喻昌《尚論篇》辨治喉癥特色探析

喻昌《尚論篇》辨治喉癥特色探析劉春燕【摘要】喻昌在《尚論篇》中對(duì)咽痛、失音等喉癥的辨治進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述,認(rèn)為喉癥的發(fā)生與少陰、厥陰、太陽(yáng)、陽(yáng)明等經(jīng)脈的病變密切相關(guān),臨證時(shí)要把握即時(shí)病機(jī),辨清寒熱虛實(shí),做到精準(zhǔn)施治,這對(duì)指導(dǎo)耳鼻咽喉科臨床具有著重要意義?！酒诳Q】《江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》【年(卷),期】2016(028)005【總頁(yè)數(shù)】3頁(yè)(P17-18,95)【關(guān)鍵詞】喻昌;《尚論篇》;喉癥;六經(jīng)辨治【作者】劉春燕【作者單位】新建區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,南昌330100【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類】R276.1喻昌(1585—1664)，字嘉言，江西新建人，明末清初著名醫(yī)家。喻氏之學(xué)宗張仲景，并著重提出：“《傷寒論》一書，條例森森，句句皆律。”撰有《尚論篇》從六經(jīng)辨證的角度，對(duì)中醫(yī)喉癥進(jìn)行辨治，認(rèn)為咽痛、失音等喉癥，雖多以少陰經(jīng)病變?yōu)橹?，但往往也可?jiàn)于太陽(yáng)、陽(yáng)明等經(jīng)脈，故而臨證當(dāng)悉心辨識(shí)、精準(zhǔn)施治。因喉病之少陰證可“從標(biāo)從本”(《素問(wèn)·至真要大論》)，故其可從本而為熱化或從標(biāo)而為寒化，且二者在一定的條件下皆可火化。加之“少陰為三陰之樞”，若少陰樞機(jī)不利，陽(yáng)熱流通布散不暢，而灼傷津液，甚或灼津成痰，易發(fā)為虛熱或痰火之證，均可出現(xiàn)咽喉局部癥狀。故而喻氏認(rèn)為咽痛、失音之喉癥，臨證辨治當(dāng)以少陰為主，宜反復(fù)斟酌、合理辨治?？蜔嵘蠑_咽痛 《傷寒論》有云：“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯，不差者與桔梗湯?！蔽闹小吧訇幉?，二三日”示少陰初病，因病屬初起，邪熱不甚病變較輕，故咽部?jī)H有輕微紅腫疼痛，喻氏明確指出此時(shí)乃為“邪熱客于少陰，故咽痛，用甘草湯者，和緩其勢(shì)也?！奔粗稳「什轀徏敝雇础⑾[利咽之效，該方雖僅用藥一味即生甘草，但可清解少陰之客熱。然咽痛仍服不得愈，是為客熱不去肺氣失宣，咽喉不利，病情較甘草湯為重，喻氏認(rèn)為此時(shí)當(dāng)“用桔梗湯者，開(kāi)提其邪也”，在原方中加桔梗以開(kāi)肺氣、利咽喉而止痛。此外，喻氏還明確提出了方用最佳時(shí)點(diǎn)，即“此在二三日，他證未具，故可用之。”否則時(shí)機(jī)不當(dāng)，將無(wú)法湊效即“若五六日，則少陰之下利，嘔逆諸證蠡起，此法又未可用矣?！笨秃畳短笛释?《傷寒論》有云：“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之?！蔽闹小把手型础保抵溉示阃?，為較重之證，每多伴有外感證。喻氏認(rèn)為，其因?qū)崬轱L(fēng)寒之邪客及少陰，陽(yáng)氣郁閉，不得伸展，遂致津液不行而生痰化飲，若經(jīng)上犯，易致咽喉腫痛。概言之系為“風(fēng)寒引動(dòng)痰涎”，出現(xiàn)了外有風(fēng)寒、內(nèi)有涎之病理，故喻氏認(rèn)為：“當(dāng)用半夏滌飲，桂枝散邪。”方中，半夏辛散滌痰散結(jié)，桂枝甘溫通陽(yáng)散寒止痛，且炙甘草緩?fù)?，如此，客寒挾痰之咽痛，得藥即減。痰火閉郁失音 《傷寒論》有云：“少陰病，咽中傷，生瘡，不能語(yǔ)言，聲不出者，苦酒湯主之?！敝傅氖茄屎碛袧儭⒂袧€，即論中所言“咽中傷，生瘡”；且又出現(xiàn)了不能發(fā)聲，故而“聲不出”，當(dāng)屬咽喉同病。喻氏認(rèn)為其為少水虧，虛火上炎，痰火閉郁而作，故而治時(shí)既不可用“桂枝之熱”，又指出“寒不宜”，以避免辛熱劫陰，苦寒折陽(yáng)。如此治當(dāng)如何？喻氏提出：“用半夏、雞滌飲潤(rùn)咽，更藉于苦酒之消腫斂瘡，以勝陰熱也。”方中，半夏辛燥滌痰散結(jié)，以甘寒之蛋清潤(rùn)燥養(yǎng)陰，更以苦酒消腫斂瘡止痛，三藥相合，以達(dá)散結(jié)祛痰、清熱消腫、斂瘡止痛之效。陰虛燥熱咽痛 《傷寒論》有云：“少陰病，下利，咽痛，胸滿心煩者，豬膚湯主之?！贝藶橛魇纤岬摹吧訇師嵝俺涑馍舷轮虚g，無(wú)所不到”之少陰虛熱故生燥熱，陰虛之燥熱循經(jīng)上擾而見(jiàn)咽痛。就其病因病機(jī)，喻氏指出：“寒下之藥故給予汁液豐厚之豬膚湯，以滋腎潤(rùn)肺而清虛熱。方中，豬膚甘咸潤(rùn)納，引少陰之虛火下達(dá)，適宜于陰虛燥熱咽痛。同時(shí)，喻氏對(duì)豬膚在制作上提出具體要求：“若以為燖豬皮外毛根薄膚，則簽劣無(wú)力?！碧崾竞笕巳绻帽砥?，就力量太弱了，理當(dāng)“但用外皮，去其內(nèi)層之肥白為是?！比绱?，以增滋腎潤(rùn)肺之力，再伍以白蜜之涼潤(rùn)，白米粉之沖和，熬之如粥，服后能留戀于腸胃，不致隨下利瀉出，自能徐徐敷布其氣化，以清三焦彌漫之熱，陰虛燥熱即逝，咽痛自止。發(fā)熱無(wú)汗，而利必自止，若不止，必便膿血者，其喉不痹。”喻氏認(rèn)為：“設(shè)熱邪不能盡解，傳入厥陰，則熱深者其厥亦深，而咽痛者轉(zhuǎn)為喉痹?！逼湓凇对⒁獠荨分幸苍赋觯骸耙?jiàn)厥復(fù)利，利止反汗出咽痛者，其喉為痹?！闭J(rèn)為此是因熱深而發(fā)厥，為熱邪有余之征象，陽(yáng)熱之邪上炎而不下行，挾濕痰而上攻咽喉，則見(jiàn)咽痛，而發(fā)為喉痹；利不止而便膿血者，是邪熱在里、在下，而未向上至咽喉，故不見(jiàn)喉“若不用苦寒，反用辛甘發(fā)汗，寧不引熱勢(shì)上攻乎？”故理當(dāng)采用下法，但又不可妄下、過(guò)下，若妄下、過(guò)下則耗傷本已劫傷之陰津，導(dǎo)致克伐正氣，故又指出：“以其熱深厥深，當(dāng)用苦寒之藥，清解其在里之熱，即名為下，如下利讝語(yǔ)，但用小承氣湯止耳。”從病變發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，《素問(wèn)·至真要大論》中有“太陽(yáng)少陰從標(biāo)從本”之論，因故喻氏認(rèn)為太陽(yáng)經(jīng)病變所致咽痛以寒邪循經(jīng)侵襲咽喉為主，臨證多發(fā)為太陽(yáng)寒襲咽痛之證?！秱摗吩疲骸疤?yáng)病下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也；脈浮者，必結(jié)胸也；脈緊者，必咽痛，脈弦者必兩拘急，脈細(xì)數(shù)者頭痛未止，脈沉緊者有后學(xué)者提出：“謂緊為下焦，屬在少陰”，即認(rèn)為此處之咽痛為邪入少陰，陰傷化熱，循經(jīng)上熏咽喉所致。喻氏極不認(rèn)可此類觀點(diǎn)，指出若如此理解則“惑之甚文之“浮”字，系省略了一“浮”字，理當(dāng)為“浮而緊必咽痛”，且下文也當(dāng)為以祛表寒。陽(yáng)明經(jīng)主燥為三陽(yáng)經(jīng)中陽(yáng)氣最盛的一經(jīng)。因此除了主氣不及或中見(jiàn)濕氣偏過(guò)的情況下，不會(huì)產(chǎn)生滯留于體內(nèi)的病理產(chǎn)物，故陽(yáng)明經(jīng)火化的機(jī)理與太陽(yáng)、太陰經(jīng)不同，形成樞機(jī)不暢條件在于陽(yáng)明腑氣的通暢與否。腑氣不通、濁氣不降才是陽(yáng)明經(jīng)燥熱化火的必要條件。故喻氏認(rèn)為陽(yáng)明經(jīng)病變所致咽痛以熱邪上攻侵襲咽喉所致，臨證多發(fā)為陽(yáng)明協(xié)熱咽痛之證?！秱摗吩疲骸瓣?yáng)明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不欬者，咽不痛?！庇魇险J(rèn)為，這是“此胃熱協(xié)風(fēng)邪，而上攻之證也?！碧狡錂C(jī)理，系因陽(yáng)明熱盛，熱氣外達(dá)故不惡寒，胃中有熱故能消谷善饑，胃熱上沖導(dǎo)致肺氣不降而見(jiàn)咳嗽，熱引風(fēng)動(dòng)則見(jiàn)頭眩，胃熱循經(jīng)上蒸結(jié)灼咽喉故咽痛[1]。故而陽(yáng)明經(jīng)咽痛，不同于寒邪抑遏，不宜妄用辛溫從治，而當(dāng)以清胃湯等方加減以清胃熱。綜上所述，喻昌辨治