年報(bào)原始登記表

附件2.孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡表 號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)45表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國統(tǒng)制[2007]31號(hào)有效期至：2009編號(hào)：口口口口口口口口姓名 常住址—省—市—區(qū)縣暫住址省市 區(qū)縣戶口□3.街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院1.本地2.非本地4.村接生室計(jì)劃內(nèi)外□5.家中1.計(jì)劃內(nèi)2.計(jì)劃外6.途中年齡□□7.其他民族□死亡地點(diǎn)□1.漢族2.少數(shù)民族1.?。ǖ亍⑹校┘?jí)醫(yī)院文化程度□2.區(qū)縣級(jí)醫(yī)院1.大專及以上2.高中或中專3.街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院3.初中4.小學(xué)5.文盲4.村接生室家庭年人均收入（元）□5.家中1.1000元以下 2.1000?2000元6.途中3.2000?40000元 4.4000?8000元7.其他5.8000元以上分娩方式□居住地區(qū)□0.未娩1.自然產(chǎn)1.平原2.山區(qū)3.其他地區(qū)2.陰道手術(shù)產(chǎn)3.剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)次新法接生□孕次□□1.是2.否產(chǎn)次□□人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次末次月經(jīng)年月日□□死亡病歷摘要或調(diào)查小結(jié)分娩時(shí)間年月日時(shí)死亡時(shí)間年月日時(shí)分娩地點(diǎn)□?。ǖ亍⑹校┘?jí)醫(yī)院區(qū)縣級(jí)醫(yī)院接生者 口1.醫(yī)務(wù)人員鄉(xiāng)村醫(yī)生接生員其他人員產(chǎn)前檢查 口有2.無初檢孕周 口口產(chǎn)檢次數(shù) 口口致死的主要疾病診斷A B C 死因診斷依據(jù) 匚I尸檢 2.病理臨床 4.死后推斷死因分類 口口省級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果口可避免不可避免影響死亡的主要因素 口口TOC\o"1-5"\h\z□□國家級(jí)評(píng)審結(jié)果 口可避免不可避免影響死亡的主要因素 口口□□填卡單彳 填卡人日期兒童死亡報(bào)告卡區(qū)縣口口口口口口編號(hào)□口口口口口口口住址 鄉(xiāng)（區(qū)）街道（村）父親姓名 母親姓名 患兒姓名 （1編號(hào)□口口口口口口口住址 鄉(xiāng)（區(qū)）街道（村）父親姓名 母親姓名 患兒姓名 （1）本地戶口（2）非本地戶口（3）非本地戶口居住1年以上 口性別：1.男2.女 口出生日期一一-一一-一年月日死亡診斷 出生體重 克（1）測(cè)量（2）估計(jì)口孕周 周出生地點(diǎn)：（1） ?。ㄊ校┽t(yī)院（2） 區(qū)縣醫(yī)院（3） 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（4） 村（診所）衛(wèi)生室（5） 途中（6） 家中 口死亡日期年月日死因分類 口口死亡地點(diǎn)：（1）醫(yī)院 （2）途中（3）家中 口死前治療：（1）住院 （2）門診（3）未治療 口診斷級(jí)別：（1）省（市）（2） 區(qū)縣（3） 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）（4） 村（診斷）（5）未就醫(yī) 口未治療或未就醫(yī)主要原因：（單選）（1） 經(jīng)濟(jì)困難（2） 交通不便（3） 來不及送醫(yī)院（4） 家長認(rèn)為病情不嚴(yán)重（5） 風(fēng)俗習(xí)慣（6）其他（請(qǐng)注明） 口死因診斷依據(jù)：（1）病理尸檢（2） 臨床（3）死后推斷 口死亡年齡歲月天填卡單位填卡人日期填卡單位填卡人日期死因分類編號(hào)01痢疾0201痢疾02敗血癥03麻疹04結(jié)核05其他傳染病和寄生蟲病06白血病07其他腫瘤08腦膜炎09其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病10肺炎11其他呼吸系統(tǒng)疾病12腹瀉13其他消化系統(tǒng)疾病14先天性心臟病15神經(jīng)管畸形16先天愚型17其他先天異常18早產(chǎn)和低出生體重19出生窒息20新生兒破傷風(fēng)21新生兒硬腫癥22顱內(nèi)出血23其他新生兒病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30內(nèi)分泌、營養(yǎng)及代謝疾病31血液及造血器官疾病32循環(huán)系統(tǒng)疾病33泌尿系統(tǒng)疾病34其他35診斷不明附件4：出生缺陷卡 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出生缺陷兒登記卡表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)47表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國統(tǒng)制［2007］31號(hào)省（市、自治區(qū)）_區(qū)縣醫(yī)院（保健院、所）口口口口口口口口口口 產(chǎn)婦情況住院號(hào) 姓名 民 實(shí)足年齡 歲通訊地址及郵編 孕 產(chǎn)次 常住址口 1.城鎮(zhèn) 2.鄉(xiāng)村家庭年人均收入（元）口 1.<10002.1000? 3.2000?4.4000? 5.8000及以上文化程度 □ 1.文盲 2.小學(xué) 3.初中 4.高中、中專5.大專及以上缺陷兒情況出生日期 年 月 日胎齡 周體重 克胎數(shù) 1.單胎 2.雙胎 3.多胎 口若雙胎或多胎，請(qǐng)圈1.同卵 2.異卵 口性別口1.男2.女3.不明轉(zhuǎn)歸口1.活產(chǎn)2.死胎3.死產(chǎn)4.七天內(nèi)死亡診斷為出生缺陷后治療性引產(chǎn)口1.是2.否診斷依據(jù)1.臨床2.超聲3.尸解4.生化檢查（AFP、HCG、其他_）5.染色體6.其他一 口畸形確診時(shí)間1.產(chǎn)前（.一周）2.產(chǎn)后七天內(nèi)□出生缺陷診斷01無腦畸形 口02脊柱裂 口03腦彭出 口04先天性腦積水 口05腭裂 口06唇裂 口E啟玄四玄U 15多指（趾）左右 口16并指（趾）左右 口17肢體短縮［包括缺指（趾）、裂手（足）］上肢左右 口下肢左右 口18先天性膈疝 口1Q晾膨中 I―Is肯衣口zre衣 08小耳（包括無耳） 09外耳其他畸形（小耳、無耳除:10食道閉鎖或狹窄 11直腸肛門閉鎖或狹窄（包括無J12尿道下裂 13膀胱外翻 14馬蹄內(nèi)翻足左右 1__1 □bL\ I―I19臍膨出 □20腹裂 口91胖侏tvha rn外） □ □旺） □ □ □ □21聯(lián)體雙胎 □22唐氏綜合征（21-三體綜合征） 口23先天性心臟?。愋停?口24其他（寫明病名或詳細(xì)描述） 口孕早期情況患病服 藥接觸其他有害因素發(fā)燒（〉38。0病毒感染（類型： ）糖尿病其他：磺胺類（名稱： ）抗生素（名稱： ）避孕藥（名稱： ）鎮(zhèn)靜藥（名稱： ）其他：飲酒（劑量： ）農(nóng)藥（名稱： ）射線（類型： ）化學(xué)制劑（名稱： ）其他：家庭史產(chǎn)婦異常生育史：1.死胎一例 2.自然流產(chǎn)—例3.缺陷兒—例（缺陷名： ）家庭遺傳史：缺陷名 與缺陷兒親緣關(guān)系 缺陷名 與缺陷兒親緣關(guān)系 缺陷名 與缺陷兒親緣關(guān)系 近親婚配史：1.不是2.是（關(guān)系 ）葉酸服用情.況產(chǎn)婦每日服用葉酸 毫克懷孕前增補(bǔ)小劑量葉酸共 天懷孕第1-3個(gè)月增補(bǔ)小劑量葉酸共 天懷孕第4個(gè)月至分娩增補(bǔ)小劑量葉酸共 天填表人： —職稱： —填表日期：— 年_—月——日醫(yī)院審表人： —職稱： —審表日期：— 年_—月——日省級(jí)審表人： —職稱： —審表日期：— 年_—月——日

附件五：圍產(chǎn)兒數(shù)季報(bào)表圍產(chǎn)兒數(shù)季報(bào)表附件五：圍產(chǎn)兒數(shù)季報(bào)表圍產(chǎn)兒數(shù)季報(bào)表表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)47表-1制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國統(tǒng)制[2007]31號(hào) （市、自治區(qū)） 區(qū)縣 醫(yī)院（保健院、所）口口口口口口口口口口.月份產(chǎn)母年齡（歲）T\1|7、JZZ|1|—||/七/ 城鎮(zhèn)（例）鄉(xiāng)村（例）合計(jì)1.IVL1\|/|、IVL1、 //|/ 1 11 1圍產(chǎn)兒情況城鎮(zhèn)（例）鄉(xiāng)村（例）男女性別不明男女性別不明出生缺陷<20圍產(chǎn)兒死亡死胎20-死產(chǎn)25-7天內(nèi)死亡30-合計(jì)35—胎數(shù)雙胎三胎及以上合計(jì)（胞）（胞）月份產(chǎn)母年齡（歲）城鎮(zhèn)（例）鄉(xiāng)村（例）合計(jì)圍產(chǎn)兒情況城鎮(zhèn)（例）鄉(xiāng)村（例）男女性別不明男女性別不明出生缺陷<20圍產(chǎn)兒死亡死胎20-死產(chǎn)25-7天內(nèi)死亡30-合計(jì)35-胎數(shù)雙胎三胎及以上合計(jì)（胞）（胞）