慢性心衰患者的治療新選擇-CRT

心臟再同步治療

慢性心力衰竭患者的治療新選擇心衰是全球性的心血管挑戰(zhàn)400,0005.0million250,000每年新發(fā)病例心衰患病總數(shù)580,0006.5million300,000年死亡率美國歐洲Congestiveheartfailureworldwidemarkets,clinicalstatusandproductdevelopmentopportunities.NewMedicine,Inc.1997:1-40.

WilkersonGroupSurvey,1998.

心衰是全球性的心血管挑戰(zhàn)中國成人患病率為0.9%在西方國家，心衰患病率在1.5％-2%之間估計中國心衰總?cè)藬?shù)約為400萬男性0.7%；

女性1.0%北中國1.4%；南中國0.5%城市人口1.1%；農(nóng)村人口0.8%中華心血管病雜志200331(1):3-6心衰患者生活質(zhì)量極差364555484852565870紐約心功能IV級

紐約心功能III級紐約心功能II級慢性支氣管炎癥狀性瓣膜疾病有癥狀的AF心絞痛抑郁普通人群健康狀態(tài)的綜合感受HobbsFDR,etal.EurHeartJ2002;23:1867-1876心衰患者死亡率高11009080706050403020100生存率%男性(n=237)女性(n=230)024681080%男性和70%女性會在8年內(nèi)死亡2有癥狀的進展性心衰患者一年的死亡率可以高達45%31FraminghamHeartStudy(1948–1988)inAtlasofHeartDiseases.2AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.3.NewEnglandJournalofMedicine2002導(dǎo)致心衰病理生理鏈的危險因素危險因子(血脂,血壓,糖尿病等)粥樣硬化左室肥大冠心病心肌缺血冠狀動脈栓塞心肌梗死心律失常和心肌缺失心臟結(jié)構(gòu)重塑心室擴大心臟病終末階段猝死非顯性心絞痛心肌冬眠心力衰竭心衰：公共衛(wèi)生危機50%的患者合并3種或以上疾病平均服用6種藥物78%每年至少住院兩次在美國，每年用于心衰治療醫(yī)療花費200-400億美元心衰患者心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯充血性心力衰竭患者心臟非同步表現(xiàn)房室不同步室間不同步室內(nèi)不同步Cazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143充血性心力衰竭患者心臟非同步表現(xiàn)正常心臟擴張性心肌病心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB常見心臟再同步治療（CRT）充血性心力衰竭應(yīng)用最佳的藥物治療，仍不能改變相當(dāng)數(shù)量患者心功能衰竭進行性加重近5-6年來，CRT治療充血性心衰的臨床研究取得了重大進展，為治療心衰開創(chuàng)了新的途徑心臟再同步治療（CRT）充血性心力衰竭CRT治療前CRT治療后CRT治療的主要機制1.左室內(nèi)再同步2.左右心室間再同步3.房室同步4.優(yōu)化瓣膜關(guān)閉時間1234左心室電極導(dǎo)線植入技術(shù)冠狀靜脈竇逆行造影左心室電極導(dǎo)線和三腔起搏器左室導(dǎo)線1258T左心室電極導(dǎo)線植入

–PTCA導(dǎo)絲引導(dǎo)技術(shù)房室結(jié)消融+雙心室起搏患者有慢性房顫行房室結(jié)消融+雙室起搏充血性心力衰竭患者CRT治療是否有效?CRT治療隨機臨床試驗CRT治療隨機臨床試驗入選標準InSyncMUSTICMIRACLEInSyncICDMetaN103131453841634NYHAIII/IVIIIIII/IVII/III/IVII/III/IVLVEF<35%<35%<35%<35%<35%QRS>150ms>150ms>130ms>130ms-6M-W<450m<450m<450m--所有病人均采用ACEI/ARB治療InSync研究第一個經(jīng)靜脈心臟再同步系統(tǒng)的研究（112例）結(jié)論：特殊電極導(dǎo)線經(jīng)靜脈到達LV，成功率為88%一個月后隨訪，提高心功能分級，生活質(zhì)量，6分鐘步行距離，并保持到12個月基線成功植入CRT

中期隨訪12個月隨訪6分鐘行走距離增加紐約心功能改善*p<0.001****MIRACLE研究第一個雙盲、多中心、隨機對照、前瞻性研究1998–2002年入選標準NYHA分級IIIIV級伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QRS>130msLVEDD>55mmLVEF<35%研究入選及隨訪完成6M隨訪(n=201)完成6M隨訪(n=215)16死亡122心臟移植01感染/取出156M失隨訪0對照組(n=225)CRT(n=228)隨機6-MonthProtocol(n=453)

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853CRT改善NYHA020406080100120患者數(shù)目提高2級或更高

提高1級沒有改變惡化對照組CRT6%32%59%4%16%52%30%2%P<0.001AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853CRT總體有效率39%34%27%67%17%16%0%20%40%60%改善無改變惡化比例對照組N=225CRTN=228P<0.001Chi-squaretestAbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853住院時間77%Controln=34CRTn=18AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853左心室電極導(dǎo)線植入成功率

患者數(shù)

成功率

MUSTIC 131 93% MIRACLE 587 93%

CONTAKCD581 87% 左心室電極導(dǎo)線植入相關(guān)并發(fā)癥CS夾層： 2%感染： 3%電極導(dǎo)線脫位：5-7%隔神經(jīng)刺激：3%CRT治療是否能降低死亡率？CRT治療是否能降低死亡率？資料來源：

MEDLINE(1966-2002)EMBASE(1980-2002)theCochraneControlledTrialsRegisterTheNationalInstitutesofHeaithClinicalTdatabaseFDAWebsitereportspresentedatscientificmeetings(1994-2002)分析：4個隨機臨床(CONTAKCD,InSynICD,MUSTIC,MIRACLE)1634位患者結(jié)論：心臟再同步治療能減少左室功能失調(diào)引起的進行性伴癥狀性心衰病人的死亡率達51%JAMA2003Meta分析CAREHF研究國際多中心、隨機試驗82個歐洲中心，入選813例，所有患者書面知情同意2001年1月入選患者，2003年3月入選完成2004年9月試驗結(jié)束，2005年2月總結(jié)遞交<NewEnglandJournalofMedicine>2005年3月7日ACC大會公布研究結(jié)果并同步發(fā)表比較標準藥物治療與加用CRT（無ICD)對心衰患者并發(fā)癥和死亡率的療效2005年3月ACC報告，同步《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表入選標準>＝18歲NYHAIII/IV,心衰至少持續(xù)6周已接受標準藥物治療LVEF=<35%LVEDD>=30mm/m（除以身高參數(shù))QRS>=120ms二級研究終點（所有原因死亡率）心臟再同步治療與對照組比較，所有原因死亡率下降36%心臟再同步治療適應(yīng)證2002年ACC/AHA/NASPE關(guān)于CRT適應(yīng)證IIa類充血性心力衰竭患者，NYHA分級IIIIV級伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QRS>130msLVEDD>55mmLVEF<35%ACC/AHA成人心力衰竭診斷與治療指南

（2005更新版）I類凡是符合以下條件的此類患者應(yīng)該得到心臟再同步治療，除非有禁忌癥：LVEF<=35%竇性節(jié)律盡管使用了指南推薦的、最佳的藥物治療，紐約心功能III級或不必臥床的IV級癥狀心臟不同步目前QRS波群寬于0.12秒（證據(jù)水平A）2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者符合LVEF≤35%QRS時限≥120ms竇性心律應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者符合LVEF≤35%QRS時限≥120ms但系心房顫動節(jié)律者可考慮植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：B）2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者若長期依賴心室起搏接受CRT治療是合理的（證據(jù)水平：C）充血性心力衰竭是否還需要ICD?充血性心力衰竭患者猝死發(fā)生率心臟性猝死心臟性猝死NYHAII級=103NYHAIII級=232NYHAIV級=27心臟性猝死MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;353:2001-2007.

MADIT-II試驗2002年3月MADIT-II試驗發(fā)表MADIT-II試驗為多中心、隨機、前瞻性埋藏式自動除顫器臨床試驗試驗?zāi)康臑橛^察ICD是否能降低心肌梗塞后心功能不全的患者的總死亡率試驗于1998年1月開始，由美國71個醫(yī)學(xué)中心，歐洲5個醫(yī)學(xué)中心參加，2001年11月提前結(jié)束MADIT-II試驗入選患者1200位入選標準AMI>4周心功能不全，LVEF<30%患者無室性心動過速病史試驗方法試驗隨機分為兩組一組為對照組，給予傳統(tǒng)的藥物治療，無抗心律失常藥另一組為ICD治療組觀察ICD與對照組二者的總死亡率MADIT-II試驗結(jié)果(probabilityofsurvival)0.780.690.69P=0.007總死亡率減少31%SCD-HeFT試驗本研究共收入2,521名患者最大規(guī)模的ICD臨床試驗1/3的患者接受了ICD1/3的患者接受用于控制快速心律失常胺碘酮的治療1/3患者接受安慰劑治療SCD-HeFT試驗結(jié)果COMPANION試驗–2004NEJM平行、隨機臨床試驗OPTCRT+2OPTCRT-D+2OPT1隨機分組N=1520目的：判斷CRT-D是否降低心衰患者的住院和全因死亡率；降低心源性死亡；增加總生存率；改善運動能力COMPANION試驗結(jié)果與最佳藥物治療相比，CRT和CRTD均可有效降低患者死亡或心血管事件住院發(fā)生率無終點事件患者比例%01202403604806007208409601080100806040200天COMPANION試驗結(jié)果與最佳藥物治療相比，CRTD可有效降低患者總死亡率01202403604806007208409601080100806040200天無終點事件患者比例%COMPANION試驗結(jié)論QRS波增寬伴LVEF<35%的中重度心衰（NYHAIII-IV級）患者，與最佳藥物治療相比CRT和CRT-D均可有效降低死亡率或因心衰再次住院事件發(fā)生率CRT-D可有效降低死亡率CRT-D（2005ESCCHF診斷和治療指南

）植入ICD合并雙心室起搏（CRT-D）可以考慮用于下述有持久癥狀的重度心衰患者以降低死亡率和發(fā)病率NYHAIII-IV級，伴LVEF<=35%和QRS>120ms（IIa類，證據(jù)水平B）ICD治療被推薦用于改善下述患者生存率：心臟驟停后，或有持續(xù)性的室速，伴有左室收縮功能下降（I類，證據(jù)水平A）對于以下經(jīng)過選擇的有癥狀的患者植入ICD以減少心臟性猝死是合理的：LVEF<30-35%，非心肌梗塞后40天內(nèi)，經(jīng)最優(yōu)化的藥物治療（包括適當(dāng)?shù)腁CEI、ARB、β-受體阻滯劑和必要時醛固酮受體拮抗劑）（I類，證據(jù)水平A）2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南

ICD/CRT治療建議ICDCRT缺血性心肌病非缺血性心肌病LVDysfunction(<30-35%)(<35%)NYHA(II-III)(III-IV)QRS>120ms輕度心衰患者是否也能從CRT中獲益？REVERSE試驗旨在評價CRT能否為NYHAI或II級伴有寬QRS波患者帶來的益處610例入選標準：NYHAII或I級患者QRS≥120msLVEF≤40%LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43REVERSE試驗結(jié)果CRT降低心衰住院率（危險比率0.47，p=0.03）和改善心室結(jié)構(gòu)和功能在第12個月隨訪時，與CRT關(guān)閉相比，CRT治療患者之心衰發(fā)生率明顯下降（21%vs16%，p=0.10）LV收縮末期容積指數(shù)（-18.4±29.5ml/m2vs-1.3±23.4ml/m2，p<0.0001）及其他重塑指標明顯改善LindCetal.JAmCollCardiol2008;52(23):1834-43Cardiac-ResynchronizationTherapyforthePreventionofHeart-FailureEvents（MADIT-CRT)心臟再同步化治療預(yù)防心衰事件October1,2009vol.361no.14MADIT-CRT試驗方法在4.5年的時間里入選并隨訪了1820例LVEF≤30%QRS波寬度≥130msNYHAI級或II級的缺血性或非缺血性心肌病患者所有患者按3:2的比例隨機分為CRT+（ICD）組（1089例）或單純的ICD組（731例）MADIT-CRT試驗方法主要研究終點全因死亡或非致死性心衰事件（以首發(fā)事件為準）心衰事件先由了解患者治療入組情況的醫(yī)生做出診斷，再由不了解患者治療入組情況的獨立委員會做出最終裁定MADIT-CRT試驗結(jié)果–主要終點N=1820p<0.001731(1.00)621(0.89)379(0.78)173(0.71)43(0.63)1089(1.00)965(0.92)651(0.86)279(0.80)58(0.73)ICDCRT-D1.00.60.0HeartFailureFreeSurvivalProbability01234YearsfromRandomizationCRT-DICD-onlyMossAJ,HallWJ,CannomDS,etal.[serialonline].NEJM.Sept2009.Inpress.MADIT-CRT試驗結(jié)果CRT-ICD組主要研究終點的下降源自于CRT治療減少了41%的心衰事件，這一結(jié)果主要是在針對QRS波寬度≥150ms患者的亞組分析中得到的CRT能明顯降低左心室容積，改善左室射血分數(shù)。兩組患者在全因死亡率方面沒有明顯的差別，年死亡率均為3%左右。兩組的嚴重不良事件發(fā)生率都很低MADIT-CRT試驗結(jié)論對于臨床癥狀相對較輕（NYHAI-II級）的低射血分數(shù)、寬QRS波患者，CRT聯(lián)合ICD治療（CRT-D）能顯著降低心衰事件的發(fā)生風(fēng)險2010年ESC心力衰竭治療指南EuropeanHeartJournalAdvancedAccesspublishedAugust27,20102010年ESC心力衰竭治療指南建議患者人群適應(yīng)證分類證據(jù)水平推薦植入CRT-D優(yōu)先于CRT-P，可降低發(fā)病率或預(yù)防疾病惡化NHYAII級LVEF<0.35QRS>150ms竇性心