血液透析過程體液變化和慢性腎衰的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查的臨床意義

關(guān)于血液透析過程體液變化和慢性腎衰的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查的臨床意義第一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日

part1.體液的分布體液(bodyfluid)包括細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。正常成年人的體液量約占體重60%，其中細(xì)胞外液占總體液的1/3，細(xì)胞內(nèi)液占總體液的2/3，細(xì)胞外液中約3/4分布于細(xì)胞間隙，稱為組織間液或組織液；其余約1/4則在血管中不斷循環(huán)流動(dòng)，即為血漿。此外，還有少量的淋巴和腦脊液。第二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日

體液細(xì)胞內(nèi)液（2/3）細(xì)胞外液（1/3）1/4：血漿3/4：組織液第三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日

體液的組成

體液的組成：①水②溶質(zhì)：包括1.電解質(zhì)，如小分子的晶體、分子的膠體;2.非電解質(zhì)，如尿素、葡萄糖等。3.生物活性物質(zhì)如內(nèi)分泌激素等；第四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日

細(xì)胞內(nèi)液中骨干離子是K＋、HPO42-、蛋白質(zhì)等；細(xì)胞外液中骨干離子是Na＋、Cl-、HCO3-。細(xì)胞通過細(xì)胞膜進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液之間的物質(zhì)交換。由于體內(nèi)各個(gè)器官、組織的活動(dòng)，又使內(nèi)環(huán)境和外環(huán)境之間不斷進(jìn)行物質(zhì)交換，從而使內(nèi)環(huán)境的成分和理化性質(zhì)能保持相對(duì)的穩(wěn)定。體液代謝第五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日人體的絕大部分細(xì)胞是不與血漿直接接觸的，但是，人體的絕大部分細(xì)胞浸浴在組織液中，細(xì)胞內(nèi)液與組織液之間只隔著一層細(xì)胞膜，于是水分和一切可以通過細(xì)胞膜的物質(zhì)，就在這兩部分體液之間進(jìn)行交換；細(xì)胞所需要的氧氣等營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞；細(xì)胞產(chǎn)生的二氧化碳等廢物進(jìn)入組織液。由于組織液不斷地形成，以及組織液不斷地回流入血液，因此為細(xì)胞不斷地提供所需要的營養(yǎng)物質(zhì)并運(yùn)走代謝廢物。細(xì)胞與內(nèi)環(huán)境之間就是這樣進(jìn)行物質(zhì)交換的。第六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日Part2.血液透析血液透析（HD）單純超率（單超）序貫透析血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液灌流（HP）第七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日血液透析

原理

血液透析是一種溶液通過半透膜與另一種溶液進(jìn)行溶質(zhì)交換的過程，使得膜兩側(cè)溶液中的水分和小分子的溶質(zhì)可通過膜孔進(jìn)行交換，但大分子溶質(zhì)（如蛋白質(zhì)）則不能通過。第八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日血液透析

功能

血液透析清除的毒物主要以分子量較?。ǎ?00道爾頓）的水溶性物質(zhì)為主彌散:溶質(zhì)通過半透膜從高濃度向低濃度處運(yùn)動(dòng)。滲透：溶劑或稀釋溶液從低濃度溶液向高濃度溶液側(cè)運(yùn)動(dòng)的過程。超濾：利用透析膜兩側(cè)的壓力差，使血液中的水分向透析液側(cè)移動(dòng)，從而排除體外。第九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日500D5000D50000D彌散吸附對(duì)流血液透析的基本原理第十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日血液中的溶質(zhì)或毒性物質(zhì)的分子量氯化鈉

SodiumChloride58.5D尿素

Urea60肌酐

Creatinine113尿酸

UricAcid168葡萄糖

Glucose180第十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日血液中的溶質(zhì)或毒性物質(zhì)的分子量脂多糖LPS100000腫瘤壞死因子-aTNF-a17400白細(xì)胞介素-1βIL-1b1700白細(xì)胞介素-6IL-622000~29000IL-88000~9000IL-1035000~40000鋁酸三鈣

C3a2500C5a2800緩激肽1060B內(nèi)啡肽4000外毒素20000~50000第十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日單純超濾適應(yīng)癥尿毒癥性肺水腫或嚴(yán)重充血性心力衰竭的急救常規(guī)透析易發(fā)生低血壓者維持性血液透析的患者，未能滿意控制體液儲(chǔ)留，血壓升高，估計(jì)一次超濾量超過體重的5%第十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日序貫透析

原理將超濾和彌散兩個(gè)過程分別進(jìn)行。即在單純超濾時(shí)，不用透析液，只靠增加負(fù)壓，擴(kuò)大跨膜壓力差，以清除體內(nèi)水分，而不進(jìn)行彌散透析；在單純彌散透析時(shí)不用負(fù)壓超濾脫水，單純清除溶質(zhì)。第十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日血液透析濾過原理結(jié)合血液透析和血液濾過的優(yōu)點(diǎn)，即以彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過對(duì)流清除中分子物質(zhì)第十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日血液灌流將患者的動(dòng)脈血引入儲(chǔ)存有吸附材料的血液灌流器，能夠有效地吸附清除尿毒癥患者體內(nèi)中、大分子毒素,尤其是脂溶性毒素,目前已作為尿素癥患者常規(guī)治療的一種血液凈化方法

第十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日Part2慢性腎功能衰竭（CRF）CRF定義：

慢性腎疾病所引起的腎組織損傷和腎小球?yàn)V過功能下降，以及由此產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。第十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日慢性腎衰竭流行病學(xué)慢性腎衰竭流行病學(xué)CRF患病率

1970s:300－500/1063)1998:1100-1300+/106

在人類死亡原因中的位置：第5－9位第十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日慢性腎衰竭的主要病因1970s:

1.慢性腎炎，2.間質(zhì)性腎炎3.糖尿病腎病

4.…..1990s:

1.糖尿病腎病(USA:>40%)2.高血壓腎損害(USA:33%)3.慢性腎炎(USA:約10%)，4.慢性間質(zhì)性腎炎，5.囊性腎病變(如PKD)6.其它:

第十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）一.為什么CRF時(shí)出現(xiàn)尿毒癥癥狀？二.為什么CRF會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？第二十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）

為什么CRF時(shí)出現(xiàn)尿毒癥癥狀？

某些重要物質(zhì)缺乏

（“正氣衰”）EPO，1,25(OH)2D3等

營養(yǎng)素：蛋白，熱量，礦

物質(zhì)等

尿毒癥毒素的作用（“邪氣重”）第二十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日尿毒癥毒素(UremicToxins)氫(H+),磷(P)尿素:甲酰化氨基酸，甲?；鞍踪|(zhì)

肌酐;胍類:甲基胍、琥珀胍酸酚類多胺,其它胺類甲狀旁腺激素（PTH)β2－MG（

β2微球蛋白〕“新毒素”：瘦素（Leptin)、糖基化終未產(chǎn)物(AGE)終末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy)第二十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)理（Pathogenesis）為什么CRF會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？

血液動(dòng)力學(xué)變化（腎小球高濾過）

代謝變化

（腎小管高代謝）尿毒癥毒素(甲基胍,PTH,H+,等)細(xì)胞因子-生長因子-血管活性物質(zhì)

遺傳因素：腎衰基因

基因多態(tài)性（如ACE基因）

其他：第二十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日為什么CRF會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？

腎小球高濾過學(xué)說

腎小球內(nèi)高血壓

↓↓↓系膜細(xì)胞增殖濾過膜損傷微血栓形成系膜外基質(zhì)增多

↓↓

↓

腎小球硬化

↓腎單位破壞

CRF加重

第二十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日慢性腎衰腎病理表現(xiàn)腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化腎血管損傷：

腎小動(dòng)脈硬化腎動(dòng)脈硬化腎動(dòng)脈狹窄/血栓－栓塞第二十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)早期無任何臨床癥狀，晚期可出現(xiàn)各種癥狀。一.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)①鈉水平衡失調(diào)鈉水潴留；水腫，高血壓，心衰。②鉀的平衡失調(diào)③代酸④高磷低鈣（GFR〈20ml/min時(shí)才出現(xiàn)。⑤高鎂血癥 第二十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)二.各系統(tǒng)癥狀（一）心血管和肺癥狀⒈高血壓和左心室肥大⒉心衰主要死因⒊心包炎⒋動(dòng)脈粥樣硬化⒌呼吸系統(tǒng)癥狀第二十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)(二）血液系統(tǒng)表現(xiàn)1.貧血正細(xì)胞正色素性貧血；原因主要是EPO↓；2.出血傾向①出血時(shí)間延長②血小板第3因子活力下降，聚集和黏附能力下降④凝血障礙。3.WBC↓WBC趨化，吞噬和殺菌能力下降，易感染。第二十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)(三)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期：疲乏，失眠，注意力不集中；其后：性格改變，抑郁，記憶力減退，判斷錯(cuò)誤，M，N興奮性增高，如肌顫，痙攣和呃逆。精神異常：淡漠，譫妄，驚厥，幻覺，昏迷。周圍神經(jīng)病變：麻木燒灼感疼痛感，不安腿綜合征，肌無力（近端）等透析性癡呆；透析失蘅綜合征第二十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)(四).胃腸道癥狀食欲不振是常見的早期表現(xiàn)。尿毒癥時(shí)：口氣有尿味，和惡心，嘔吐消化道出血，潰瘍，胃黏膜糜爛。透析患者肝炎發(fā)病率高。第三十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)(五).皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢：可能與繼發(fā)甲旁亢有關(guān)；尿毒癥面容：萎黃有輕度浮腫感，貧血色素沉著所致。第三十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)(六).腎性骨?。ü菭I養(yǎng)不良)①纖維囊性骨炎②腎性骨軟化癥③骨質(zhì)疏松癥④腎性骨硬化癥病因?yàn)槔^發(fā)甲旁亢，骨化三醇缺乏，營養(yǎng)不良，鋁中毒及代酸。第三十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日第三十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)(七).內(nèi)分泌失調(diào)腎上腺皮質(zhì)功能；腎素升高或正常；骨化三醇降低；EPO降低；多種激素降解場(chǎng)所：胰島素，胰高血糖素及PTH。性功能障礙；第三十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)(八）.易于并發(fā)感染肺部感染；瘺管感染，腹腔感染；皮膚；肝炎病毒感染尿路感染無癥狀性，體溫正常。免疫功能低下有關(guān)：毒素，酸中毒，營養(yǎng)不良所致。第三十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)(九).代謝失調(diào)及其它1體溫過低：基礎(chǔ)代謝率低下2糖代謝異常,糖耐量減低3高尿酸血癥當(dāng)血GFR〈20ml/min,出現(xiàn)通風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者少見。4脂代謝異常高TG血癥，HDL降低，VLDL和LDL升高；透析不能糾正脂代謝異常，故透析患者多過早發(fā)生動(dòng)脈硬化。第三十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日慢性腎衰竭的主要并發(fā)癥急性并發(fā)癥急性心衰；其它心腦血管病變高鉀血癥；尿毒癥腦病急性感染；大出血；慢性并發(fā)癥腎性貧血，腎性骨病，肌病周圍神經(jīng)炎繼發(fā)性淀粉樣變(2-MG升高)其它第三十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日慢性腎衰的主要實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，尿常規(guī)腎功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)電解質(zhì)測(cè)定、血?dú)夥治瞿I小管功能(濃縮，酸化，…….)營養(yǎng)狀況（Alb,Fe,…….),有關(guān)血生化影像學(xué)檢查：B超，X線，CT等核醫(yī)學(xué)：腎圖，腎血流圖其它第三十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日CRF的診斷病史：慢性腎臟病腎功能水平：

Scr>1.5mg/dl(133umol/l)

Ccr<80ml/min第三十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日診斷基礎(chǔ)疾病診斷有些疾病仍有治療價(jià)值如：LN，腎TB，缺血性腎病止痛藥腎病和高鈣血癥腎?。辉缙谀I衰的基礎(chǔ)疾病診斷較易，晚期較難。找促使腎衰惡化的因素①血容量不足②感染③尿路梗阻④腎毒性藥物⑤急性應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù)⑥心衰和嚴(yán)重心律失常，突發(fā)高血壓或降壓過快⑦高鈣，高磷或轉(zhuǎn)移性鈣化。第四十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日慢性腎衰的分期

Scr(mg/dl)

Ccr(ml/min)

I.腎功能不全代償期(133-177)80-50II.腎功能不全失代償期(<450)50-25III.腎功能衰竭期(451-707)25-10IV.尿毒癥期>8.0(>707)<10

第四十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日CRF鑒別診斷與急性腎衰（ARF〕鑒別：

急性腎損傷病史影像學(xué)檢查與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別：

明顯腎前性因素，高蛋白飲食，心衰，脫水，高分解狀態(tài)等。第四十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日CRF的治療原則

非透析治療

治療原發(fā)病(CRF病因)

緩解癥狀,提高生活質(zhì)量

延緩CRF發(fā)展

替代治療

血液透析，

腹膜透析

腎移植，胰-腎聯(lián)合移植第四十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日CRF的治療現(xiàn)狀

主要進(jìn)步非透析治療進(jìn)展：CRF病人病程延緩，生活質(zhì)量改善替代治療的普及：5年存活率85％全世界透析病例60萬(國內(nèi)約12萬)

腎移植病例40余萬－首例1956年(國內(nèi)約2.5萬)主要問題早期防治率低，對(duì)非透析治療重視不夠替代治療費(fèi)用昂貴，發(fā)展中國家尚不普及透析的非生理性第四十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日治療一.基礎(chǔ)疾病及腎衰惡化因素的防治

重視對(duì)基礎(chǔ)疾病活動(dòng)性的控制LN病人致CRF活動(dòng)性指標(biāo)增高者；糾正腎衰加重的可逆因素：第四十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日治療二.延緩腎衰的進(jìn)展應(yīng)在腎衰的早期進(jìn)行（一）飲食治療：可緩解尿毒癥的癥狀，延緩健存腎單位的破壞速度，但要注意個(gè)體化。1.限制蛋白飲食0.6-0.8g/kg/d,但下列情況不能作為主要治療消化道癥狀明顯的.有嚴(yán)重合并癥的.大量蛋白尿.嚴(yán)重鈉水潴留.病人拒絕或不能耐受第四十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日治療2.保證足夠能量攝入足量Q可減少蛋白分解；30kcal/kg/D；消瘦或肥胖者適量加減。3．低蛋白加必需氨基酸４.其他，鈉，鉀，水，磷的攝入；若尿量》1000可不限制水和鉀；第四十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日

CRF患者蛋白攝入量

--根據(jù)不同腎功水平的設(shè)計(jì)__________________________________________病人分類CcrScr蛋白攝入量__________(ml/min)(mg/dl)(g/kg.d)應(yīng)用EAA-α-KA*腹膜透析

_*EAA:即必需氨基酸；α-KA:即α-酮酸第四十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日治療（二）控制全身性和腎小球內(nèi)高壓K/DOQI指南指出：全身高血壓會(huì)促使腎小球硬化，增加心血管并發(fā)癥，故必須控制；首選ACEI和ARB，除可降低全身血壓，它亦能降低球內(nèi)壓，減少尿蛋白，抑制腎組織炎癥反應(yīng)和硬化的過程，延緩腎功能減退。但SCR>350時(shí)，是否應(yīng)用有爭(zhēng)議？第四十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日治療(三).中醫(yī)藥治療所有方劑均有大黃（9-12克），大黃能延緩腎衰的進(jìn)展。第五十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日治療三.并發(fā)癥的治療（一）水電解質(zhì)失調(diào)1.鈉水平衡失調(diào)水腫者限制鹽和水的攝入，利尿劑的應(yīng)用，HD或 PD者加強(qiáng)超濾。2.高鉀血癥，低鉀血癥處理方法第五十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日治療

3.代謝性酸中毒不嚴(yán)重可口服碳酸氫鈉1-2克日三次，HCO3低于13．5伴有昏迷和深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，提高到17．1；補(bǔ)堿注意低鈣。4.鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥積極限磷防治高磷血癥，可防甲旁亢和腎性骨病，口服磷結(jié)合藥如碳酸鈣2克日三次第五十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日治療

骨化三醇的適應(yīng)征是腎性骨病，主要用于長期透析者，腎性骨軟化癥，纖維囊性骨炎，025微克/D，連服2-4周。血鈣不太低者隔日一次，監(jiān)測(cè)血鈣，磷，若鈣磷乘積＞70mg/dl,可發(fā)生異位鈣化，血管，皮膚，內(nèi)臟，關(guān)節(jié)等處；甲旁腺次全切對(duì)異位鈣化有效；

第五十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日治療(二).心血管和肺并發(fā)癥1.高血壓目標(biāo)值尿蛋白＜1克/D，130/80；＞1克/D125/75；利尿藥．ACEIARB。2.心包炎應(yīng)積極透析.3.心衰難治HD或PD.超濾。4.尿毒癥肺炎HD或PD.第五十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日治療（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥HD能改善貧血，應(yīng)補(bǔ)充葉酸10mg,tid;有缺鐵者（做血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的檢測(cè)），補(bǔ)鐵劑，硫酸亞鐵0.3，日三次。EPO：80-120∪/kg/w,分2-3次注射，皮下注射，同時(shí)補(bǔ)足造血原料。每2-4周查一次Hb,HCT。如每月Hb增加＜10g/L或HCT＜0.03，則EPO每周劑量須增加50∪/kg,直至Hb上升至110-120g/L或HCT至0.33-0.36，為達(dá)標(biāo)。后EPO逐漸減量（月調(diào)整一次，減少30U/Kg).不良反應(yīng)：高BP，顛癇。第五十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日治療（四）感染抗生素的選擇和應(yīng)用原則與一般感染同。唯劑量要調(diào)整，選腎毒性小的抗生素。（五）神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀（六）其他糖尿病腎病患者，隨GFR變化調(diào)整RI用量；皮膚瘙癢；第五十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日慢性腎衰竭的主要替代治療血液透析(人工腎)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜腎移植：尸體腎，活體腎

(1990NobelPrize:MerryandThums)其它血液凈化療法：

連續(xù)腎替代治療(CRRT)：連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)，CAVHD,連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)，CVVHD便攜式人工腎第五十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日CRF的三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防(PrimaryPrevention)

積極預(yù)防，防止CRF發(fā)生二級(jí)預(yù)防(SecondaryPrevention)

延緩早中期CRF發(fā)展三級(jí)預(yù)防(TertiaryPrevention)

防治尿毒癥并發(fā)癥，提高存活率第五十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日CRF的治療展望早期防治率顯著提高，非透析治療改進(jìn)

CRF病人病程延緩，生活質(zhì)量改善替代治療的普及：5年存活率>95％實(shí)現(xiàn)透析的生理性腎移植的普及、提高：免疫抑制，免疫耐受，異種移植第五十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日Part3.血液透析充分性及影響因素第六十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容●透析充分性的定義●透析充分的臨床意義●透析充分的評(píng)估方法●透析充分的評(píng)估指標(biāo)●影響透析充分的因素第六十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日血液透析充分性的定義從最初的維持生命→最佳透析方案●減少短、長期并發(fā)癥和死亡率●易于操作和實(shí)施

●保持病人較高的生活質(zhì)量第六十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日透析充分性病人預(yù)后●生活質(zhì)量●社會(huì)回歸●患病率●死亡率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達(dá)到干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro,KidnyeInt,2000癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無血液透析充分性的目標(biāo)第六十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日透析充分的臨床意義第六十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日水負(fù)荷過多的危害水潴留高超濾率

口渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入↑未達(dá)到目標(biāo)干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療第六十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日

Kt/V與死亡相對(duì)危險(xiǎn)性

RRKt/V1.20

P=0.110.87

P=0.261.00

(ref)0.69

P=0.010.71

P=0.01

N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1Kt/V(P<0.01)Heldetal,KI1996第六十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日URR與死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性RRURR1.40

P=0.010.97

P=0.771.00

(ref)0.84

P=0.160.74

P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5URR,%(P<0.01)Heldetal,KI1996第六十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日平衡后Kt/V對(duì)血透死亡率的影響

ReferenceXrepresentsthemeanKt/VeKT/V(Daugirdas)XRRMortalityWolfeetal.,AJKD2000第六十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日透析充分性Kt/VHEMO研究第六十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日HEMO研究第七十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日●高Kt/V組患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為0.96，與低Kt/V組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義●高通量組患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為0.91，與低通量組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義HEMO研究結(jié)果第七十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日kt/v和URR的臨床應(yīng)用研究

作者時(shí)間研究設(shè)計(jì)病人數(shù)觀察時(shí)間結(jié)果Lowrie1981前瞻、對(duì)照16524~48w低TACurea，低死亡率(NCDS資料)Gotch,1985前瞻、對(duì)照16524~48wkt/v與死亡率負(fù)相關(guān),NCDS提出充分透析標(biāo)準(zhǔn)：kt/v1.0,nPCR1.0g/kg/dOwen1993回顧性1340010/90~3/81低URR與高死亡危險(xiǎn)相關(guān)Goldwasser1993回顧性13922moURR與死亡率明顯負(fù)相關(guān)Collins1994回顧性180089~91kt/v與死亡率明顯相關(guān),理想kt/vCKD為1.2~1.4,DM者1.4Hakim1994前瞻、非對(duì)照13088~91提高kt/v可降低標(biāo)化死亡率,住院率Parker1994前瞻110089~92高kt/v和URR與低標(biāo)化死亡率相關(guān)

kt/v和URR可預(yù)測(cè)死亡Held1996回顧性23001.5~2.4ykt/v和URR與死亡率明顯負(fù)相關(guān)

kt/v>1.3或URR>70%死亡率沒再下降Owen1998回顧性181001yrURR與死亡率明顯負(fù)相關(guān)第七十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日透析充分與生存質(zhì)量●

KDQOL-SFTM將一般健康相關(guān)的生存質(zhì)量項(xiàng)目和腎病、透析相關(guān)的生存質(zhì)量項(xiàng)目綜合考慮而來，是專門為評(píng)估維持性透析患者生存質(zhì)量而設(shè)計(jì)?！馣DQOL-SFTM內(nèi)容包括一般健康相關(guān)生存質(zhì)量（SF-36）腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量(KDTA)第七十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日廣州市血透患者生存質(zhì)量與國外同類研究的對(duì)比—SF-36ZhengZHetalJASN:2003(abstract)第七十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日廣州市血透患者生存質(zhì)量與歐日同類資料的對(duì)比—KDTAZhengZHetalJASN:2003(abstract)第七十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日CaⅹP

、Kt/V與生存質(zhì)量關(guān)系

生存質(zhì)量領(lǐng)域腎病、透析相關(guān)生活質(zhì)量癥狀與不適（SPL)腎病對(duì)日常生活的影響(EKD)

腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān)(BKD)工作狀況(WS)認(rèn)知功能(CF) 社交質(zhì)量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社會(huì)支持(SoS) 透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)(DSE)

CaXP r p -0.22 0.049

-0.248 0.033

-0.221 0.047

-0.159 0.156-0.217 0.044

-0.061 0.589 -0.084 0.457 0.102 0.38 -0.261 0.010

0.091 0.443 0.024 0.829

Kt/V

r p

0.273 0.039

0.234 0.046

0.257 0.044

0.055 0.684 0.009 0.948 0.168 0.213 0.004 0.978 0.179 0.2 0.042 0.754 0.097 0.473 0.018 0.896 第七十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日甲狀旁腺素、β2微球蛋白與生存質(zhì)量關(guān)系生存質(zhì)量領(lǐng)域

透析相關(guān)生活質(zhì)量癥狀與不適腎病對(duì)日常生活的影響腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān)工作狀況認(rèn)知功能社交質(zhì)量性功能睡眠社會(huì)支持透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)患者滿意度

β2微球蛋白

r p

-0.053 0.683-0.088 0.498-0.073 0.574-0.107 0.408 0.024 0.854-0.127 0.325 -0.157 0.224 -0.043 0.742 0.187 0.146 -0.095 0.464 0.006 0.961 0.094 0.466 甲狀旁腺素

r p-0.525＜0.001-0.581＜0.001-0.3510.002-0.086 0.455-0.176 0.127-0.225 0.049-0.163 0.156-0.118 0.317-0.545＜0.001-0.211 0.0660.071 0.5390.021 0.856第七十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日鈣磷代謝對(duì)預(yù)后的影響CaxP乘積(mg2/dL2)Blocketal.AJKD,1998第七十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日透析充分性的評(píng)估指標(biāo)第七十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日血液透析水分清除的評(píng)估●水分的清除非常重要，但往往被忽視●透析后能達(dá)到干體重●用或不用降壓藥，血壓控制正?！駸o浮腫、心力衰竭第八十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日在線血容量監(jiān)測(cè)●超濾使血液中細(xì)胞成分和固體密度升高●血細(xì)胞和固體密度與血容量的改變成反比示蹤稀釋技術(shù)低頻電導(dǎo)技術(shù)超聲血液容量監(jiān)測(cè)光學(xué)反射方法血粘稠度法第八十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日血透中血容量變化的三種典型曲線第八十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日血容量變化的三種典型曲線●A型血容量變化曲線透析結(jié)束時(shí)血容量沒有或輕微減少隱性或顯性水負(fù)荷過度，未達(dá)干體重●

B型血容量變化曲線透析結(jié)束時(shí)血容量減少適當(dāng)，已達(dá)干體重●

C型血容量變化曲線脫水速度或總量過度，血容量明顯減少提示患者可能發(fā)生容量型低血壓第八十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日生物電阻抗(BIA)●生物電阻抗儀分別測(cè)定TBW、ICF、ECF●對(duì)比透析前后TBW、ICF、ECF的變化，并與正常人比較，確定脫水量是否適當(dāng)●BIA提示TBW低的患者透析中更容易發(fā)生低血壓和低血容量●高血壓者BIA提示TBW和ECF高于無高血壓者●有作者認(rèn)為生物電阻抗與容量負(fù)荷無相關(guān)性(TransAmSocArtifOrgans1993,39:M584)ASAIO1993,39:368JASN1993,l4:333第八十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日溶質(zhì)清除充分性的評(píng)估指標(biāo)●溶質(zhì)的血濃度小分子溶質(zhì)尿素氮、肌酐中大分子溶質(zhì)維生素B12、

2-微球蛋白●透析充分性尿素動(dòng)力學(xué)模型(UKM)評(píng)價(jià)指標(biāo)整體尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)時(shí)間平均尿素濃度TACurea溶質(zhì)清除指數(shù)SRI第八十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日Kt/V和URR與透析充分性是評(píng)估透析充分性的基本客觀指標(biāo)反映小分子毒素的清除間接反映分子量大、難測(cè)定的氮源性毒素多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān)第八十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日Kt/V和URR的計(jì)算公式Kt/V=-ln(R-0.08xt)+(4-3.5R)xUF/wLn自然對(duì)數(shù)R透析后BUN/透析前BUN的比值UF超濾量（L）W病人透析后的體重（kg）

透析前BUN—透析后BUNURR=

透析前BUN第八十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日美國推薦的Kt/V和URR值時(shí)間 Kt/v URR1985(NCDS) >1.0 1993(RPA） 1.2 1997(DOQI)處方1.3,實(shí)際1.2處方70%,

實(shí)際65％

DM1.42001(DOQI)處方1.3,實(shí)際1.2處方70%,

實(shí)際65％

DM1.4第八十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日病人的體重透析器的復(fù)用情況超濾量血液通路再循環(huán)透析后尿素的再分布透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)透析相關(guān)因素影響Kt/V和URR的因素第八十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日體重對(duì)kt/v和URR的影響相同的透析劑量(Kt)，不同體重者kt/v值不同小體形低體重，其V值小，Kt/V值高體重大，其V值大，kt/v值低針對(duì)上述問題，有人提出根據(jù)體重來校正透析劑量，其臨床意義有待進(jìn)一步研究第九十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日超濾量對(duì)Kt/V和URR的影響URR并未考慮超濾的影響Kt/V隨超濾量增加而升高，會(huì)導(dǎo)致URR過高估計(jì)透析中溶質(zhì)清除量過多過快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析時(shí)間縮短，使Kt/V下降第九十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日超濾量(wt)對(duì)Kt/V和URR的影響第九十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日血液通路再循環(huán)量對(duì)尿素清除的影響再循環(huán)%DeltaK,%Santoro,KI,2000第九十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日透析后尿素再分布對(duì)Kt/V的影響第九十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)對(duì)BUN和Kt/V的影響

NKF-K/DOQI透析結(jié)束后對(duì)BUN對(duì)Kt/v或生理學(xué)評(píng)價(jià)的時(shí)間min的影響URR的影響0較大降低明顯升高血管通路中仍有再循環(huán)不適宜采血血液，BUN假性降低0.25~0.50很小很小血管通路再循環(huán)結(jié)束單室UKM最尿素再分布剛開始佳采血時(shí)間2~3增加降低心肺再循環(huán)結(jié)束不適宜采血尿素再分布5~10增加更多降低更多尿素再分布繼續(xù)不適宜采血30增加最多降低最多尿素再分布結(jié)束雙室UKM最佳采血時(shí)間第九十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日其他影響Kt/V值的因素影響溶質(zhì)清除率K的因素透析器性能：透析器溶質(zhì)清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血血流量透析液流量透析時(shí)間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分第九十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日時(shí)間平均尿素濃度(TACurea)TACurea反映時(shí)間段內(nèi)體內(nèi)總體尿素水平的變化TACurea高提示當(dāng)前的透析劑量不能使患者BUN降低到合適的水平營養(yǎng)不良者TACurea低并不等于透析充分，而是營養(yǎng)不良的表現(xiàn)TACurea與尿毒癥癥狀的關(guān)系較單次尿素峰值的關(guān)系更為密切NCDS推薦TACurea應(yīng)＜17.9mmol/L第九十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日蛋白分解代謝率(PCR)nPCR決定BUN的生成速率和生成量，只有保證攝入足夠量的蛋白質(zhì)，以Kt/V、URR、TACurea判斷透析是否充分才是可靠的nPCR是評(píng)價(jià)透析病人營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)nPCR是預(yù)測(cè)住院率和死亡率的獨(dú)立參數(shù)NCDS推薦nPCR應(yīng)大于1.0g/(kg·d)第九十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日溶質(zhì)清除指數(shù)(SRI)SRI根據(jù)溶質(zhì)清除量評(píng)估透析的充分性，即時(shí)間段內(nèi)溶質(zhì)凈清除量應(yīng)等于溶質(zhì)凈生成量SRI與TACurea呈負(fù)相關(guān)TACurea升高，提示與飲食攝入的氮質(zhì)量相比，透析清除量偏低，導(dǎo)致體內(nèi)尿素積聚第九十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日中分子毒素清除的評(píng)價(jià)雖然kt/v、URR達(dá)到充分透析的要求，但血透患者周圍神經(jīng)病變并未能完全恢復(fù)腹膜透析、血液濾過可提高中分子物質(zhì)的清除，顯著地改善周圍神經(jīng)病變目前尚未明確中分子毒素的確切組份維生素B12和2-MG清除率可間接反映中分子毒素的清除第一百頁，共一百一十六頁，2022年