胰腺癌基礎(chǔ)知識

關(guān)于胰腺癌基礎(chǔ)知識第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容發(fā)病病因發(fā)病部位病理分期轉(zhuǎn)移途徑臨床表現(xiàn)相關(guān)檢查治療預(yù)后第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日發(fā)病原因胰腺癌的病因尚不十分清楚。胰腺癌相關(guān)因素：1、吸煙；2、飲食不當(dāng)；3、糖尿??；4、慢性胰腺炎5、基因異常表達6、內(nèi)分泌紊亂7、膽汁的作用。第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日1、吸煙動物試驗已證明用煙草酸水飼喂動物可以引起胰腺癌，一組大樣本調(diào)查結(jié)果顯示吸煙者發(fā)生胰腺癌的機遇較不吸煙者高出1.5倍，吸煙量越大發(fā)生胰腺癌的機會越高，如每天吸煙1包者胰腺癌發(fā)生在男女兩性各高出不吸煙者4及2倍。第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日2、飲食不當(dāng)動物試驗證明，用高蛋白、高脂肪飲食飼養(yǎng)之動物，可使動物胰腺導(dǎo)管細胞更新加速且對致癌物質(zhì)敏感性增強。國內(nèi)學(xué)者沈魁等明確提出：飲食結(jié)構(gòu)與胰腺癌發(fā)生關(guān)系密切，食肉食多者易發(fā)生本病。日本學(xué)者指出近年來日本胰腺癌發(fā)病率增加與日本人飲食結(jié)構(gòu)歐洲化有關(guān)。即進食高蛋白、高脂肪過多。第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日3、糖尿病有糖尿病者易患胰腺癌早已為人所知;但近年來的研究指出，糖尿病病人發(fā)生胰腺癌者為無糖尿病病人的1倍，且有增加的趨勢;也有人認為其為正常人群的2～4倍，甚至有資料報道其發(fā)病率可達消化系統(tǒng)惡性腫瘤的12.4%，但兩者之間的真正關(guān)系不明確第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日4、慢性胰腺炎據(jù)Mikal等(1950)報道100例尸體解剖的資料，49%在顯微鏡下有慢性胰腺炎的表現(xiàn)，84%有胰腺間質(zhì)纖維化。但由于胰腺癌可使胰管梗阻，從而導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生，所以兩者孰為因果很難確定

第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日

近關(guān)于胰腺癌發(fā)生的基因?qū)W研究較多，基因異常表達與胰腺癌的發(fā)生密切相關(guān)，各種腫瘤的發(fā)生與細胞基因的關(guān)系是目前研究癌癥發(fā)生原因的熱點，在各基因家族中，K-ras基因12位點的突變和胰腺癌的發(fā)生有密切關(guān)系，而抑癌基因P53，以及最近克隆出來的MTSl等的失活也有影響。5、基因異常表達第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日6、內(nèi)分泌紊亂胰腺癌的發(fā)生也可能和內(nèi)分泌有關(guān)系，其根據(jù)是男性發(fā)病率較絕經(jīng)期前的女性為高，女性在絕經(jīng)期后則發(fā)病率增高，與男性相似。有自然流產(chǎn)史的婦女發(fā)病率也增高

第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日

多年來有人認為，膽汁中含有致癌因素，因膽汁可逆流至胰管，而胰腺組織較膽管對致癌因素更為敏感，所以胰腺癌遠較膽管癌多見。同時，在胰腺癌中，接觸膽汁機會更多的胰頭部分，癌發(fā)生率更高，而癌又多起源于導(dǎo)管而非腺泡，也說明這種看法有一定根據(jù)

7、膽汁的作用第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日發(fā)病部位原發(fā)性胰腺癌可發(fā)生于胰腺的任何部位，但發(fā)生在胰頭部者最為多見。據(jù)大量病例統(tǒng)計，發(fā)生于胰頭者較胰腺體尾部約多一倍，即胰頭癌占60%～70%，胰體尾部癌占25%～30%;另有少數(shù)病例，癌彌散于整個腺體，而難于確定其部位。Bramhall等研究發(fā)現(xiàn)在手術(shù)治療的胰腺癌中80%～90%的腫塊位于胰頭部。中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會最近資料顯示胰頭癌占70.1%，胰體尾部為20.8%，全胰癌占9.1%第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日病理分期TNM分期：胰腺癌的病理分期有助于治療方案的選擇和預(yù)后評估。常用的都是TNM分期

Tis：原位癌

T1：腫瘤局限于胰腺≤2cm

T2：腫瘤局限于胰腺>2cm

T3：腫瘤侵犯膽道、十二指腸或其他胰周組織

T4：腫瘤侵犯下列任意一項——毗鄰大血管(如門靜脈、動脈)、遠離胰腺的神經(jīng)叢或其他器官。②N分期：

No：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2：第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3：第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移③M分期：

Mo：無遠處轉(zhuǎn)移

M1：有遠處轉(zhuǎn)移第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日1、胰腺內(nèi)擴散2、胰周組織、器官浸潤3、淋巴轉(zhuǎn)移4、神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移5、血運轉(zhuǎn)移及種植轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日胰腺癌早期即可穿破胰管壁，以浸潤性導(dǎo)管癌的方式向周圍胰組織浸潤轉(zhuǎn)移。顯微鏡下，癌組織浸潤多局限于距肉眼判定腫瘤邊緣的2.0～2.5cm以內(nèi)，很少超過3.0cm，因解剖學(xué)上的關(guān)系，約70%的胰頭癌已侵及鉤突

1、胰腺內(nèi)擴散第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日胰腺癌可向周圍組織浸潤蔓延，膽總管下端之被壓迫浸潤即是一種表現(xiàn)。此外，十二指腸、胃、橫結(jié)腸、脾臟等也可被累，但不一定穿透胃腸道引起黏膜潰瘍。胰體尾癌一旦侵及后腹膜，可以發(fā)生廣泛的腹膜移植。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科學(xué)組對62l例胰頭癌的統(tǒng)計，胰周組織、器官受侵的頻率依次為：胰后方50.9%，腸系膜上靜脈39.8%，門靜脈29.3%，腸系膜上動脈23.8%，十二指腸21.1%，膽管15.3%，橫結(jié)腸8.9%，胃8.7%，脾靜脈5.6%。

2、胰周組織、器官浸潤第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日淋巴轉(zhuǎn)移是胰腺癌早期最主要的轉(zhuǎn)移途徑。胰頭癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達65%～72%，多發(fā)生在幽門下、胰頭后、胰頭前、腸系膜上靜脈旁、肝動脈旁、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與腫瘤大小及胰周浸潤程度無直接的關(guān)系，約30%的小胰腺癌已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少數(shù)可發(fā)生第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胰體尾癌主要轉(zhuǎn)移到胰脾淋巴結(jié)群，也可廣泛侵及胃、肝、腹腔、腸系膜、主動脈旁，甚至縱隔及支氣管旁淋巴結(jié)，但鎖骨上淋巴結(jié)不常累及

。3、淋巴轉(zhuǎn)移第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日

在進展期或晚期胰腺癌常伴有胰腺后方胰外神經(jīng)叢的神經(jīng)浸潤，沿神經(jīng)叢擴散是胰腺癌特有的轉(zhuǎn)移方式，癌細胞可直接破壞神經(jīng)束膜，或經(jīng)進入神經(jīng)束膜的脈管周圍侵入神經(jīng)束膜間隙，并沿此間隙擴散;或再經(jīng)束膜薄弱處侵至神經(jīng)束膜外，形成新的轉(zhuǎn)移灶。胰頭癌的神經(jīng)轉(zhuǎn)移多發(fā)生于胰頭前、后、腹腔干、肝總動脈、脾動脈及腸系膜上動脈周圍，構(gòu)成了腹膜后浸潤的主要方式，亦成為腹膜后腫瘤組織殘留的主要原因。腹膜后神經(jīng)周圍的淋巴管被浸潤而引致持續(xù)性背痛，臨床上有一定的重要性

4、神經(jīng)轉(zhuǎn)移第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日

為大多數(shù)晚期胰頭癌主要的轉(zhuǎn)移模式，而胰腺體、尾癌早期即可有脾血管侵蝕，血運轉(zhuǎn)移最常見的是通過門靜脈轉(zhuǎn)移到肝，自肝又經(jīng)靜脈到肺，然后再到腎上腺、腎、脾及骨髓等組織。尸檢時約2/3的病例有肝轉(zhuǎn)移，尤以胰體及尾部癌易有廣泛轉(zhuǎn)移。胰腺癌也常播散于腹腔大、小網(wǎng)膜為種植轉(zhuǎn)移

5、血運轉(zhuǎn)移及種植轉(zhuǎn)移第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日

胰腺癌無特異的初期癥狀，沒有十分特異的體征。臨床表現(xiàn)取決于癌瘤的部位、病程早晚、有無轉(zhuǎn)移以及鄰近器官累及的情況

1、腹痛2、黃疸3、消化道癥狀4、消瘦、乏力5、腹部包快6、癥狀性糖尿病7、血栓性靜脈炎8、精神癥狀9、其他臨床表現(xiàn)第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日1、腹痛疼痛是胰腺癌的主要癥狀，疼痛一般和飲食無關(guān)，起初多數(shù)較輕，呈持續(xù)性疼痛逐漸加重，由于癌瘤的部位和引起疼痛機制不一，腹痛可呈多樣表現(xiàn)。典型胰腺癌的腹痛常在仰臥時加重，特別在夜間尤為明顯，迫使患者坐起或向前彎腰、屈膝以求減輕疼痛，疼痛有放射性，胰頭癌多向右側(cè)，而體尾癌則大部向左側(cè)放射。腰背部疼痛則預(yù)示著較晚期和預(yù)后差

第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性，伴有小便深黃及陶土樣大便，是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進行性，雖可以有輕微波動，但不可能完全消退。黃疸的暫時減輕，在早期與壺腹周圍的炎癥消退有關(guān)，晚期則由于侵入膽總管下端的腫瘤潰爛腐脫之故，壺腹腫瘤所產(chǎn)生的黃疸比較容易出現(xiàn)波動。胰體尾癌在波及胰頭時才出現(xiàn)黃疸。

2、黃疸第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日最多見的為食欲不振,其次有惡心、嘔吐,可有腹瀉或便秘甚至黑便,腹瀉常常為脂肪瀉。食欲不振和膽總管下端及胰腺導(dǎo)管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進入十二指腸有關(guān)。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎導(dǎo)致胰腺外分泌功能不良，也必然會影響食欲。少數(shù)病人出現(xiàn)梗阻性嘔吐，是因為腫瘤侵入或壓迫十二指腸和胃所致。胰腺癌也可發(fā)生上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便或僅大便潛血試驗陽性，發(fā)生率約10%3、消化道癥狀第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日胰腺癌和其他癌瘤不同，常在初期即有消瘦、乏力。這種癥狀與癌瘤部位無關(guān)。在消化道腫瘤中，胰腺癌造成的體重減輕最為突出，發(fā)病后短期內(nèi)即出現(xiàn)明顯消瘦

4、消瘦、乏力第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日

胰腺深在于后腹部難摸到，腹塊系癌腫本身發(fā)展的結(jié)果，位于病變所在處，如已摸到腫塊，已多屬進行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到腫塊，與胰腺癌不易鑒別。胰腺癌可造成肝內(nèi)外膽管和膽囊擴張以及肝臟的膽汁淤積性腫大，所以可摸到腫大的肝臟和膽囊

5、腹部包塊第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日6、癥狀性糖尿病

少數(shù)病人起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀，即在胰腺癌的主要癥狀如腹痛、黃疸等出現(xiàn)以前，先患糖尿病，以至伴隨的消瘦和體重下降被誤為是糖尿病的表現(xiàn)，而不去考慮胰腺癌;也可表現(xiàn)為長期患糖尿病的病人近來病情加重，或原來長期能控制病情的治療措施變?yōu)闊o效，說明有可能在原有糖尿病的基礎(chǔ)上又發(fā)生了胰腺癌

第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日7、血栓性靜脈炎

晚期胰腺癌患者出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或動脈血栓形成。如有下肢深靜脈血栓形成時可引起患側(cè)下肢水腫。尸檢資料示動脈和靜脈血栓癥的發(fā)生率約占25%左右，似更多見于胰體、尾部癌

第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日8、精神癥狀

部分胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮、急躁、抑郁、個性改變等精神癥狀。其發(fā)生機制尚不明確，可能由于胰腺癌患者多有頑固性腹痛、不能安睡以及不能進食等癥狀，容易對精神和情緒產(chǎn)生影響

第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日9、其他

此外，患者常訴發(fā)熱、明顯乏力?？捎懈邿嵘踔劣泻畱?zhàn)等類似膽管炎的癥狀，故易與膽石癥、膽管炎相混淆。部分患者尚可有小關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睪丸痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結(jié)也可因胰腺癌轉(zhuǎn)移而腫大發(fā)硬

第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日1、血化驗2、CT3、核磁共振4、超聲5、其他影像學(xué)技術(shù)相關(guān)檢查第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日CA19-9、CA242、CEA及K-ras單項檢測都難以有確定的臨床價值，僅作為線索提供。但CA19-9、CA242、CEA及K-ras檢測在臨床上還是具備其各自的價值，聯(lián)合檢測上述指標在一定程度上可彌補單一檢測的不足，提高檢出率與特異性

1、血化驗第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日2、CT檢查CT診斷胰腺癌的準確性很高，是目前最常用的檢查方法，由于胰腺癌的血液供應(yīng)相對較少，屬少血供腫瘤，因此，在注射造影劑后30s的動脈期腫瘤的強化程度低于正常胰腺，使低密度的腫塊與明顯強化的胰腺對比更為清楚。胰腺癌的CT直接征象多為低密度腫塊，伴或不伴胰腺輪廓的改變國內(nèi)外文獻顯示，單層螺旋CT對胰腺癌的檢出率為80%～91%。近年來出現(xiàn)的多層螺旋CT將其進一步提高至96%。ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日Year)3、核磁共振MRI除了常規(guī)序列圖像外，還可進行磁共振血管成像(MRA)和磁共振膽胰管成像(MRCP)。MRCP同時結(jié)合MRI，可以對腫瘤進行分期及可切除性評估。MRA可獲得類似血管造影的三維動、靜脈像，分辨腫瘤與血管的關(guān)系和浸潤形式，較CT和EBCT更為直觀、清晰和完整，從而成為評價腫瘤與血管關(guān)系的首選方法第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日常廣泛應(yīng)用于胰腺腫瘤的普查和篩選，可以發(fā)現(xiàn)胰腺的占位性病變及浸潤性生長、胰腺組織萎縮伴有胰管和膽管的擴張、肝臟的轉(zhuǎn)移病灶等，但其準確性、直觀性尤其分期評估價值有限。4、超聲第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日1、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)對胰腺癌診斷的正確率為80%～90%。因為胰腺癌來源于導(dǎo)管，ERCP往往可發(fā)現(xiàn)胰管狹窄、梗阻或充盈缺損。但其對診斷早期胰腺癌幫助有限，且不能觀察和判斷腫瘤浸潤范圍和胰管以外的病變情況2、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)又稱功能性成像，近年來已逐漸在國內(nèi)大醫(yī)院開展5、其他影像學(xué)技術(shù)第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日治療迄今胰腺癌這一難治性腫瘤依然困擾著腫瘤學(xué)家和外科學(xué)家，圍繞這一疾病，有關(guān)醫(yī)學(xué)的各個學(xué)科均在尋找新的治療手段，但目前根本的治療原則仍然是以外科手術(shù)治療為主結(jié)合放化療等綜合治療1、外科手術(shù)2、化療

3、放療

4、生物治療第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日1、外科手術(shù)手術(shù)是惟一可能根治的方法。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。但因胰腺癌的早期診斷困難，手術(shù)切除率低，術(shù)后五年生存率也低。對梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌，可選擇膽囊或膽管空腸吻合術(shù)，以減輕黃疸，提高患者的生存質(zhì)量。也可在內(nèi)鏡下放置支架，緩解梗阻第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日2、化療

對不能手術(shù)切除的胰腺癌，或者為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，均可進行化學(xué)治療。對胰腺癌的化學(xué)治療是期望著能降低術(shù)后癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。

方案：1、單藥化療2、聯(lián)合化療3、介入治療第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日單藥化療在治療過程中耐藥成為臨床表現(xiàn)氟尿嘧啶(5-FU)：10～12mg/kg，靜脈滴注，1次/d，連用3～5天后改為5～10mg/kg，總劑量8～12g為1個療程絲裂霉素(MMC)：4～6mg/次，靜脈注射，1次/周。鏈佐星(鏈脲霉素)：為亞硝脲類。每天15mg/kg，靜脈注射，連續(xù)5天，每2～4周為1個療程多柔比星(阿霉素)和表柔比星(表阿霉素)：30～50mg/m2，靜脈注射，3～4周重復(fù)1次杉醇(paclitacel)：175mg/m2，3h內(nèi)靜脈滴注完畢，每3周重復(fù)，共5個周期。為預(yù)防過敏反應(yīng)，需在用藥前12h和6h口服地塞米松10～20mg，以及30min前靜脈滴注苯海拉明50mg吉西他濱(gemcitabine)：劑量為1000mg/m2(體表面積)，于30min內(nèi)靜脈滴注，1次/周，連續(xù)3周。每4周重復(fù)。第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日聯(lián)合化療FAM方案：氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2，第2，5，6周各1次靜脈注射;絲裂霉素(MMC)10mg/m2，第1周靜脈注射;多柔比星(ADM)20mg/m2，第1，5周靜脈注射各1次。SMF方案：STZ1.0mg/m2,第1，8，29，36天各1次，靜脈注射;絲裂霉素(MMC)第1天靜脈注射;氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2，第1，8，29，36天靜脈滴注。8周后重復(fù)。FAD方案：表柔比星(EADM)40mg/m2，第1天靜脈滴注;順鉑(cisplatin，DDP)20mg/m2，第1～5天靜脈滴注;氟尿嘧啶(5-Fu)500mg/m2，第1～5天靜脈滴注第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日動脈插管灌注化療可大大提高腫瘤組織中的藥物濃度，減輕全身用藥的毒副反應(yīng)。并可將導(dǎo)管長期留置于體內(nèi)，與植入皮下的灌注泵連接，通過灌注泵反復(fù)給藥，提高療效

介入化療

第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日

胰腺癌是對放療敏感性較低的腫瘤。但近年來，隨著術(shù)中放療及在CT精確定位下制訂治療計劃和多野體外放療的開展，放射治療已成為胰腺癌治療中的主要手段之一

1、術(shù)中放療2、術(shù)后外部放療3、精確放療放療第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日術(shù)中放療用10～20MeV高能電子線，在充分顯露腫瘤組織，移開周圍胃腸等正常組織，將限光筒準確地對準瘤床，術(shù)中一次大劑量15～25Gy，照射時間4～6min。術(shù)中放療應(yīng)包括腹主動脈、腹腔動脈旁及腸系膜上動脈在內(nèi)的區(qū)域

術(shù)中放療第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日術(shù)后外部放療手術(shù)后2周開始外部放療，10MeVX線，腹前加腹兩側(cè)野等多中心照射，每次180～200cGy，每周3次，劑量4～6周40～60Gy，可連續(xù)治療，也可分段治療。術(shù)中加術(shù)后放療，可以減輕病人疼痛，使瘤體縮小。第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日精確放療近年來，隨著計算機技術(shù)和CT等影像技術(shù)的飛速發(fā)展，對腫瘤可進行精確的三維定位，由計算機控制的放射可準確照射到靶組織而對周圍組織無明顯損害。第四十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日生物治療生物治療包括了免疫與分子治療。隨著免疫與分子生物學(xué)研究的飛速發(fā)展，這將是最具有挑戰(zhàn)性的研究，因為像胰腺癌這樣的難治腫瘤，必須發(fā)展一些全新的方法來治療1、基因治療2、免疫治療第四十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日基因治療基因治療方興未艾，但多數(shù)仍然停留在臨床前期，主要包括下列幾個方面野生型抑癌基因p53，p16，視網(wǎng)膜母細胞瘤(reti