鈣劑的合理選擇

關(guān)于鈣劑的合理選擇第一頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日低鈣攝入是全球性營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題！NOF(美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)2000年）：80%女孩和60%男孩鈣攝入不足難以獲得正常骨量；75%成人鈣攝入不足難以維持正常骨量EFO（歐洲骨質(zhì)疏松基金會(huì)）：絕大多數(shù)歐共體成員國(guó)存在低鈣攝入問(wèn)題中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)：國(guó)人膳食鈣攝入量?jī)H為營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦量的50%以下第二頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)膳食鈣現(xiàn)狀資料來(lái)源：1998年~2001年北京市60歲以上老年性骨關(guān)節(jié)炎患者

2000余人問(wèn)卷調(diào)查中膳食資料分析結(jié)果：1、老年男性平均日膳食鈣攝入540mg

老年女性平均日膳食鈣攝入479mg2、其中奶類提供膳食鈣的34.5%

蔬菜類

19.5

（深綠色葉菜8.6%，淺色蔬菜10.9%）

糧谷類

14.5%

豆類

10.9%3、60~75歲人群奶類占40.2%﹥75歲人群奶類占33.4%結(jié)論：1、與1993年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查老年女性日膳食鈣334mg

相比已有明顯提高，但仍只有推薦量的50%2、深綠色葉菜攝入偏少

3、高齡人群更重視奶類食品第三頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日

城市居民每日膳食鈣攝入占推薦攝入量（RNI）45.7%，

農(nóng)村居民每日膳食鈣攝入占推薦攝入量（RNI）的為37.7%。我國(guó)居民鈣的攝入量嚴(yán)重不足！中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生研究所進(jìn)行的第三次全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示：鈣是目前我國(guó)居民最缺乏的營(yíng)養(yǎng)素，主要是因?yàn)槲覈?guó)膳食中含鈣豐富的食物較少，而鈣幾乎參與人體的所有生命活動(dòng)。第四頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日3、作為骨質(zhì)疏松預(yù)防的基本措施

治療輔助用藥

對(duì)鈣劑的定位1、鈣是骨質(zhì)疏松患者維護(hù)骨骼健康最重要的營(yíng)養(yǎng)素2、鈣是人體礦物質(zhì)中含量最多的宏量元素第五頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日(1)歐盟營(yíng)養(yǎng)和礦物質(zhì)指令

a.骨峰值發(fā)育的主要決定因素

b.減緩年齡相關(guān)的骨丟失

（2002/46/EC）

2003年公布EuropeanUnionDirectiveonvitaminsandminerals

(2)WHO：

鈣是預(yù)防骨質(zhì)疏松的基本措施，

不能單獨(dú)作為骨質(zhì)疏松治療藥物僅作為基本的輔助藥物

2003年骨質(zhì)疏松藍(lán)皮書

WHOTechnicalreportSeries921,2003第六頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日(3)NIH

鈣是提高骨峰值和防治骨質(zhì)疏松的重要營(yíng)養(yǎng)素

NIHconsensusConferenceMarch27-29，2000

JAMA2001,285(6):785-795(4)

FDA

作為食品補(bǔ)充，不作為藥物管理，推薦與骨松治療藥物同用

OsteoporosisInt.1998,8:Suppl.431第七頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日(5)加拿大:

適當(dāng)?shù)拟}和維生素D攝入和補(bǔ)充是預(yù)防骨質(zhì)疏松的基本措施、治療輔助用藥，不能作為單獨(dú)治療的藥物

2002Clinicalpracticeguidelinesforthediagnosisandmanagementofosteoporosisoncanada（6）MHLW（日本健康、勞工和福利部）鈣是形成骨和牙所必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)第八頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日補(bǔ)鈣對(duì)骨骼的意義1、從幼年開始足夠的鈣攝入以獲得最佳的峰值骨量2、成年后足夠的鈣攝入以維持正常骨量第九頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日鈣的需要量鈣需要量——能使骨折發(fā)生率降到最低的鈣攝入量。適宜攝入量(AI,Adequateintake)——能滿足某一特定人群維持一定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)時(shí)所需的日平均攝入量。即保持最大鈣存量的攝入量。膳食參考攝入量（EAR，Estimatedaveragerequirement)——是指滿足某一群中50%個(gè)體每日營(yíng)養(yǎng)素需要的平均量推薦膳食供給量（RDA)——指能滿足某一人群中97%~98%個(gè)體每日需要的平均攝入量。通常大于AI。 第十頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦鈣攝入標(biāo)準(zhǔn)

﹤6月400mg/d﹤10歲800~1200mg/d10~24歲1200~1500mg/d絕經(jīng)前婦女1000mg/d絕經(jīng)后婦女1000~1500mg/d成年男性1000mg/d中老年男子1000~1500mg/d第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日鈣防治骨質(zhì)疏松的主要機(jī)理—降低骨轉(zhuǎn)換細(xì)胞外鈣通過(guò)與OC膜上的鈣受體（或鈣感受器）發(fā)揮作用，激活后促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鈣釋放鈣離子，抑制OC的骨吸收。通過(guò)OB膜上鈣受體作用,使OB分化。一定量的血鈣達(dá)到抑制甲狀旁腺主細(xì)胞增生的目的。多數(shù)老年人繼發(fā)性PTH高主要原因是長(zhǎng)期鈣攝入不足。第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日為何骨質(zhì)疏松應(yīng)用鈣劑僅僅是輔助用藥？只是降低了新的骨重建部位骨轉(zhuǎn)換，不能改善每一個(gè)骨重建中成骨與破骨的不平衡狀態(tài)。骨密度對(duì)鈣劑的反應(yīng)是非線性的。鈣屬于“閾值”營(yíng)養(yǎng)素，其調(diào)控點(diǎn)是每一個(gè)體、每一時(shí)期的骨基質(zhì)礦化過(guò)程第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日鈣劑防治骨松的有效性

增加骨密度減少骨折率第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日

SheaB.EndocrRev2002;23(4):552-9薈萃分析：嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)共有66篇文獻(xiàn)23篇RCT文獻(xiàn)16篇RCT文獻(xiàn)15篇RCT文獻(xiàn)，含1806例絕經(jīng)后婦女7篇因試驗(yàn)時(shí)間少于1年或試驗(yàn)中含有男性患者等原因被剔除剔除43篇不符合RCT研究的文獻(xiàn)一項(xiàng)研究因作者未能補(bǔ)充相應(yīng)資料被排除第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日

SheaB.EndocrRev2002;23(4):552-9（n=92）（n=45）（n=99）（n=122）（n=177）（n=41）（n=576）0.010.1110RR:相對(duì)危險(xiǎn)RR,95%CI薈萃分析結(jié)果鈣劑＋VD治療降低椎體骨折的危險(xiǎn)性有利于安慰劑有利于鈣劑ChevallyRecker(w/fractures)Recker(w/fractures)ReidRiggsHansson總體預(yù)計(jì)值第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日1.鈣劑防治的有效性：主要在缺鈣缺VD的老年人2.鈣的持久有益作用：主要在低鈣攝入人群3.主要作用點(diǎn)：富含松質(zhì)骨部位4.鈣的有益作用：在補(bǔ)鈣的最初一年最顯著5.補(bǔ)鈣一年后對(duì)BMD約有0.25%的正性作用,

絕經(jīng)后持續(xù)30年則有7.5%的累積期望效益,6.12~16歲是鈣劑補(bǔ)充最重要的時(shí)期盡管BMD增加<2%,可降低骨折危險(xiǎn)度1/3

鈣劑防治作用的特點(diǎn)2003年骨質(zhì)疏松藍(lán)皮書WHOTechnicalreportSeries921,2003第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日各項(xiàng)大型臨床藥物試驗(yàn)

都以鈣作為基礎(chǔ)用藥第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日QUEST研究設(shè)計(jì)為期2年、雙盲、隨機(jī)、鈣劑對(duì)照研究

-200IU鮭魚降鈣素鼻噴劑與安慰劑對(duì)照

-所有病人均接受500mg元素鈣/日91例絕經(jīng)女性患者

-絕經(jīng)至少5年以上

-以既往曾發(fā)生1-5次椎體骨折為基線第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日

試驗(yàn)治療符合條件的患者隨機(jī)接受：密蓋息100IU組，200IU組，400IU組安慰劑組治療時(shí)間：5年，或因任何原因而中斷治療（終點(diǎn)、副反應(yīng)、自愿退出等）同時(shí)每天1000mg鈣劑，400IUVitDPROOF研究第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日AdaptedfromNeer,ASBMR,2000.

椎骨及非椎骨骨折的預(yù)防試驗(yàn)

前瞻性，隨機(jī)性，雙盲性，多國(guó)性試驗(yàn)

絕經(jīng)后女性具有一個(gè)陳舊性椎骨骨折

安慰劑,或20微克，或40微克rhPTH-(1-34)，每天自我注射一次，共兩年每天補(bǔ)充鈣劑，1,000毫克

每天補(bǔ)充維生素D400-1,200IU實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)PTH(1-34)對(duì)絕經(jīng)后女性骨密度及骨折的作用第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日PolsHAetal.OsteoporosisInt1999;9:461-468*P<0.001(ITT分析)3.9%安慰劑2.0%福善美47%減少非椎體骨折（1年）5.04.03.02.01.0036912時(shí)間(月)福善美安慰劑BMD的平均變化(%)

****腰椎BMD0

FOSIT：

3個(gè)月BMD明顯增加、1年骨折明顯減少第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日雷洛昔芬在國(guó)外預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的研究結(jié)果月MeanPercentageChangefromBaseline腰椎

BMD0612182410-1-2****32髖部BMD06

12

182421-1-20***3月安慰劑組 *P值<0.029vsPlacebo雷洛昔芬組

*DelmasPD,etal.NEnglJMed1997;337:1641-7.第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日如何合理補(bǔ)鈣？鈣的吸收環(huán)節(jié)飲食補(bǔ)鈣藥物補(bǔ)鈣第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日鈣的吸收環(huán)節(jié)第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日鈣的吸收與代謝

膳食鈣的吸收主要在小腸上端。在腸道中的吸收很不完全，約有70-80%不被吸收。第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日腸鈣吸收的動(dòng)態(tài)平衡

腸鈣凈吸收能力與攝入鈣量逐步加強(qiáng):攝量3-5mmol(120-200毫克)/天逐步下降:攝量>25mmol(1000mg)/天吸收平段開始量:

攝量約7.5mmol/(300mg)天個(gè)體差異大:15-20mmol/(600-800毫克)/天第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日1、在一定范圍內(nèi)，鈣攝入量低時(shí)，吸收率高（攝入200mg，吸收率75%）；

鈣攝入量高時(shí)，吸收率低（攝入800mg，吸收率50%。吸收平臺(tái)期：當(dāng)攝入量達(dá)一定水平（平均800~1200mg），吸收量不再增加。2、每次小劑量攝入時(shí)的吸收率明顯高于每次高劑量時(shí)的吸收率。3、機(jī)體確鈣的程度：鈣為“閾值”營(yíng)養(yǎng)素，在達(dá)到最大鈣儲(chǔ)留量之前鈣吸收基本呈線形關(guān)系，之后吸收減少，排泄增加。4、年齡：乳兒可吸收膳食鈣的60%，成人15%~20%，老年人﹤15%5、性別：絕經(jīng)后婦女膳食鈣吸收不及同齡男性影響鈣吸收的因素第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日6、膳食成分：

（1）促進(jìn)鈣吸收的因素：1）VitD:促進(jìn)鈣結(jié)合蛋白的形成和激活鈣的ATP酶。2）乳糖：*乳糖被腸道分解發(fā)酵產(chǎn)酸→腸道pH↓，*與鈣形成可溶性乳酸鈣絡(luò)合物，增強(qiáng)Ca的吸收。3）氨基酸：膳食蛋白質(zhì)中的賴氨酸、色氨酸、組氨酸、精氨酸、亮氨酸等與鈣形成可溶性鈣鹽促進(jìn)鈣的吸收。注意a:蛋白質(zhì)的攝入與尿鈣量呈正相關(guān)，長(zhǎng)期攝入高蛋白食物可能導(dǎo)致鈣的負(fù)平衡（40mg動(dòng)物蛋白增加40mg尿鈣排泄）

b:磷攝入增加可降低尿鈣排除，攝入1克磷時(shí)尿鈣排除為180mg，攝入2.5克時(shí)為1.7mg。4）部分抗生素：青霉素、氯霉素、新霉素等第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日（2）干擾鈣吸收因素：1）糧食、蔬菜等含較多草酸、植酸、磷酸植物性食物如：菠菜、香菜、堅(jiān)果、茶、胡椒2）膳食纖維醛糖酸殘基與Ca結(jié)合3）脂肪消化不良脂肪酸與Ca形成鈣皂4）磷酸鹽：鈣：磷比例不合理的食物（最佳比例2：1）5）堿性藥物蘇打、黃連素、四環(huán)素等第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日飲食補(bǔ)鈣第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日全世界人均牛奶占有量在100公斤以上，我國(guó)不足6公斤奶及奶制品不僅Ca豐富，且含豐富的乳糖，鈣與乳糖形成低分子可溶性結(jié)合物，有利于鈣的吸收。但亞洲人體內(nèi)缺乏乳酸酶的人較多，尤其老人，在幼年幾乎不飲奶，喝奶后易腹瀉

多喝奶：每天飲用牛奶！第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日多選擇高鈣食品第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日注意養(yǎng)成良好生活習(xí)慣適量蛋白低鹽飲食少飲咖啡