第十三章角膜病

角膜病位于眼球前部和鞏膜一起構(gòu)成眼球外壁透明無血管是光線進(jìn)入眼內(nèi)的一種重要屈光間質(zhì)角膜橫徑：11.5-12mm垂直徑：10.5-11mm>12mm大角膜<10mm小角膜中央部厚度：0.5-0.55mm周邊部厚度：1mm角膜組織結(jié)構(gòu)上皮細(xì)胞層：再生能力強(qiáng)，損傷后不留瘢痕前彈力層：均質(zhì)透明膜，抵抗力較弱無再生能力實質(zhì)層：膠原纖維束薄板，損傷后不能再生后彈力層：較堅韌的透明均質(zhì)膜，抵抗力較強(qiáng)，可再生內(nèi)皮細(xì)胞層：緊密連接，房水屏障，無再生能力角膜組織結(jié)構(gòu)角膜緣血管網(wǎng)房水角膜營養(yǎng)氧空氣------80%血管網(wǎng)------15%房水------5%角膜角膜作用保護(hù)眼內(nèi)組織維持眼球形狀屈光（48D)中醫(yī)稱之為“黑睛”角膜病角膜沒有血管免疫學(xué)上處于相對的“赦免狀態(tài)”角膜移植是器官移植中成功率最高的一種角膜病概述——角膜的生理角膜病概述——角膜的生理角膜免疫相關(guān)細(xì)胞和因子分布差異角膜為免疫特赦區(qū)，但仍可發(fā)生排斥反應(yīng)角膜病沒有血管---保持角膜透明性角膜處于免疫學(xué)相對赦免豐富神經(jīng)末梢---感覺十分靈敏起保護(hù)作用屈光力強(qiáng)---占眼屈光的3/4角膜生理特點角膜病角膜病——病因感染源性細(xì)菌衣原體真菌棘阿米巴病毒梅毒螺旋體內(nèi)源性免疫性疾病干燥綜合癥糖尿病神經(jīng)麻痹維生素缺乏甲亢局部蔓延結(jié)膜炎鞏膜炎淚囊炎蜂窩織炎眼內(nèi)炎瞼板腺炎理化因素?zé)齻釤齻麅鰝麎A燒傷射線有機(jī)溶劑角膜病——病因角膜病角膜浸潤：局限性灰白色混濁角膜潰瘍：局部組織壞死脫落、缺損角膜瘢痕：云翳、斑翳、白斑角膜瘺

角膜病理角膜病浸潤期充血、滲出、炎癥細(xì)胞角膜水腫、混濁刺激征、視力下降角膜炎——病理潰瘍形成期基質(zhì)脫落、病灶水腫角膜缺損、膨出或穿孔刺激征、視力下降、失明角膜炎——病理角膜病潰瘍消退期浸潤減輕、水腫消退缺損修復(fù)、新生血管長入癥狀減輕角膜炎——病理角膜病角膜炎——病理愈合期上皮再生、瘢痕修復(fù)瘢痕性混濁及虹膜粘連癥狀減輕、并發(fā)癥表現(xiàn)角膜病角膜病云翳：淺層瘢痕，薄如云霧狀斑翳：略呈白色，但仍可透見虹膜白斑：瘢痕很厚呈瓷白色，不能透見虹膜角膜病臨床表現(xiàn)視力下降眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣睫狀充血、角膜浸潤混濁、角膜潰瘍形成是角膜炎的基本體征角膜炎治療原則去除病因積極控制感染增強(qiáng)全身或局部抵抗力促進(jìn)潰瘍愈合減少瘢痕形成角膜炎治療細(xì)菌性：抗炎真菌性：抗真菌病毒性：抗病毒角膜潰瘍穿孔：手術(shù)角膜炎的病情發(fā)展與歸轉(zhuǎn)

治療損傷感染浸潤灶吸收

壞死

潰瘍愈合（角膜瘢痕）（云翳、斑翳、白斑）穿孔眼內(nèi)炎失明繼發(fā)青光眼愈合（粘連性角膜白斑）角膜瘺高眼壓角膜葡萄腫病名：黑睛，又名黑珠、黑仁、烏珠、烏睛等在五輪中為風(fēng)輪，內(nèi)應(yīng)于肝，肝與膽相表里，黑睛疾病常與肝膽有關(guān)。黑睛相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的角膜

角膜病---中醫(yī)認(rèn)識早期：疏風(fēng)清熱中期：清肝瀉火、通腑瀉熱、清熱利濕后期：退翳明目

黑睛疾病中醫(yī)治療原則第一節(jié)細(xì)菌性角膜炎細(xì)菌性角膜炎定義：由細(xì)菌感染引起的化膿性角膜炎癥起病急病情重變化快并發(fā)癥多匍行性角膜潰瘍綠膿桿菌性角膜潰瘍中醫(yī)：凝脂翳《診治準(zhǔn)繩》并發(fā)前房積膿：黃液上沖《目經(jīng)大成》細(xì)菌性角膜炎細(xì)菌性角膜炎病因病理----西醫(yī)認(rèn)識最常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、假單胞菌，腸桿菌外傷某些局部或全身因素糖尿病長期使用免疫抑制劑等花翳白陷聚星障遷延不愈，復(fù)感邪毒氣血瘀滯蒸灼黑睛黑睛失養(yǎng)蓄腐成膿黑睛潰爛黒睛表層損傷風(fēng)熱邪毒侵襲臟腑熱盛肝膽火熾細(xì)菌性角膜炎病因病理---中醫(yī)認(rèn)識臨床表現(xiàn)起病急眼痛，視力障礙，畏光，流淚，眼瞼痙攣膿性分泌物多，眼瞼水腫，球結(jié)膜水腫，睫狀或混合充血早期出現(xiàn)界限清楚的上皮潰瘍潰瘍下有邊界模糊、致密的灰黃色浸潤灶，周圍組織水腫浸潤灶迅速擴(kuò)大形成潰瘍匍行性角膜潰瘍又名前房積膿性角膜潰瘍多見于肺炎球菌、金葡菌、鏈球菌。也可有淋球菌引起。誘因：外傷、抵抗力低。臨床表現(xiàn)：起病急，進(jìn)展快，癥狀重，潰瘍面呈不規(guī)則圓形，一側(cè)邊緣呈浸潤進(jìn)展，向角膜中央及深部匍行，另一側(cè)呈修復(fù)狀，潰瘍表面有少量黃色膿性壞死物，前房有積膿。綠膿桿菌性角膜潰瘍發(fā)展迅速角膜液化壞死前房積膿角膜穿孔全眼球炎并發(fā)癥和后遺癥虹膜炎癥---前房積膿角膜穿孔角膜葡萄腫眼內(nèi)炎眼球萎縮實驗室及其他檢查角膜刮片、涂片微生物培養(yǎng)藥敏試驗診斷及鑒別診斷病史：外傷史癥狀：角膜刺激癥狀體征：大量膿性分泌物、前房積膿實驗室檢查診斷及鑒別診斷匐行性角膜潰瘍與綠膿桿菌性角膜潰瘍分泌物顏色病情發(fā)展速度治療原則：明確病因，積極控制感染，增強(qiáng)全身及局部抵抗力，促進(jìn)愈合，減少瘢痕形成。中醫(yī)：初期：祛風(fēng)清熱解毒中期：清肝瀉火解毒后期：補(bǔ)虛泄實，退翳明目局部治療抗生素滴眼液：高濃度眼藥水頻滴球結(jié)膜下注射：慶大霉素、多粘菌素擴(kuò)瞳：抑制潰瘍形成：膠原酶抑制劑：依地酸鈉半胱氨酸潰瘍穿孔或接近穿孔：加壓包扎降眼壓藥慎用激素類藥物全身治療西醫(yī)治療：抗生素：病情重或年老體弱者口服維生素C、B綠膿桿菌性角膜潰瘍治療首選藥物為多粘菌素Ｂ，5~15分鐘一次，分泌物減少后減少次數(shù)。常用的有鏈霉素、新霉素、慶大霉素、紅霉素。也可同時結(jié)膜下注射多粘菌素Ｂ，每日一次，無多粘菌素Ｂ可用慶大霉素。1%阿托品充分散瞳。前房積膿多者可作前房穿刺，放出膿液。辨治要點本病起病急,來勢猛，發(fā)展快，變化多，治療須及時有效治療以清瀉法為主，但苦寒藥不可久用，以防傷陰敗胃,正傷邪留及翳膜凝聚不退佐以活血化瘀,祛風(fēng)之品后期以退翳明目為主,盡量減少疤痕形成治療---辨證論治

風(fēng)熱壅盛證

癥狀病初起，黑睛生翳，潰陷小而淺，其上覆

蓋薄脂，抱輪紅赤，羞明流淚，眼痛頭痛

苔薄黃，脈浮數(shù)。

治法祛風(fēng)清熱

方藥新制柴連湯加減

加減白睛混赤者，加金銀花、蒲公英治療---辨證論治

里熱熾盛證

癥狀黑睛潰陷大而深，凝脂大片，黃液上沖，瞳神緊小，胞瞼紅腫，白睛混赤，頭目疼痛劇烈，羞明難睜，熱淚如湯，眵多色黃或黃綠；全身可兼有發(fā)熱口渴，便秘溲赤；舌紅苔黃厚，脈數(shù)。

治法清熱解毒瀉火治療---辨證論治

方藥四順清涼飲子加減

加減眵呈黃綠色加銀花、蒲公英以清熱解毒赤熱腫痛者加丹皮、生地、水牛角以清熱涼血前房積膿者加石膏、知母、大黃以瀉胃熱治療---辨證論治

正虛邪留證

癥狀病情日久，黑睛潰陷不斂，白睛微紅或紅赤不顯，眼干微痛，羞明流淚較輕；舌淡，脈弱

治法扶正祛邪治療---辨證論治

方藥托里消毒散加減

加減用本方時，多去皂角刺、桔梗加菊花、刺蒺藜、蟬衣以退翳若黑睛有赤脈伸入：加丹參、紅花以活血消瘀余毒未盡：加黃芩、夏枯草以清熱陰傷：加玄參、麥冬以滋陰治療---辨證論治角膜移植前房穿刺術(shù)眼球摘除術(shù)眼內(nèi)容物剜出術(shù)治療---手術(shù)治療預(yù)防與調(diào)護(hù)積極預(yù)防角膜外傷抗生素滴眼預(yù)防感染隔離慢性淚囊炎的治療單純皰疹病毒性角膜炎由單純皰疹病毒引起的角膜感染發(fā)病率和致盲率均占角膜病首位治療困難，易復(fù)發(fā)樹枝狀、地圖狀、盤狀角膜炎中醫(yī)：聚星障《證治準(zhǔn)繩》病因病理—西醫(yī)認(rèn)識單純皰疹病毒Ⅰ引起病毒在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)長期潛伏機(jī)體抵抗力下降發(fā)病外感風(fēng)寒、風(fēng)熱侵襲于目入里化熱肝經(jīng)伏火上炎于目肝腎陰虛陰虛火旺熱病傷陰病因病理—中醫(yī)認(rèn)識臨床表現(xiàn)原發(fā)感染：多見幼兒發(fā)熱，耳前淋巴結(jié)腫痛，唇部和皮膚有單皰感染眼部為急性濾泡性結(jié)膜炎、膜性結(jié)膜炎眼瞼皮膚皰疹角膜點狀或樹枝狀角膜炎少數(shù)由角膜基質(zhì)炎、葡萄膜炎復(fù)發(fā)感染（1）樹枝狀和地圖狀角膜炎：樹枝狀：輕度異物感、畏光、流淚、視物模糊或沒有癥狀，有睫狀充血，起始點狀，后融合成樹枝狀，向周邊部擴(kuò)展，形成地圖狀潰瘍。（2）角膜基質(zhì)炎（盤狀角膜炎）角膜中央基質(zhì)盤狀水腫，角膜上皮完整。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)虹膜睫狀體炎前房積膿繼發(fā)性青光眼角膜白斑角膜穿孔并發(fā)癥和后遺癥病灶刮片或組織切片熒光抗體染色：病毒抗體病毒培養(yǎng)實驗室及其他檢查病史：皮膚皰疹損害、外感、外傷癥狀：異物感畏光流淚、視力下降體征：角膜染色：樹枝狀、地圖狀、盤狀角膜知覺減退診斷帶狀皰疹性角膜炎：疼痛、皮膚損害部位、形態(tài)等棘阿米巴性角膜炎：角膜接觸鏡佩戴史、慢性病程等鑒別診斷西藥抗病毒中西醫(yī)結(jié)合治療原則局部治療抗病毒眼液眼膏：無環(huán)鳥苷、三氟胸腺嘧啶核苷、環(huán)胞苷、碘苷盤狀角膜炎：可適當(dāng)加用糖皮質(zhì)激素樹枝狀和地圖狀角膜潰瘍禁用糖皮質(zhì)激素局部治療免疫制劑：干擾素滴眼液中藥制劑：魚腥草滴眼液散瞳清創(chuàng)全身治療---西醫(yī)治療西醫(yī)治療：口服抗病毒藥物干擾素或聚肌胞辨治要點(1)病因分內(nèi)外

辨證應(yīng)分感受外邪、臟腑失調(diào)或復(fù)感外邪。局部癥狀要結(jié)合全身癥狀進(jìn)行辨證(2)治療外邪：疏散外邪早期多實證肝火：清瀉肝火濕熱：清利濕熱后期虛實夾雜：扶正祛邪，不能一味攻伐(3)配合外治，以清熱解毒,退翳明目為主全身治療---中醫(yī)辨證論治風(fēng)熱上犯證癥狀初起，黑睛出現(xiàn)點狀或樹枝狀混濁，甚至出現(xiàn)圓盤狀混濁，色灰白，抱輪紅赤，羞明流淚，隱澀不舒?？砂橛蓄^痛鼻塞；苔薄黃，脈浮數(shù)治法疏風(fēng)散熱方藥銀翹散加減全身治療---中醫(yī)辨證論治加減

抱輪紅赤、熱邪較重：加赤芍、丹皮、板藍(lán)根、大青葉、菊花、紫草；胞瞼微紅腫、羞明多淚：加蔓荊子、防風(fēng)、桑葉全身治療---中醫(yī)辨證論治

肝膽火熾證癥狀黑睛混濁擴(kuò)大加深，形成地圖狀或圓盤狀，抱輪紅赤或白睛混赤，畏光流淚。全身可伴有小便黃短，口苦；舌紅，苔黃，脈弦數(shù)治法清肝瀉火方藥龍膽瀉肝湯加減加減小便黃赤者，加車前草、瞿麥、萹蓄全身治療---中醫(yī)辨證論治濕熱蘊(yùn)蒸證癥狀

黑睛出現(xiàn)樹枝狀、地圖狀或圓盤狀混濁，遷延不愈，時輕時重，頭重胸悶，溲黃便溏；舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治法

清熱除濕方藥三仁湯加減加減抱輪紅赤顯著者，加黃連黑睛腫脹甚：加銀花、秦皮全身治療---中醫(yī)辨證論治陰虛邪留證

癥狀病情日久，時愈時發(fā)，眼內(nèi)干澀明顯，輕度抱輪紅赤，星翳疏散，或于痊愈的瘢痕上又出現(xiàn)星翳；舌紅少津，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

治法滋陰散邪

方藥加減地黃丸加減

加減氣短乏力、眼干澀者，加太子參、麥冬。抱輪紅赤較明顯者，加知母、黃柏。全身治療---中醫(yī)辨證論治專方專藥清開靈注射液抗病毒沖劑針灸手術(shù)治療角膜板層移植術(shù)角膜全層移植術(shù)預(yù)防與調(diào)護(hù)增強(qiáng)體質(zhì)，避免感冒及過渡勞累早期及時治療慎用激素類藥物飲食調(diào)節(jié)：清淡有營養(yǎng)真菌性角膜炎真菌性角膜炎是一種由真菌引起的感染性角膜病變致盲率高病程長反復(fù)發(fā)作農(nóng)作物外傷史中醫(yī)：濕翳病因病理---西醫(yī)真菌直接侵入角膜多數(shù)病例有誘因：植物性外傷或長期使用激素等致病菌最多為曲霉菌其次為鐮刀菌白色念珠菌等病因病理---中醫(yī)濕毒之邪侵襲濕邪內(nèi)蘊(yùn)化熱濕熱上乘，熏灼黒睛臨床表現(xiàn)起病慢早期有異物感后出現(xiàn)眼痛、畏光、流淚刺激癥較輕，病程較長臨床表現(xiàn)混合充血特點：病灶呈灰白色，外觀粗糙，微隆起，潰瘍周圍淺溝或免疫環(huán)，有時可見“偽足”或“衛(wèi)星灶”，表面壞死組織易刮除。角膜后斑塊狀沉著物，前房積膿粘稠，可導(dǎo)致眼內(nèi)炎。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥和后遺癥虹膜炎角膜穿孔真菌性眼內(nèi)炎實驗室及其他檢查角膜刮片真菌培養(yǎng)角膜活檢共焦顯微鏡檢查診斷病史：植物性外傷史癥狀及體征：癥狀輕，病程長，表面干燥、“偽足”、“衛(wèi)星灶”實驗室檢查治療原則西醫(yī)：抗真菌中醫(yī)：清熱祛濕忌用糖皮質(zhì)激素局部治療抗真菌類藥：兩性霉素，5%匹馬霉素、咪唑類（氟胞嘧啶）頻滴（1次/小時）潰瘍愈合后繼續(xù)用藥至少2周結(jié)膜下注射抗真菌藥物清熱祛濕中藥熏洗并發(fā)虹膜睫狀體炎者：散瞳全身治療---西醫(yī)治療抗真菌類藥：酮康唑口服咪康唑靜脈注射全身治療----中醫(yī)辨證論治濕重于熱證------祛濕清熱------三仁湯加減熱重于濕證------清熱化濕------甘露消毒飲加減全身治療手術(shù)治療角膜穿孔：清創(chuàng)術(shù)結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)角膜移植術(shù)預(yù)防與調(diào)護(hù)預(yù)防外傷，尤其植物性外傷避免眼部長期使用糖皮質(zhì)激素及抗生素棘阿米巴角膜炎由阿米巴原蟲感染引起慢性、進(jìn)行性角膜炎被污染的角膜接觸鏡被污染的清洗藥液棘阿米巴角膜炎臨床表現(xiàn)：類似于單皰病毒性、細(xì)菌性、真菌性角膜炎常為單眼表現(xiàn)異物感、畏光、流淚、視力減退檢查：上皮混濁，樹枝狀或點狀熒光染色嚴(yán)重者眼部疼痛，基質(zhì)形成炎癥浸潤環(huán)，環(huán)周有白色衛(wèi)星灶，前房積膿，后彈力層皺褶，KP，反復(fù)上皮剝脫棘阿米巴角膜炎診斷：找棘阿米巴原蟲治療：選用二咪或聯(lián)咪類藥。禁用激素手術(shù)：術(shù)后應(yīng)繼續(xù)藥物治療棘阿米巴角膜炎角膜基質(zhì)炎角膜基質(zhì)深層的非化膿性炎癥角膜基質(zhì)水腫、深層血管形成中醫(yī)：混睛障《審視瑤函》病因病理：先天性梅毒、結(jié)核、皰疹、麻風(fēng)、腮腺炎角膜基質(zhì)炎癥狀：疼痛畏光流淚視力下降體征：睫狀充血、基質(zhì)深層細(xì)胞浸潤水腫、虹膜炎、毛刷狀新生血管長入實驗室檢查梅毒螺旋體結(jié)核菌素實驗角膜基質(zhì)炎治療：糖皮質(zhì)激素滴眼或結(jié)膜下注射清熱解毒中藥滴眼液全身：抗梅毒或抗結(jié)核蠶蝕性角膜潰瘍蠶蝕性角膜潰瘍是一種自發(fā)性、慢性、邊緣性、進(jìn)行性、疼痛性角膜潰瘍病因不明蠶蝕性角膜潰瘍臨床表現(xiàn)癥狀：多見成年人，劇烈眼痛、畏光、流淚、視力下降體征：周邊淺層浸潤—角膜上皮缺損—潰瘍—環(huán)形發(fā)展—向中央浸潤—全角膜蠶蝕性角膜潰瘍治療藥物：局部：糖皮質(zhì)激素，膠原酶抑制劑全身：免疫抑制劑手術(shù)：板層角膜移植術(shù)角膜移植新月形角膜移植指環(huán)狀角膜移植全