預(yù)檢分診急危重癥急救

關(guān)于預(yù)檢分診急危重癥急救第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日常見急診病癥鑒別分診

常見急診病癥主要有意識障礙，休克，急性腹痛，急性胸痛，外傷，發(fā)熱，咯血，呼吸困難等。

1.意識障礙 2.休克 3.腹痛 4.胸痛 5.外傷第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日1.意識障礙

意識障礙是指維持人腦意識的特定腦部結(jié)構(gòu)受損，而導(dǎo)致人對周圍環(huán)境意識覺醒下降的抑制狀態(tài)。病人來院就診由他人護送，主要表現(xiàn)有：嗜睡、譫妄、昏迷、暈厥、癲癇或癔癥等。（一）資料收集1.看

病人對周圍環(huán)境的反應(yīng)，四肢活動度，有無呼吸困難，發(fā)紺、缺氧2.聽病人是意識喪失還是認知缺陷，起病形式3.問（1）詢問伴隨癥狀有無嘔吐、大小便失禁、發(fā)熱、抽搐、偏癱等（2）詢問既往史及日常生活情況重點詢問有無癲癇、高血壓等病史（3）詢問發(fā)病現(xiàn)場及院前處理如現(xiàn)場有無高壓線斷線、煤氣泄漏4.查重點突出，僅限于檢查與意識有關(guān)的體征（1）生命體征與瞳孔的改變（2）意識障礙嚴(yán)重程度，可根據(jù)格拉斯哥昏迷記分（3）呼吸、排泄物有無特殊氣味（4）檢查軀體有無損傷，四肢活動及皮膚黏膜情況5.實驗室及其他檢查尿液、嘔吐物送檢，CT、MRI檢查，血糖、電解質(zhì)等第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日（二）病情估計1.意識狀態(tài)

嗜睡：可被喚醒，并能正確回答和作出各種反應(yīng)。 意識模糊：能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。 昏睡：較難喚醒，醒后不能正確回答，反應(yīng)遲鈍。 昏迷：輕度昏迷者呼之不應(yīng)，對強烈的疼痛刺激課件病人有痛苦表情、呻吟和下肢的防御反射，角膜和瞳孔反射存在；中度昏迷對各種刺激無反應(yīng)，對劇烈疼痛有防御反射，角膜反射微弱，瞳孔對光反射遲鈍；重度昏迷者全身肌肉松弛，對各種刺激均無反應(yīng)如腱反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射和瞳孔對光反射均消失。 譫妄：意識模糊，定向障礙，感覺錯亂，躁動亂語。2.危機征象

如病人神志不清，喚之不應(yīng)，瞳孔散大，周圍脈搏消失，心音聽不到，血壓測不到可認為心跳停止；臟器功能衰竭等

第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日（三）鑒別分診與處理1.生命體征改變的分析

如體溫升高：先發(fā)熱后意識障礙，見于各種顱內(nèi)或顱外感染性疾??；先有意識障礙后發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或其他繼發(fā)感染脈搏血壓呼吸2.瞳孔鑒別

如雙側(cè)瞳孔散大見于肉毒桿菌、顛茄類、酒精、可待因、氰化物中毒，癲癇，低血糖狀態(tài)3.氣味鑒別如呼吸帶有尿味見于尿毒癥昏迷；呼吸帶有爛蘋果味見于糖尿病昏迷等4.皮膚情況皮膚灼熱干燥見于熱射病等，皮膚蒼白見于尿毒癥、低血糖昏迷等5.頸征、四肢情況

如有頸項強直者是各種腦膜炎和蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見而有診斷意義的征象，頸項強者或伴有頸痛是枕骨大孔疝的早期表現(xiàn)根據(jù)以上鑒別給予分診，屬外科的有急性顱腦損傷引起的意識障礙；屬內(nèi)科的有各類中毒及慢性病引起的意識障礙。第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日2.休克

休克是由于多種原因引起有效循環(huán)血量相對或絕對不足，導(dǎo)致全身微循環(huán)障礙造成組織缺血、缺氧為主要特征的臨床綜合癥。（一）資料收集1.看

早期可見病人有興奮、煩躁不安，面色蒼白口唇肢短輕度發(fā)紺、出冷汗、少尿無尿等，主訴頭暈乏力、肢短發(fā)涼等。隨著休克程度加重可轉(zhuǎn)為抑制狀態(tài)，甚至昏迷，呼吸淺快等2.聽病人常以某一疾病伴隨口渴、面色蒼白等癥狀；3.問（1）詢問病因休克原因，既往病史，有無藥物過敏史（2）伴隨癥狀如高熱、腹痛、腹瀉、出血、昏厥、心悸、胸悶、胸痛大小便是否正常（3）近期治療用藥情況如抗生素，激素等4.查對意識不清者檢查瞳孔，測量生命體征。檢查皮膚溫濕度、彈性及皮膚、黏膜有無花斑，四肢末端循環(huán)是否良好5.實驗室及其他檢查

選查血、尿、糞常規(guī)或培養(yǎng)，血氣分析，血生化，凝血功能胸片、EKG、CT等第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日（二）病情估計1.休克是否存在（1）有無原因如嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染，劇痛，嚴(yán)重心律失常等（2）有無臨床表現(xiàn)如病人訴口渴，有興奮、煩躁不安、表情淡漠等（3）血壓的變化收縮壓<90mmHg,脈壓差<20mmHg,原有高血壓者較原來血壓降低30mmHg或降低20%以上2.休克的嚴(yán)重程度（1）休克早期神志任清楚，可有煩躁不安，心跳加快，血壓尚正常但不穩(wěn)定（2）休克中期表情淡漠，意識可尚清、煩躁或不清；心率快，脈搏微弱甚至無脈（3）休克晚期神志不清，脈搏細弱，血壓低或測不到，全身及內(nèi)臟有出血傾向休克指數(shù)=脈搏/收縮壓=0.5為正常=1輕度休克失血20-30%<1.5嚴(yán)重休克失血30-50%>2重度休克失血>50%第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日（三）鑒別分診與處理1.休克分類（1）心源性休克（2）低血容量性休克（3）感染性休克（4）過敏性休克（5）神經(jīng)源性休克2.分診處理

屬外科診治的有創(chuàng)傷、燒傷引起的創(chuàng)傷性休克、低血容量性休克急性膽囊炎、急性腹膜炎引起的中毒性休克；急性腰、頸椎、脊柱損傷引起的神經(jīng)源性休克；屬感染科診治的有重癥傳染性疾病引起的休克。第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日3.腹痛

腹痛是急診常見癥狀，多由腹內(nèi)臟器功能性或器質(zhì)性病變引起，也可由腹外臟器及全身性病變所致，其特點是發(fā)病急，變化快，病情重。（一）資料收集1.看病人年齡、性別、神情、面色、體位、腹痛的反應(yīng)，有無早期休克征象等2.聽腹痛起始時間、部位、疼痛性質(zhì)和伴隨癥狀3.問

（１）可根據(jù)PQRST公式：誘因P性質(zhì)Q放射Ｒ程度Ｓ時間Ｔ（２）腹痛伴隨癥狀有無惡心、嘔吐、腹瀉；有無休克癥狀；有無發(fā)熱等（３）既往病史有無潰瘍病史、膽絞痛史、手術(shù)創(chuàng)傷史等４.查檢查腹部外形是否對稱，有無隆起，有無陳舊手術(shù)切口瘢痕；體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，是否有壓痛反跳痛腹肌緊張，麥?zhǔn)宵c有無壓痛等５.實驗室及其他檢查

選查血、尿、糞常規(guī)，尿酮體，血、尿淀粉酶，血糖、心肌酶譜，EKG、CT、B超等第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日（二）病情估計

危機征象：如劇烈疼痛，有腹膜刺激癥狀、胃腸梗阻癥狀者；腹痛伴腹脹，移動性濁音并有急性出血癥狀，疑有腹腔內(nèi)出血者；腹痛伴休克，可能是感染性或低血容量性休克，疑有臟器破裂、臟器扭轉(zhuǎn)或嵌頓者；急性化膿性膽管炎、腸系動脈栓塞者均可在短時間內(nèi)引起嚴(yán)重后果，必須立即救治。（三）鑒別分診與處理１.內(nèi)、外科腹痛鑒別２.常見急腹痛分診（１）屬外科診治

如胃、十二指腸穿孔；急性膽囊炎、膽石癥等（２）屬內(nèi)科診治

如急性心肌梗死可能；代謝障礙、酸中毒引起的腹痛等（３）屬婦科診治

如疑有宮外孕破裂；急性盆腔炎；卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)等（４）屬感染科診治

如急性胃腸道感染等對腹痛病人在診斷未明確之前禁用止痛劑。外科腹痛：先腹痛后發(fā)熱，由輕到重由模糊到明確，由局部到彌散，腹膜激惹征明顯，持續(xù)進展，全身中毒反應(yīng)在腹痛后出現(xiàn)。內(nèi)科腹痛：疼痛點模糊無固定，其他與外科腹痛相反。第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日4.胸痛胸痛是病人自覺胸部疼痛，為臨床常見癥狀。胸痛的程度與病情通常無平行關(guān)系。由內(nèi)臟疾病引起的胸痛，病變隱蔽，癥狀體征不典型，給分診帶來困難，如不及時救治，有時可危及生命。（一）資料收集1.看病人的神情、意識及耐受程度；有無咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)紺，有無面色蒼白大汗淋漓、休克等，有無強迫體位2.聽發(fā)生時間、持續(xù)時間、疼痛部位、誘發(fā)原因及緩解方法3.問

（１）可根據(jù)PQRST公式：誘因P性質(zhì)Q放射Ｒ程度Ｓ時間Ｔ（2）胸痛時伴隨癥狀有無發(fā)熱、嘔吐、胸悶、咯血、瀕死感等（3）既往史及胸痛史有無心血管疾患，有無臟器病史等（4）院前用藥及效果等４.查檢查局部組織有無壓痛、骨折，有無紅、腫等５.實驗室及其他檢查血Rt、血液生化及心肌酶譜、心電圖等第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日（二）病情估計 危機征象：突發(fā)胸痛伴咯血；胸痛伴低氧血癥；胸痛伴嚴(yán)重心律失常、心源性休克；劇烈胸痛有放射性疼痛病人有窒息瀕死感；胸痛伴出冷汗、呼吸困難、血壓下降。呼吸循環(huán)障礙者均為危機癥狀。（三）鑒別分診與處理１.屬外科診治局部炎癥，肋軟骨炎，氣胸，夾層動脈瘤引起的痙攣２.屬內(nèi)科診治肺栓塞，心肌梗死，急性心包炎，肺部炎癥，自發(fā)性氣胸等３.屬皮膚科診治如病人劇烈胸部灼痛、沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布，可能為帶狀皰疹４.其他分診肺癌、縱隔腫瘤也可引起不同程度的胸痛，分診至原科室

對突發(fā)胸痛的危機癥狀，分診護士應(yīng)立即將病人置于安靜環(huán)境，臥床休息，給予吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護，并立即通知醫(yī)生進行急救。第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日5.外傷

因各種意外創(chuàng)傷所致病人急診分診時，病人體表上多明確標(biāo)志，如局部腫脹、皮膚破損、出血、肢體活動障礙、疼痛等。（一）資料收集1.看有無意識、呼吸，面色有無發(fā)紺缺氧，胸腹部有無傷口等2.聽事故發(fā)生的場合、時間、是由等情況3.問

（１）詢問致傷情況：什么物體造成，方向、力度，初步處理方法及時間（２）詢問自覺癥狀：是否有頭暈、口渴、心慌等（３）將傷員方聯(lián)系方式留下來，姓名、地址、電話等。詢問執(zhí)事方單位、姓名，記錄相關(guān)有效證件和聯(lián)系方式４.查（１）測量血壓，脈搏，呼吸，計算脈壓差，評估有無創(chuàng)傷和失血性休克（２）檢查意識清醒還是昏迷，有無頭痛、嘔吐；對昏迷者檢查瞳孔有無異常，以評估是否有顱腦損傷、顱內(nèi)出血等（３）常看局部體征如胸部外傷，看胸廓呼吸運動是否正常，若有反常呼吸，提示多發(fā)性肋骨骨折等５.實驗室及其他檢查X線、CT、B超等檢查，胸、腹部穿刺，血液生化、血氣分析第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日（二）病情估計 凡發(fā)現(xiàn)傷員有心跳驟停、大出血、開放性氣胸、窒息、休克、腹腔內(nèi)臟脫出，應(yīng)立即先搶救后檢查。（三）鑒別分診與處理１.外傷是由外科醫(yī)生診治為主，常采用多專科協(xié)同處理２.急救中先行呼吸、循環(huán)支持，維護生命，及時進行創(chuàng)面止血、鎮(zhèn)痛處理后盡快做好手術(shù)準(zhǔn)備，送手術(shù)室進行手術(shù)治療。運送途中要防止被固定的肢體移位３.對外觀創(chuàng)傷不明顯的傷員也要嚴(yán)密觀察，以免延誤救治。如病人伴有意識障礙，不能明確主訴，護士在分診時要注意受傷部位，伴隨的嚴(yán)重癥狀，分清輕重緩急，以搶救病人的生命為首。第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日危急重癥的急救第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日

心臟驟停

【

病史采集

】

1.

心臟驟停是一種臨終前狀態(tài)，必須強調(diào)爭分奪秒，簡要詢問，注意有無雙眼上翻突然意識喪失、抽搐等心臟驟停的先兆癥狀；

2.

有無急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、觸電、溺水、麻醉及手術(shù)等病史。

【

檢

查

】

1.

必須盡快在詢問病史的同時完成必要的體格檢查，包括意識狀態(tài)、大動脈搏動、呼吸、瞳孔、心音、血壓等情況；

2.

心電圖檢查及進行心電監(jiān)護。

3-5秒頭暈黒蒙5-10秒暈厥意識喪失10-15秒阿斯發(fā)作，抽搐，大小便失禁20-30秒呼吸斷續(xù)或停止60秒瞳孔散大第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日

【

治療原則

】

1.

院前急救（第一期復(fù)蘇）

（1）胸外心臟按壓：患者平臥硬板床，立即進行胸外心臟按壓，100-120次/分，幅度至少5厘米，不超過6厘米。每次按壓和放松時間相等，保證胸廓充分回彈，減少按壓中斷。

（2）暢通氣道：輸氧。

（3）人工呼吸：如無自主呼吸，應(yīng)立即進行口對口人工呼吸，如牙關(guān)緊閉時可改為口對鼻呼吸，立即準(zhǔn)備好氣管插管，安上人工呼吸機。

第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日

2.

院內(nèi)急救措施（第二期復(fù)蘇）

（1）進一步維持有效循環(huán)，若胸外心臟按壓效果不好必要時可考慮開胸按壓。

（2）建立靜脈滴注通道：滴注增加心排出量藥物及堿性藥物：如腎上腺素1mg靜注，必要時每隔5～10分鐘重復(fù)一次；多巴胺每分鐘2～10微克/kg靜滴；阿拉明每分鐘靜滴0.4mg；5%碳酸氫鈉100ml靜滴。

（3）心電圖監(jiān)測和心律失常的治療，心律失常的治療包括藥物和電技術(shù)兩方面：

1）電擊除顫：心室纖顫可用非同步電擊除顫，所需能量為200～360焦耳。

2）藥物治療：治療快速性心律失常可選用利多卡因、普魯卡因硫胺、溴芐胺等；若由于洋地黃中中毒引起的室性心律失?？蛇x用苯妥英鈉靜注。

3）對竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品靜注治療。

第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日3.重癥監(jiān)護室處理（第三期復(fù)蘇）

心搏恢復(fù)后可進入ICU病房進行如下處理：

（1）維持有效的循環(huán)：糾正低血壓，補充血容量，糾正酸中毒、處理心律失常；防治急性左心衰竭等等。

（2）維持有效呼吸：關(guān)鍵問題是要防治腦缺氧及腦水腫，也可用呼吸興奮劑，自主呼吸恢復(fù)前，要連續(xù)使用人工呼吸機。若氣管插管已用2～3天仍不能拔除，應(yīng)考慮氣管切開。

（3）防治腦缺氧及腦水腫：

1)

低溫療法：頭部冰敷，冰帽，體表大血管處放置冰袋或使用冰毯降溫。

2)

脫水療法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等藥物。

3)

應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

4)

促進腦細胞代謝藥物：應(yīng)用ATP

、輔酶A，細胞色素C，谷氨酸鉀等。

（4）防治急性腎衰：尿量每小時少于30ml，應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，防治高血鉀，必要時考慮血透治療。

（5）防治繼發(fā)感染：最常見的是肺炎、敗血癥、氣管切開傷口感染及尿路感染等，抗生素一般選用對腎臟毒性小的藥物，不宜大量使用廣譜抗生第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日

【

療效標(biāo)準(zhǔn)

】

1.

第一期復(fù)蘇胸外按壓有效時，可捫到頸動脈或股動脈搏動、瞳孔縮小，對光有反射。皮膚轉(zhuǎn)色，收縮≥8kpa；達不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。

2.

第二期復(fù)蘇有效時，病人自動心搏恢復(fù)，皮膚色澤改善，瞳孔小，出現(xiàn)自主呼吸及意識的恢復(fù)，達不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。

3.

第三期處理是心搏恢復(fù)后繼續(xù)治療及并發(fā)癥的處理，如病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，又無繼發(fā)感染等表現(xiàn)即為痊愈，未全部達到以上標(biāo)準(zhǔn)即為好轉(zhuǎn)。

（

石

平

）

第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞

【

病史采集

】

1.

最常見的典型癥狀為突然出現(xiàn)的胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛，程度重于心絞痛?？上蜃笊现蝾i部放射，伴有乏力、惡心、嘔吐、大汗及瀕死的恐懼感。

2.

病史應(yīng)注意是否為胸骨后或心前區(qū)突然出現(xiàn)的疼痛或壓榨感，與呼吸無關(guān)。應(yīng)與心絞痛、肺梗塞、主動脈夾層瘤、自發(fā)性氣胸、胃及膽囊穿孔等相鑒別。

3.

老年人的心肌梗塞可表現(xiàn)為“無痛性”或“上腹痛”。

第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日【

體格檢查

】

1.

體檢須注意病人有無顏面蒼白、皮膚濕冷、休克。

2.

聽診應(yīng)注意有無奔馬律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等體征?！?/p>

實驗室檢查

】

1.

迅速進行常規(guī)心電圖檢查，必要時加做V7、V8、V9及ＲV2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)。要注意超急性期的Ｔ波改變（高聳Ｔ波）以及ST段、T波的演變過程。

2.

檢驗包括白細胞計數(shù)、出凝血時間、血沉、血清酶

（GOT、CPK、LSH、XPK－MV、LDH）學(xué)檢查。

3.

放射性核素心肌顯像。

4.

彩色超聲多譜勒檢查。

5.

二十四小時動態(tài)心電圖檢查。

第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日

【

診

斷

】

典型的胸骨后壓榨性疼痛；心電圖動態(tài)演變符合急性心肌梗塞改變；心肌酶學(xué)增高