口位于坐骨棘水平稍上方

※解剖結(jié)構(gòu)：

重約50g，長7～8cm，寬4～5cm，厚2～3cm，

容量約5ml；

底、體、頸、角、峽；

體：頸→兒童1：2婦女2：1老年：1：1；

峽部：（未孕1cm→妊娠晚期7～10cm形成子宮下段）

宮腔為倒三角形、宮頸管為梭形；

子宮峽部上端因解剖上狹窄稱解剖學(xué)內(nèi)口；

下端的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸黏膜稱組織學(xué)內(nèi)口;

宮頸管下端稱宮頸外口，通陰道。

2.固定子宮韌帶：

①圓韌帶：維持子宮呈前傾位

②闊韌帶：外1／3部移行為骨盆漏斗韌帶或稱卵巢懸韌帶；

卵巢內(nèi)側(cè)與宮角之間的闊韌帶稱卵巢固有韌帶或卵巢韌帶；

在輸卵管以下、卵巢附著處以上的闊韌帶稱輸卵管系膜；

宮體兩側(cè)的闊韌帶中有豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管和大量疏松結(jié)締組織稱宮旁組織；

子宮動靜脈和輸尿管均從闊韌帶基底部穿過

③主韌帶：固定宮頸位置、防止子宮下垂的主要結(jié)構(gòu)

④宮骶韌帶：維持子宮前屈位

3.輸卵管——（8～14cm）由內(nèi)向外分為:

間質(zhì)部：潛行在子宮壁內(nèi)部分，長約1cm，管腔最窄

峽部：細(xì)而較直，管腔較窄，長2～3cm，常在此處行結(jié)扎術(shù)

壺腹部：管腔寬大且彎曲，長5～8cm，內(nèi)含豐富皺襞

傘部：長1～1.5cm，開口于腹腔，開口處有許多指狀突起，有“拾卵”作用

輸卵管肌肉的收縮和黏膜上皮細(xì)胞的形態(tài)、分泌及纖毛擺動，均受性激素影響而有周期變化。4.卵巢

卵巢表面無腹膜，由生發(fā)上皮覆蓋。

上皮深面有一層致密纖維組織稱卵巢白膜。

皮質(zhì)（各級卵泡）；髓質(zhì)（血管、神經(jīng)、淋巴）

青春期前卵巢表面光滑；青春期開始排卵后，表面逐漸凹凸不平。成年女性卵巢約4cm×3cm×1cm，重5～6ｇ，灰白色；絕經(jīng)后卵巢變小變硬。

（三）女性生殖器官血管和淋巴

1.血管及其分支

（1）卵巢動脈自腹主動脈發(fā)出。

4.骨盆韌帶：骶、尾骨與坐骨結(jié)節(jié)之間的骶結(jié)節(jié)韌帶；骶、尾骨與坐骨棘之間的骶棘韌帶，骶棘韌帶寬度=坐骨切跡寬度，是判斷中骨盆是否狹窄的重要指標(biāo)

2.會陰

廣義會陰是指封閉骨盆出口所有的軟組織。狹義會陰是指位于陰道口和肛門之間的楔形軟組織，厚3～4cm，由外向內(nèi)為皮膚、筋膜、部分肛提肌和會陰中心鍵。

中心腱由部分肛提肌及其筋膜和會陰淺橫肌、會陰深橫肌、球海綿體肌及肛門外括約肌的肌腱共同交織而成。

會陰伸展性大，妊娠后期會陰組織變軟，有利于分娩。分娩時(shí)保護(hù)會陰，避免發(fā)生裂傷。

第三章女性生殖系統(tǒng)生理月經(jīng)初潮：女性第一次月經(jīng)來潮。（為青春期的重要標(biāo)志）排卵：卵細(xì)胞和它周圍的卵丘顆粒細(xì)胞一起被排出的過程。雌孕激素的比較拮抗雌激素孕激素宮頸口使宮頸口松弛、擴(kuò)張；使宮頸口閉合宮頸粘液量多，稀薄，易拉絲

鏡下：“羊齒植物狀”量少、黏稠、不易拉絲

鏡下：“成行排列的橢圓體”子宮內(nèi)膜使子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增殖從增殖期轉(zhuǎn)化為分泌期子宮肌促進(jìn)子宮肌細(xì)胞增生和肥大，肌層增厚增進(jìn)血運(yùn)，促使和維持子宮發(fā)育；增加子宮平滑肌對縮宮素的敏感性降低子宮平滑肌興奮性及其對縮宮素的敏感性

抑制子宮收縮輸卵管促進(jìn)輸卵管肌層發(fā)育，加強(qiáng)輸卵管平滑肌節(jié)律性收縮振幅；抑制輸卵管平滑肌節(jié)律性收縮頻率和振幅；陰道上皮增生、角化、富含糖原，加快陰道上皮細(xì)胞脫落乳腺（協(xié)同）促使乳腺管增殖，乳頭、乳暈著色促進(jìn)乳腺小葉及腺泡發(fā)育※其它——代謝（拮抗）·促進(jìn)水鈉潴留

·促HDL合成

·促骨鈣沉積促進(jìn)水鈉排泄體溫排卵后升高0.3～0.5℃下丘腦·負(fù)反饋、正反饋調(diào)節(jié)

·協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)卵泡發(fā)育負(fù)反饋調(diào)節(jié)月經(jīng)：是指伴隨卵巢周期性排卵而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。規(guī)律月經(jīng)的出現(xiàn)是生殖功能成熟的標(biāo)志之一。月經(jīng)周期：是指出血的第1日為月經(jīng)周期的開始，相鄰兩次月經(jīng)第1日的間隔時(shí)間，稱一個(gè)月經(jīng)周期。一般為21～35日，平均28日。

第四章妊娠生理胎兒：受精后9周起稱胎兒，是其各器官進(jìn)一步發(fā)育漸趨成熟時(shí)期。頂體反應(yīng)：精子與卵子相遇，精子頭部外膜破裂，釋放出頂體酶，溶解卵子外圍的放射冠和透明帶的過程。孕周：是指從末次月經(jīng)第1日開始計(jì)算，通常比排卵或受精時(shí)間提前2周，比著床提前3周；全過程約為280日，即40周。胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。胎盤的構(gòu)成：羊膜、葉狀絨毛膜、底蛻膜構(gòu)成胎盤功能

（1）氣體交換

（2）營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)

（3）排出胎兒代謝產(chǎn)物

（4）防御功能

妊娠期母體變化

子宮逐漸增大變軟，12周末可于恥骨聯(lián)合上緣摸到增大的子宮。妊娠晚期呈輕度右旋位。

子宮峽部——非孕時(shí)長約1cm，臨產(chǎn)后伸展至7～10cm，成為軟產(chǎn)道一部分，此時(shí)稱子宮下段。

宮頸——妊娠早期宮頸黏膜充血及組織水腫，致使肥大、變軟、呈紫藍(lán)色。

宮頸黏液——分泌增多，形成黏稠黏液栓，有保護(hù)宮腔免受外來感染侵襲的作用。接近臨產(chǎn)時(shí)，宮頸管變短并擴(kuò)張。

BraxtonHicks收縮——自妊娠12～14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)律無痛性收縮，腹部檢查時(shí)可以觸知，孕婦有時(shí)也能感覺到。特點(diǎn)為宮縮稀發(fā)、不規(guī)律和不對稱，無疼痛感覺。蒙氏結(jié)節(jié)：乳暈顏色加深，其外圍的皮脂腺肥大形成的散在的結(jié)節(jié)狀隆起。第五章妊娠診斷黑加征：停經(jīng)6~8周時(shí)，雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體之間似不相連。根據(jù)手測宮底高度或尺測恥上子宮長度，可以估計(jì)胎兒大小及孕周。妊娠周數(shù)手測宮底高度尺測恥上子宮長度（cm）12周末

16周末

20周末

24周末

28周末

32周末

36周末

40周末恥骨聯(lián)合上2～3橫指

臍恥之間

臍下1橫指

臍上1橫指

臍上3橫指

臍與劍突之間

劍突下2橫指

臍與劍突之間或略高

18（15.3～21.4）

24（22.0～25.1）

26（22.4～29.0）

29（25.3～32.0）

32（29.8～34.5）

33（30.0～35.3）

胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、胎姿勢

1.胎姿勢

胎兒在子宮內(nèi)的姿勢為胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前，其體積及體表面積均明顯縮小，整個(gè)胎體成為頭端小，臀端大的橢圓形，以適應(yīng)妊娠晚期橢圓形宮腔的形狀。

2.胎產(chǎn)式：胎兒縱軸與母體縱軸的關(guān)系

3.胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分

4.胎方位：胎先露指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系。

指示點(diǎn)——枕先露以枕骨

面先露以頦骨

臀先露以骶骨

肩先露以肩胛骨

枕先露的胎方位

第六章異常妊娠流產(chǎn)【定義】妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止稱為流產(chǎn)。

【時(shí)間分類】早期流產(chǎn)≤12周末；晚期流產(chǎn)13～28周

【臨床表現(xiàn)】主要是停經(jīng)后陰道流血和腹痛【臨床分類】基本類型：√先兆流產(chǎn)√難免流產(chǎn)√不全流產(chǎn)√完全流產(chǎn)

特殊類型：√稽留流產(chǎn)√流產(chǎn)感染√習(xí)慣性流產(chǎn)

先兆流產(chǎn)

要點(diǎn)：流血少，腹痛輕或無，婦科檢查宮口未開，未破膜，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，妊娠物未排出。

處置：

希望繼續(xù)妊娠者：休息，酌情用藥——保胎。

不希望繼續(xù)妊娠者：人工流產(chǎn)或引產(chǎn)。

注意：

①應(yīng)先檢查胚胎是否存活，避免不必要的保胎。

②經(jīng)治療兩周，癥狀不見好轉(zhuǎn)或反而加重，提示胚胎發(fā)育異常，應(yīng)停止治療讓其流產(chǎn)。

③臨床癥狀加重，B超示胚胎發(fā)育不良，β-hCG持續(xù)不升，表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠。

難免流產(chǎn)

要點(diǎn)：陰道流血量增多，超過正常月經(jīng)量，可有血塊排出，陣發(fā)性腹痛加劇，并可出現(xiàn)陰道流液，檢查子宮頸口開，有時(shí)可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停徑周數(shù)相符或略小。

處置：一旦確診，立即清宮

不全流產(chǎn)

要點(diǎn)：宮腔內(nèi)殘留部分妊娠產(chǎn)物，影響子宮收縮，致使子宮出血持續(xù)不止，甚至因流血過多而發(fā)生失血性休克。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，部分妊娠物嵌頓于宮口，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。

處置：一經(jīng)確診，立即清宮

術(shù)中可使用宮縮劑減少出血利于操作。

有休克者，應(yīng)輸血輸液糾正休克。

給予抗生素預(yù)防感染。

完全流產(chǎn)

要點(diǎn)：有流產(chǎn)病史——陰道流血逐漸停止，腹痛亦隨之消失。檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。

超聲示宮腔內(nèi)無組織物殘留。

處置：完全流產(chǎn)一般不需刮宮。

稽留流產(chǎn)（過期流產(chǎn)）

指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者。

要點(diǎn)：子宮不再長大反而縮小，早孕反應(yīng)消失。婦科檢查宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟。

凝血功能障礙：胚胎死亡后胎盤溶解產(chǎn)生凝血活酶進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起微血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因子，稽留時(shí)間越長，引起凝血功能障礙的可能性越大。

處置：

1.處理前必做：出血及凝血功能檢查

2.若凝血功能障礙，應(yīng)糾正后再行處理

3.應(yīng)用雌激素提高子宮對縮宮素的敏感性

4.產(chǎn)科處理：刮宮或引產(chǎn)（備血備液）

習(xí)慣性流產(chǎn)

指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者（復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生2次）

特點(diǎn)：每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其流產(chǎn)經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。

病因：早期習(xí)慣性流產(chǎn)的原因——常為黃體功能不足、染色體異常、免疫因素異常、甲狀腺功能低下等；

晚期習(xí)慣性流產(chǎn)原因——常為宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤等

處理：尋找病因→保胎治療→對因處理。

流產(chǎn)合并感染

宮腔內(nèi)有組織殘留、非法墮胎等引起，有可能引起宮腔內(nèi)感染，嚴(yán)重時(shí)感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染休克。

要點(diǎn)：流產(chǎn)（不全流產(chǎn)）＋感染體征

處置：兩大原則——

一是迅速控制感染；

二是盡快清除宮腔內(nèi)妊娠物。類型先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)流血少增多多少→無腹痛輕加重減輕無組織排除無無常有（部分）有（完全）宮口閉可能擴(kuò)張擴(kuò)張或組織堵塞閉子宮大小與孕周相符與孕周相符或略小小于孕周正常或略小B超胚胎存活胚胎死亡殘留組織正常宮腔hCG+滴度高+滴度低+滴度低–/+滴度低處理可保胎盡早刮宮立即刮宮不必處理妊娠早期出血性疾病流產(chǎn)異位妊娠葡萄胎原因受精卵發(fā)育異常炎癥粘連染色體異常相同點(diǎn)1.妊娠早期

2.停經(jīng)、腹痛、陰道流血不同點(diǎn)下腹部陣發(fā)性疼痛未破：一側(cè)下腹部隱痛、酸脹感；

破裂：突發(fā)一側(cè)下腹部劇痛下腹部疼痛；陰道流血少量陰道流血陰道流血，可排出葡萄狀胎塊兒；不同點(diǎn)——子宮小于相應(yīng)的孕周子宮大于相應(yīng)的孕周HCG陽性血HCG低于相應(yīng)的孕周血HCG特別高，高于于相應(yīng)的孕周特有

體征宮口

已開腹腔內(nèi)出血（壓痛/反跳痛/移動性濁音/后穹窿飽滿/）；暈厥、休克雙側(cè)卵巢黃素化囊腫甲亢診斷B超所見確診：B超

簡單可靠：陰道后穹窿穿刺；

金標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡B超：“落雪征”早產(chǎn)【臨床表現(xiàn)】最初為不規(guī)律宮縮，伴少許陰道流血或血性分泌物。逐漸發(fā)展為規(guī)律宮縮，伴有宮頸管消失、宮口擴(kuò)張，與足月臨床相似。硫酸鎂：25%硫酸鎂16ml加于5%葡萄糖液100ml中，在30~60分鐘內(nèi)靜脈滴注完，后以1~2g/h的劑量維持，每日總量不超過30g。用藥過程中必須監(jiān)測鎂離子濃度，密切注意呼吸、膝反射及尿量。第七章妊娠特有疾病妊娠期高血壓疾病【臨床表現(xiàn)及分類】

妊娠期高血壓

子癇前期——輕度/重度

子癇

慢性高血壓并發(fā)子癇前期

妊娠合并慢性高血壓分類診斷依據(jù)妊娠期高血壓血壓：BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常

尿蛋白：（－）

癥狀：患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診子癇前期輕

度血壓：BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)

尿蛋白：≥0.3g/24h或（+）

癥狀：可伴有上腹不適、頭痛等癥狀重

度血壓：BP≥160/110mmHg

尿蛋白：≥5.0g/24h或（+++）

癥狀：持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；心力衰竭、肺水腫；胎兒生長受限或羊水過少；早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病。子癇子癇前期的基礎(chǔ)上孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后（1）解痙：首選硫酸鎂。

【硫酸鎂中毒表現(xiàn)】

①膝跳反射減弱、消失

②呼吸＜16次/min

③24h尿量＜400ml

【硫酸鎂中毒解救】停藥、10%葡萄糖酸鈣對抗

（2）降壓：目的是為了延長孕周或改變圍生期結(jié)局。

【降壓指征】血壓≥160／110mmHg，或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg。

【理想降壓值】收縮壓130～155mmHg，舒張壓80～105mmHg。

【首選藥】→肼苯達(dá)嗪（肼屈嗪）

子癇處理：1、一般急診處理；2、控制抽搐；3、控制血壓；4、糾正缺氧和酸中毒；5、抽搐控制后2小時(shí)內(nèi)終止妊娠）【終止妊娠的指征】

①子癇前期患者經(jīng)積極治療24～48小時(shí)仍無明顯好轉(zhuǎn)者

②子癇前期患者孕周已超過34周；

③子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；

④子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；

⑤子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。第八章妊娠合并內(nèi)外科疾病心臟?。骸拘墓δ芊旨墶俊瑑?nèi)科

Ⅰ級：一般體力活動不受限制。

Ⅱ級：一般體力活動輕度受限制，活動后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無癥狀。

Ⅲ級：一般體力活動明顯受限制，休息時(shí)無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。

Ⅳ級：一般體力活動嚴(yán)重受限制，不能進(jìn)行任何體力活動，休息時(shí)有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)?！救焉锖喜⑿呐K病常見并發(fā)癥及主要死亡原因】

①心力衰竭（主要死亡原因）

→最容易發(fā)生在妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥早期

②亞急性感染性心內(nèi)膜炎

→若不及時(shí)控制，可誘發(fā)心力衰竭。③缺氧和發(fā)紺

④靜脈栓塞和肺栓塞

妊娠時(shí)血液呈高凝狀態(tài)。心臟病伴靜脈壓增高及靜脈淤滯，有時(shí)可發(fā)生深部靜脈血栓，栓子脫落可誘發(fā)肺栓塞，是孕產(chǎn)婦重要死因之一。【處理】

一、心臟病育齡婦女

要求做到孕前咨詢，以明確心臟病的類型、程度、心功能狀態(tài)，并確定能否妊娠。

二、妊娠期：

1.不宜妊娠的處理——12周前終止妊娠、避孕

2.＞12周、繼續(xù)妊娠的處理原則——加強(qiáng)檢查、提前入院、預(yù)防心衰、心衰治療。

一般醫(yī)囑：情緒、睡眠（≥10h）、體重（不超過12kg）、飲食（高蛋白、高維生素、低鹽、低脂）

防治誘因：呼吸道感染、貧血、治療心律失常（20周后預(yù)防性使用鐵劑）；

心衰處理：地高辛（不用于預(yù)防心衰、少、快、停）

妊娠晚期發(fā)生心力衰竭，原則是待心力衰竭控制后再行產(chǎn)科處理，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

三、分娩期：

1.經(jīng)陰道分娩——心功能Ⅰ～Ⅱ級、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。

（1）第一產(chǎn)程：安慰及鼓勵(lì)產(chǎn)婦，消除緊張情緒，產(chǎn)程開始給予抗生素預(yù)防感染，至產(chǎn)后7天。

（2）第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)陰道助產(chǎn)。

（3）第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋，防止腹壓驟降誘發(fā)心衰。產(chǎn)后若子宮收縮不佳，肌注縮宮素10～20U，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高，引起心衰?？刂戚斠毫俊?/p>

2.剖宮產(chǎn)——對有產(chǎn)科指征、心功能Ⅲ～Ⅳ級者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。

可選擇硬膜外麻醉。術(shù)中術(shù)后應(yīng)限制輸液量。

四、產(chǎn)褥期——產(chǎn)后3日內(nèi)仍為危險(xiǎn)時(shí)期，尤其是產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)仍是發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)時(shí)期，產(chǎn)婦應(yīng)充分休息并密切監(jiān)護(hù)。

1.產(chǎn)后出血、感染和血栓栓塞是嚴(yán)重的并發(fā)癥，極易誘發(fā)心力衰竭，應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防。

2.心功能Ⅲ級或以上者不宜哺乳。

3.不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周左右行絕育術(shù)。五、心臟手術(shù)指征

病毒性肝炎【妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)】

1.消化道癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為食欲極度減退、頻繁嘔吐、腹脹、出現(xiàn)腹水。

2.黃疸迅速加深，血清膽紅素＞171μmol/L（10mg/dl）。

3.出現(xiàn)肝臭氣味，肝進(jìn)行性縮小，肝功能明顯損害，酶膽分離，白/球蛋白倒置。

4.凝血功能障礙，全身出血傾向。

5.中毒性鼓腸：出現(xiàn)腹水及嚴(yán)重的消化道癥狀（食欲缺乏、頻繁嘔吐）。

6.迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，嗜睡、煩躁不安、神志不清、昏迷等。

7.肝腎綜合征：出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

【鑒別診斷】

1.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）。

2.妊娠期急性脂肪肝。

3.妊高癥、HELLP綜合征。

4.妊娠劇吐引起的肝損害。

5.藥物性肝損害。

第十一章胎盤與胎膜異常前置胎盤:【定義】妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。妊娠晚期陰道流血最常見的原因。

【病理分型】完全性前置胎盤；部分性前置胎盤；邊緣性前置胎盤；

【臨床表現(xiàn)】

1.陰道流血無痛性、無誘因、反復(fù)發(fā)生、多少不等

完全性前置胎盤——初次出血時(shí)間早，多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”。

邊緣性前置胎盤——出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，出血量較少。

部分性前置胎盤——初次出血時(shí)間、出血量及反復(fù)出血次數(shù)，介于兩者之間。

2.貧血、休克與陰道出血量相符

3.胎位異常胎盤早剝：【定義】妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。起病急、發(fā)展快、危機(jī)母兒生命，是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥。

子宮胎盤卒中：庫弗萊爾子宮

【臨床表現(xiàn)及分類】依據(jù)嚴(yán)重程度（Sher分類）——包括剝離面積、腹痛、貧血、腹部檢查（胎心）

Ⅰ度：以外出血為主，多見于分娩期，無明顯征象、產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

Ⅱ度：剝離面積1/3左右，

1.突然發(fā)生持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛、與積血量呈正比

2.貧血程度與陰道流血量不相符

3.子宮大于妊娠周數(shù)

4.宮縮有間歇、胎位可觸、胎兒存活

Ⅲ度：剝離面積超過1/2

1.出血→休克

2.貧血程度與陰道流血量不相符

3.子宮板樣硬、胎位捫不清、胎兒死亡

4.Ⅲa無凝血機(jī)制障礙/Ⅲb有凝血機(jī)制障礙【輔助檢查】

B超：可確診。

實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

凝血功能檢查

【鑒別診斷】B超搞定！

Ⅰ度胎盤早剝與前置胎盤鑒別

Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝與先兆子宮破裂鑒別

【并發(fā)癥】

胎兒宮內(nèi)死亡彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

產(chǎn)后出血

急性腎功能衰竭

羊水栓塞第十章胎兒異常與多胎妊娠巨大胎兒:【定義】胎兒體重達(dá)到或超過4000g者稱巨大胎兒。易致肩難產(chǎn)。胎兒窘迫:【定義】胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀?！九R床表現(xiàn)及診斷】☆胎動異常☆胎心率異?！钛蛩S染、羊水減少☆胎兒生長受限☆酸中毒

（1）急性胎兒窘迫

胎動：頻繁→減弱→消失

胎心率變化：先快后慢

胎心監(jiān)護(hù)：可見晚期減速、變異減速

羊水胎糞污染：羊水中胎糞污染不是胎兒窘迫的征象。Ⅰ淺綠色→輕度缺氧

Ⅱ黃綠色→中度缺氧

Ⅲ棕黃色→重度缺氧

酸中毒：PH＜7.2；PO2＜10mmHg；PCO2＞60mmHg

（2）慢性胎兒窘迫

胎動計(jì)數(shù)：減少或消失

產(chǎn)前胎兒電子監(jiān)護(hù)：NST無反應(yīng)型；OCT陽性

胎兒生物物理評分低：≤4分提示胎兒窘迫，6分為胎兒可疑缺氧。臍動脈多普勒超聲血流異常：進(jìn)行時(shí)舒張期血流降低、臍血流指數(shù)升高。第十二章羊水量與臍帶異常羊水過多定義：妊娠期間羊水量超過2000ml。B超檢查標(biāo)準(zhǔn)：①羊水最大暗區(qū)垂直深度AFV：≥8cm診斷為羊水過多，其中AFV8~11為輕度，12~15為中度，15以上為重度；②羊水指數(shù)AFI：≥25cm診斷為羊水過多，AFI在25~35為輕度，36~45為中度，45以上為重度。羊水過少 定義：妊娠期間羊水量少于300mlB超檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠晚期羊水最大暗區(qū)垂直深度AFV≤2cm為羊水過少，≤1cm為嚴(yán)重羊水過少。羊水指數(shù)AFI≤5cm診斷為羊水過少，≤8cm為羊水偏少。第十三章產(chǎn)前檢查與孕期保健胎兒生物物理評分（Manning評分）＜3分提示胎兒窘迫項(xiàng)目2分（正常）0分異常無應(yīng)激實(shí)驗(yàn)（20分鐘）≥2次胎動伴胎心音加速≥15bpm,持續(xù)≥15秒＜2次胎動；胎心加速＜15bpm，持續(xù)＜15秒胎兒呼吸運(yùn)動（30分鐘）≥1次，持續(xù)≥30秒無；或持續(xù)＜30秒胎動（30分鐘）≥3次軀干和肢體活動（連續(xù)出現(xiàn)計(jì)1次）≤2次軀干和肢體活動；

無活動肢體完全伸展肌張力≥1次軀干和肢體伸展復(fù)屈，手指攤開合攏無活動；肢體完全伸展；伸展緩慢，部分復(fù)屈羊水量羊水暗區(qū)垂直直徑≥2cm無；或最大暗區(qū)垂直直徑＜2cm提示胎兒缺氧★

①胎心率＞160次/分或＜120次/分；

②胎心率基線（FHR）變異≤5次/分；

③晚期減速；

④NST無反應(yīng)、OCT（CST）陽性；

⑤胎兒生物物理評分＜3分

骨盆經(jīng)線骨盆平面骨盆徑線骨盆測量（cm）對分娩的影響對產(chǎn)程影響及臨床表現(xiàn)對母兒影響?yīng)M窄的處理入口平面前后徑骶恥外徑（18～20）

對角徑（12.5～13）影響入盆銜接潛伏期延長

胎頭高浮、

跨恥征陽性胎位異常

宮縮乏力

胎膜早破

臍帶脫垂骶恥外徑16～18可試產(chǎn)；骶恥外徑＜16剖宮產(chǎn)橫經(jīng)髂棘間徑（23～26）

髂嵴間徑（25～28）斜徑中骨盆平面橫徑坐骨棘間徑（＞10）

坐骨切跡寬度

（三橫指、5.5～6）影響內(nèi)旋轉(zhuǎn)活躍期及第二產(chǎn)程延長或停滯；持續(xù)性枕橫位、枕后位產(chǎn)瘺、助產(chǎn)增加感染機(jī)率、子宮破裂顱內(nèi)出血胎頭達(dá)S=0以下手轉(zhuǎn)胎頭；胎頭高于S=0剖宮產(chǎn)前后徑出口平面橫徑坐骨結(jié)節(jié)（8.5～9.5）

恥骨弓角度（＞90°）影響胎兒娩出第二產(chǎn)程延長或停滯同上剖宮產(chǎn)后矢狀徑坐骨結(jié)節(jié)間徑+后矢狀徑＜15，可確診出口狹窄前矢狀徑前后徑胎動計(jì)數(shù)：是判斷胎兒宮內(nèi)安危的主要臨床指標(biāo)。

≥30次/12h為正常，＜10次/12h提示胎兒缺氧。胎心率基線（FHR）：指在無胎動和無子宮收縮影響下，10分鐘以上的胎心率平均值。正常值在110~160bpm。反映胎兒的儲備能力。早期減速：是宮縮時(shí)胎頭受壓的表現(xiàn)，見于第一產(chǎn)程末。

變異減速：是宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)的表現(xiàn)。

晚期減速：是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。第十五章正常分娩影響分娩的因素：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素。（一）子宮收縮力（主要產(chǎn)力）

1.節(jié)律性

2.對稱性

3.極性

4.縮復(fù)作用

（二）腹肌及膈肌的收縮力（是第二、三產(chǎn)程娩出胎兒的重要輔助力量）

（三）肛提肌的收縮力（協(xié)助胎頭在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸；協(xié)助胎兒、胎盤的娩出）

軟產(chǎn)道：由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。胎頭徑線：

1）雙頂徑（影響入盆的徑線）：9.3cm

2）枕額徑（銜接徑線）11.3cm

3）枕下前囟徑（俯屈后以此徑線通過產(chǎn)道）9.5cm

4）枕頦徑13.3cm枕先露的分娩機(jī)制：銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)、胎兒娩出。一、先兆臨產(chǎn)：

1.假臨產(chǎn)——短/弱/無效/夜間出現(xiàn)/宮頸管不縮短，宮口不擴(kuò)張/藥物能抑制宮縮。

2.胎兒下降感——進(jìn)食量增多/呼吸較輕快

3.見紅——分娩即將開始比較可靠的征象

二、臨產(chǎn)的診斷：

臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，并伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。用強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮。分娩的臨床經(jīng)過及處理總產(chǎn)程——是指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出

（1）第一產(chǎn)程（宮頸擴(kuò)張期）：從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口開全（10cm）。初產(chǎn)婦需11～12小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦需6～8小時(shí)

（2）第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）：從宮口開全至胎兒娩出。

初產(chǎn)婦需1～2小時(shí)，不應(yīng)超過2小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，也有長達(dá)1小時(shí)者。

（3）第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）：從胎兒娩出至胎盤娩出。需5～15分鐘，不應(yīng)超過30分鐘。

肛門檢查：應(yīng)適時(shí)在宮縮時(shí)進(jìn)行。能了解宮頸軟硬度、厚薄、宮口擴(kuò)張程度，是否已破膜，骨盆腔大小，確定胎位以及胎頭下降程度。

陰道檢查：適用于肛查不清、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)2小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者。能做到嚴(yán)格消毒時(shí)。陰道檢查可取代肛門檢查。胎頭撥露：宮縮時(shí)胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內(nèi)。胎頭著冠：當(dāng)胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時(shí)胎頭不再回縮。第二產(chǎn)程的處理——接產(chǎn)

（1）原則：防止會陰撕裂！

保護(hù)會陰同時(shí)，協(xié)助胎頭俯屈，使胎頭以最小徑線在宮縮間歇時(shí)緩慢通過陰道口。胎肩娩出時(shí)也要注意保護(hù)好會陰。

估計(jì)會陰撕裂不可避免者或急需結(jié)束分娩者行會陰切開術(shù)。

（2）會陰撕裂誘因：會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快等，均易造成會陰撕裂。接產(chǎn)者在接產(chǎn)前應(yīng)作出正確判斷。

（3）密切監(jiān)測胎心：每5～10分鐘聽一次胎心，有條件用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測。

（4）指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：正確運(yùn)用腹壓是縮短第二產(chǎn)程的關(guān)鍵，能加速產(chǎn)程進(jìn)展。

（5）接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。

胎盤剝離的征象——

①宮體變硬呈球形，下段被擴(kuò)張，宮體呈狹長形被推向上，宮底升高達(dá)臍上；

②剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長；

③陰道少量流血；

④接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

【新生兒阿普加（Apgar）評分】

出生后1分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)。體征0分1分2分心率無<100次/分≥100次/分呼吸無慢，不規(guī)律規(guī)則，啼哭肌張力癱軟四肢稍曲活動活躍反射無反應(yīng)皺眉哭聲響亮皮膚顏色青紫、蒼白軀體紅潤，四肢青紫全身紅潤8~10分正常新生兒4～7分輕度（青紫）窒息清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復(fù)。0～3分重度（蒼白）窒息缺氧嚴(yán)重需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內(nèi)插管并給氧。

應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時(shí)再次評分。對缺氧較嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時(shí)再次評分，直至連續(xù)兩次評分≥8分。第十六章異常分娩產(chǎn)力異常：【臨床特點(diǎn)和診斷】（一）協(xié)調(diào)性宮縮乏力：癥狀：子宮收縮有正常的節(jié)律性、對稱性、極性，但收縮力弱、持續(xù)時(shí)間短、間歇長或不規(guī)則宮縮高峰時(shí)手壓子宮底部有凹陷。原因：多為繼發(fā)性，臨產(chǎn)早期宮縮正常，于第一產(chǎn)程活躍期后期或第二產(chǎn)程時(shí)宮縮減弱，對胎兒影響不大。如中骨盆與骨盆出口平面狹窄，持續(xù)性枕橫位等。產(chǎn)程圖：胎頭下降延緩或阻滯。（二）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：癥狀：極性倒置，宮縮起自子宮下段，無效宮縮；節(jié)律不協(xié)調(diào)、宮縮間歇期子宮壁不完松弛。產(chǎn)婦自覺下腹部持續(xù)疼痛、拒按，煩躁不安，胎兒-胎盤循環(huán)障礙，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。原因：多為原發(fā)性，多見于初產(chǎn)婦

產(chǎn)程圖：宮口擴(kuò)張緩慢或停滯，胎先露部下降停滯，潛伏期延長?！偨Y(jié)：宮縮乏力協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性）原因頭盆不稱、胎位異常

→多為繼發(fā)性初產(chǎn)婦年齡過大、過小

→多為原發(fā)特點(diǎn)宮縮持續(xù)時(shí)間短、間歇時(shí)間長極性倒置，子宮下段持續(xù)性收縮對母兒的影響宮腔內(nèi)壓力低，對母兒影響小宮腔內(nèi)壓力高，易發(fā)生窘迫臨床表現(xiàn)宮縮高峰手壓宮底有凹陷持續(xù)性下腹痛，拒按，胎位不清，產(chǎn)婦煩躁，呼叫對產(chǎn)程的影響活躍期和第二產(chǎn)程延長潛伏期延長處理產(chǎn)道、胎兒都正常，增強(qiáng)子宮收縮——

①人工破膜：宮口≥3cm

②縮宮素靜滴：宮口≥3cm

③地西泮靜推：宮頸有水腫，宮口擴(kuò)張慢。協(xié)調(diào)宮縮，恢復(fù)正常極性——

①哌替啶：100mg；

②嗎啡：10～15mg；

③地西泮

未糾正→剖宮產(chǎn)【處理】（一）協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理1.一般處理：緩解產(chǎn)婦緊張情緒；支持療法；2.有明顯頭盆不稱或胎位異常的，及時(shí)行剖宮產(chǎn)；

縮宮素靜滴原則是最小濃度獲得最佳宮縮，一般將縮宮素2.5U加于0.9%生理鹽水500ml內(nèi)，從4~5滴/分開始，根據(jù)宮縮強(qiáng)弱調(diào)整，間隔為15~30分鐘，最大給藥劑量通常不超過20mU/min（60滴/分鐘），維持宮縮時(shí)宮腔內(nèi)壓力達(dá)50~60mmHg，宮縮間隔2~3分鐘，持續(xù)40~60秒。Bishop提出用宮頸成熟度評分法估計(jì)加強(qiáng)宮縮措施的效果。對于人工破膜，若產(chǎn)婦得分在3分及3分以下，人工破膜均失敗，應(yīng)改用其他方法。4～6分的成功率約為50%，7～9分的成功率約為80%，9分以上均成功。≥7分：宮頸成熟，＜6分：宮頸不成熟。Bishop宮頸成熟度評分法指標(biāo)分?jǐn)?shù)0123宮口開大（cm）01～23～4≥5宮頸管消退（%）（未消退為3cm）0～3040～5060～70≥80先露位置（坐骨棘水平=0）-3-2-1～0+1～+2宮頸硬度硬中軟宮口位置后中前骨產(chǎn)道與分娩骨盆

平面骨盆徑線骨盆測量（cm）對分娩

的影響對產(chǎn)程影響及臨床表現(xiàn)對母兒影響?yīng)M窄的處理入口

平面前后徑骶恥外徑（18～20）

對角徑（12.5～13）影響

入盆

銜接潛伏期延長

胎頭高浮、

跨恥征陽性胎位異常

宮縮乏力

胎膜早破

臍帶脫垂骶恥外徑16～18可試產(chǎn)；骶恥外徑＜16剖宮產(chǎn)橫經(jīng)髂棘間徑（23～26）

髂嵴間徑（25～28）斜徑中骨盆

平面橫徑坐骨棘間徑（＞10）

坐骨切跡寬度

（三橫指、5.5～6）影響

內(nèi)旋轉(zhuǎn)活躍期及第二產(chǎn)程延長或停滯；持續(xù)性枕橫位、枕后位產(chǎn)瘺、

助產(chǎn)增加感染機(jī)率、

子宮破裂

顱內(nèi)出血胎頭達(dá)S=0以下手轉(zhuǎn)胎頭；胎頭高于S=0剖宮產(chǎn)前后徑出口

平面橫徑坐骨結(jié)節(jié)（8.5～9.5）

恥骨弓角度（＞90°）影響

胎兒

娩出第二產(chǎn)程延長或停滯同上剖宮產(chǎn)后矢狀徑坐骨結(jié)節(jié)間徑+后矢狀徑＜15，可確診出口狹窄前矢狀徑前后徑胎位異?！驹\斷】◆癥狀：銜接較晚，繼發(fā)協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢；產(chǎn)婦自覺肛門墜脹、排便感；宮口尚未開全，過早使用腹壓，易導(dǎo)致宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞；當(dāng)陰道口見到胎發(fā)，歷經(jīng)多次宮縮屏氣不見胎頭繼續(xù)下降時(shí)；活躍晚期、第二產(chǎn)程延長，停滯◆體征：

胎心臍下偏外方清晰；

肛查:胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑或橫徑上；

陰道檢查：耳廓朝向骨盆后方或側(cè)方；

◆B超：可確診臀先露處理

【處理】

（1）妊娠期處理：

30周前可自行轉(zhuǎn)為頭先露

30周后——膝胸臥位

激光照射或艾灸至陰穴

外轉(zhuǎn)胎位術(shù)

（2）分娩期處理：

①剖宮產(chǎn)指征：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、

胎兒體重＞3500g、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露

②決定經(jīng)陰道分娩的處理

第一產(chǎn)程：應(yīng)向胎腹方向側(cè)臥，不宜站立走動。少做肛查，不灌腸，避免胎膜破裂。一旦破膜立即聽胎心。若胎心變慢或變快，應(yīng)行陰道檢查，了解有無臍帶脫垂。若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開全，立即剖宮產(chǎn)。

宮縮時(shí)用無菌巾以手掌“堵”住陰道口，讓胎臀下降，待宮口及陰道充分?jǐn)U張后才讓胎臀娩出。

第二產(chǎn)程：導(dǎo)尿排空膀胱。初產(chǎn)婦應(yīng)做會陰側(cè)切術(shù)。

有3種分娩方式：

①自然分娩：胎兒娩出不做任何牽拉。極少見。

②臀位助產(chǎn)：當(dāng)胎臀自然娩出至臍部后，胎肩及后出胎頭由接產(chǎn)者協(xié)助娩出。臍部娩出后，應(yīng)在2～3分鐘娩出胎頭，最長不能超過8分鐘。后出胎頭娩出用單葉產(chǎn)鉗效果佳。

③臀牽引術(shù)：胎兒全部由接產(chǎn)者牽拉娩出，對胎兒損傷大應(yīng)禁止使用。

第三產(chǎn)程：

產(chǎn)程延長易并發(fā)子宮乏力性出血。胎盤娩出后，肌注縮宮素或麥角新堿防止產(chǎn)后出血。

行手術(shù)操作及軟產(chǎn)道損傷應(yīng)及時(shí)縫合；

并給抗生素預(yù)防感染。

第十七章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)后出血：休克指數(shù)SI：脈率/收縮壓，SI=0.5為正常，1~1.5時(shí)，失血量為全身血量的20%~30%，1.5~2.0時(shí)，為30%~50%.【病因】

◆子宮收縮乏力：（最常見）：約占80%

◆胎盤因素：胎盤滯留、粘連、植入、殘留、部分剝離

◆軟產(chǎn)道損傷：急產(chǎn)、操作粗暴

◆凝血功能的障礙：見于DIC