歐洲NRDS管理指南2013

歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征防治共識(shí)指南(2013版)北京愛育華婦兒醫(yī)院張悅EuropeanconsensusguidelinesonthemanagementofNRDSinPretermInfants---2013Update

SweetD,CarnielliV,GreisenG,etal.

Neonatology,2013,103(4):353-368中華兒科雜志，2014年10月第52期第10卷200720102013EuropeanconsensusguidelinesonthemanagementofNRDSinPretermInfants---2013Update

SweetD,CarnielliV,GreisenG,etal.

Neonatology,2013,103(4):353-368中華兒科雜志，2014年10月第52期第10卷200720102013概述更新包括了自2010年以來(lái)Coehrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中的最新證據(jù)，并采納了一種新的證據(jù)評(píng)估分級(jí)系統(tǒng)(GRADE)。以往關(guān)于早期肺表面活性物質(zhì)和持續(xù)氣道正壓通氣治療的推薦目前擁有了更堅(jiān)定的循證依據(jù)。對(duì)產(chǎn)房復(fù)蘇、穩(wěn)定生命體征等內(nèi)容進(jìn)行較大擴(kuò)充。生命體征穩(wěn)定后的氧療目前仍存在一定的爭(zhēng)議，但是在獲得更多的證據(jù)之前，血氧飽和度的目標(biāo)范圍不應(yīng)低于90％。支持治療對(duì)于超早早產(chǎn)兒仍然極為重要。呼吸窘迫綜合征(RDS)呼吸窘迫綜合征(RDS)是由于肺表面活性物質(zhì)缺乏及肺組織結(jié)構(gòu)不成熟所致，主要見于早產(chǎn)兒，但足月兒也可發(fā)生。自然病程為出生時(shí)或生后短期內(nèi)發(fā)病，生后2d內(nèi)進(jìn)行性加重。臨床表現(xiàn)：氣促呻吟青紫進(jìn)行性呼吸困難吸氣性三凹征呼吸窘迫綜合征(RDS)

X-線表現(xiàn)：

4級(jí)

I級(jí)：兩肺野透光度減低，可見均勻散在的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影。II級(jí)：支氣管充氣征

III級(jí)：兩肺野透光度減低，心緣模糊，膈緣模糊

IV級(jí)：“白肺”呼吸窘迫綜合征(RDS)

由于預(yù)防性使用肺表面活性物質(zhì)及超早期持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療，導(dǎo)致RDS的具體定義更加困難。VermontOxford新生兒協(xié)作網(wǎng)對(duì)新生兒RDS的定義為：吸室內(nèi)空氣時(shí)患兒血氧分壓(PaO，)<50mmHg(6．6kPa)(1mmHg=0．133kPa)，存在中央性紫紺，需吸氧才能維持PaO>50mmHg(6．6kPa)，并伴有典型胸部x線表現(xiàn)，2010年歐洲新生兒協(xié)作網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示RDS發(fā)病率胎齡24～25周為92％胎齡26～27周為88％胎齡30～31周為57％近年來(lái)大型臨床試驗(yàn)表明胎齡26～29周患兒接受早期CPAP治療后，約有50％無(wú)需氣管插管或肺表面活性物質(zhì)治療。RDS的防治目標(biāo)盡早干預(yù)盡可能提高存活率同時(shí)最大程度減少潛在的不良反應(yīng)產(chǎn)前預(yù)防產(chǎn)房復(fù)蘇肺表面活性物質(zhì)的治療復(fù)蘇后用氧無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣敗血癥的預(yù)防性治療支持治療一、產(chǎn)前預(yù)防1．應(yīng)將存在極早早產(chǎn)高危風(fēng)險(xiǎn)的孕婦轉(zhuǎn)運(yùn)到具有診治RDS經(jīng)驗(yàn)的圍產(chǎn)中心(C)。2．對(duì)所有孕23～34周存在早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦應(yīng)給予單療程產(chǎn)前激素治療(A)。3．再次出現(xiàn)早產(chǎn)征象時(shí)，如果距第1個(gè)療程產(chǎn)前激素治療超過(guò)2～3周且胎齡<33周可給予第2個(gè)療程治療(A)。產(chǎn)前激素治療的最佳時(shí)間是距分娩24h至7d內(nèi)，超過(guò)14d則療效降低。一、產(chǎn)前預(yù)防4．對(duì)未足月接受剖宮產(chǎn)的孕婦也應(yīng)考慮產(chǎn)前激素治療(B)。5．對(duì)未足月胎膜早破的孕婦應(yīng)給予抗生素治療以降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)(A)。-阿莫西林克拉維酸鉀導(dǎo)致新生兒NEC的可能。6．對(duì)可能早產(chǎn)的孕婦應(yīng)考慮短期保胎藥治療，以爭(zhēng)取時(shí)間完成一個(gè)療程產(chǎn)前激素治療和(或)將孕婦安全轉(zhuǎn)運(yùn)到圍產(chǎn)中心(B)。對(duì)先兆早產(chǎn)孕婦使用硫酸鎂可以降低新生兒腦癱的發(fā)生率。對(duì)既往有早產(chǎn)病史及宮頸過(guò)短的產(chǎn)婦進(jìn)行孕激素補(bǔ)充治療可以延緩早產(chǎn)的發(fā)生。二、產(chǎn)房復(fù)蘇1．盡可能延遲鉗夾臍帶至少60S，同時(shí)將新生兒置于低于母親的位置，促進(jìn)胎盤一胎兒輸血(A)。

紅細(xì)胞壓積↑后續(xù)輸血↓NEC發(fā)生率↓

腦室內(nèi)出血發(fā)生率↓約50％。二、產(chǎn)房復(fù)蘇2．復(fù)蘇時(shí)應(yīng)使用空氧混合儀控制吸氧濃度。生后應(yīng)在患兒右手使用脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)心率和血氧飽和度，復(fù)蘇初始吸入氧濃度控制在21％～30％，之后根據(jù)脈搏、血氧情況進(jìn)行調(diào)整(B)。目前已明確，使用100％純氧進(jìn)行復(fù)蘇與使用空氣進(jìn)行復(fù)蘇相比，前者會(huì)增加足月和近足月新生兒病死率。100％純氧對(duì)早產(chǎn)兒可能同樣有害。3．對(duì)存在自主呼吸的患兒可以通過(guò)面罩或鼻塞給予CPAP復(fù)蘇，壓力至少設(shè)定在5～6cmH，O(A)。吸氧導(dǎo)管或氧氣面罩氣流充氣式氣囊自動(dòng)充氣式氣囊（不能用于常壓給氧）T組合復(fù)蘇器二、產(chǎn)房復(fù)蘇4．氣管插管僅用于經(jīng)面罩正壓通氣無(wú)效的患兒。對(duì)需要插管維持生命體征穩(wěn)定的患兒應(yīng)給予肺表面活性物質(zhì)治療。5．產(chǎn)房復(fù)蘇時(shí)應(yīng)將胎齡<28周早產(chǎn)兒置于塑料袋中或包裹在塑料薄膜中并置于遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)，減少低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(A)。6．新生兒復(fù)蘇時(shí)置于遠(yuǎn)紅外臺(tái)上，應(yīng)在10min內(nèi)實(shí)現(xiàn)伺服控制，避免過(guò)熱(B)。三、肺表面活性物質(zhì)治療PS的制劑人工合成的(無(wú)蛋白)天然的(來(lái)自動(dòng)物肺組織)產(chǎn)品PS的劑量固爾蘇初始劑量200mg／kg治療RDS效果優(yōu)于100mg/kg固爾蘇或貝拉康坦(A)。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明兩劑效果優(yōu)于單劑，一項(xiàng)豬肺磷脂注射液(固爾蘇)研究發(fā)現(xiàn)三劑與單劑相比可以降低病死率(13％比21％)，降低肺氣漏發(fā)生率(9％比18％)。傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療方法是：PS+MV(INSURE)技術(shù)：插管+PS→拔管→CPAP減少機(jī)械通氣，降低支氣管肺發(fā)育不良(BPD)發(fā)生率。PS的治療1．對(duì)RDS患兒應(yīng)使用天然制備的肺表面活性物質(zhì)制劑。2．早期使用肺表面活性物質(zhì)策略應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，但是出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)在產(chǎn)房開始使用肺表面活性物質(zhì)：如未接受產(chǎn)前激素治療的超早早產(chǎn)兒或者需要?dú)夤懿骞軓?fù)蘇的患兒。3．對(duì)RDS患兒應(yīng)盡早開始肺表面活性物質(zhì)治療。

胎齡<26周FiO2>0．30胎齡>26周FiO2>0．40PS的治療4．固爾蘇初始劑量200mg／kg治療RDS效果優(yōu)100mg/kg固爾蘇或貝拉康坦(A)。5．考慮使用INSURE技術(shù)。對(duì)較成熟的患兒，肺表面活性物質(zhì)治療后通常就能夠拔管使用CPAP或經(jīng)鼻間歇正壓通氣(NIPPV)，但臨床醫(yī)生必須判斷患兒是否能夠耐受。6．如果存在RDS進(jìn)展的跡象，如持續(xù)需氧或機(jī)械通氣則應(yīng)給予第2劑，甚至是第3劑肺表面活性物質(zhì)治療(A)。四、復(fù)蘇后用氧1．接受氧療的早產(chǎn)兒血氧飽和度應(yīng)控制在90％～95％(B)。85%-89%相比90％～95％第一個(gè)發(fā)表的研究結(jié)果顯示低血氧飽和度組存活患兒ROP發(fā)生率降低一半，但是病死率上升4％。通過(guò)對(duì)英國(guó)、澳大利亞和新西蘭BOOSTⅡ試驗(yàn)中共2631例早產(chǎn)兒的數(shù)據(jù)進(jìn)行中期Meta分析證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)，但是只有胎齡<27周的患兒病死率上升。2．肺表面活性物質(zhì)治療后，應(yīng)快速降低FiO2，避免出現(xiàn)血氧高峰(C)。3．應(yīng)避免患兒出生后血氧飽和度(SaO2)的波動(dòng)(C)。五、無(wú)創(chuàng)呼吸支持1．對(duì)于所有RDS高危新生兒，例如胎齡<30周而無(wú)需機(jī)械通氣，應(yīng)在出生后立即開始CPAP，直到臨床情況好轉(zhuǎn)并平穩(wěn)(A)。2．CPAP設(shè)備并不重要，但應(yīng)使用較短雙鼻孔塞或面罩，起始?jí)毫?yīng)設(shè)定在至少6cmH2O，之后CPAP壓力取決于患兒臨床病情、氧合和灌注情況(D)。3．RDS最佳治療方案是在CPAP同時(shí)盡早開始肺表面活性物質(zhì)治療(A)。4．NIPPV可以減少CPAP無(wú)效患兒拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)，但NIPPV與CPAP比較可能不具備明顯的遠(yuǎn)期優(yōu)勢(shì)(A)。六、機(jī)械通氣策略機(jī)械通氣策略

1．其他呼吸支持治療無(wú)效時(shí)應(yīng)使用機(jī)械通氣(B)，盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間，以減少對(duì)肺組織的損傷(B)。2．應(yīng)使用目標(biāo)潮氣量通氣以縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，降低BPD發(fā)生率(A)。常頻通氣模式下平均氣道壓力6～7cmH2O,HFOV持續(xù)肺擴(kuò)張壓8～9cmH2O時(shí)一般能成功拔管。對(duì)于極早早產(chǎn)兒，延長(zhǎng)一段時(shí)間低頻率機(jī)械通氣并不能提高拔管成功率。3．高頻振蕩通氣可作為搶救性治療(B)。4．撤機(jī)過(guò)程中可允許中等程度高碳酸血癥，但需保持pH>7．22(B)。5．低碳酸血癥會(huì)增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免發(fā)生(B)。機(jī)械通氣6．咖啡因可用于治療新生兒呼吸暫停并能促進(jìn)撤機(jī)(A)?？Х纫蛞部捎糜诖嬖谛枰獧C(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)的患兒，如需要使用無(wú)創(chuàng)呼吸支持的出生體重<1250g的患兒(B)。

出生后10天內(nèi)開始應(yīng)用，首次負(fù)荷量為20mg/kg.d，以后5mg/kg.d維持，可酌情持續(xù)使用至PMA34周7．對(duì)機(jī)械通氣1～2周后仍不能拔管的患兒可使用短療程低劑量或極低劑量地塞米松治療，促進(jìn)拔管(A)。機(jī)械通氣策略

(一)咖啡因治療咖啡因治療應(yīng)作為極早早產(chǎn)兒RDS常規(guī)治療的一部分以提高拔管成功率，降低BPD發(fā)生率。

該研究將2006例出生體重<1250g的新生兒隨機(jī)分組，在出生后10d內(nèi)開始分別給予咖啡因和安慰劑，并持續(xù)給藥直到臨床醫(yī)生認(rèn)為可以停藥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)咖啡因治療組與安慰劑組相比平均提早l周撤機(jī)，并且BPD發(fā)生率顯著降低：隨訪18個(gè)月同樣顯示咖啡因組預(yù)后得到改善，患兒病死率或神經(jīng)系統(tǒng)殘疾發(fā)生率降低，腦癱和認(rèn)知落后發(fā)生率降低。隨訪第5年時(shí)，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但同時(shí)也沒有出現(xiàn)負(fù)面影響。機(jī)械通氣策略

(二)可允許性高碳酸血癥盡管目前尚無(wú)明確證據(jù)表明可允許性高碳酸血癥能改，但是可允許性高PaCO，水平可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間，并已用于臨床。該方案所允許的pH水平：<5d內(nèi)最低為7．22，

>5d之后為7．20。機(jī)械通氣策略

(三)出生后激素治療地塞米松可以有效促進(jìn)拔管，降低BPD發(fā)生率，但存在明顯的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，包括出生第1周內(nèi)使用激素會(huì)增加發(fā)生腦癱的風(fēng)險(xiǎn)?；純喊l(fā)生BPD的風(fēng)險(xiǎn)越大，激素治療越有可能利大于弊。目前不推薦超早期和大劑量激素治療。2010年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦對(duì)出生1～2周后仍依賴呼吸機(jī)的患兒可考慮使用低劑量地塞米松[<0．2mg／(kg·d)]治療。地塞米松[0．05mg／(kg·d)氫化可的松潛在不良反應(yīng)更小七、敗血癥的預(yù)防性治療1．可以使用抗生素治療RDS患兒直至排除敗血癥，但應(yīng)盡可能使用窄譜抗生素并縮短療程。常用方案包括青霉素或氨芐青霉素聯(lián)合一種氨基糖苷類(D)。一旦排除敗血癥應(yīng)立刻停用抗生素(C)。2．在侵襲性真菌感染高發(fā)的中心，推薦對(duì)出生體重<1000g或胎齡≤27周的患兒預(yù)防性使用氟康唑，出生后第1天開始給藥，每次3mg／kg，每周2次，連續(xù)用藥6周。八、支持治療(一)體溫、液體和營(yíng)養(yǎng)管理1．應(yīng)始終維持體溫在36．5～37．5℃(C)。2．患兒置于暖箱時(shí)，起始靜脈補(bǔ)液量應(yīng)為70-80ml/(kg·d)，極度不成熟患兒可能需要更多(D)。3．應(yīng)根據(jù)血清鈉水平和體重丟失情況調(diào)整補(bǔ)液量(D)。4．出生后數(shù)天內(nèi)應(yīng)限制補(bǔ)鈉，尿量增多后逐漸開始補(bǔ)鈉，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)液體平衡和電解質(zhì)水平(B)。5．應(yīng)在生后第1天開始腸外營(yíng)養(yǎng)以避免生長(zhǎng)受限，如果耐受良好，應(yīng)快速加至蛋白3．5g／(kg·d)，脂肪乳劑3．0g／(kg·d)(C)。6．應(yīng)在出生后第1天開始微量腸內(nèi)喂養(yǎng)(B)。八、支持治療(二)血壓、組織灌注的維持及動(dòng)脈導(dǎo)管開放的治療八、支持治療1．如果確定存在組織灌注不良，應(yīng)積極治療低血壓2．血紅蛋白水平應(yīng)維持在正常范圍(D)。推薦接受呼吸支持治療患兒的血紅蛋白閾值在生后第1周為120g／L，第2周為110g／L，之后為90g／L。3．消炎痛和布洛芬治療PDA效果相同，但布洛芬較少引起一過(guò)性腎功能衰竭和NEC(A)。九、其它1．妊娠39周前不應(yīng)對(duì)低危產(chǎn)婦進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)(B)。2．吸人一氧化氮治療早產(chǎn)兒RDS無(wú)明顯效果(A)。3．肺表面活性物質(zhì)可用于改善肺出血患兒的氧合，但可能不能改善遠(yuǎn)期預(yù)后(C)。4．肺表面活性物質(zhì)治療BPD患兒只有短期效果，因此并不推薦(C)。

總結(jié)肺臟B超在NRDS診斷中的價(jià)值X-ray胸部CT肺臟B超（肺水腫，肺不張，肺氣腫，胸腔積液）

床旁肺臟超聲對(duì)新生兒肺疾病診斷與鑒別的臨床價(jià)劉敬

封志純中華兒科雜志,2016,54(03):227-230.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2016.03.017RDS的B超表現(xiàn)(1)不僅可以有肺不張，也可以有不同程度的肺水腫甚至胸腔積液；(2)不但雙側(cè)病變的性質(zhì)與程度可以不一致，甚至同一側(cè)肺臟的不同肺野，病變性質(zhì)與程度也可以不一致，如一側(cè)以肺實(shí)變?yōu)橹鳎硪粋?cè)以肺水腫為主；或者一個(gè)肺野以水腫和(或)積液為主(15%～20%的RDS存在不同程度的單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液)，而另一肺野以肺實(shí)變?yōu)橹饕淖儭DS和TTN的B超鑒別TTN主要表現(xiàn)為肺水腫，而RDS則表現(xiàn)為肺實(shí)變伴支氣管充氣征或支