慢性腎衰竭病人的護(hù)理liangxiu

慢性腎功能衰竭的護(hù)理梁秀2023/2/61血液凈化科調(diào)查顯示，目前我國成人慢性腎臟病的發(fā)病率高達(dá)10.8%，我國成年人當(dāng)中約有1.3億人患有慢性腎臟病。梁秀.ppt慢性腎臟病是一個(gè)全球范圍內(nèi)的公共健康問題，以其知曉率低、高發(fā)病率、高死亡率而被稱做“沉默的殺手”。2023/2/6血液凈化科2沉默的殺手學(xué)習(xí)要點(diǎn)及要求學(xué)習(xí)重點(diǎn)：慢性腎衰竭的概念、臨床分期及特點(diǎn)；慢性腎衰竭病人的身體狀況；病情觀察內(nèi)容和患者自我管理的宣教。學(xué)習(xí)難點(diǎn)：發(fā)病機(jī)制；輔助檢查；治療要點(diǎn)。2023/2/63血液凈化科了解：病因及發(fā)病機(jī)制、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查熟悉：CRF分期、各種癥狀的發(fā)病機(jī)制掌握：CRF的概念、臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)、病情觀察及自我管理要點(diǎn)2023/2/6血液凈化科4學(xué)習(xí)要點(diǎn)及要求慢性腎臟病各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史>3個(gè)月），包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液和尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR<60ml/min）超過3個(gè)月，稱為慢性腎臟?。–hronickidneydiseases，CKD）2023/2/6血液凈化科5慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF簡稱腎衰，指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率（GFR）下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合癥。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。2023/2/66血液凈化科[腎功能分期]2023/2/67

分期GFR(ml/min)SCr(umol/L)BUN(mmol/L)臨床特點(diǎn)腎功能不全50-80140~178<9

除原發(fā)疾病外，無其它癥代償期狀。如機(jī)體遇應(yīng)激狀態(tài)，則可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥甚至尿毒癥。氮質(zhì)血癥期25-50178~445>9乏力、食欲減退、夜尿多、（失代償期）不同程度的貧血。腎衰竭期10-25>445>20明顯的尿毒癥癥狀。出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、血磷升高、血鈣下降、代謝性酸中毒、水、電解質(zhì)紊亂等。腎衰竭晚期<10酸中毒明顯，明顯的各系（尿毒癥期）統(tǒng)癥狀，甚至昏迷。

血液凈化科美國腎臟病基金會(huì)K/DOQI專家組對(duì)CKD分期的建議分期特征腎小球率過濾（ml/min）

1已有腎損害，GFR正?！?02GFR輕度降低60~893GFR中度降低30~594GFR重度降低15~295ESRD（腎衰竭）＜15CRF與CKD分期比較

CRFGFRCKD

GFR代償期

50-80260-89失代償期

25-50330-59衰竭期

10-25415-29尿毒癥期

<105<15或透析慢性腎臟病的分期0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球?yàn)V過率ml/min/1.73m264％發(fā)生率ESRD二、病因與發(fā)病機(jī)制病因（能破壞腎臟正常結(jié)構(gòu)和功能的因素）

原發(fā)性腎臟疾病：

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，

繼發(fā)性腎臟疾?。?/p>

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。

梗阻性腎臟疾?。?/p>

尿路結(jié)石、前列腺肥大等。2023/2/611血液凈化科糖尿病和高血壓是引起ESRD的主要原因

（西方國家）糖尿病

45%高血壓

27%其他15%腎小球腎炎8%不知道/失訪5%

糖尿病和高血壓狼狽為奸損害腎臟。慢性腎炎是我國ESRD的首要原因糖尿病及高血壓居次位2023/2/6血液凈化科13二、病因與發(fā)病機(jī)制---了解一、發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說--發(fā)生腎小球內(nèi)“三高”；

矯枉失衡學(xué)說；腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；腎小管高代謝學(xué)說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說。2023/2/614血液凈化科二、尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制與原發(fā)病有關(guān)與水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)與尿毒癥毒素有關(guān)與腎的內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)體液因子缺乏EPO、1,25-（OH)2D3

營養(yǎng)素缺乏某些氨基酸、水溶性維生素、微量元素二、尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥毒素不能排泄的多種代謝廢物不能降解的某些內(nèi)分泌激素臨床表現(xiàn)

(ClinicalManifestation)在CRF的不同階段，各不相同一、水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)二、各系統(tǒng)(含內(nèi)分泌、代謝)受損一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水多？少？電解質(zhì)鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂高？低？酸堿平衡酸？堿？代謝性？呼吸性？混合性？一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水腫、高血壓和心力衰竭水腫時(shí)常有低鈉血癥(稀釋性)很少有高鈉血癥血容量不足，導(dǎo)致體位性低血壓和引起殘存腎功能惡化一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高鉀血癥低鈣血癥高磷血癥血甲狀旁腺素(PTH)↑高鎂血癥一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒腎小管性酸中毒腎小管泌H+或HCO3-重吸收障礙血陰離子間隙正常尿毒癥酸性中毒腎排泄障礙，酸性物質(zhì)潴留血陰離子間隙↑，HCO3-濃度↓尿毒癥常見的死因之一二、各系統(tǒng)癥狀CRF:原發(fā)病水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)尿毒癥毒素內(nèi)分泌功能障礙心、肺消化免疫皮膚血液神經(jīng)肌肉骨骼代謝內(nèi)分泌二、各系統(tǒng)癥狀(一)心血管和肺癥狀

1．高血壓和左心室肥大

2．心力衰竭

3．心包炎

4．血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化

5．呼吸系統(tǒng)癥狀(二)血液系統(tǒng)表現(xiàn)1．貧血

2．出血傾向

3．白細(xì)胞異常(三)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀早期：疲乏、失眠、注意力不集中其后：性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤、神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動(dòng)、痙攣和呃逆等尿毒癥時(shí)：常有精神異常、淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷等(三)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀晚期常有周圍神經(jīng)病變感覺神經(jīng)顯著，下肢遠(yuǎn)端為甚最常見肢端襪套樣感覺喪失麻木，燒灼感或疼痛感、不寧腿綜合征、深反射遲鈍、感覺障礙常肌無力，近端肌受累較常見(四)胃腸道癥狀

食欲不振--最早期表現(xiàn)惡心、嘔吐---多見于尿毒癥時(shí)口氣常有尿味---多見于尿毒癥時(shí)消化道出血很常見多因胃粘膜糜爛或消化性潰瘍消化性潰瘍發(fā)生率比正常人高(五)皮膚癥狀

瘙癢是常見癥狀尿毒癥面容面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感干燥伴脫屑，外觀象魚鱗癬樣(六)腎性骨營養(yǎng)不良癥

尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥鋁中毒性軟骨病、透析相關(guān)性淀粉樣變骨病(DRA)原因：

1，25(OH)2D3缺乏、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、鋁中毒及代酸(七)內(nèi)分泌失調(diào)

垂體、甲狀腺、腎上腺相對(duì)正常感染時(shí)，可腎上腺皮質(zhì)功能不全血漿腎素正?；蛏?，25(OH)2D3

、紅細(xì)胞生成素降低胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素等作用延長(七)內(nèi)分泌失調(diào)性功能常障礙小兒：性成熟延遲女患者：雌激素水平降低，性欲較差，晚期可閉經(jīng)、不孕，個(gè)別早期患者即使懷孕，胎兒多發(fā)育不良，流產(chǎn)率高男患者：性欲缺乏和陽痿，血漿睪丸素水平下降，促性腺激素水平可稍增高，精液減少，精子數(shù)減少，其活動(dòng)力較差(八)代謝紊亂及其他1．體溫過低基礎(chǔ)代謝率下降

2．蛋白質(zhì)代謝紊亂氮質(zhì)血癥、血清白蛋白↓、EAA↓3．碳水化合物代謝異?？崭寡钦；蜉p度↑;糖耐量↓糖尿病需胰島素量↓

4．高尿酸血癥(GFR<20ml／min時(shí))5．脂代謝異常(九)易于并發(fā)感染

感染為主要死因之一肺部感染最常見，其次尿路感染與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常等因素有關(guān)免疫功能下降與尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)

治療(Treatment)第7版:一、早中期CRF的防治對(duì)策和措施二、CRF的營養(yǎng)治療三、CRF的藥物治療四、替代治療

第6版:

一、治療基礎(chǔ)疾病二、治療使CRF惡化因素三、延緩CRF的發(fā)展四、對(duì)癥治療并發(fā)癥治療、藥物使用、追蹤隨訪五、替代治療一、早中期CRF的防治對(duì)策和措施初級(jí)預(yù)防--防止CRF的發(fā)生二級(jí)預(yù)防--延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF進(jìn)展病因治療(治療基礎(chǔ)疾病)治療使腎衰竭惡化的因素糾正水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)及時(shí)地控制感染解除尿路梗阻治療心力衰竭停止腎毒性藥物的使用阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的途徑一、早中期CRF的防治對(duì)策和措施及時(shí)有效地控制血壓全身性、腎小球內(nèi)高壓應(yīng)用ACE抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑降壓、減輕蛋白尿、減輕高濾過嚴(yán)格控制高血糖控制蛋白尿飲食治療低蛋白、低磷其他:糾正貧血、降脂、戒煙

二.CRF的營養(yǎng)治療優(yōu)質(zhì)低蛋白0.6g~0.8g／kg/d優(yōu)質(zhì)低蛋白+EAA/α-KA0.4g~0.6g+0.1g~0.29(g／kg/d)低磷飲食(<600~800mg/d)+磷結(jié)合劑高熱量攝人足量碳水化合物和脂肪,每日約125.6~146.5J／kg.d(30~35Kcal／kg.d)消瘦或肥胖者宜酌情加減足量B族維生素、維生素c和葉酸三.CRF的藥物治療(對(duì)癥治療)糾正水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)高血壓的治療貧血的治療和rhuEPO的應(yīng)用低鈣、高磷、腎性骨病的治療防治感染其他口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法三.CRF的藥物治療

(一)糾正水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)1.鈉、水平衡失調(diào)

限制鹽和水的攝人,利尿劑,緊急透析2.高鉀血癥---血鉀>6.5mmol／L葡萄糖酸鈣，碳酸氫鈉葡萄糖加普通胰島素,透析3.代謝性酸中毒

口服碳酸氫鈉,靜脈補(bǔ)堿,

透析三.CRF的藥物治療

(二)高血壓的治療降壓目標(biāo)值130/80mmHg以下維持性透析不超過140/90mmHg即可宜減少水?dāng)z人，可慎重使用利尿劑降壓藥的使用用ACE抑制劑時(shí)，應(yīng)慎防高鉀血癥三.CRF的藥物治療

(三)貧血的治療維持性慢性透析補(bǔ)充鐵劑，葉酸重組人紅細(xì)胞生成素(rhuEPO，EPO)輸血三.CRF的藥物治療

(四)低鈣、高磷、腎性骨病的治療監(jiān)測血清磷鈣水平早期宜限制磷攝入使用腸道磷結(jié)合藥-碳酸鈣、氫氧化鋁凝膠、葡萄糖酸鈣血磷正常、血鈣低應(yīng)給予骨化三醇（加碳酸鈣）腎性骨病、繼發(fā)性甲旁亢最好方法是早期防治高磷血癥維持Ca×P接近低限<55mg/dl/4.52mmol/L三.CRF的藥物治療

(五)防治感染平時(shí)注意預(yù)防抗生素的選擇和應(yīng)用的原則若經(jīng)由腎排泄，按GFR下降的情況調(diào)整劑量一些腎毒性抗生素，腎毒性增強(qiáng)應(yīng)選用腎毒性最小的藥物四、替代治療

(一)透析療法可替代腎臟的排泄功能，但不能替代內(nèi)分泌和代謝功能血液透析和腹膜透析療效相近，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，可互為補(bǔ)充血肌酐高于707μmol／L，且開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，便應(yīng)透析治療腹膜透析

(Peritonealdialysis,PD)持續(xù)性不臥床腹膜透析療法(CAPD)可在家中自行操作對(duì)中分子物質(zhì)及磷清除更佳對(duì)尿毒癥的療效與血液透析相同CAPD特別適用于兒童、心血管情況不穩(wěn)定的老年人、糖尿病腎病患者或作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有困難者四、替代治療

(二)腎移植(KidneyTransplantation)方法同種異體腎移植（尸腎、供腎）異體腎移植：轉(zhuǎn)基因豬可恢復(fù)正常的腎功能(包括內(nèi)分泌和代謝功能)腎移植后需長期用免疫抑制藥六、常用護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂、長期限制蛋白質(zhì)攝入、貧血等有關(guān)。體液過多與腎小球?yàn)V過功能降低致鈉水潴留、多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)有關(guān)?；顒?dòng)無耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退等有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與WBC功能降低和透析有關(guān)。絕望與病情危重及預(yù)后差有關(guān)2023/2/647血液凈化科七、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1．休息與活動(dòng)2．飲食護(hù)理3．皮膚及口腔護(hù)理4.心理護(hù)理2023/2/648血液凈化科七、護(hù)理措施（二）病情觀察病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)；準(zhǔn)確記錄24h出入液量，每日定時(shí)測量體重；液體量過多的表現(xiàn)；各系統(tǒng)癥狀；電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；感染的征象2023/2/649血液凈化科（三）用藥護(hù)理①紅細(xì)胞生成素②骨化三醇③必需氨基酸療法。七、護(hù)理措施2023/2/650血液凈化科八、自我管理2023/2/651血液凈化科慢性病治療的大多數(shù)時(shí)間，是沒有醫(yī)生護(hù)士相伴的慢性腎臟疾病的特點(diǎn)終生伴隨常伴隨其他臟器的變化不能治愈但可控制依賴病人自我治療，需要病人主動(dòng)參與藥物大多只起輔助作用飲食、生活方式的調(diào)整至關(guān)重要恢復(fù)正常的生活是治療目標(biāo)，而且是完全可能的慢性腎臟病與急性疾病治療的差別康復(fù)是CKD治療的目標(biāo)而不是治愈病人生活方式的調(diào)整是CKD防治的關(guān)鍵而不是藥物醫(yī)護(hù)人員是專業(yè)上的導(dǎo)師，而不再是單純開藥，要教給病人恰當(dāng)?shù)闹R(shí)，指導(dǎo)他們掌握相應(yīng)的技巧來改變生活方式病人要主動(dòng)地參與到治療的各項(xiàng)決策中來，病人的自我管理是疾病防治成敗的關(guān)鍵慢性腎臟病病人的自我管理參與疾病的治療和管理遵醫(yī)囑服藥根據(jù)營養(yǎng)師的建議合理改變飲食合理運(yùn)動(dòng)應(yīng)對(duì)各種癥狀，管理合并癥定期到醫(yī)院看病，門診隨訪維持日常生活及承擔(dān)自己的社會(huì)角色維持作為配偶、父母、職工等的角色管理負(fù)性情緒，應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)的壓力應(yīng)對(duì)焦慮、抑郁、孤獨(dú)等負(fù)性情緒定期的門診隨訪CKD5期每月復(fù)查血常規(guī)，腎功，電解質(zhì)每3個(gè)月復(fù)查鐵三項(xiàng)，PTH,24小時(shí)尿電解質(zhì)和蛋白定量飲食記錄每3個(gè)月進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，水測量，體成分測量每6個(gè)月血管測量，超聲心動(dòng)圖定期的門診隨訪CKD4期，糖尿病、高血壓腎損害的3期病人每3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)，腎功，電解質(zhì),鐵三項(xiàng)，PTH，24小時(shí)尿生化和蛋白定量每3個(gè)月帶飲食記錄每3個(gè)月評(píng)估營養(yǎng)狀況，水測量，體成分測量每年血管測量，評(píng)估超聲心動(dòng)圖合理利用醫(yī)療資源與醫(yī)護(hù)人員的有效溝通告知病人事先想好想要問的問題提出自己的見解和想法，參與治療決策詳細(xì)記錄在家時(shí)的癥狀改變，合并癥情況，用藥情況寫下您這次門診需要解決的問題，要開的處方和化驗(yàn)單聽不懂的醫(yī)療術(shù)語及時(shí)問清楚，弄明白去其他?？崎T診就診時(shí)，提醒醫(yī)生您是CKD病人每次來CKD門診您需要做的準(zhǔn)備帶好您最近的化驗(yàn)結(jié)果，如果是第一次就診請(qǐng)帶齊您以往所有的化驗(yàn)檢查結(jié)果；帶好您所有的用藥記錄，最好帶著藥盒和說明書；帶好您最近3天的飲食記錄；根據(jù)各期評(píng)估檢查的頻率要求，整理一下您這次要開的藥和化驗(yàn)檢查單，寫在紙上帶給您的醫(yī)生。疾病的監(jiān)測生理狀況的監(jiān)測血壓：目標(biāo)<130/80mmHg血糖體重：維持穩(wěn)定水平水腫情況尿量疾病的監(jiān)測臨床癥狀監(jiān)測乏力消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食面色蒼白搔癢肌肉酸痛，關(guān)節(jié)疼痛頭暈，視物模糊疾病的監(jiān)測藥物的應(yīng)用和副作用監(jiān)測鐵劑：鈣劑：激素益比奧疾病的監(jiān)測化驗(yàn)和檢查結(jié)果的解讀血常規(guī)：Hb，110～120g/l腎功：肌苷、尿素氮、鈣磷水平電解質(zhì)：鉀、鈉、二氧化碳結(jié)合力、血糖24小時(shí)尿排鈉，蛋白定量，NPNA生物電阻抗、血管僵硬度測量合理改變生活方式限鹽，限蛋白，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)合理運(yùn)動(dòng)參與疾病的管理和監(jiān)測維持對(duì)治療方案的依從根據(jù)預(yù)約時(shí)間定期門診復(fù)查尋求社會(huì)支持的網(wǎng)絡(luò)利用中國腎病食品交換份快速制定飲食計(jì)劃計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：身高（cm）-105計(jì)算每日所需總能量及份數(shù)計(jì)算每天蛋白質(zhì)攝入量分配食品交換份制定飲食計(jì)劃提高食欲是前提安全的低蛋白飲食是關(guān)鍵開始腎臟替代治療是轉(zhuǎn)折點(diǎn)了解烹調(diào)技巧、食物成分是重要手段自身營養(yǎng)狀況、體力活動(dòng)、性格喜好是必要信息須知：2023/2/6血液凈化科66運(yùn)動(dòng)鍛煉的類型：有氧運(yùn)動(dòng)使心肺和循環(huán)系統(tǒng)正常地工作既改善心血管系統(tǒng)的耐力，使你不易疲勞運(yùn)動(dòng)鍛煉的時(shí)間選擇至少餐后1小時(shí)至少睡前1小時(shí)早晨與傍晚是最佳時(shí)間糖尿病人選擇餐后1--2小時(shí)的血糖高峰時(shí)間避免炎熱天氣運(yùn)動(dòng)鍛煉的頻率

每次運(yùn)動(dòng)應(yīng)持續(xù)30-60分鐘每次三十分鐘，可增強(qiáng)對(duì)血壓的控制，提高HDL延長至一小時(shí)可有